Оптимізація фармацевтичного забезпечення пробіотиками=Optimization of pharmaceutical supply with probiotics

Чухрай І.Л. Оптимізація фармацевтичного забезпечення пробіотиками. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата фармацевтичних наук за спеціальністю 15.00.01 – «Технологія ліків, організація фармацевтичної справи та судова фармація». – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2021.

Дисертаційна робота присвячена розв’язанню важливої науково- прикладної задачі – підвищення рівня забезпечення населення пробіотиками (ПБ) шляхом управління асортиментом ПБ в аптечному закладі, спрощення процесу вибору ПБ, а також моделювання концепції оптимізації фармацевтичного забезпечення ПБ.
Відсутність системних досліджень щодо обґрунтування підходів до оптимізації фармацевтичного забезпечення ПБ обумовило вибір теми, постановку мети і завдання дисертаційної роботи.
Розроблено структурно-логічну послідовність проведення дисертаційного дослідження, яке складається з шести етапів. Для кожного етапу були визначені завдання та методи, що забезпечували системність дослідження.
Проведено аналіз динаміки реєстрації ПБ з групи лікарських засобів (ЛЗ) в Україні за 2010-2020 рр. Встановлено, що найбільша кількість ПБ була зареєстрована в 2012 р. – 39 ЛЗ (51 позиція – з урахуванням різних дозувань і фасувань). У цей же рік спостерігається найвищий коефіцієнт росту асортименту ПБ – 1,25. І це єдиний період, коли можна констатувати приріст їхньої кількості у порівнянні з попереднім роком. Починаючи з 2013 р. спостерігається щорічне зменшення кількості зареєстрованих ПБ, причому більшість не перереєстрованих ПБ і надалі присутні на фармацевтичному ринку, але у формі дієтичних добавок (ДД). Станом на 1 січня 2020 р. в Україні зареєстровано 12 лікарських засобів (ЛЗ), що вміщують ПБ (17 – з урахуванням різних дозувань і фасувань). За АТХ класифікацією ПБ належать до групи А – засоби, що впливають на травн систему та метаболізм, за складом є, в основному, монопрепаратами. Вся сукупність ПБ виготовляється за кордоном і представлена сімома іноземними країнами-виробниками, такими як Німеччина, Словенія, Італія, Канада, Франція, Польща та Індія. Всі ПБ (за винятком Мутафлору) відпускається з аптеки без рецепта лікаря.
Порівняльний аналіз фармацевтичних сегментів ринку ПБ України, Республік Білорусь (РБ) та Польща (РП) показав, що в РБ, в порівнянні з Україною і РП, ринок більш наповнений за кількістю торгових назв ПБ. Для
України характерна більша різноманітність мікроорганізмів, які входять до складу цих препаратів. Ринок ПБ РП є більш стабільним, в порівнянні з відповідним сегментом українського фармацевтичного ринку. Розрахований
індекс асортиментної залежності від імпорту ПБ для України становить 100%, РБ – 62%, РП – 43%.
Встановлено, що сегмент ДД з ПБ фармацевтичного ринку України є значно ширший, ніж аналогічний сегмент ЛЗ. В результаті аналізу роздрібних цін на ПБ в аптеках визначено, що ПБ з групи ЛЗ дешевші і тому доступніші, ніж аналогічні препарати, зареєстровані як ДД. За даними дослідження можна стверджувати, що закупівельні та роздрібні ціни на ПБ за аналізовані роки (2012 та 2017 рр.) зросли, в середньому, втричі, причому як на ЛЗ вітчизняного, так і закордонного виробництва. Найбільший ріст середньої закупівельної ціни спостерігається на Лінекс (капс. № 32) (К р =4,35), середньозваженої роздрібної ціни – на Лацидофіл (К р =4,98). Визначено, що коефіцієнт росту роздрібних цін на ПБ передував росту мінімальної та середньої заробітних плат.
Шляхом розрахунку показників адекватності платоспроможності встановлено, що у РП ПБ значно економічно доступніші для населення, ніж в Україні.
Розраховані значення коефіцієнту ліквідності ціни (Кliq) свідчать про те, що більшість ПБ, зареєстрованих у формі ЛЗ належать до групи з високим Кliq. Найвище значення даного показника спостерігається у Ентерожерміна, сусп. (Кliq = 0,54) і в Лінексу форте, капс. № 14 (Кliq=0,67).

