ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення та роз’яснення науково-практичної проблеми щодо клініко-патогенетичних механізмів виникнення ендотеліальної дисфункції при АГ у пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням з врахуванням результатів електрокардіографічного та ехокардіографічного обстеження серця, компонентів біохімічного аналізу крові, даних ліпідограми, вмісту газотрансмітерів (L-аргініну, аргінази, NO_x та H₂S), а також рівня адропіну та фактора фон Віллебранда у сироватці крові. Додатково розглянуто вплив тютюнопаління на метаболічний профіль пацієнтів з АГ, надмірною масою тіла та ожирінням, та перебіг основної патології. Встановлено доцільність призначення статинів з метою корекції ліпідного обміну щодо позитивного впливу адропіну, як регулятора функцій серцево-судинної системи.

1. У пацієнтів з АГ та ожирінням спостерігали тяжчий перебіг АГ, зумовлений вищими показниками систолічного та пульсового АТ (p<0,01), збільшенням товщини задньої стінки ЛШ (p<0,01), маси міокарда ЛШ та відносної товщини стінки ЛШ (p<0.05). Достовірно частіше діагностували збільшення розмірів ЛП (p<0.05) та блокаду лівої ніжки пучка Гіса (p<0.05). При тестуванні за шкалою MMSE у модифікації С.М. Коваля з метою визначення когнітивних функцій, пацієнти з АГ та ожирінням отримували достовірно меншу кількість балів (p<0,01), у порівнянні з особами з АГ та надмірною масою тіла.
2. Перебіг АГ у поєднанні з ожирінням призводить до порушення вазодилатуючої складової газотрансмітерів, що супроводжується достовірним зниженням рівня NO_x (p<0.05) та H₂S (p<0,01), у поєднанні з тенденцією до зростання активності аргінази. Рівень NO_x залежав від вмісту L-аргініну (r=0.785; p<0.01), а також був пов’язаний з другим газотрансмітером H₂S (r=0.758; p<0.01). Негативний вплив на концентрацію NO_x був асоційований з ОТ (r=-0.283; p<0.05), ОТ/ОС (r=-0.236; p<0.01) у пацієнтів з АГ, надмірною масою тіла та ожирінням, а також додатково з ВЖМ в осіб жіночої статі (r=-0.496; p<0.05).
3. Встановлена негативна кореляція між рівнем NO_x та кількістю викурених цигарок за добу (r=-0,580, p<0.05) у пацієнтів з АГ, надмірною масою тіла та ожирінням, що вказує на порушення газотрансміттерних механізмів на тлі тютюнопаління. Одночасно у курців спостерігали достовірне зниження не тільки рівня NO_x (p<0.05), але й вмісту L-аргініну (p<0.05) на тлі одночасного зростання активності аргінази (p<0.05).
4. У пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням АГ перебігає на тлі зростання рівнів фактора фон Віллебранда (p<0.01). Наявні кореляційні зв’язки між рівнем vWF та розмірами ЛП (r=0,667; p<0.01), ПШ (r=0,487; p<0.05), ФВ ЛШ (r=-0,461; p<0.05), ММЛШ (r=0,795; p<0.01) та ІММЛШ (r=0,731; p<0.01) свідчать про те, що vWF може виступати не лише додатковим маркером ендотеліальної дисфункції, але і предиктором СН.
5. Рівень адропіну був достовірно нижчим у пацієнтів з АГ у поєднанні з ожирінням (p<0.01), при збільшенні ІМТ (p<0.01), на тлі тютюнопаління (p<0.01), зростання рівня глюкози венозної крові (p<0.05), а також негативно корелював з показниками систолічного (r=-0,246; p<0.05) та діастолічного АТ (r=-0,261; p<0.05). Вірогідне збільшення його рівня спостерігали при призначенні статинів (p<0,01).

616.127-005.8-036.11-06:616-056.52]-036

Лабінська Ольга Євгенівна. Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням : [ спец.] 222, 22 / О. Є. Лабінська - Львів, 2022 - 257 с. - Бібліогр.: с. 189-227 (322 назви).

Лабінська О. Є. Особливості  перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2022.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) у пацієнтів із НМТ та ожирінням шляхом вивчення ключових ФР, особливостей клінічних проявів, ліпідного та вуглеводного обміну, активності системного запалення, вмісту у крові лептину, біомаркерів ST2 та NT-proBNP, даних ехокардіографії (ЕхоКГ), коронароангіографії (КАГ), а також ультраструктурних змін клітин крові.

