Репозитарій

Проблема медикаментозної резистентності мікроорганізмів, що виникає переважно внаслідок надмірного та неналежного вживання антибіотиків, піднімалася багато разів до епідемії COVID-19.

Хоча офіційних даних за 2020-2021 роки поки немає, можна припустити, що і без того високе використання антибіотиків в Україні зросло, оскільки їх призначають багатьом пацієнтам, інфікованим SARS-CoV-2. Тому існує занепокоєння, що надмірне вживання антибіотиків під час пандемії COVID-19 може призвести до поширення стійкості до протимікробних препаратів. Довгострокові наслідки збільшення стійкості до протимікробних препаратів невідомі, але можуть поставити під загрозу їх використання для запобігання інфекцій після оперативних втручань з приводу неінфекційних захворювань. Клінічна картина COVID-19 може дуже нагадувати пневмонію, викликану атиповими мікроорганізмами або внутрішньолікарняну пневмонію, викликану мультирезистентними мікроорганізмами. Тому не дивним є таке масове використання антибіотиків у боротьбі з корона вірусною інфекцією, однак чи є такі заходи доцільними. Неправильне використання протимікробних засобів спричинює розвиток таких ускладнень, як порушення власної мікрофлори, приєднання інфекції спричиненої C. difficile , розвиток стійкості мікроорганізмів до антибіотикотерапії, підвищений ризик постійної колонізації лікарськими штамами, а також токсична дія ліків ( що призводить, наприклад, до подовження інтервалу Q-T на ЕКГ у разі використання макролідів, а також до розвитку алергічних реакцій).

COVID-19 - це вірусне захворювання, але, як і інші вірусні респіраторні інфекції, воно може сприяти розвитку бактеріальних інфекцій та загостренню хронічних захворювань у пацієнтів. Перш ніж розглядати покази до антибіотикотерапії, необхідно розглянути дані про супутні інфекції у пацієнтів з COVID-19. Lansbury et al. у своєму мета-аналізі, показали, що супутня бактеріальна інфекція була виявлена лише приблизно у 7% хворих на COVID-19 та серед пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії - у 14% випадків, а отже рідше, ніж під час пандемії грипу А (H1N1) [3]. Ці автори також виявили, що M. pneumoniae був найпоширенішим збудником бактеріальної етіології , а потім P. aeruginosa , H. influenzae та  K. pneumoniae. Водночас вони звернули увагу на ймовірне підвищення кількості випадків зараження M. pneumoniae , яке може виникнути внаслідок використання лише серологічної діагностики. У свою чергу, автори мета-аналізу пов'язували ураження грамнегативними збудниками переважно з внутрішньолікарняними інфекціями, що виникають у відділенні інтенсивної терапії внаслідок застосування ШВЛ, а не через підвищену сприйнятливість під час інфекції SARS-CoV-2. Цікаво, що в аналізованій групі пацієнтів був задокументований лише один випадок резистентної до метициліну S. aureus (MRSA) , і жодна інфекція S. pneumoniae або S. pyogenes -збудників, домінуючих у грипозних інфекціях, не була задокументована.[3] Rawson et al. у своєму мета-аналізі отримав подібні результати: тільки у 8% пацієнтів, госпіталізованих з приводу пневмонії спричиненої COVID-19, діагностували бактеріальну або грибкову коінфекцію, тоді як антибіотикотерапія застосовувалась у 72% загальної кількості хворих. Антибіотики широкого спектру дії застосовувались у пацієнтів, що лікувалися як у відділенні інтенсивної терапії, так і в інших палатах із хворими на COVID-19 [4]. Ці дані показують, що надмірне вживання антибіотиків є досить частим і невиправданим. Наведені вище рекомендації NICE можуть допомогти у прийнятті рішень щодо раціональної антибіотикотерапії у пацієнтів з COVID-19.

