Оцінка ризику та профілактика ранніх і пізніх порушень репродуктивного здоров’я жінок після ургентних гінекологічних втручань

АНОТАЦІЯ

Дякунчак Ю.Р. Оцінка ризику та профілактика ранніх і пізніх порушень репродуктивного здоров’я жінок після ургентних гінекологічних втручань. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії в галузі знань 22 Охорона здоров’я за спеціальністю 222 Медицина. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2023.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання сучасної гінекологічної науки і практики, яке полягає у зниженні частоти порушень репродуктивного здоров’я в жінок, які перенесли ургентні гінекологічні втручання, шляхом удосконалення лікувальних і профілактичних заходів на основі визначення патогенетичних ланок репродуктивних порушень, клінічних, біохімічних, мікробіологічних і гормональних особливостей пацієнток.

Мета дослідження – знизити частоту порушень репродуктивного здоров’я після ургентних гінекологічних операційних втручань у жінок репродуктивного віку шляхом удосконалення диференційованих лікувально-реабілітаційних заходів на основі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу раннього та пізнього післяопераційного періоду.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання дослідження: провести ретроспективний аналіз менеджменту жінок репродуктивного віку, що перенесли ургентні гінекологічні операції, в умовах реальної клінічної практики; дослідити клініко-параклінічні особливості раннього та віддаленого післяопераційного періоду в жінок репродуктивного віку після невідкладних операцій з приводу апоплексії яєчника, позаматкової вагітності, ускладненого утворення яєчника; визначити частоту і тип репродуктивних порушень в жінок репродуктивного віку після невідкладних операцій з приводу апоплексії яєчника, позаматкової вагітності, ускладненого утворення яєчника; вивчити метаболічні, імуно-гормональні зміни, стан мікробіоти піхви в післяопераційному періоді у жінок після ургентних гінекологічних операцій; науково обґрунтувати диференційовані  лікувально-реабілітаційні заходи для відновлення та збереження репродуктивного здоров’я жінок після ургентних операційних втручань; удосконалити та оцінити ефективність комплексу диференційованих лікувально-реабілітаційних заходів у жінок із ургентною гінекологічною патологією.

Відповідно до дизайну та методології дослідження для досягнення мети і вирішення поставлених завдань робота виконувалась у три етапи. На першому етапі проведено ретроспективний аналіз медичної документації 200 жінок репродуктивного віку після невідкладних операцій, на другому етапі проведене проспективне дослідження за участі 135 жінок репродуктивного віку, оперованих в ургентному порядку з приводу апоплексії яєчника, позаматкової вагітності, ускладненого утворення яєчника, 35 жінок після планових операцій на придатках матки та 30 умовно здорових жінок, які звертались для проведення профілактичних оглядів.

Встановлено нові аспекти патогенезу порушень репродуктивної функції у пацієнток, які перенесли операційні втручання з приводу гострої гінекологічної патології (апоплексія яєчника, позаматкова вагітність, ускладнене утворення яєчника), що полягають у дисгормональних і метаболічних порушеннях, активації прозапальних цитокінів, дисбіотичних порушеннях мікробіоти нижніх відділів статевих органів.

Реабілітаційна терапія в умовах реальної клінічної практики проводиться щодо обмеженого контингенту пацієнток, які перенесли невідкладні операційні гінекологічні втручання. Відсутність патогенетично обґрунтованих інтра- та післяопераційнихзаходів після ургентних операцій з приводу гострої гінекологічної патології зумовлює високий ризик безпліддя (ВШ=12,613, 95% ДІ 6,304–25,234); АМК (ВШ=8,536,  95% ДІ 3,159–23,069); дисменореї  (ВШ=6,926,  95% ДІ 3,524–13,612); нециклічного хронічного тазового болю (ВШ=2,660, 95% ДІ 1,461–4,844);  диспареунії (ВШ=1,918,  95% ДІ 1,047–3,513).

Значна частота запальної і дисгормональної патології, репродуктивних втрат, штучного переривання вагітності до ургентного операційного втручання, рецидиви ургентної гінекологічної патології зумовлюють низький рівень реалізації репродуктивної функції у пацієнток досліджуваної когорти (37,7 %). Рецидиви функціональних кіст яєчника, порушення менструального циклу складають підвищений ризик невідкладних операційних втручань за відсутності відповідного лікування (ВР=4,317, 95% ДІ 2,303 – 8,091), а ризик позаматкової вагітності є високим за наявності перенесених запальних процесів нижнього відділу генітального тракту; захворювань, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, трихомоніаз), ЗЗОМТ  (ВР=2,779, 95 % ДІ 1,818 – 4, 248).

