Особливості структурно-функціонального стану міокарда та метаболічних порушень у курців в період реабілітації після гострого коронарного синдрому

АНОТАЦІЯ

Луцька В. Л. Особливості структурно-функціонального стану міокарда та метаболічних порушень у курців в період реабілітації після гострого коронарного синдрому. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, м. Львів, 2023.

Гострий коронарний синдром (ГКС) залишається основною причиною безпосередньої та віддаленої смертності, зумовленої серцево-судинними захворюваннями (ССЗ). Найбільш значимими факторами ризику (ФР) розвитку ГКС є артеріальна гіпертензія (АГ), тютюнопаління, цукровий діабет (ЦД), дисліпідемія (ДЛП), ожиріння, спадкова схильність та інші. Проте, за даними ВООЗ, 50-55% несприятливого впливу на стан здоров’я населення справляє спосіб життя, зокрема куріння. При цьому зв’язок куріння із захворюваннями серця прямо пропорційний, тобто чим більше сигарет викурюється і чим довший анамнез куріння, тим вищий ризик виникнення ГКС. Незважаючи на значний прогрес у вивченні впливу окремих факторів ризику на розвиток ГКС, досягнень у сфері його діагностики та лікування, зокрема, інвазивних втручань, ведення пацієнтів після перенесеного ГКС залишається важливою проблемою охорони здоров’я, особливо тих осіб, які були і продовжують бути курцями. У зв’язку з цим залишається актуальною проблема розробки індивідуальних підходів до профілактики у них повторних гострих коронарних подій та інших СС-ускладнень в рамках заходів постінфарктної реабілітації.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності кардіореабілітаційного лікування пацієнтів після перенесеного ГКС, вивченню особливостей їх клінічно-функціонального профілю, ліпідного та вуглеводного обміну, активності системного запалення, регуляції артеріального тиску (АТ) та структурно-функціонального стану міокарда, в залежності від фактора куріння.

          Мета дослідження:покращити ефективність кардіореабілітаційного лікування пацієнтів після перенесеного ГКС враховуючи особливості метаболічного профілю, показників регуляції АТ, структурно-функціонального стану міокарда та їх взаємозв’язків, залежно від звички куріння.

         Завданнями дослідження були: проаналізувати особливості факторів ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) та з’ясувати їх вплив на перебіг кардіореабілітації пацієнтів після перенесеного ГКС, залежно від фактора куріння; встановити предиктори успішної відмови від куріння з метою підвищення ефективності відновного лікування у персистуючих пацієнтів-курців, які перенесли ГКС; вивчити особливості порушень ліпідного, вуглеводного обмінів, системного запалення та їх зв’язок з показниками куріння у хворих, які проходять програму кардіореабілітації після ГКС; дослідити динаміку показників добового профілю АТ в період реабілітації пацієнтів після ГКС, залежно від фактора куріння; провести порівняльний аналіз динаміки структурно-функціонального стану міокарда у реабілітаційних пацієнтів, залежно від фактора куріння, та встановити їх кореляційні зв’язки; проаналізувати динаміку показників клініко-функціонального стану хворих після перенесеного ГКС в процесі кардіоребілітації (КР), залежно від фактора куріння, встановити ризики її неуспішного перебігу та розробити шляхи її покращення.

        Об’єкт дослідження: Відновний період після ГКС. Предмет дослідження: клінічно-функціональний перебіг реабілітаційного періоду після ГКС, ФР ІХС та їх вплив на ефективність КР, ліпідний, вуглеводний, пуриновий обміни, структурно-функціональний стан міокарда, добовий профіль АТ та тести з фізичним навантаженням (ФН). 

Відповідно до завдань у проспективне дослідження було включено 124 реаабілітаційних хворих, після перенесеного ГКС. Залежно від фактора куріння досліджувані були розподілені у групи: група I – хворі з фактором куріння (n=68, середній вік 56,70±6,1 роки), група II – пацієнти без фактора куріння (n=56, середній вік 58,29±5,37 роки). Наприкінці санаторної реабілітації для оцінки динаміки досліджуваних показників група I була розподілена на дві підгрупи: IА – пацієнти-курці (n=38), які відмовились від куріння в процесі КР, та IБ – пацієнти-курці (n=30), які продовжували курити.

