Репозитарій

УДК 614.2-082-054.73]:352

Медико-соціальні потреби внутрішньо переміщених осіб (ВПО) залишаються надзвичайно актуальним викликом для систем охорони здоров’я, особливо в умовах воєнного стану, гуманітарних криз та транснаціональних переміщень. Повномасштабна війна суттєво загострила структурні, організаційні, фінансові та соціальні проблеми у сфері медичних послуг, особливо в контексті забезпечення медичних потреб ВПО. Переважна більшість ВПО (понад 90%) потребує медичної допомоги, при цьому значна частина не може отримати її повною мірою. Значна частка ВПО має проблеми з придбанням лікарських засобів і низьку доступність до програм відшкодування («Доступні ліки»), що потребує вдосконалення управління фармацевтичним забезпеченням. Майже 40% опитаних потребують психологічної допомоги, однак лише 10% її отримують, що свідчить про необхідність інтеграції психологічної підтримки в систему менеджменту медичних послуг для ВПО. Серед ВПО особи з інвалідністю значно частіше, потребують динамічного спостереження, стаціонарного лікування, реабілітації та паліативної допомоги. Проблемним є забезпечення ліками осіб із інвалідністю: понад 60% вказали, що необхідні препарати не входять до програми «Доступні ліки», а майже третина може придбати лише частину необхідних засобів. У результаті проведеного аналізу сформовано комплекс стратегій удосконалення менеджменту закладу охорони здоров’я, спрямованих на підвищення якості та доступності медичної допомоги ВПО на регіональному рівні. Запропоновані стратегії передбачають оптимізацію управлінських процесів, розвиток паліативної та мобільної допомоги, зміцнення кадрового потенціалу, покращення маршрутизації пацієнтів, а також інтеграцію медичних і соціальних сервісів для потреб ВПО.

УДК 617.76–089.87:005.8 

У магістерській роботі показано, що надання високоспеціалізованої офтальмологічної допомоги в умовах повномасштабної війни потребує централізованої моделі управління типу Hub-and-Spoke. З'ясовано, що епідеміологічна ситуація у Львівській області характеризується поєднанням зростаючої хронічної патології (діабетична ретинопатія ‒ 17,2% хворих на діабет, офтальмологічні ускладнення серцево-судинних захворювань) та різкого збільшення бойової травми ока, що суттєво підвищує попит на реконструктивні втручання. Встановлено, що Університетська лікарня ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького», виконуючи функцію регіонального хабу, має значний клінічний потенціал, однак лише 45,8% із 120 пацієнтів, яким виконано видалення ока за 2019-2024 роки, отримали первинну імплантацію орбітального імплантату. Виявлено, що застосування методів SIPOC та RACI-аналізу дозволило ідентифікувати ключовий організаційний розрив між етапом хірургічного стаціонару та етапом протезування, зумовлений відсутністю відповідальної особи за супровід пацієнта після виписки. Запропоновано удосконалену модель управління, що базується на впровадженні інституту кейс-менеджменту з системою п'яти контрольних точок маршруту, матриці компетенцій мультидисциплінарної команди та панелі KPI для моніторингу якості. Обґрунтовано клініко-економічну перевагу пористих синтетичних імплантатів (Oculfilt) над дешевими непористими аналогами, а цільове фінансування річної потреби регіону в обсязі 3 млн. грн визначено як стратегічну інвестицію, що дозволить попередити витрати на лікування ускладнень вартістю 30-40 тис. грн на один випадок та забезпечити повноцінну соціальну реінтеграцію пацієнтів, зокрема військовослужбовців.

УДК: 614.21:61:004

У магістерській роботі представлено модель управління цифровою трансформацією, що включає стратегічний, кадрово-управлінський та елемент цифрової інфраструктури з метою системного планування, реалізації та контролю цифрових змін охорони здоров’я. Модель поєднує вертикаль управління (державний, територіальний та локальний рівні) із горизонтальною логікою впровадження (підготовчі, імплементаційні, поточні та контрольно-аналітичні рішення), що забезпечує узгодженість дій між ключовими учасниками трансформації. Запропоновано залучення до міждисциплінарної команди фахівця нового профілю – «медик-ІТ спеціаліст», який поєднує медичну та цифрову компетентності, що є вимогою часу та стратегічно важливим кроком для ефективної інтеграції цифрових рішень безпосередньо у діяльність закладів охорони здоров’я.