Відповідно до завдань у проспективне дослідження включено 158 пацієнтів зі STEMI, які надали добровільну згоду на участь у дослідженні. Пацієнтів було розподілено на 3 групи: І групу склали 52 пацієнти зі STEMI та нормальною масою тіла (середній вік – 60,83±11,94 р.); ІІ групу – 51 пацієнт із STEMI та НМТ (середній вік – 62,04±8,55 р.); ІІІ групу – 55 пацієнтів зі STEMI та ожирінням І-ІІІ ступеня (середній вік 60,96±11,31 р.). Проаналізовано ультраструктурні зміни клітин венозної крові у 54 осіб з ГІМ.

Згідно з результатами дослідження з’ясовано вплив різних ФР (артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2 типу, дисліпідемія, куріння, професійні шкідливості, надмірне вживання алкоголю), а також НМТ й ожиріння на виникнення та клінічний перебіг STEMI.

Виявлено, що пацієнти із НМТ та ожирінням достовірно пізніше госпіталізовуються з приводу STEMI порівняно з хворими з нормальною масою тіла, що зумовлено достовірно більшою часткою осіб з атиповим больовим синдромом у дебюті ІМ і, відповідно, пізнім звертанням пацієнта за медичною допомогою та складністю своєчасної діагностики.

Згідно з результатами КАГ, серед пацієнтів із ожирінням та НМТ достовірно частіше наявні багатосудинні ураження ВА, з частою локалізацією гемодинамічно значимих змін у медіальному сегменті передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії (ПМШГ ЛВА).

З’ясовано, що ожиріння та НМТ є важливими чинниками погіршення якості життя пацієнтів зі  STEMI та більш вираженої депресії (р<0,05).

Виявлено, що АГ була найбільш поширеним ФР ІХС в обстежених хворих, хоча достовірної різниці між досліджуваними групами не відмічено (88,46±4,43 % (І), 92,16±3,76 % (ІІ), 94,55±3,06 % (ІІІ), р>0,05). Частка осіб із дисліпідемією була достовірно вища серед пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (76,36±5,79 % проти 50,00±6,93 %) (р_1-3=0,005). Частка  осіб із ЦД 2 типу також була достовірно вища у пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (47,27±6,73 % проти 17,31±5,25 %) (р_1-3=0,001). Щодо куріння, то не було виявлено достовірної різниці щодо його поширеності між вказаними групами пацієнтів (69,23±6,40 % (І),  56,86±6,94 % (ІІ) та 69,09±6,23 % (ІІІ) (р>0,05). Подібна тенденція спостерігалася і щодо надмірного вживання алкоголю (40,38±6,80% пацієнтів І групи, 43,14±6,94 % осіб ІІ групи та 32,73±6,33 % хворих ІІІ групи, р>0,05).  Обтяжена спадковість достовірно частіше спостерігалася у пацієнтів з ожирінням (ІІІ), порівняно з особами з нормальною масою тіла (І) (36,36±6,49 % (ІІІ) проти 19,23±5,47 % (І)) (р_1-3=0,004).

Виявлено, що у пацієнтів із STEMI найчастішими ускладненнями раннього післяінфарктного періоду були: формування гострої аневризми лівого шлуночка (ЛШ), розвиток гострої серцевої недостатності (СН) (ІІІ-ІV ФК за Killip) та порушення ритму і провідності серця. Доведено, що куріння достовірно збільшує відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ: у пацієнтів з нормальною масою тіла (І група) в 1,25 раза, в осіб з НМТ (ІІ група) – у 1,33 раза, а в пацієнтів з ожирінням (ІІІ група) – аж у 6,56 раза. Виявлено, що при госпіталізації після 12 год від початку захворювання відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ у пацієнтів із нормальною масою тіла зростає найбільше (у 3,33 раза), порівняно з особами з НМТ (у 1,73 раза) та ожирінням (у 1,52 раза).

Відносний ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV клас за Killip) за наявності обтяженої спадковості найбільше зростає у пацієнтів з НМТ (на 53 %), порівняно з особами з нормальною масою тіла (на 22 %) та ожирінням (на 33 %).

