Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням

АНОТАЦІЯ

  Лабінська О. Є. Особливості  перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2022.

         Ішемічна хвороба серця (ІХС), зокрема її гострі форми досі займають провідне місце серед причин смертності дорослого населення у світі. Однією з основних нозологічних форм ІХС, що найчастіше призводить до інвалідизації та смерті пацієнтів, особливо у молодому віці, залишається гострий інфаркт міокарда (ГІМ). Ризик виникнення ускладнень та смерті при ГІМ зростає відповідно до збільшення кількості факторів ризику (ФР) та коморбідних захворювань.

Глобальною проблемою охорони здоров'я, згідно із встановленими ризиками для здоров’я, стали надмірна маса тіла (НМТ) та ожиріння. Розповсюдженість цих станів щороку зростає і на сьогодні їх діагностовано майже у 25 % працездатного населення. Вивчення особливостей перебігу ГІМ за умов НМТ та ожиріння є актуальним та доцільним, оскільки багато питань щодо патогенетичних механізмів коморбідної патології на сьогоднішній день не вирішені, а результати лікування та профілактики серед таких пацієнтів залишаються недостатньо ефективними.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) у пацієнтів із НМТ та ожирінням шляхом вивчення ключових ФР, особливостей клінічних проявів, ліпідного та вуглеводного обміну, активності системного запалення, вмісту у крові лептину, біомаркерів ST2 та NT-proBNP, даних ехокардіографії (ЕхоКГ), коронароангіографії (КАГ), а також ультраструктурних змін клітин крові.

Мета дослідження: з¢ясувати особливості клінічного перебігу STEMI з урахуванням факторів ризику та визначити предиктори виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді в пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням.

Завдання дослідження: визначити особливості клінічного перебігу STEMI за наявності НМТ й ожиріння та оцінити якість життя пацієнтів; з’ясувати структурно-функціональний стан міокарда та особливості уражень вінцевих артерій (ВА) у пацієнтів зі STEMI та різною масою тіла; визначити поширеність факторів ризику виникнення STEMI і з’ясувати характер порушень ліпідного та вуглеводного обміну, активність системного запалення та зміни вмісту в крові лептину в пацієнтів з різною масою тіла; визначити фактори ризику виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді в пацієнтів зі STEMI та різною масою тіла; з’ясувати діагностичне значення біомаркерів NT-proBNP та ST2 щодо перебігу STEMI у пацієнтів з різною масою тіла; вивчити ультраструктурні зміни тромбоцитів у пацієнтів із ГІМ за наявності різних факторів ризику ІХС, а також перенесеної коронавірусної хвороби.

Об’єкт дослідження: гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST за наявності НМТ та ожиріння. Предмет дослідження: дані загальноклінічного обстеження, фактори ризику, зміни ЕхоКГ-показників, характер уражень ВА, вміст у крові NT-proBNP, ST2, С-реактивного протеїну (СРП), лептину, ультраструктурні зміни клітин крові.

Відповідно до завдань у проспективне дослідження включено 158 пацієнтів зі STEMI, які надали добровільну згоду на участь у дослідженні. Пацієнтів було розподілено на 3 групи: І групу склали 52 пацієнти зі STEMI та нормальною масою тіла (середній вік – 60,83±11,94 р.); ІІ групу – 51 пацієнт із STEMI та НМТ (середній вік – 62,04±8,55 р.); ІІІ групу – 55 пацієнтів зі STEMI та ожирінням І-ІІІ ступеня (середній вік 60,96±11,31 р.). Проаналізовано ультраструктурні зміни клітин венозної крові у 54 осіб з ГІМ.

При виконанні дисертаційної роботи використані методи дослідження: загальноклінічні; лабораторні (стан ліпідного і вуглеводного обмінів), в т. ч. імуноферментний аналіз (NT-proBNP, ST2, СРП, лептин); інструментальні (електрокардіографія (ЕКГ), ЕхоКГ, КАГ); електронна мікроскопія (ультраструктурне дослідження клітин крові); статистичний аналіз із застосуванням Microsoft Excel 2016 і Statistica 10.

Згідно з результатами дослідження з’ясовано вплив різних ФР (артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2 типу, дисліпідемія, куріння, професійні шкідливості, надмірне вживання алкоголю), а також НМТ й ожиріння на виникнення та клінічний перебіг STEMI.

Виявлено, що пацієнти із НМТ та ожирінням достовірно пізніше госпіталізовуються з приводу STEMI порівняно з хворими з нормальною масою тіла, що зумовлено достовірно більшою часткою осіб з атиповим больовим синдромом у дебюті ІМ і, відповідно, пізнім звертанням пацієнта за медичною допомогою та складністю своєчасної діагностики.

Згідно з результатами КАГ, серед пацієнтів із ожирінням та НМТ достовірно частіше наявні багатосудинні ураження ВА, з частою локалізацією гемодинамічно значимих змін у медіальному сегменті передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії (ПМШГ ЛВА).

З’ясовано, що ожиріння та НМТ є важливими чинниками погіршення якості життя пацієнтів зі  STEMI та більш вираженої депресії (р<0,05).