          Програма обстеження передбачала: детальний збір анамнезу щодо ФР ІХС та анамнестичних даних; аналіз основних клінічних характеристик реабілітаційних пацієнтів на момент поступлення в кардіореабілітаційне відділення; з’ясування скарг (задишка, серцебиття, характер больового синдрому), ступеня їх виразності та часу появи, супутніх захворюваннь, способу життя, умов праці та шкідливих звичок; визначення антропометричних даних (ріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ)); оцінка рівня депресії і тривоги за шкалою HADS, ступеня нікотинової залежності за допомогою тесту Фагерстмена (ТФ); обчислення індексу куріння (ІК); визначення фізичної активності за допомогою тесту 6-хвилинної та дистанційної ходьби з подальшою оцінкою симптомів в балах за модифікованою шкалою Борга після припинення проведених функціональних проб; лабораторні методи (стан ліпідного, вуглеводного та системного запалення); інструментальні методи обстеження (ЕКГ, добовий моніторинг АТ (ДМАТ), ехокардіографія (ЕхоКГ)); статистичний аналіз із застосуванням Microsoft Excel 2016 і Statistica 10.

Встановлено, що у групі курців (І) виявляється достовірно більша важкість АГ (61,76±7,83 %), частіша поширеність ЦД 2-го типу (29,41±3,64 %) та професійної шкідливості (33,82±6,25 %) (p>0,05). У переважної більшості з них (у близько 70 %) реєструється поєднання 3-4 ФР, у 23,53±2,16 % – більше 5 ФР одночасно.

          Досліджено, що у підгрупі персистуючих курців (IБ) реєструвався найвищий ступінь нікотинової залежності, триваліший анамнез і вищий ІК (11,2 сигарет/добу) та виявлена достовірна кореляційна залежність між показниками тютюнового навантаження (ІК та рівнем нікотинової залежності за ТФ) і факторами ризику ССЗ. Зокрема, встановлено, що триваліший анамнез куріння та вищий рівень тютюнової залежності асоціюється з частішим виявленням ЦД 2-го типу, ДЛП, виразнішими тривожно-депресивними розладами та рідше – аліментарно-конституційним ожирінням.

         Встановлено, що лише п’ять з досліджуваних показників,  а саме – рівень нікотинової залежності (ІК), рівень тривоги за шкалою HADS, ІМТ, наявність супутніх захворювань та сімейний стан є незалежними предикторами  відмови від куріння. Було визначено, що шанси відмовитись від куріння на 79 % (95% СI від 1,25 до 2,56) вищі у кардіореабілітаційних хворих з високими показниками ІМТ та в 3 рази (95% CІ від 1,01 до 8,40) - у пацієнтів, що перебувають у сімейному статусі. Висока коморбідність, вищі рівні ІК і тривоги достовірно асоціювалися зі зменшенням ймовірності відмовитись від тютюнопаління.

          Порівняно з групою хворих-некурців (II), у групі курців (I) після перенесеного ГКС спостерігались тяжчі порушення ліпідного обміну атерогенного характеру, а саме: достовірно вищі рівні загального холестерину (ЗХС), холестерин ліпопротеїнів низької  густини (ХС ЛПНГ), холестерин не ліпопротеїнів високої густини (ХС не-ЛПВГ) та нижчі -  вмісту холестерин ліпопротеїнів високої  густини (ХС ЛПВГ). У цій же групі (I) реєструвалась також вища активність системного запалення та суттєвіші розлади пуринового обміну. При цьому в динаміці реабілітаційного лікування ми спостерігали достовірно менш виражену позитивну динаміку показників ліпідного та пуринового обмінів у підгрупі курців, що продовжували курити (IБ) під час проходження програми КР, на відміну від осіб-некурців (II) та тих, хто припинив курити (IБ).