УДК 617.735-06:616.379-008.64]-07:575.113.2-021.38817:57

Кудриль Іван Володимирович. Патогенетична, діагностична та прогностична роль факторів росту в розвитку та прогресуванні проліферативної діабетичної ретинопатії : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / І. В. Кудриль. - Львів, 2025. - 137 с. - Бібліогр.: с. 105 -130. (206 назв).

Дисертація присвячена вирішенню актуального завдання сучасної офтальмології – визначенню механізмів прогресування діабетичної ретинопатії на підставі вивчення вмісту у внутрішньоочній рідині і крові пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу факторів росту (трансформуючого фактора росту-β – TGF-β1 і фактора росту сполучної тканини – CTGF) та поліморфізму rs1800470 гена TGFB1 і обґрунтування методології діагностики із застосуванням цих біомаркерів.

Обґрунтування вибору теми дослідження.Цукровий діабет (ЦД) є серйозною медико-соціальною проблемою та суттєво знижує якість життя хворих (H. Al Zabadi et al., 2022). Некомпенсований або нелікований ЦД призводить до багатьох серйозних діабет-асоційованих ускладнень, серед яких найчастішою є діабетична ретинопатія (ДР), яка супроводжує перебіг захворювання у 26-35% хворих (H. Sun et al., 2022). На даний час ДР вважають прогресуючим тканеспецифічним нейроваскулярним ускладненням ЦД зі складним багатофакторним патогенезом, що включає мікросудинне ураження сітківки та дисфункцію нейронів і призводить до слабобачення або сліпоти (W. Wang & A.C.Y. Lo, 2018). Патогенез ДР був детально охарактеризований у контексті порушення передачі сигналів глюкози, інсуліну та васкулоендотеліального фактора росту (VEGF), хоча зростаюча кількість інших факторів росту та молекул, включаючи TGF-β1 і CTGF визнаються важливими учасниками цих патогенетичних подій (S.E. Wheeler & N.Y. Lee, 2017). Передумовою неоваскуляризації є фіброзноваскулярна проліферація, яка виникає внаслідок гіпоксії сітківки та гліально-мезенхімального переходу клітин Мюллера, що трансдиференціюються у міофібробласти з розростанням сполучної тканини (X. Wang et al., 2022). Ініціатором цього процесу є TGF-β1 (J. Fan et al., 2020). При проліферативній ДР перемикання від неоваскуляризації до фіброзної фази (ангіо-фіброзне перемикання) відбувається за допомогою CTGF на тлі надекспресії VEGF (I. Klaassen et al., 2015; E.J. Kuiper et al., 2008).

Таким чином, дослідження механізмів прогресування ДР та ростових факторів, що безпосередньо беруть участь у цьому процесі, зокрема TGF-β1 і CTGF є актуальним дослідженням, яке дозволить обґрунтувати новий можливий напрямок діагностики та прогнозу прогресування ДР.

Мета дослідження – підвищити рівень діагностики та прогнозування діабетичної ретинопатії при цукровому діабеті 2 типу на підставі визначення вмісту TGF-β1 і CTGF та поліморфізму rs1800470 гена TGFB1.

Відповідно до мети дослідження були поставлені наступні завдання:

1. Визначити вміст у крові та внутрішньоочній рідині TGF-β1 у пацієнтів з ДР і ЦД 2 типу в залежності від стадії ДР.
2. Визначити вміст у внутрішньоочній рідині CTGF у пацієнтів з ДР і ЦД 2 типу в залежності від стадії ДР.
3. Дослідити значення для прогресування ДР змін вмісту TGF-β1 і CTGF та їх зв’язок з клінічними показниками.
4. Дослідити вплив поліморфізму rs1800470 гена TGFB1 на клініко-офтальмологічні показники у пацієнтів з ДР і ЦД 2 типу в залежності від стадії ДР.
5. Дослідити залежність вмісту TGF-β1 і CTGF від поліморфізму rs1800470 гена TGFB1.
6. Визначити незалежні фактори, пов’язані з прогресуванням ДР та побудувати модель прогнозу стадій ДР.