Виявлено, що АГ була найбільш поширеним ФР ІХС в обстежених хворих, хоча достовірної різниці між досліджуваними групами не відмічено (88,46±4,43 % (І), 92,16±3,76 % (ІІ), 94,55±3,06 % (ІІІ), р>0,05). Частка осіб із дисліпідемією була достовірно вища серед пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (76,36±5,79 % проти 50,00±6,93 %) (р_1-3=0,005). Частка  осіб із ЦД 2 типу також була достовірно вища у пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (47,27±6,73 % проти 17,31±5,25 %) (р_1-3=0,001). Щодо куріння, то не було виявлено достовірної різниці щодо його поширеності між вказаними групами пацієнтів (69,23±6,40 % (І),  56,86±6,94 % (ІІ) та 69,09±6,23 % (ІІІ) (р>0,05). Подібна тенденція спостерігалася і щодо надмірного вживання алкоголю (40,38±6,80% пацієнтів І групи, 43,14±6,94 % осіб ІІ групи та 32,73±6,33 % хворих ІІІ групи, р>0,05).  Обтяжена спадковість достовірно частіше спостерігалася у пацієнтів з ожирінням (ІІІ), порівняно з особами з нормальною масою тіла (І) (36,36±6,49 % (ІІІ) проти 19,23±5,47 % (І)) (р_1-3=0,004).

При поступленні у стаціонар вміст лептину у сироватці крові пацієнтів із STEMI за наявності нормальної маси тіла становив 6,65±0,55 нг/мл, в осіб зі STEMI за наявності НМТ – 16,01±1,73  нг/мл, а в пацієнтів зі STEMI та ожирінням І-ІІІ ст. – 38,64±3,1 нг/мл. Як з’ясувалося, в пацієнтів з НМТ та ожирінням значення цього показника достовірно перевищували параметри норми і були достовірно вищими від рівня лептину в осіб з нормальною масою тіла. Статистично значиме зниження рівня лептину в процесі лікування спостерігали лише в пацієнтів з нормальною масою тіла. Щодо СРП – достовірних відмінностей стосовно частки осіб із статистично значимим перевищенням референтних значень цього показника серед пацієнтів з різною масою тіла виявлено не було. Однак рівні СРП були достовірно вищими у пацієнтів з ускладненнями порівняно з особами без ускладнень – як при госпіталізації (15,12±1,12 мг/л проти 5,17±0,45 мг/л, р<0,001), так і на 30-ту добу спостереження (5,63±0,71 мг/л проти 2,6±0,36 мг/л, р<0,001).

Виявлено, що у пацієнтів із STEMI найчастішими ускладненнями раннього післяінфарктного періоду були: формування гострої аневризми лівого шлуночка (ЛШ), розвиток гострої серцевої недостатності (СН) (ІІІ-ІV ФК за Killip) та порушення ритму і провідності серця. Доведено, що куріння достовірно збільшує відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ: у пацієнтів з нормальною масою тіла (І група) в 1,25 раза, в осіб з НМТ (ІІ група) – у 1,33 раза, а в пацієнтів з ожирінням (ІІІ група) – аж у 6,56 раза. Виявлено, що при госпіталізації після 12 год від початку захворювання відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ у пацієнтів із нормальною масою тіла зростає найбільше (у 3,33 раза), порівняно з особами з НМТ (у 1,73 раза) та ожирінням (у 1,52 раза).

Відносний ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV клас за Killip) за наявності обтяженої спадковості найбільше зростає у пацієнтів з НМТ (на 53 %), порівняно з особами з нормальною масою тіла (на 22 %) та ожирінням (на 33 %).

Наявність у пацієнта професійно-шкідливої праці значно підвищує ризик виникнення порушень ритму та провідності серця. Такі події виникають у 2,93 раза частіше за наявності НМТ (p=0,021) та лише у 1,33 раза частіше в осіб з нормальною масою тіла (р=0,045). У пацієнтів, що курять, відносний ризик виникнення порушень ритму та провідності найбільше зростає серед осіб ІІІ групи (у 3,08 раза), порівняно з пацієнтами І (у 1,42 раза) та ІІ групи (у 1,52 раза).

Встановлено, що у пацієнтів із STEMI виникнення 2-х і більше серцево-судинних ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді прямо корелює з віком, ІМТ, наявністю АО, супутнім ЦД 2 типу, підвищеними рівнями глюкози, HbA1с та СРП, а також пізньою госпіталізацією (p<0,05). Навпаки, зворотний кореляційний зв'язок виявлено між виникненням 2-х і більше ускладнень та швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) (p<0,05).

Виявлено, що у пацієнтів зі STEMI при поступленні у стаціонар спостерігався достовірний прямий середньої сили кореляційний зв'язок між показниками ST2 та NT-proBNP (r=0,325; p=0,011). При повторному визначенні вказаних біомаркерів на 10-ту добу лікування було встановлено теж достовірний прямий середньої сили зв'язок між цими показниками (r=0,454; p<0,001).