Виявлено, що у пацієнтів зі STEMI при поступленні у стаціонар спостерігався достовірний прямий середньої сили кореляційний зв'язок між показниками ST2 та NT-proBNP (r=0,325; p=0,011). При повторному визначенні вказаних біомаркерів на 10-ту добу лікування було встановлено теж достовірний прямий середньої сили зв'язок між цими показниками (r=0,454; p<0,001).

Встановлено, що у хворих І групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP при госпіталізації ризик ускладнень зростає на 92 % (RR=1,92 [1,32; 2,80], р=0,035). Також встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP на 10-й день стаціонарного лікування ризик ускладнень зростає на 50 % (RR=1,50 [1,08; 2,15], р=0,02).

Встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника ST2 при госпіталізації ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV ФК за Killip) зростає на 21 % (RR=1,21 [1,10; 1,51], р=0,04), а при перевищенні значення норми показника ST2 на 10 добу стаціонарного лікування цей ризик зростає на 88 % (RR=1,88 [1,07; 5,05], р=0,02).

Результати дослідження характеризуються науковою новизною. Доповнені наукові дані щодо госпіталізації з приводу STEMI після 12 год від початку захворювання як несприятливого прогностичного ФР виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше з’ясовано, що прогностична цінність цього чинника є статистично значимою для пацієнтів з НМТ та ожирінням, зростає із збільшенням маси тіла і характеризується високою специфічністю щодо пацієнтів з ожирінням (показник AUC рівний 0,925 (95 % ДІ: 0,850-1,000; р<0,001) (чутливість – 68,97 %,  специфічність – 96,15 %).

Розширені наукові уявлення щодо НМТ й ожиріння як факторів несприятливого перебігу ГІМ у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше встановлено, що для пацієнтів з НМТ й ожирінням є характерними атипові клінічні прояви ІМ, що затруднює вчасну госпіталізацію таких осіб, сприяє частішому виникненню ускладнень; в них значно погіршується якість життя та достовірно значніші прояви тривоги/депресії.

Доповнено наукові дані щодо змін ЕхоКГ-показників у пацієнтів зі STEMI: за наявності НМТ й ожиріння достовірно значніші прояви ремоделювання порожнин серця, що супроводжується зростанням ступеня гострої СН (p<0,05). Вперше встановлено, що за змінами рівня NT-proBNP у пацієнтів зі STEMI в ранньому післяінфарктному періоді можна діагностувати прихований варіант ГЛШН, а за змінами рівня ST2 – вираженість процесів ремоделювання та фіброзування міокарда.

Вперше встановлено незалежні предиктори виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді та сформовано модель для прогнозування кількості ускладнень у пацієнтів зі STEMI залежно від чинників ризику, таких як ІМТ, госпіталізація після 12 годин від початку захворювання, вміст у крові глюкози, СРП та лептину.

Доповнено наукові дані щодо прогностичного значення показників NT-proBNP та ST2 у пацієнтів зі STEMI на тлі абдомінального ожиріння у ранньому післяінфарктному періоді. Підвищені рівнi показників NT-proBNP та ST2 при госпіталізації свідчать про високий ризик розвитку таких ускладнень, як гостра аневризма ЛШ, ГЛШН, порушення ритму та провідності серця, рецидив ІМ.

Доповнено наукові дані щодо куріння як універсального фактора ризику виникнення ускладнень у пацієнтів зі STEMI. Вперше встановлено, що найвагомішим він є для осіб з ожирінням (р<0,05).

За результатами електронно-мікроскопічних досліджень клітин крові вперше з’ясовано, що у пацієнтів із ГІМ на тлі ожиріння, ЦД 2 типу та коронавірусної хвороби, окрім змін з боку тромбоцитів, наявні деформовані, гемолізовані еритроцити, з ознаками їх акантозу.

Результати дисертаційного дослідження мають практичне значення, оскільки  вказують на важливість активного виявлення та корекції усіх наявних у пацієнта ФР – з метою попередження появи серцево-судинних ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді, а також первинної та вторинної профілактики ІМ.

Обгрунтована доцільність проведення додаткових лабораторних досліджень, а саме визначення біомаркерів ST2 та NT-proBNP, що сприяє швидшій і більш точній діагностиці ГІМ та СН і прогнозуванню перебігу захворювання на госпітальному етапі. Зміни цих біомаркерів слід враховувати при визначенні довготривалої лікувальної тактики – з метою покращення віддаленого прогнозу, а саме попередження прогресування патологічного ремоделювання міокарда.