          Було доведено існування множинного сильного кореляційного зв’язку рівнів ХС ЛПНГ, С-реактивного протеїну (СРП) і тютюнової залежності за ТФ (R=0,88, при р=0,024 (за Фішером)), що дозволило встановити значний високий прогнозований ризик виявлення ДЛП проатерогенної спрямованості (↑ ЛПНГ) та високої активності процесів системного запалення (↑ СРП) у пацієнтів з високим рівнем нікотинової залежності.

         Встановлено, що персистуюче куріння під час проходження програми КР достовірно підвищує ризик недосягнення цільового значення ЗХС < 4,5 ммоль/л – на 55 % (OR=1,55, СІ=1,15-2,26), тригліцеридів (ТГ)  < 1,7 ммоль/л – на 23 % (OR=1,23, СІ=1,05-1,43), ХС ЛПНГ < 1,4 ммоль/л – в 3,2 разів (OR=3,24, СІ=1,14-9,54), ХС ЛПВГ > 1,3 ж, (>1,0 ч) ммоль/л і ХС не-ЛПВГ < 2,6 ммоль/л – в 2,5 разів (OR=2,48, СІ=1,24-4,99) (OR=2,51, СІ=1,18-4,74). В той же час у підгрупі успішної повної відмови від куріння (IА) ми спостерігали значно нижчі ризики недосягнення цільових рівнів перелічених показників наприкінці програми КР.

         Аналіз даних регуляції АТ засвідчив, що у пацієнтів-курців (І), порівняно з некурцями (ІI), виявляється достовірно гірший добовий профіль АТ за результатами ДМАТ. Зокрема, середньодобові рівні частоти серцевих скорочень (СД ЧСС), ранкового підйому систолічного (С)АТ та діастолічного (Д)АТ були достовірно вищими на 10,8 %, 14 % та 21,3 %, ніж у некурців (II) (відповідно, 83,2±7,8 (I) проти 75,1±7,34 (II) уд./хв, p<0,001; 62,1±11,3 (I) проти 54,47±9,86 (II) мм рт. ст., p<0,01; 58,1±8,8 (I) проти 47,89±10,28 (II) мм рт. ст., p<0,01). Подібні зміни спостерігались і при аналізі денної варіабельності (Де Вар) САТ (17,4±2,6 (I) проти 16,24±2,19 (II) мм рт. ст., p<0,05) та ДАТ (15,6±2,4 (I) проти 13,83±2,51 (II) мм рт. ст., p<0,01), нічної варіабельності САТ (16,5±1,8 (I) проти 14,93±1,47 (II) мм рт. ст., p<0,001) та ДАТ (15,1±1,4 (I) проти 13,15±1,37 (II) мм рт. ст., p<0,001).

         Встановлено, що відмова від куріння суттєво покращує добовий профіль АТ в динаміці санаторного лікування. У пацієнтів підгрупи IА виявлено найбільш виразну позитивну динаміку таких показників, як СД ЧСС, Вар АТ та рівні ранкового підйому АТ. Варто зазначити, що у персистуючих курців (IБ) не відмічалось достовірного зниження та досягнення цільових значень аналогічних показників ДМАТ на фоні відповідних фізичних тренувань.

        Проведене нами дослідження засвідчило, що ризики недосягнення цільових рівнів прогностично важливих показників регуляції АТ значно підвищені у пацієнтів, що продовжували курити (IБ) впродовж програми КР. Встановлено, що персистуюче куріння достовірно підвищує ризики недостатнього нічного зниження CАТ та ДАТ (<10%, non-dippers) - в 2,6 рази (OR = 2,57, СІ = 1,28-5,16)  та 2,1 рази (OR = 2,07, СІ = 1,09-3,92), ризики реєстрації швидкості ранкового підйому (ШРП) САТ > 55 мм рт. ст. та ДАТ > 35 мм рт. ст.  -  майже в 5 раз (OR = 4,87, СІ = 2,14-11,05) та в 3,4 рази (OR = 3,39, СІ = 1,74-6,60), що достовірно перевищує такі ризики, поріняно з підгрупою IА та групою II.