Диференціювати пневмонію в ході зараження SARS-CoV-2 від інфекцій іншими мікроорганізмами важко через дуже схожу клінічну картину (особливо пневмонію, спричинену атиповими мікроорганізмами) та втрату прогнозного значення сироваткової концентрації СРБ у разі COVID -19 - маркер, який зазвичай використовується для диференціації пневмонії вірусної та бактеріальної етіології. CРБ (C -реактивний білок) - це білок, який бере участь у системній неспецифічній імунній відповіді на запалення (білок гострої фази). CРБ людини - це пентамер, що складається з 5 однакових субодиниць, він розпізнає молекули з відкритими групами фосфохоліну на поверхні патогенів або пошкоджених клітин і активує систему комплементу класичним способом [5]. Характерним для інфекції SARS-CoV-2 є значне (навіть трьохкратне) збільшення концентрації СРБ, причому її збільшення корелює з тяжкістю процесу захворювання і не пов'язане з бактеріальною суперінфекцією, а з дією IL-6 вивільняється у відповідь на інфекцію SARS-CoV-2. Тому антибіотикотерапію не слід розпочинати лише через високу концентрацію СРБ, якщо немає інших ознак бактеріальної інфекції.

Іншим біомаркером бактеріальної інфекції нижніх дихальних шляхів є прокальцитонін (РСТ) - прогормон, що виділяється у великій кількості моноцитами та макрофагами у відповідь на бактеріальну інфекцію. Продукція РСТ стимулюється прозапальними цитокінами, такими як інтерлейкін 1b (IL-1b), фактор некрозу пухлини (ФНП) та IL-6, тоді як гамма-інтерферон пригнічується, що виділяється під час вірусних інфекцій. РСТ виробляється переважно в печінці, легенях і кишечнику. Тривають дискусії щодо визначення РСТ для виключення бактеріального зараження.[6] До епідемії COVID-19 різні рекомендації та експертні органи забороняли застосування антибіотиків пацієнтам із РСТ у сироватці крові ≤0,1 нг / мл та наполегливо рекомендували антибіотики пацієнтам із РСТ ≥ 0,5 нг / мл . У разі COVID-19 виявилося, що використання РСТ як маркера, що допомагає у прийнятті рішень щодо антибіотикотерапії, не має точного обгрунтування. Виявлено, що підвищена концентрація РСТ корелює з прогресуванням COVID-19 та ризиком смерті, але не завжди пов’язана із співіснуванням бактеріальної інфекції. У своєму мета-аналізі Lippi та співавт. виявили, що підвищення рівня РСТ пов'язане з приблизно в 5 разів більшим ризиком важкої інфекції SARS-CoV-2, і що серійні вимірювання можна використовувати для прогнозування прогресування захворювання. Багато інших авторів також виявили кореляцію між високим рівнем РСТ та ризиком смерті від COVID-19. Вони також помітили, що підвищена концентрація РСТ не завжди корелює зі співіснуванням бактеріальної інфекції. Так було підтверджено коінфекцію у 20% важкохворих через COVID-19 та у 50% критичних, тоді як підвищення рівня РСТ було набагато частіше-у 50% важкохворих та 80% критичних пацієнтів [6-10]. Vanhomwegen et al. виявив, що антибіотикотерапія у пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії через COVID-19 з рівнем РСТ ≥ 0,5 нг / мл, була б непотрібною у 87% випадків [10].

Тож коли розпочинати антибіотикотерапію. Автори настанов NICE перераховують ряд досліджень, що використовуються при диференціальній діагностиці. Одним з них є аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули. Перш за все, важливо визначити абсолютну кількість нейтрофілів, яка не збільшується при зараженні SARS-CoV-2, тому перевищення норми може свідчити про бактеріальну суперінфекцію. Треба підкреслити, що ми визначаємо саме абсолютну кількість цих клітин, а не відсоткове значення. При COVID-19 може виникнути лімфопенія, що впливатиме на відсоток нейтрофілів у лейкограмі. Варто зазначити, що лімфопенія у пацієнтів з COVID-19 може бути пов'язана з підвищеним ризиком розвитку легеневого аспергільозу. Також зниження абсолютного числа нейтрофілів (гранулоцитопенія) пов'язане з підвищеним ризиком грибкових та бактеріальних інфекцій.