Доцільним є анкетування пацієнтів на предмет виявлення депресивних та тривожних розладів, оскільки за наявності НМТ й ожиріння ці клінічні прояви є достовірно значнішими, що є підставою для застосування в таких пацієнтів методів психокорекції з метою підвищення ефективності лікування та покращення якості життя.

Результати дослідження впроваджено в діагностично-лікувальну практику низки закладів охорони здоров’я, а також в навчальний процес підготовки студентів і слухачів Львівського, Харківського, Тернопільського медичних університетів.

УДК 616.132.2-005.8-06: 616.127-008.9-072.7]-036.82-056.83

Луцька Віра Любомирівна. Особливості структурно-функціонального стану міокарда та метаболічних порушень у курців в період реабілітаціїї після гострого коронарного синдрому : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / В. Л. Луцька. - Львів, 2023. - 267 с. - Бібліогр.: с. 187-217 (273 назви).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі отримані нові наукові результати, які вирішують актуальне науково-практичне завдання щодо покращення ефективності кардіореабілітаційного лікування пацієнтів після перенесеного ГКС на підставі вивчення особливостей метаболічного профілю, показників регуляції артеріального тиску, структурно-функціонального стану міокарда та їх взаємозв’язків, залежно від фактора куріння.

1. Порівняно з пацієнтами-некурцями, у реабілітаційних хворих з фактором куріння спостерігається достовірно важчий перебіг АГ (61,76±7,83 %), частіша поширеність ЦД 2-го типу (29,41±3,64 %) та професійної шкідливості (33,82±6,25 %). У переважної більшості з них (66,07±4,24 %) виявлено поєднання одночасно 3-4 ФР, у кожного четвертого - більше 5 ФР одночасно.
2. Встановлено незалежні предиктори успішної відмови від куріння у пацієнтів під час відновного періоду після ГКС. Визначено, що шанси відмовитись від куріння були більшими на 79 % (OR=1,79, СІ=1,25-2,56) у кардіореабілітаційних хворих з високими показниками ІМТ та в 3 рази (OR=3,23, СІ=1,01 до 8,40) більшими у пацієнтів, що перебувають у сімейному статусі. Висока коморбідність, вищий показник ІК та рівня тривоги достовірно асоціювались зі зменшенням ймовірності відмовитись від тютюнопаління.
3. Набільш виражені проатерогенні зміни ліпідного обміну реєструються у пацієнтів-курців. Порівняно з хворими без фактора куріння у персистуючих курців в динаміці кардіореабілітаційного лікування спостерігається достовірне істотне сповільнення темпів досягнення цільових рівнів основних показників ліпідного обміну. По завершенню програми КР відносний ризик ХС ЛПНГ > 1,4 ммоль/л у підгрупі курців, що продовжували палити (IБ), становив OR=3,24, СІ=1,14-9,54 та був значно вищим, порівняно з пацієнтами, що успішно відмовились від паління.
4. Фактор куріння асоціюється з істотнішими розладами добової регуляції АТ у пацієнтів-курців після перенесеного ГКС. Персистуюче куріння значно підвищує ризики недосягнення цільових рівнів показників ДМАТ: варіабельності САТ (OR = 2,18, СІ=1,09-4,39) та швидкості ранкового підйому САТ (OR=4,87, СІ=2,14-11,05) і ДАТ (OR=3,39, СІ=1,74-6,60), що є прогностично несприятливими маркерами повторних СС-подій.
5. Тривалість куріння та вищий рівень тютюнової залежності у пацієнтів після перенесеного ГКС достовірно прямо пов’язані з погіршенням показників функціональної здатності міокарда (R=0,93, при р=0,044 (за Фішером)). У персистуючих курців відносний ризик ІндТе > 0,4 наприкінці програми КР значно вищий та найчастіше достовірно корелює з атерогенною дисліпідемією (OR=4,32, СІ=1,001-18,63), високою тютюновою залежністю за ТФ (OR=6,19, СІ=1,54-24,85), підвищенням активності системного запалення (OR=5,51, СІ=1,34-22,51), позитивною хронотропністю серця (OR=7,58, СІ=3,36-17,20), підвищеною варіабельністю САТ (OR=2,16, СІ=1,23-3,78), недостатнім нічним зниженням САТ (OR=1,95, СІ=1,24-2,91) та вираженішими порушеннями ДФ ЛШ (OR = 6,04, СІ=1,51-24,15).
6. У пацієнтів, які продовжували курити, в процесі кардіореабілітаційного лікування, спостерігалася найменш виражена позитивна динаміка результатів дистанційної ходьби (13,3 % пацієнтів залишалось в категорії дистанційної здатності < 1,5 км наприкінці програми КР) та недостатня толерантність до фізичних навантажень за шкалою Борга (з 5,0 (4,1; 6,0) до 3,5 (2,5; 4,9) балів (IБ), p<0,01). Встановлено, що персистуюче куріння достовірно у 8 разів (OR=8,16, СІ=1,27-12,48) підвищує відносний ризик низької дистанційної здатності (≤ 1,5 км), в той час, як успішна відмова від куріння супроводжується достовірним на 55 % (OR=1,55, СІ=1,02-2,52) зростанням шансів істотно покращити дистанційну здатність колишніми курцями після завершення програми КР. Високі рівні системного запалення (OR=6,86, СІ=1,06-14,19), нікотинової залежності (OR=3,38, СІ=1,29-8,59) у поєднанні з ДЛП (OR=3,32, СІ=1,02-11,86) та ЦД 2-го типу (OR=2,86, СІ=1,13-7,23) у персистуючих курців достовірно підвищують ризик недостатньої ефективності фізичного відновлення та кардіореабілітаційного процесу в цілому після перенесеного ГКС.