         Встановлено, що відмова від куріння в комплексі з регулярними ФН під час проходження програми КР істотно пришвидшує процеси нормалізації показників внутрішньосерцевої гемодинаміки. Зокрема, аналіз динаміки основних показників функціональної здатності міокарда засвідчив достовірне зниження індексу Теі (ІндТе) на 14,1 %, індексу сферичності (ІндС) – на - 4,6 %, індексу асинергії (ІндА) – на - 5,5 % та достовірне підвищення частки нормального міокарда  - на 8,1 %. У підгрупі IБ інтенсивність динаміки даних показників була найнижчою та без достовірної значущості. При цьому доведено високий ризик недосягнення цільових рівнів ІндТе під впливом персистуючого куріння та окремих факторів.

         Нами простежено динаміку загальної функціональної здатності кардіореабілітаційних пацієнтів за результатами дистанційної ходьби на 24 добу відновного лікування. У підгрупі IА та групі II довжина пройденої дистанції зросла в середньому удвічі: з дистанції 1,21±0,38 (IА) та 1,18±0,33 (II) км до 2,40±0,75 (IА) та 2,32±0,68 (II) км (р<0,001). В той же час у підгрупі курців, що продовжували курити (IБ), динаміка дистанційної ходьби була менш виражена і зросла менш інтенсивно - в середньому у 1,7 разів: з 1,12 ±0,31 до 1,90±0,53 (II) км (р<0,001).

          Доведено, що персистуюче куріння підвищує у 8 разів ризик низької дистанційної здатності (1,5 км і менше) (OR=8,16, СІ=1,27-12,48). В той же час, успішна відмова від куріння (IА) достовірно підвищує на 55 % (OR=1,55, СІ=1,02-2,52) шанси досягти високої дистанційної здатності (3 км і більше).

        Методом багатофакторного регресійного аналізу було доведено зворотний сильний вплив показників ТФ та ІндТе на значення 6-хвилинного тесту ходьби, в залежності від відмови від куріння: R=0,92, при р<0,001 (за Фішером).

       Результати дослідження характеризуються науковою новизною. Розширені наукові уявлення щодо предикторів успішної відмови від куріння у реабілітаційних хворих-курців після перенесеного ГКС.

        Уточнено мультифакторні взаємозв’язки між показниками куріння та прогностично важливими показниками відновного процесу у реабілітаційних хворих-курців. Вперше встановлено, що з підвищенням рівня тютюнової залежності у реабілітаційних хворих-курців зростає активність системного запалення,  реєструється погіршення стану ліпідного обміну, інтенсивніші розлади добового профілю АТ та структурно-функціонального стану міокарда.

      Доведено, що у хворих-курців ймовірність низької дистанційної здатності (≤ 1,5 км) є високою, коли порогові значення сумарного балу за ТФ становлять ≥ 6 балів та ІндТе > 0,71, в той час, як ймовірність їх значної дистанційної здатності (≥ 3 км) пов’язана з пороговими значеннями сумарного балу ≤ 4 балів за ТФ та < 0,51 за ІндТе.

         Розширені наукові дані щодо впливу персистуючого куріння на результати санаторного лікування після перенесеного ГКС. Вперше встановлено, що персистуюче куріння у реабілітаційних хворих значно підвищує відносний ризик низької дистанційної здатності (≤ 1,5 км), недосягнення цільових рівнів ліпідного профілю, показників ДМАТ та погіршення фунціонального стану міокарда наприкінці проходження кардіореабілітаційного процесу.

          Результати дисертаційного дослідження мають практичне значення, оскільки встановлені у роботі високі відносні ризики індивідуальної неуспішності програми відновного лікування в когорті персистуючих курців розширюють уявлення щодо значення ефективної відмови від куріння, як невід’ємної складової КР. Програми відновного лікування повинні надавати пріоритет реабілітаційним хворим-курцям без предикторів успішної відмови від куріння. 

