УДК: 616.75-002.4-089-059
У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та науково-практичне вирішення актуальної проблеми хірургії, сутність якого полягає у підвищенні ефективності лікування хворих на некротизуючий фасціїт шляхом удосконалення ранньої діагностики, комплексного хірургічного лікування, ведення післяопераційних ран і реконструктивно-відновної корекції постнекротичних дефектів м’яких тканин.
1. За даними нашого дослідження некротизуючий фасціїт, як окрема форма тяжкої хірургічної інфекції, становив 2,53 % серед пацієнтів із гнійно-септичною патологією м’яких тканин і супроводжувалася високою летальністю (29,3 %). Клініко-демографічний і топографо-анатомічний профіль когорти характеризувався переважанням чоловіків (69,3%), домінуванням пацієнтів середнього та похилого віку, найчастішим ураженням нижніх (42,7 %) і верхніх (26,0 %) кінцівок, а також мультифокальним перебігом у 23,3 % випадків.
2. Коморбідний профіль є важливою характеристикою пацієнтів із некротизуючим фасціїтом і має враховуватися під час оцінки тяжкості перебігу, прогнозування ризиків та вибору діагностично-лікувальної тактики. Найчастіше виявляли цукровий діабет (43,3 %), артеріальну гіпертензію (36,0%), ожиріння (16,0 %) і хронічну судинну патологію (10,7 %); разом ці стани спостерігались у 62,6 % пацієнтів від усієї коморбідності. При цьому відсутність супутньої патології не виключає розвитку некротизуючого фасціїту, оскільки вирішальними для раннього розпізнавання залишаються динаміка болю, набряку, системної інтоксикації та органної дисфункції.
3. Термінологічна невизначеність і використання «діагнозів-масок» можуть створювати передумови до діагностичних помилок та затримок організації адекватного лікувального процесу. У 95,0 % пацієнтів діагноз
некротизуючого фасціїту не був сформульований при скеруванні пацієнтів до стаціонару, а до першого оперативного втручання некротизуючий фасціїт був запідозрений хірургом лише у 35,3 % випадків. Тому уніфіковане використання терміна «некротизуючий фасціїт», своєчасне статистичне кодування та відмова від розпливчастих «діагнозів-масок» мають не лише номенклатурне, а й безпосереднє клініко-організаційне значення.
4. Розроблена й обґрунтована тризональна клініко-морфологічна модель ураження м’яких тканин S–F–N відображає просторово-функціональну неоднорідність перебігу інфекційно-некротичного процесу при
некротизуючому фасціїті та має велике практичне значення для визначення обсягу хірургічної санації, адже зона S охоплює периферичні відносно життєздатні тканини зі збереженою мікроциркуляцією, зона F відповідає активним інфекційно-запальним фасціальним змінам із ліпонекрозом, мікроабсцесами та мікротромбозами, а зона N - характеризує девіталізований центр некрозу. Цифрові ж планіметричні дані показали, що площа зони N становила в середньому 15,0 %, площа зони F - 59,2 %, а площа зони S - 25,9 %.
При цьому узагальнене співвідношення N:F:S становило 1:3,95:1,73, що підтверджує невідповідність видимого шкірного некрозу реальному обсягу активного фасціального ураження.
5. Цифрова інфрачервона термографія та ультразвукове дослідження «біля ліжка хворого» дають можливість доповнити клінічну оцінку й сприяють об’єктивізації меж ураження. Найінформативнішою у дослідженому матеріалі була різниця температур між зонами F і N, яка становила 5,72 ± 0,23 °С, що відповідало описаному нами «симптому пропаленої кіноплівки». Серед ультразвукових ознак найбільше діагностичне значення мали виявлення потовщення фасції понад 2 мм, рідинного прошарку над фасцією, розшарування потовщеної фасції смужкою рідини та рідина під фасцією, які можуть розглядатися як допоміжні неінвазійні орієнтири фасціального ураження.
6. Лабораторні та променеві методи діагностики мають допоміжне, а не вирішальне значення у діагностиці некротизуючого фасціїту. Апробація моделі Wall у дослідженому матеріалі показала її чутливість 76,0 %, специфічність 60,0% і діагностичну ефективність 76,1 %, що дає підстави розглядати її лише як
додатковий інструмент первинної стратифікації ризику, а не як самостійний тест для підтвердження або виключення некротизуючого фасціїту.