УДК: 616.12-008.331.1:615.225.22+615.27)-079.4

Прокоса Мар'яна Ігорівна. Обгрунтування ефективності метаболічної терапії при сумісному застосуванні з комбінованими антигіпертензивними засобами у хворих на артеріальну гіпертензію : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / М. І. Прокоса - Львів, 2023 - 183 с. - Бібліогр.: с. 142-170 (261 назва).

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та лікування хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) І-ІІ стадії, 1-3 ступенів на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, добового моніторингу артеріального тиску (АТ), оцінки показників ЕхоКГ та Холтер-ЕКГ, маркерів системного запалення та ендотеліальної дисфункції, показників ліпідного спектру крові при застосуванні комбінованих антигіпертензивних засобів в поєднанні з метаболічною терапією - кверцетином.

Мета дослідження полягала в підвищенні ефективності лікування пацієнтів на АГ І-ІІ стадії на основі вивчення динаміки показників добового моніторування АТ і ЕКГ, ЕхоКГ, ліпідного спектру крові, маркерів системного запалення та ендотеліальної дисфункції на тлі застосування кверцетину упродовж 12 тижнів з комбінованою антигіпертензивною терапією (раміприл з амлодипіном).

Завданнями дослідження було вивчення особливостей динаміки в осіб з АГ добового профілю АТ за показниками ДМАТ, аналіз динаміки показників ЕхоКГ та Холтер-ЕКГ, ліпідного спектру крові, системного запалення та ендотеліальної дисфункції залежно від додаткового застосування кверцетину, встановлення кореляційних зв’язків між цими показниками, визначення предикторів недосягнення цільових значень АТ та ролі кверцетину в предикторному впливі.

Об’єкт дослідження – АГ І-ІІ стадії, 1-2 ступенів.

Предмет дослідження: особливості перебігу АГ І-ІІ стадії, 1-2 ступенів, динаміка показників ДМАТ, ЕхоКГ, Холтер-ЕКГ, ліпідного спектру крові, показників неспецифічного системного запалення: СРП, ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-α; молекул адгезії судинного ендотелію (s-VCAM) та молекул міжклітинної адгезії I типу (s-ICAM-1); ЕТ-1.

Відповідно до поставлених завдань обстежено 120 хворих (66 жінок та 54 чоловіків) на АГ І-ІІ стадії, 1-2 ступенів, які після роз’яснення основних етапів діагностики, лікування та підписання інформованої згоди взяли участь в науковому дослідженні.

Під час клінічного дослідження, залежно від методики лікування хворі були розподілені на 2 групи: І група (основна) – 58 хворих, які крім базисної терапії, отримували кверцетин (Корвітин®),середній вік 57,87 ± 13,6 років; ІІ група (порівняння) – 62 хворих, які отримували лише базисну антигіпертензивну терапію, середній вік 59,09 ± 12,47 років.