Встановлено, що пацієнти із серцево-судинними ускладненнями (група А), порівняно з пацієнтами без серцево-судинних ускладнень (група Б), були молодшого віку (до 50 років) (р=0,04), у них достовірно частіше виявлялись ураження проксимального сегмента передньої міжшлуночкової гілки ЛВА та знижена фракція викиду ЛШ (р<0,05). Серед пацієнтів з ускладненнями достовірно переважали особи з абдомінальним ожирінням (р=0,02).

Встановлено, що у хворих І групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP при госпіталізації ризик ускладнень зростає на 92 % (RR=1,92 [1,32; 2,80], р=0,035). Також встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP на 10-й день стаціонарного лікування ризик ускладнень зростає на 50 % (RR=1,50 [1,08; 2,15], р=0,02).

Встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника ST2 при госпіталізації ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV ФК за Killip) зростає на 21 % (RR=1,21 [1,10; 1,51], р=0,04), а при перевищенні значення норми показника ST2 на 10 добу стаціонарного лікування цей ризик зростає на 88 % (RR=1,88 [1,07; 5,05], р=0,02).

Результати дослідження характеризуються науковою новизною. Доповнені наукові дані щодо госпіталізації з приводу STEMI після 12 год від початку захворювання як несприятливого прогностичного ФР виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше з’ясовано, що прогностична цінність цього чинника є статистично значимою для пацієнтів з НМТ та ожирінням, зростає із збільшенням маси тіла і характеризується високою специфічністю щодо пацієнтів з ожирінням (показник AUC рівний 0,925 (95 % ДІ: 0,850-1,000; р<0,001) (чутливість – 68,97 %,  специфічність – 96,15 %).

Розширені наукові уявлення щодо НМТ й ожиріння як факторів несприятливого перебігу ГІМ у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше встановлено, що для пацієнтів з НМТ й ожирінням є характерними атипові клінічні прояви ІМ, що затруднює вчасну госпіталізацію таких осіб, сприяє частішому виникненню ускладнень; в них значно погіршується якість життя та достовірно значніші прояви тривоги/депресії.

Доповнено наукові дані щодо змін ЕхоКГ-показників у пацієнтів зі STEMI: за наявності НМТ й ожиріння достовірно значніші прояви ремоделювання порожнин серця, що супроводжується зростанням ступеня гострої СН (p<0,05). Вперше встановлено, що за змінами рівня NT-proBNP у пацієнтів зі STEMI в ранньому післяінфарктному періоді можна діагностувати прихований варіант ГЛШН, а за змінами рівня ST2 – вираженість процесів ремоделювання та фіброзування міокарда.

Вперше встановлено незалежні предиктори виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді та сформовано модель для прогнозування кількості ускладнень у пацієнтів зі STEMI залежно від чинників ризику, таких як ІМТ, госпіталізація після 12 годин від початку захворювання, вміст у крові глюкози, СРП та лептину.

Доповнено наукові дані щодо прогностичного значення показників NT-proBNP та ST2 у пацієнтів зі STEMI на тлі абдомінального ожиріння у ранньому післяінфарктному періоді. Підвищені рівнi показників NT-proBNP та ST2 при госпіталізації свідчать про високий ризик розвитку таких ускладнень, як гостра аневризма ЛШ, ГЛШН, порушення ритму та провідності серця, рецидив ІМ.

Доповнено наукові дані щодо куріння як універсального фактора ризику виникнення ускладнень у пацієнтів зі STEMI. Вперше встановлено, що найвагомішим він є для осіб з ожирінням (р<0,05).

За результатами електронно-мікроскопічних досліджень клітин крові вперше з’ясовано, що у пацієнтів із ГІМ на тлі ожиріння, ЦД 2 типу та коронавірусної хвороби, окрім змін з боку тромбоцитів, наявні деформовані, гемолізовані еритроцити, з ознаками їх акантозу.

Результати дисертаційного дослідження мають практичне значення, оскільки  вказують на важливість активного виявлення та корекції усіх наявних у пацієнта ФР – з метою попередження появи серцево-судинних ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді, а також первинної та вторинної профілактики ІМ.

Обгрунтована доцільність проведення додаткових лабораторних досліджень, а саме визначення біомаркерів ST2 та NT-proBNP, що сприяє швидшій і більш точній діагностиці ГІМ та СН і прогнозуванню перебігу захворювання на госпітальному етапі. Зміни цих біомаркерів слід враховувати при визначенні довготривалої лікувальної тактики – з метою покращення віддаленого прогнозу, а саме попередження прогресування патологічного ремоделювання міокарда.

Доцільним є анкетування пацієнтів на предмет виявлення депресивних та тривожних розладів, оскільки за наявності НМТ й ожиріння ці клінічні прояви є достовірно значнішими, що є підставою для застосування в таких пацієнтів методів психокорекції з метою підвищення ефективності лікування та покращення якості життя.

Результати дослідження впроваджено в діагностично-лікувальну практику низки закладів охорони здоров’я, а також в навчальний процес підготовки студентів і слухачів Львівського, Харківського, Тернопільського медичних університетів.

Ключові слова: гострий інфаркт міокарда, надмірна маса тіла, ожиріння, фактори ризику, коронароангіографія, біомаркери ST2 і NT-proBNP, ультраструктура клітин крові.