          Визначені у роботі незалежні предиктори відмови від куріння повинні обов’язково враховуватись при виборі стратегій лікування тютюнової залежності ще на старті кардіореабілітаційного процесу з метою покращення прогнозу пацієнтів, які перенесли гостру коронарну подію. Скринінг та лікування тривожних розладів повинні бути включені в програми з відмови від куріння для підвищення їх ефективності.

         Результати дисертаційного дослідження вказують на важливість використання ТФ та обчислення ІндТе реабілітаційними центрами з метою прогнозування результатів фізичного відновлення хворих наприкінці кардіореабілітаційного процесу.

         Ключові слова: гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серця, реабілітація, відновне лікування, куріння, ліпідний спектр крові, добовий моніторинг артеріального тиску, ремоделюваня міокарда, діастолічна дисфункція, фізична активність, тест з шестихвилинною ходьбою.

 

 ANNOTATION

         Lutska V. L. Features of the structural and functional state of the myocardium and metabolic disorders in smokers during the rehabilitation period after acute coronary syndrome. – Qualifying scientific work on manuscript rights. Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy in specialty 222 - Medicine (22 - Health Care). - Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2023.

         Acute coronary syndrome (ACS) remains the main cause of immediate and long-term mortality due to cardiovascular diseases (CVD). The most significant risk factors (RF) for the development of ACS are arterial hypertension (AH), smoking, diabetes mellitus (DM), dyslipidemia (DLP), obesity, hereditary predisposition, and others. However, according to the WHO, 50-55% of the adverse impact on the health of the population is caused by lifestyle, in particular smoking. At the same time, the relationship between smoking and heart disease is directly proportional, i.e. the more cigarettes are smoked and the longer the history of smoking, the higher the risk of ACS. Despite significant progress in the field of studying the impact of individual risk factors on the development of ACS, achievements in the field of its diagnosis and treatment, in particular, invasive interventions, the management of patients after an ACS remains an important health care problem, especially for those who were and continue to be smokers. Therefore, the problem of studying the impact of smoking and its cessation to improve CV prognosis after ACS remains relevant, since a significant part of patients continue to smoke after the development of a coronary event and are not going to give up this habit.

The dissertation is devoted to increasing the effectiveness of cardiorehabilitation treatment of patients after ACS, studying the features of their clinical and functional profile, lipid and carbohydrate metabolism, activity of systemic inflammation, regulation of blood pressure (BP) and the structural and functional state of the myocardium, depending on the smoking factor.

The purpose of the study: to improve the effectiveness of cardiorehabilitation treatment of patients after ACS, taking into account the peculiarities of the metabolic profile, indicators of blood pressure (BP) regulation, the structural and functional state of the myocardium and their interrelationships, depending on the smoking habit.

The objectives of the study were: to analyze the characteristics of the risk factors of ischemic heart disease (IHD) and to find out their influence on the course of cardiorehabilitation of patients after ACS, depending on the smoking factor; to establish predictors of successful smoking cessation in order to increase the effectiveness of restorative treatment in persistent smoking patients who underwent ACS; to study the characteristics of lipid and carbohydrate metabolism disorders, systemic inflammation, and their connections with smoking indicators in patients undergoing a cardiac rehabilitation program after ACS; to examine the dynamics of 24-hour blood pressure profile indicators during the rehabilitation period after ACS, depending on the smoking factor; to conduct a comparative analysis of the dynamics of the structural and functional state of the myocardium in rehabilitation patients, depending on the smoking factor, and establish their correlations; to analyze the dynamics of indicators of clinical and functional status indicators in patients after undergoing ACS during the cardiac rehabilitation (СR) process, considering the smoking factor. Identify the risks of an unsuccessful course of rehabilitation and develop strategies to improve it.

         The object of the study: Recovery period after ACS. The subject of the study: the clinical and functional course of the rehabilitation period after ACS, FR of IHD and their influence on the effectiveness of CR, lipid, carbohydrate, purine metabolism, structural and functional state of the myocardium, daily blood pressure profile and physical activity (PhA) tests.