При виконанні дисертаційної роботи обстеження хворих проводили на основі загальноприйнятих сучасних інформативних методів дослідження, які включали клінічні (скарги, анамнез захворювання та життя, пальпація, перкусія, аускультація), лабораторні (СРП, ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-α, рівні молекул адгезії судинного ендотелію (s-VCAM), молекул міжклітинної адгезії I типу (s-ICAM-1), ЕТ-1, ліпідний спектр (загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцериди (ТГ) та коефіцієнт атерогенності (КА), інструментальні (ДМАТ, ЕКГ, холтер-ЕКГ, ЕхоКГ).

     Згідно отриманих результатів, додаткове застосування кверцетину до антигіпертензивної терапії (раміприл + амлодипін) в пацієнтів з АГ І-ІІ стадії асоціюється з більш інтенсивним впливом на основні показники добової регуляції АТ (більш суттєве зниження САТдоб., ДАТдоб., ПАТдоб., ІЧ САТ, ІЧ ДАТ, ВСАТдоб., серВДАТдоб., ШРП САТ, ШРП ДАТ та збільшення ДІ САТ, ДІ ДАТ, порівняно з групою без кверцитину, p<0,05), вищим % досягнення цільового рівня впродовж 12 тижнів лікування - серСАТдоб. - у 83,3 % проти 70,9 % і серДАТдоб. - у 72,7 % проти 65,3 % хворих групи порівняння (p<0,001) та трансформації в циркадний профіль “dipper” за рівнем САТ у І групі - 72,4 % хворих, ІІ група- 35,5 %, ДАТ у 58,3 % (І) та лише 27,4 %(ІІ). У хворих на АГ І-ІІ стадії додаткове застосування кверцетину асоціюється з більш суттєвим впливом на показники структурно-функціональний стан серця порівняно з стандартним лікуванням (суттєве зменшення в 2,2 рази середнього значення ІММЛШ; у 3,9 разів - ТМШП у 2,1 разів – розміру ЛП, p < 0,001). Доведено, що додаткове використання кверцетину в пацієнтів з АГ І-ІІ ступеня асоційовано з антиаритмічним ефектом, який проявляється суттєвим зниженням частоти епізодів шлуночкової та надшлуночкової екстрасистолії, пароксизмів фібриляції передсердь за даними ХМ ЕКГ порівняно з стандартною терапією (p < 0,001). Показано, що прийом кверцетину впродовж 12 тижнів забезпечує додатковий гіполіпідемічний ефект, який характеризується достовірним зниженням рівнів ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ та збільшенням % осіб з цільовими рівнями цих показників порівняно з стандартною терапією (p < 0,001). Встановлено, що у пацієнтів з АГ І-ІІ стадії додаткове застосування кверцетину впродовж 12 тижнів асоційоване з протизапальною та ендотеліопротекторною дією, що визначається достовірним зменшенням рівнів ІЛ-1,  ІЛ-6, ТНФ-a, СРП, ЕТ-1, NO2, NO3, VCAM, ICAM-1 в плазмі порівняно з групою без кверцитину (р < 0,001). У якості чинників, які зумовлюють відсутність позитивної відповіді на стандартну антигіпертензивну терапію слід розглядати: рівень ІЛ-6 > 7 нг/мл, (OR=9,88 Cl-0,39-12,00), ТНФ-α > 9 пг/мл (OR=7,03 Cl-0,58-8,95), ІЛ-1 > 0,8 нг/мл (OR=3,99 Cl-0,24-4,11), СРП > 5 нг/мл (OR=4,01 Cl-0,17-6,03), VCAM > 1100 нг/мл (OR=4,01 Cl-0,17-6,03), ICAM-1 > 400 нг/мл (OR=3,94 Cl-0,18-4,93), ЕТ-1 > 1,1 пг/мл (OR=3,49 Cl-0,37-3,86) та ЗХС > 4,0 ммоль/л (OR=3,62 Cl-0,13-3,93).