7. Час до первинної хірургічної санації був одним із найбільш значущих чинників прогнозу перебігу і наслідків некротизуючого фасціїту. При виконанні операції у перші 6 годин летальність становила 12,5 %, при інтервалі 6–24 години - 13,6 %, при затримці 24–72 години - 18,2 %, а при відтермінуванні понад 72 години - 50,9 %. Загалом рання санація до 24 годин асоціювалася з летальністю 13,2 %, тоді як операція після 24 годин - з летальністю 34,8 %, що свідчить про необхідність ранньої хірургічної експлорації та радикальної
некрфасціоектомії при високій клінічній підозрі на некротизуючий фасціїт.
8. Запровадження стандартизованого чотириетапного протоколу хірургічної санації та зонально орієнтованої тактики асоціювалось зі зміною структури операційних втручань. У проспективній групі статистично значуще
зменшилася середня кількість програмованих ревізій з 2,45 ± 1,58 до 1,93 ± 1,24 на одного пацієнта, а операційна частота реконструктивно-пластичних втручань зросла з 89,7 до 155,6 в перерахунку на 100 пацієнтів. Частота дермотензії та клаптевих методів збільшилася з 12,8 до 61,1 втручання на 100 пацієнтів, що
дає підстави трактувати ці зміни як перехід від повторних санацій до більш прогнозованої та керованої реконструкції.
9. Мікробіологічне дослідження ранової мікрофлори підтвердило поліетіологічність процесу при некротизуючому фасціїті: переважно мономікробну стафілококово-стрептококову флору відмічали у 53,0 % випадків, полімікробну — у 47,0 %. При ураженні промежини та геніталій кишково- урогенітальна флора виявлялася значно частіше, ніж при інших локалізаціях — 72,2 % проти 25,4 %, що обґрунтовує призначення раннього широкого антибактеріального покриття з подальшим звуженням спектра дії за результатами посівів.
10. Розроблена та запроваджена система підготовки ран до пластичного закриття дефектів м’яких тканин, яка поєднувала в собі повторні санації, цифрову вульнерометрію, лікування ран із застосуванням негативного тиску, використання тимчасових покриттів, ксенодермоімплантатів та сучасних місцевих методів лікування, дала можливість скоротити середні терміни підготовки ран до пластики та переходу до реконструктивного етапу з 16,4 ± 3,3 до 12,3 ± 2,1 доби. У підгрупі пацієнтів із вільною аутодермопластикою тривалість госпіталізації скоротилася з 38,4 ± 9,7 до 27,1 ± 8,2 доби, а перебування у відділенні інтенсивної терапії — з 11,6 ± 3,4 до 7,8 ± 2,9 доби. Застосування ксенодермоімплантатів, насичених наночастинками срібла, було
асоційоване зі швидшим формуванням грануляцій, придатних до аутодермопластики, довшою фіксацією покриття, відсутністю вторинної ранової інфекції в основній групі та відсутністю токсичних ефектів.
11. Реконструктивно-відновний етап є важливою завершальною фазою лікування у пацієнтів, які перенесли гострий період некротизуючого фасціїту і мають значні постнекротичні дефекти. Базовим методом закриття великих площинних дефектів залишалася вільна аутодермопластика, при цьому у проспективній групі зросла роль накладання вторинних швів, проведення дермотензії, використання місцевих, регіонарних, віддалених і перфорантних клаптів. Така реорганізація тактики створила умови для переходу від простого
закриття рани до функціонально орієнтованої реконструкції, спрямованої на відновлення опороздатності, рухливості, функції промежини та геніталій, захисту сухожилків, кісток і судинно-нервових структур, а також для досягнення прийнятного естетичного результату.
12. Розроблений комплексний алгоритм діагностики та лікування некротизуючого фасціїту об’єднав термінологічну стандартизацію, клінічне стадіювання, модель S–F–N, термографію, ультразвукову діагностику,
лабораторно-променеву стратифікацію, експлоративне втручання, чотириетапну хірургічну санацію, інтенсивну терапію, антибактеріальний супровід, кероване ведення рани та реконструктивно-відновний етап лікування. Запровадження такого алгоритму дало можливість знизити летальність з 35,9 % у ретроспективній групі до 22,2 % у проспективній, статистично значуще зменшити середню кількість програмованих ревізій та збільшити частоту реконструктивно-пластичних втручань.