Якщо після тимчасового клінічного поліпшення та зменшення значень CРБ та PCT (прокальцитонін) у тестах візуалізації спостерігаються нові зміни в легенях та збільшення запальних маркерів – це свідчить про розвиток суперінфекції. Тоді доцільно провести диференціальну діагностику та зібрати біологічний матеріал для мікробіологічних досліджень. Слід пам’ятати, що у довготривало госпіталізованих пацієнтів, особливо у пацієнтів відділення інтенсивної терапії, існує підвищений ризик виникнення госпітальної пневмонії, внаслідок проведення ШВЛ, інфікування судин, що пов’язані з постійним внутрішньовенним введенням лікарських засобів, та розвиток інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів зі встановленим сечовим катетером.

Пацієнти з COVID-19 повинні проходити детальну диференціальну діагностику щодо супутніх інфекцій, включаючи інфекції з атиповими мікроорганізмами, вірусами та грибами. При підозрі на суперинфекцію або коінфекцію рекомендується збирати біологічний матеріал (включаючи кров) для мікробіологічних досліджень, визначати в сечі антигени пневмококів та легіонел , проводити дослідження на наявність вірусу грипу, атипових мікроорганізмів чи грибів, а також загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули.

С-реактивний білок (СРБ) та прокальцитонін (РСТ) є неінформативними маркерами бактеріальної інфекції у пацієнтів із COVID-19, хоча низький їх рівень може вказувати малу ймовірність розвитку бактеріальної інфекції

Визначення абсолютної кількості нейтрофілів може бути корисним для оцінки співіснування бактеріальної інфекції.

Використання антибіотиків з профілактичною метою є не доцільним, навіть у разі значного підвищення рівня СРБ, якщо у пацієнта немає ознак бактеріальної інфекції.

УДК 354:328.185

Війна  призводить  до  численних  людських  втрат,  травм  і поранень, що перевантажують систему охорони здоров'я. У зонах конфлікту медичні установи часто працюють на межі своїх можливостей, стикаючись з дефіцитом  лікарів,  медичного  персоналу,  медикаментів  і  обладнання.

Величезна кількість поранених потребує невідкладної хірургічної допомоги та довготривалої реабілітації, що значно ускладнює роботу лікарень та клінік. Стаття присвячена дослідженню проблем забезпечення здоров'я населення в умовах  війни  в  Україні. Війна  має  серйозні  наслідки  для  фізичного  та психічного здоров'я громадян, створюючи унікальні виклики для медичних установ та служб. У роботі розглянуто основні проблеми, з якими стикаються як медичні працівники, так і пацієнти. Це включає лікування фізичних травм, отриманих під час бойових дій, загострення хронічних захворювань, дефіцит медичних  ресурсів,  ліків  та  обладнання,  а  також  труднощі  в  доступі  до медичної допомоги в зонах конфлікту.Особлива увага приділяється психологічним наслідкам війни, таким як підвищений  рівень  тривожності,  депресія,  посттравматичний  стресовий розлад (ПТСР), а також іншим психологічним розладам серед різних категорій населення. Зокрема, розглянуто вплив війни на дітей, підлітків, літніх людей та внутрішньо переміщених осіб, які є особливо вразливими до психологічних травм.

У  статті  проаналізовано  ефективність  наявних  програм  медичної  та психологічної  допомоги,  включаючи  державні  ініціативи,  міжнародну допомогу та зусилля неурядових організацій. Виявлено, що поточні заходи, хоча  і  корисні,  потребують  вдосконалення  для  більш  повного  задоволення потреб постраждалого населення. Запропоновано рекомендації щодо покращення координації між державними установами, міжнародними організаціями та громадянським суспільством з метою створення більш ефективної та стійкої системи охорони здоров'я в умовах війни.

Висновки  підкреслюють  необхідність  комплексного  підходу  до вирішення проблеми збереження здоров'я населення, включаючи посилення психологічної  підтримки,  забезпечення  достатньої  кількості  медичних ресурсів  та  ліків,  а  також  впровадження  програм  реабілітації  та  соціальної адаптації для постраждалих  від конфлікту. Тільки завдяки скоординованим зусиллям можна мінімізувати негативні наслідки війни для здоров'я населення та сприяти його відновленню і стійкості.

Серцево-судинні захворювання посідають провідне місце в структурі смертності серед дорослого населення. За період повномасштабного вторгнення частота розвитку серцево-судинних подій збільшилась, а середній вік пацієнтів з інфарктами та інсультами знизився в середньому на 10 років.