         The study included 124 rehabilitation patients after undergoing ACS. Depending on the smoking factor, the researched persons were divided into two groups: I group - patients with smoking factor (n=68, average age 56.70±6.1 years), II group - patients without smoking factor (n=56, average age 58, 29±5.37 years). At the end of the sanatorium-resort rehabilitation, to assess the dynamics of the studied indicators, group I was divided into two subgroups: IA – smoking patients (n=38) who gave up smoking during the CR process, and IB – smoking patients (n=30) who continued to smoke.

The examination program included: a detailed questioning of medical history related to RF of the IHD and anamnestic data; analysis of the main clinical characteristics of rehabilitation patients at the time of admission to the CR department; clarification of complaints (shortness of breath, palpitations, nature of pain syndrome) and their severity, time of appearance, presence of concomitant diseases, lifestyle, working conditions and bad habits; determination of anthropometric data (height, weight, BMI); assessment of the level of depression and anxiety was carried out according to the HADS scale; the degree of nicotine dependence using the Fagerstman test (TF) and the calculation of the smoking index (SI); determination of physical activity using the 6-minute and long-distance walking test with further assessment of symptoms in points according to the modified Borg scale after the termination of the performed functional tests; laboratory methods (state of lipid, carbohydrate metabolism and systemic inflammation), instrumental methods (electrocardiography (ECG), daily monitoring of blood pressure (DMBP), echocardiography (EchoCG)); statistical analysis using Microsoft Excel 2016 and the Statistica 10 program.

It was found that in the group of patients-smokers (I) significantly higher severity of AH (61.76±7.83 %), higher prevalence of type 2 DM (29.41±3.64 %) and occupational hazard (33.82±6.25 %). In the vast majority of them ( in about 70%) a combination of 3-4 FRs is recorded, in 23.53±2.16 % - more than 5 FRs at the same time.

         It was investigated that the subgroup of persistent smokers (IB) had the highest degree of nicotine addiction, a longer history and SI (11.2 cigarettes/day), and a reliable correlation between indicators of tobacco load (SI and the level of nicotine addiction according to TF) and CVD risk factors was found. In particular, it was established that a longer history of smoking and a higher level of tobacco addiction are associated with more frequent detection of  type 2 DM, DLP, more pronounced anxiety-depressive disorders, and less often - alimentary and constitutional obesity.

It was established that only five of the studied indicators, namely - the level of nicotine dependence (SI), the level of anxiety according to the HADS scale, BMI, the presence of concomitant diseases and family status are independent predictors of smoking cessation. It was determined that the chances of quitting smoking are 79% (95% CI 1.25 to 2.56) higher in cardiac rehabilitation patients with high BMI and 3 times (95% CI 1.01 to 8.40) - in patients who are in family status. High comorbidity, higher levels of SI, and anxiety were significantly associated with a reduced likelihood of quitting smoking.

         Compared to the group of non-smokers (II), in the group of smokers (I) after undergoing ACS, severe disorders of lipid metabolism of an atherogenic nature were observed, namely: significantly higher levels of total cholesterol (CHL), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), non-high-density lipoprotein cholesterol density (non-HDL-C) and lower levels of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C). In the same group (I), a higher activity of systemic inflammation and more significant disorders of purine metabolism were also recorded, which is probably caused by the adverse effect of smoking on almost all the main links of the development of coronary atherosclerosis. At the same time, in the dynamics of rehabilitation treatment, we observed significantly less pronounced positive dynamics of lipid and purine metabolism indicators in the subgroup of smokers who continued to smoke (IB) during the CR program, in contrast to non-smokers (II) and those who stopped smoking (IB).

The existence of a multiple strong correlation between the levels of LDL-C, C-reactive protein (CRP) and tobacco dependence according to TF (R=0.88, with p=0.024 (according to Fisher)) was proved, which allowed to establish a significant high predicted risk of detection of DLP with a proatherogenic focus (↑LDL-C) and high activity processes of systemic inflammation (↑ CRP) in patients with a high level of nicotine addiction.