Об’єкт дослідження: діабетична ретинопатія (МКХ10: Н36.0).

Предмет дослідження: стан зорових функцій, зміни очного дна за даними офтальмоскопії і дослідження на фундус камері, дані оптичної когерентної томографії, вміст у крові та внутрішньоочній рідині TGF-β1, вміст у внутрішньоочній рідині CTGF, поліморфізм rs1800470 гена TGFB1, діагностика та прогнозування ДР.

Методи дослідження:офтальмологічні – візометрія (проектор оптичних знаків (CP-770, Nidek, Japan) та комп’ютеризованого фороптера (Refractor RT-5100, Nidek, Japan), рефрактометрія (авторефрактометр (TRK-2P, Topcon, Japan), тонометрія (безконтактний пневмотонопахіметр (NT-530P, Nidek, Japan), біомікроскопія (щілинна лампа Haag-Streit BQ 900, Swiss), офтальмоскопія (лінза Super Pupil XL, Volk Optical, USA), оптична когерентна томографія (Optovue RTVue (США), фотографування очного дна фундус-камерою (AFC 210, Nidek, Japan). Аналітичні: глюкозооксидазний (визначення вмісту глюкози у крові), рідинна іонообмінна хроматографія високого тиску (визначення вмісту у крові глікованого гемоглобіну), імуноферментний аналіз (визначення вмісту TGF-β1 і CTGF), молекулярно-генетичний (визначення поліморфізму rs1800470 гена TGFB1). Статистичні: параметричні та непараметричні методи, параметричний F-критерій Фішера і непараметричний критерій Kruskal-Wallis. Для виявлення зв’язку між ознаками використано кореляційний аналіз з розрахунком показнику рангової кореляції Спірмена (r) для кількісних ознак і за критерієм χ² – для якісних. Для аналізу зв’язку стадії ДР з факторами ризику було використано методи побудови нейромереж та моделей лінійної регресії (GLM).

Наукова новизна отриманих результатів Уточнено наукові дані щодо зв’язку поступового збільшення вмісту TGF-β1 і CTGF з прогресуванням ДР за стадіями. Встановлено, що вміст у крові TGF-β1 був збільшеним у порівнянні з контролем у 1,4-1,55 раза (p<0,001). Вміст у ВОР TGF-β1 у порівнянні з контролем був більшим при НПДР у 1,2 раза, при ППДР – у 2,2 раза та при ПДР – у 5,0 разів (p<0,001). Вміст у ВОР CTGF у порівнянні з контролем був більшим при НПДР у 1,6 раза, при ППДР – у 2,2 раза та при ПДР – у 3,2 раза (p<0,001).

Вперше доведено значення для прогресування ДР компенсації ЦД 2 типу та збільшення вмісту у крові і внутрішньоочній рідині ТGF-β1. Методом нейромережевого моделювання було створено трифакторну модель класифікації, яка з точністю 100% прогнозувала ПДР.

Вперше встановлено, що поліморфізм rs1800470 гена TGFB1 обумовлював гірший перебіг ДР: носії мутантного генотипу A/A мали нижчу гостроту зору (р=0,016) та більші центральну товщину і об’єм сітківки (р<0,001) у порівнянні з носіями предкового генотипу G/G.

Вперше показано, що у пацієнтів з ДР та ЦД 2 типу вміст у внутрішньоочній рідині TGF-β1 і CTGF був більшим у носіїв генотипів G/A і A/A у порівнянні з предковим генотипом G/G, тобто – за умов носійства мутантного алеля А rs1800470. Гірша гострота зору та більше пошкодження структури сітківки, що спостерігалося у носіїв генотипу А/А, могли бути обумовлені більшим внутрішньоочним вмістом TGF-β1 і CTGF.

Вперше визначені прогностичні фактори (біомаркери) прогресування ДР, застосування яких у багатофакторних лінійних моделях (GLM) дозволило прогнозувати стадію ДР із 100% точністю (p<0,001). До цих факторів належали компенсація діабету, вміст у крові глікованого гемоглобіну (HbA1c) і TGF-β1, вміст у внутрішньоочній рідині TGF-β1, а також поліморфізм rs1800470 гена TGFB1. При цьому найбільше значення мали 3 незалежні змінні: компенсація діабету, генотип поліморфізму rs1800470 гена TGFB1 та вміст TGF-β1.