В результаті проведеного аналізу даних Кокранівської бібліотеки виділено та класифіковано 32 систематичні огляди стосовно ефективності та безпеки використання ПБ, які було розподілено на чотири групи: з підтвердженою ефективністю; з підтвердженою ефективністю, яка потребує додаткових РКД; з недостатніми доказами ефективності, але з перспективністю подальших РКД; з не підтвердженою ефективністю. Встановлено, що клінічно обґрунтованими напрямками застосування ПБ є профілактика антибіотикоасоційованої діареї та лікування гострої інфекційної діареї.
При проведенні аналізу медико-технологічних документів на предмет включення до них ПБ було встановлено, що застосування препаратів з групи ПБ рекомендоване дітям при лікуванні виразкового коліту, хронічного невиразкового неспецифічного коліту, функціональних гастроінтестинальних розладах (функціональна діарея та кишкові коліки), синдромі подразненого кишківника; дорослим – при пептичній виразці шлунку та дванадцятипалої кишки під час проведення антихелікобактерної терапії, підтриманні ремісії хронічного паучиту, індукованого антибіотиками та профілактиці розвитку паучиту протягом першого року після оперативного втручання.
Шляхом розрахунку коефіцієнту новизни асортименту (Кн) вивчили динаміку номенклатури ПБ, включених/виключених до/з Державного формуляру ЛЗ (ДФ ЛЗ) 1-12 випусків. Визначено, що за 2009-2020 рр. асортимент ПБ в ДФ ЛЗ зменшено на 77%. У дванадцятий випуск ДФ ЛЗ (2020 р.) включено 3 (4 – з врахуванням різних дозувань і фасувань) ЛЗ, що вміщують ПБ. Це Ентерол 250 (пор. та капс.) і Нормагут (капс.), що містять Сахароміцети буларді та Лінекс бебі, що містить біфідобактерії. ПБ також включені в протокол провізора (фармацевта) при відпуску безрецептурних лікарських засобів (1.1.3. Симптоматичне лікування діареї).
Моніторинг офіційних електронних інформаційних ресурсів про ЛЗ та ДД показав, що дані про зареєстровані в Україні ЛЗ можна отримати за допомогою інформаційно-пошукової системи «Державний реєстр ЛЗ», яка має зручну структуру. Пошук в ній потрібного ЛЗ можна здійснювати за шістьма параметрами. Також в цій системі можна отримати додаткову інформацію про ЛЗ та відкрити інструкцію для медичного застосування (ІМЗ). Цілісна інформаційна база для ДД, яка могла б забезпечити повноту та достовірність інформації про них на сьогоднішній день відсутня.
Під час проведення аналізу ІМЗ ПБ з’ясовано, що їхня структура відповідає вимогам нормативно-правових документів. Було здійснено розширений аналіз змісту ІМЗ ЛЗ, що вміщують ПБ за наступними критеріями:
наявність вказівок про рекомендований курс лікування; дані про залежність прийому ПБ від часу вживання їжі; можливість прийому під час курсу антибіотикотерапії; безпечність прийому ПБ під час вагітності; можливість
застосовування дітям та умови зберігання. Встановлено, що частина ІМЗ ПБ не містить достатніх даних щодо їх прийому. Доцільним є також випуск спеціально адаптованих (з врахуванням дози чи/або форми випуску) для
застосування у дітей лікарських форм деяких ПБ.
Зміст понад третини проаналізованих листків-вкладок до ДД з ПБ не відповідає вимогам законодавства України, позаяк вони містять інформацію про лікувальні властивості ПБ.