         The impact of persistent smoking on the risks of not reaching the target levels of important prognostic indicators of the lipid profile after an acute coronary event was studied. It turned out that persistent smoking during the CR program significantly increases the risk of not reaching the target value of CHL < 4,5 mmol/l - by 55% (OR=1.55, CI=1.15-2.26), triglycerides (TG) <1.7 mmol /l - by 23% (OR=1.23, CI=1.05-1.43), LDL-C <1.4 mmol/l - by 3.2 times (OR=3.24, CI=1, 14-9.54), HDL-C > 1.3 w, (> 1,0 m) mmol/l and non-HDL-C < 2,6 mmol/l - 2.5 times (OR=2.48, CI=1.24-4.99) (OR =2.51, SI=1.18-4.74). At the same time, in the subgroup of successful complete smoking cessation (IA), we observed significantly lower risks of not reaching the target levels of the listed indicators at the end of the CR program.

         A significantly worse profile of the psycho-emotional state of rehabilitation patients-smokers has been established, which in the future prevents them from successfully quitting smoking. It was established that at the start of recovery treatment in the subgroup of persistent smokers (IB), every second patient had clinically pronounced depression and anxiety (50.32±4.86% and 46.67±5.08%). At the same time, successful cessation of smoking at the end of the CR program significantly improved the psycho-emotional background of rehabilitation patients. Subgroup IA recorded the largest increase in the proportion of patients without depression (31.58±4.42% to 55.26±6.28%, p<0.05) with a significant and reliable decrease in the average score of depression on the HADS scale by 22.7 % (from 9.47±2.53 to 7.32±1.95, p<0.05 (IA)).

The analysis of blood pressure regulation data showed that smoking patients (I), compared to non-smokers (II), have a significantly worse daily blood pressure profile according to DMBP results. In particular, the average daily levels of heart rate (HR), morning rise in systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were significantly higher by 10.8%, 14% and 21.3% than in non-smokers (II) (respectively, 83.2±7.8 (I) versus 75, 1±7.34 (II) beats/min, p<0.001; 62.1±11.3 (I) vs. 54.47±9.86 (II) mm Hg, p<0.01 ; 58.1±8.8 (I) versus 47.89±10.28 (II) mm Hg, p<0.01. Similar changes were also observed when analyzing the daily variability (Var) of SBP (17.4±2, 6 (I) vs. 16.24±2.19 (II) mm Hg, p<0.05) and DBP (15.6±2.4 (I) vs. 13.83±2.51 (II) mm Hg, p<0.01), nocturnal SBP Var (16.5±1.8 (I) vs. 14.93±1.47 (II) mm Hg, p<0.001) and DBP (15.1±1.4 (I) vs. 13.15±1.37 (II) mmHg, p<0.001).

         It was established that quitting smoking significantly improves the daily blood pressure profile in the dynamics of sanatorium treatment. In subgroup IA patients, the most expressive positive dynamics of such indicators as average daily HR, BP Var, and levels of morning BP rise were found. It is worth noting that in persistent smokers (IB) there was no significant reduction and achievement of target values ​​of similar DMBP indicators against the background of appropriate physical training.

         Our study proved that the risks of not reaching the target levels of prognostically important indicators of blood pressure regulation are significantly increased in patients who continued to smoke (IB) during the CR program. It was established that persistent smoking significantly increases the risks of insufficient nocturnal reduction of SBP and DBP (<10%, non-dippers) - 2.6 times (OR = 2.57, CI = 1.28-5.16) and 2.1 times (OR = 2.07, CI = 1.09-3.92), the risks of registering morning rise speed (MRS) SBP > 55 mm. Hg and DBP > 35 mm. Hg - almost 5 times (OR = 4.87, CI = 2.14-11.05) and 3.4 times (OR = 3.39, CI = 1.74-6.60), which significantly exceeds such risks compared with subgroup IA and group II.