Було уточнено механізми розвитку та прогресування ДР з урахуванням значення TGF-β1 і CTGF, а також поліморфізму rs1800470 гена TGFB1. На підставі цього було запропоновано та обґрунтовано методологію діагностики і математичного прогнозування ДР.

Практична значущість отриманих результатів. Отримані результати дозволили сформулювати низку практичних рекомендацій з використання для діагностики та прогнозу прогресії ДР вивчених біомаркерів.Позитивний кореляційний зв'язок з прогресуванням ДР мають тривалість діабету, центральна товщина та об’єм сітківки, а також вміст у крові та внутрішньоочній рідині TGF-β1 і вміст у внутрішньоочній рідині CTGF. Зв'язок з ДР було показано і з компенсацією діабету – при некомпенсованому діабеті прогресія ДР була достеменно вищою.

При визначенні груп ризику та цільових груп таргетної терапії необхідно враховувати, що при всіх стадіях ДР гірша гострота зору та більші центральна товщина та об’єм сітківки спостерігалися у носіїв поліморфізму rs1800470 гена TGFB1, що було пов’язане з більшим вмістом TGF-β1 і CTGF.

Створено декілька простих та зручних для практичного використання математичних моделей. Застосування програмного калькулятора, створеного у середовищі Microsoft Excel, з урахуванням компенсації діабету та вмісту ТGF-β1 у крові і внутрішньоочній рідині дозволяє з точністю 100% прогнозувати ПДР. Застосування багатофакторної лінійної моделі за 5 факторами: компенсація діабету, вміст у крові глікованого гемоглобіну і TGF-β1, вміст у внутрішньоочній рідині TGF-β1, а також генотип поліморфізму rs1800470 гена TGFB1 прогнозує стадію ДР із 100% точністю. Застосування програмного калькулятора, створеного у середовищі Microsoft Excel, з урахуванням компенсації діабету, вмісту у внутрішньоочній рідині ТGF-β1 і генотипу rs1800470 гена TGFB1 дозволяє прогнозувати ДР з точністю 97%.

Публікації. Основні результати роботи описані в 7 наукових публікаціях, зокрема 5 – статті в журналах відповідно до «Переліку наукових фахових видань України, в яких можуть публікуватися результати дисертаційних робіт на здобуття наукових ступенів доктора наук, кандидата наук та ступеня доктора філософії», всі 5 статей індексовані у наукометричній базі Scopus; 2 праці – тези у матеріалах науково-практичних конференцій.

Ключові слова: діабетична ретинопатія, цукровий діабет 2 типу, діагностика, прогностична модель, TGF-β1, CTGF, поліморфізм rs1800470 гена TGFB1.

УДК: 338.24:339.13:616.31:614.2 

У магістерській роботі здійснено комплексне теоретичне, аналітичне та практичне дослідження, спрямоване на розробку моделі фінансового менеджменту стоматологічного стартапу з ортопедичного протезування та хірургічної реабілітації військовослужбовців. На основі аналізу сучасних підходів Harvard Business School, концепції Value - Based Healthcare М. Портера та інноваційних теорій Х. Кристенсена сформовано методологічний фундамент, який дозволив інтегрувати доказові та стратегічні принципи з управління медичним стартапом. Проаналізовано організаційно-економічні параметри стартапу, розташованого у Личаківському районі м. Львова в безпосередній близькості до військового госпіталю та ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького». Проведено PEST-аналіз зовнішнього середовища, досліджено попит серед військовослужбовців та проаналізовано конкурентне середовище. SWOT- та TOWS-аналізи дозволили визначити ключові сильні та слабкі сторони, можливості й загрози. Результати фінансово-економічного аналізу засвідчили високу рентабельність стартапу, оптимальність структури витрат, перспективність прогнозних показників Cash Flow, а також прийнятні строки окупності інвестицій (1-2 роки). Доведено, що диверсифікована модель фінансування, що включає державну підтримку, міжнародні гранти (USAID, IOM, UVF), приватні інвестиції та благодійні фонди, є ключовою умовою фінансової стабільності. Запропоновано покроковий план впровадження моделі з виділенням ключових етапів, ресурсів та KPI.