Унаслідок експертного опитування 88 лікарів та 100 фармацевтичних фахівців (71% провізорів та 29% фармацевтів) встановлено, що переважна більшість експертів вважають інформацію про ПБ доступною та призначають (рекомендують) нові ПБ після аналізу результатів їхнього клінічного застосування. Для лікарів основними джерелами інформації про ПБ є науково-практичні конференції (89%) та медичні представники фармацевтичних компаній-виробників (86%). Абсолютна більшість фармацевтичних фахівців отримує інформацію про ПБ від медичних представників фармацевтичних підприємств-виробників (68%) та з мережі Інтернет (66%). Результати проведеного анкетного опитування показали, що при призначенні ПБ лікарі керуються, в основному, стандартами медичної допомоги (80%) та власним практичним досвідом (77%), а провізори та фармацевти при рекомендації ПБ опираються, перш за все, на власний практичний досвід (70%) та, дещо менше (44%), на стандарти медичної допомоги. Опитані призначають (рекомендують) ПБ, переважно, при синдромі подразненого кишківника (66% лікарів та 56% фармацевтичних фахівців відповідно), для профілактики та лікування антибіотикоасоційованої діареї (47% і 82% відповідно) та для профілактики діареї мандрівників (24% та 48% відповідно).
Лише 5% лікарів відмітили, що спостерігали побічні реакції під час прийому ПБ (серед названих – закрепи) та 2% фармацевтичних фахівців зазначають, що відвідувачі аптеки зверталися до них щодо ПР ПБ. Це є підтвердженням високого профілю безпеки ПБ. Провізори та фармацевти зазначають ті ж позитивні ефекти ПБ, що і лікарі: нормалізація складу кишкової мікрофлори та функції шлунково-кишкового тракут людини, покращення імунітету, однак не виділяють протиалергійної дії.
Проведено експертну оцінку ПБ за наступними параметрами: ефективність, безпечність, частота призначення, група VEN (життєво важливі, необхідні та другорядні) та попит. Виходячи з результатів експертної оцінки в 2-
х групах опитаних (лікарі та провізори і фармацевтти), можна стверджувати, що фахівці обох груп, дають подібні оцінки пробіотичних препаратів. Асортимент ПБ, які мають високий попит в аптеках є ширшим, ніж сукупність ПБ, яким надають перевагу більшість лікарів. За результатами експертного оцінювання ПБ встановлено, що, згідно з думкою лікарів, середньозважену бальну оцінку, вищу за середню отримали 12 ПБ (5 ЛЗ та 7 ДД), а на думку ФФ – 24 ПБ, третина з них (33,3%) – ЛЗ, решта (66,7%) – ДД. Отже, встановлено, що усі
експерти не надають значення формі реєстрації ПБ (ЛЗ чи ДД).
За результатами експертного оцінювання ПБ встановлено, що, згідно з думкою лікарів, середньозважену бальну оцінку, вищу за середню отримали 12 ПБ (5 ЛЗ та 7 ДД), а на думку ФФ – 24 ПБ, третина з них (33,3%) – ЛЗ, решта (66,7%) – ДД.
На підставі контент-аналізу даних Державного реєстру ЛЗ, онлайн довідника «Компендіум – лікарські препарати», ІМЗ та листків-вкладок було систематизовано інформацію про ПБ, представлені на фармацевтичному ринку України та опрацьовано комп’ютерну програму, яка дає можливістю пошуку потрібного ПБ за заданими параметрами.

За допомогою циклу Демінга-Шухарта побудовано модель оптимізації фармацевтичного забезпечення ПБ за принципом циклічного оновлення етапів: планувати – робити – перевіряти – діяти, яка очікувано матиме позитивний вплив на якість фармацевтичного забезпечення ПБ населення завдяки встановленню пріоритетів у формуванні асортименту ПБ в аптеках за допомогою інформаційно-комп’ютерного забезпечення та з врахуванням даних реєстрів ПБ, доказової медицини, медико-технологічних документів і думки експертів.
Ключові слова: пробіотики, лікарський засіб, дієтична добавка, реєстр, інструкція для медичного застосування, доказова база, медико-технологічні документи, формуляр лікарських засобів, листок-вкладка, експертна оцінка,
модель.

https://drive.google.com/file/d/1A6CthpjK87up2cjO8RxyjbLSHwLtQS83/view?usp=sharing