         In the course of the study, it was established that quitting smoking in combination with regular physical activity (PhA) during the СR program significantly accelerates the processes of normalization of intracardiac hemodynamic indicators. In particular, the analysis of 24-day dynamics (Δ) revealed a significant decrease in the Tei index (IndTe) by 14.1%, the sphericity index (IndSp) by -4.6%, the asynergy index (IndA) by -5.5% and a significant increase in the proportion of normal myocardium by 8.1%. In subgroup IB, the intensity of the dynamics of these indicators was the lowest and without reliable significance. At the same time, the impact of persistent smoking and individual drugs on the risk of not reaching the target levels of the IndTe was studied.

         We tracked the dynamics of the general functional capacity of cardiorehabilitation patients based on the results of distance walking during 24 days of recovery treatment. In subgroup IA and group II, the length of the traveled distance doubled on average: from a distance of 1.21±0.38 (IA) and 1.18±0.33 (II) km (p<0.001) to 2.40±0.75 (IA) and 2.32±0.68 (II) km (р<0.001). At the same time, in the subgroup of smokers who continued to smoke (IB), the dynamics of distance walking was less pronounced and increased less intensively - by an average of 1.7 times: from 1.12±0.31 to 1.90±0.53 ( II) km (p<0.001).

It has been proven that persistent smoking increases the risk of low distance ability (1.5 km and less) by 8 times (OR=8.16, CI=1.27-12.48). At the same time, successful smoking cessation (IA) significantly increases the chances of achieving a high distance ability (3 km and more) by 55% (OR=1.55, CI=1.02-2.52).

The method of multivariate regression analysis established the inverse strong influence of these indicators on the values ​​of the 6-minute walking test was proved: R=0.92, with p<0.001 (according to Fisher).

The results of the research are characterized by scientific novelty. Expanded scientific ideas about predictors of successful smoking cessation in rehabilitation patients-smokers after undergoing АCS.

The multifactorial relationships between smoking indicators and prognostically important indicators of the recovery process in rehabilitated patients-smokers were clarified. For the first time, it was established that with an increase in the level of tobacco dependence in rehabilitation patients-smokers, the activity of systemic inflammation increases, the deterioration of the state of lipid metabolism, more intense disorders of the daily blood pressure profile and the structural and functional state of the myocardium are recorded.

         It has been proven that the probability of low distance ability (≤ 1.5 km) is high in patients-smokers when the threshold values of the total score for TF are ≥ 6 points and IndTe > 0.71, while the probability of their significant distance ability ( ≥ 3 km) is associated with threshold values of the total score ≤ 4 points for TF and < 0.51 for IndTe.

Expanded scientific data on the influence of persistent smoking on the results of sanatorium treatment after a stroke. For the first time, it was established that persistent smoking in rehabilitation patients significantly increases the relative risk of low distance ability (≤ 1.5 km), failure to reach target levels of lipid profile, DMBP indicators, and deterioration of the functional state of the myocardium at the end of the cardiorehabilitation process.

         The results of the dissertation research are of practical importance, since the high relative risks of individual failure of the recovery treatment program in the cohort of persistent smokers established in the work expand the understanding of the importance of effective smoking cessation as an integral component of CR. Recovery treatment programs should prioritize rehabilitative smokers without predictors of successful smoking cessation.

The independent predictors of smoking cessation determined in the work must be taken into account when choosing strategies for the treatment of tobacco addiction at the very beginning of the cardiorehabilitation process in order to improve the prognosis of patients who have experienced an acute coronary event. Screening and treatment for anxiety disorders should be included in smoking cessation programs to increase their effectiveness.

The results of the dissertation study indicate the importance of using TF and calculating IndTe by rehabilitation centers in order to predict the results of physical recovery of patients at the end of the cardiorehabilitation process.

Key words: acute coronary syndrome, myocardial infarction, ischemic heart disease, rehabilitation, restorative treatment, smoking, lipid spectrum, daily blood pressure monitoring, myocardial remodeling, diastolic dysfunction, physical activity, six-minute walk test.

ЕЦП: https://drive.google.com/file/d/1E4rECXFFq6gVrssP_eflpVZNRc8uLNP_/view?usp=sharing