У якості предикторів позитивної антигіпертензивної ефективності додаткового застосування кверцетину в пацієнтів з АГ І-ІІ стадії, слід розглядати: СРП > 5 нг/мл (OR=0,37 Cl-0,03-3,95), ICAM-1 > 400 нг/мл (OR=0,10 Cl-0,07-1,57), ІЛ-1 > 0,8 нг/мл (OR=0,05 Cl-0,01-0,94), ЕТ-1 > 1,1 пг/мл (OR=2,63 Cl-0,16-2,98), ІЛ-6 > 7 нг/мл (OR=2,66 Cl-0,14-3,04), ФНП-α > 9 пг/мл (OR=1,62 Cl-0,21-5,89) та VCAM > 1100 нг/мл (OR=1,53 Cl-0,16-3,14), що демонструє високий антигіпертензивний ефект препарату в разі підвищеної активності системного запалення та ендотеліальної дисфункції.

За результатами наукової роботи доповнено дані та розширено уявлення про ефективність кверцетину, як комплексного ендотеліопротективного лікарського засобу, а також обґрунтовано доцiльнiсть його поєднаного застосування у складі стандартної комбінованої антигіпертензівної терапії з метою покращення контролю АТ, швидшого досягнення цільових значень його основних показників та зниження очікуваного ризику серцево-судинних ускладнень.

Вперше продемонстровано, що 12-тижневе застосування кверцетину в комплексі комбінованої антигіпертензивної терапії сприяє кращому контролю всіх показників регуляції АТ у достовірно більшої частки хворих на АГ за рахунок достовірно інтенсивнішого та швидшого зниження середніх значень САТдоб., ДАТдоб., ПАТдоб. і досягнення їх цільових рівнів, більш істотного зменшення ІЧ САТ та ІЧ ДАТ, варіабельності САТ і ДАТ, ШРП САТ і ДАТ та нормалізації патологічних типів добого профілю АТ.

Вперше доведено, що додаткове застосування кверцетину в схемі лікування АГ супроводжується більш вираженим покращенням структурно-функціонального стану міокарда, свідченням чого є достовірно інтенсивніше зменшення середніх значень ІММЛШ, ТМШП і, як наслідок, - зменшення частоти епізодів шлуночкової, надшлуночкової екстрасистолії та пароксизмів ФП.

Доповнено дані щодо гіполіпідемізуючої здатності кверцетину, застосування якого у хворих на АГ з дисліпідемією призводить до достовірно швидшого та значно інтенсивнішого зниження середніх рівнів проатерогенних фракцій ліпідів (ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ), а також часток осіб з перевищенням цільових або референтних рівнів цих показників.

Вперше доведено, що приймання пацієнтами з АГ впродовж 12 тижнів додатково до базової комбінованої антигіпертензивної терапії кверцетину, супроводжується достовірно більш істотним зниженням середніх рівнів основних показників системного запалення, молекул адгезії та ендотеліальної дисфункції та суттєвішим зменшенням часток осіб з перевищенням їх референтних значень, порівняно з пацієнтами групи базового лікування.

Вперше встановлено предиктори недосягнення цільових значень сер.САТ, побудовано мультиваріантну регресійну модель, що дозволяє прогнозувати ризики недосягнення цільових показників АТ при перевищенні референтних значень окремих показників ДМАТ, маркерів запалення, ендотеліальної дисфункції та ліпідного спектру крові.

УДК: 616.12 – 005.4 + 616.379 – 008.65 + 616 – 056.5) - 07

Чмир Н.В. Ішемічна хвороба серця та цукровий діабет 2 типу на грунті метаболічного синдрому: патогенетичні механізми, клінічні взаємозв’язки, оптимізація лікування : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / Н. В. Чмир - Львів, 2023 - 285 с. - Бібліогр.: с. 253-283 (242 назви).

АНОТАЦІЯ

Мета дослідження - оптимізувати діагностику та ефективність лікування хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) і цукровий діабет (ЦД) 2 типу за наявності метаболічного синдрому (МС) на основі вивчення клінічних проявів синтропічної патології, показників вуглеводного обміну та ліпідного спектру крові, вмісту у крові кортизолу, пролактину, тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (вТ4) та змін ехокардіографічних показників.

Відповідно до поставлених завдань обстежено 319 осіб з МС, які розподілено у 6 клінічних груп, в залежності від наявності чи відсутності у них ІХС та ЦД 2 типу: першу групу склали 82 пацієнти з МС, другу – 39 хворих з компенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, третю – 35 осіб з декомпенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, четверту – 44 пацієнти з ІХС, що виникла на грунті МС, п’яту – 44 хворі з ІХС та компенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, шосту – 75 пацієнтів з ІХС та декомпенсованим ЦД 2 типу на грунті МС. До контрольної групи увійшли 40 практично здорових осіб.

Виявлено, що за наявності лише МС, поряд із зростанням маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), ОТ, АТ (наявність артеріальної гіпертензії (АГ) І ступеня) та підвищенням концентрації у крові глюкози (р<0,05), спостерігається статистично значиме підвищення щодо осіб контрольної групи вмісту у крові інсуліну, HbAlc, а також індексу НОМА. Зростають також, у порівнянні з практично здоровими особами, рівні ТГ, ХС ЛПДНЩ та КА (р<0,05); підвищується вміст у крові пролактину у жінок (р<0,05), ТТГ (статистично значимо лише у жінок), кортизолу (р<0,05), що асоціюється з нормальними величинами вT4 (у чоловіків і жінок) та структурними змінами міокарда (збільшенням розмірів лівого передсердя (ЛП) і товщини міжшлуночкової перегородки (МШП), р<0,05) і, очевидно, є передумовою для виникнення ІХС та ЦД.

У пацієнтів з ІХС на грунті МС достовірно вищі, у порівнянні з контролем, рівні глюкози крові натще, HbAlc, інсуліну та індексу НОМА-IR. У цих хворих достовірно вищі щодо практично здорових осіб не лише значення ТГ та ХС ЛПДНЩ, а й рівні ЗХС і ХС ЛПНЩ, а також нижчий (найнижчий серед усіх досліджуваних груп) вміст у крові ХС ЛПВЩ (p<0,05). Наявні також зміни гормонального спектру: у чоловіків підвищений вміст у крові ТТГ (щодо контролю і щодо осіб з МС, р<0,05), нормальні значення пролактину та вТ4 і підвищений (у 2,2 рази, p<0,05) рівень кортизолу; у жінок рівні кортизолу та пролактину не перевищують значень здорових осіб, однак достовірно зростає рівень ТТГ (р<0,05).

У пацієнтів з ЦД 2 типу на грунті МС, у порівнянні з контролем, незалежно від ступеня компенсації, були достовірно більші маса тіла, ІМТ, ОТ, підвищені рівні САТ і ДАТ (p < 0,05), а також зростає вміст у крові ЗХС, ТГ та ЛПДНЩ (p < 0,05). Виявлено зміни гормонального спектру: зростання (щодо групи контролю) вмісту у крові ТТГ (p=0,02), поряд з нормальними значеннями кортизолу, спостерігали за наявності компенсованого ЦД 2 типу, тоді як підвищений рівень кортизолу (p=0,0002) і вміст у крові ТТГ в межах референтних значень – в осіб з декомпенсованим ЦД. Рівень пролактину у жінок достовірно підвищений щодо рівня здорових осіб, незалежно від ступеня компенсації ЦД (p<0,05).

При ІХС у поєднанні з компенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, у порівнянні з контролем, спостерігали підвищення рівня ТТГ (р<0,05) та нормальні значення кортизолу, тоді як за наявності декомпенсованого ЦД відмічали нормальний рівень ТТГ та збільшення вмісту у крові кортизолу і пролактину в жінок (р<0,05).

Згідно з результатами логістичної регресії, такі чинники як пролактин (у жінок) та ХС ЛПВЩ мають превентивну дію щодо виникнення ІХС – при їхньому збільшенні ризик появи ІХС зменшується. В той же час такі чинники як ЦД, вік, кортизол, ТТГ, ТГ, КА, ІМТ, HbAlc мають провокуючу дію – при їхньому зростанні зростає й ризик ІХС у пацієнтів з наявністю в анамнезі МС (точність моделі складає 79,4%, специфічність – 77,3%, чутливість – 81,9%).

Застосування телмісартану в складі комплексного лікування сприяло, поряд з ефективною корекцією АТ, зниженню вмісту у крові ТТГ (p=0,04) та зростанню вТ4 (p=0,02); зниженню рівня кортизолу (р=0,82) та підвищенню (в межах референтних значень) пролактину у жінок (p=0,007); достовірному зниженню ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, глюкози, індексу НОМА та інсуліну.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу, метаболічний синдром, ліпідний спектр крові, функція щитоподібної залози, пролактин, кортизол, телмісартан.