Незалежно від типу ургентної патології, що зумовила  операційне втручання, в післяопераційному періоді спостерігається зростання рівня експресії як про- так і протизапальних цитокінів. Дисбаланс про- і протизапальних цитокінів залежить від тривалості доопераційного перебігу гострої гінекологічної патології та типу операційного втручання і  пов’язаний із тяжким дефіцитом  кальцидіолу. Корекція на тривалість допераційного перебігу хвороби, тип операційного втручання та наявність дефіциту вітаміну D виявляє відносно сильний зв’язок з більшою тривалістю періоду від моменту появи скарг до операційного втручання (коефіцієнт Пірсона С=0,456; критерій Хі квадрат  19,723; р<0,001);  більша операційна травма зумовлює більш значне зростання рівнів як про-, так і протизапальних цитокінів (коефіцієнт Пірсона С=0,665; критерій Хі квадрат 106,798; р<0,001); тяжкий дефіцит вітаміну D зумовлює знижену експресію протизапальних цитокінів за підвищення експресії прозапальних цитокінів (коефіцієнт Пірсона С=0,527; критерій Хі квадрат 65,481, р<0,001).

Встановлено, що  особливостями гормонального балансу жінок, що перенесли ургентні операції з приводу гострої гінекологічної патології є тривала стрес-індукована гіперпролактинемія (15,0 %), нормогонадотропна дисфункція яєчників з ановуляцією ті недостатністю лютеїнової фази, зниження рівня АМГ у 61,1 % пацієнток з впливом хірургічних енергій на уражений яєчник до 12-го місяця після операції.

Факторами ризику рецидиву невідкладної гінекологічної патології є несвоєчасне виявлення та відсутність адекватної корекції у післяопераційному періоді дисбіотичних і запальних процесів нижнього відділу генітального тракту (35,3 %); гормонального дисбалансу (26,5 %); метаболічних порушень  безсистемність і коротка тривалість гормональної терапії (55,9 %); відсутність ранньої і повторної системної протизапальної і протизлукової терапії (41,2 %).

Науково обґрунтована необхідність вдосконалення заходів щодо профілактики та лікування репродуктивних порушень у жінок з невідкладною гінекологічною патологією на основі вивчення клініко-параклінічних особливостей раннього та пізнього післяопераційного періодів та адекватної медикаментозної корекції виявлених порушень.

Застосування удосконаленого діагностичного та диференційованого лікувально-профілактичного комплексу заходів для пацієнток після ургентних гінекологічних операційних втручань дозволяє зменшити тривалість післяопераційного болю на 3,8 ± 0,3 доби,  інтенсивність больових відчуттів з другої доби після операції у 2,9 рази; знизити частоту запальних і незапальних післяопераційних ускладнень у 8,9 разів; досягти клініко-лабораторної нормалізації стану мікробіоти піхви  у 95,5 % - 98,3 %; забезпечити  встановлення овуляторного МЦ з повноцінною лютеїновою фазою і нормальним оваріальним резервом у 86,7 % проти 46,7 %; досягти бажаної вагітності  природнім шляхом у 46,9 % проти 22,7 %  в умовах в умовах реальної клінічної практики.

Ключові слова: репродуктивне здоров’я, гостра гінекологічна патологія, ургентні операції, апоплексія або ускладнене утворення яєчника, позаматкова вагітність, мікробіота піхви, дефіцит вітаміну D, безпліддя, реабілітація.

ANNOTATION

Dyakunchak Yu.R. Risk assessment and prevention of early and late reproductive health disorders in women after emergency gynecological interventions.– Qualifying scientific work on the rights of the manuscript.

PhD degree dissertation in the field of study 22 Healthcare, Specialty 222 Medicine. – Danylo Halytsky Lviv National Medical University of Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2023.

The dissertation provides a theoretical generalization and a new solution to the scientific task of modern gynecological science and practice, which consists in reducing the frequency of reproductive health disorders in women who have undergone urgent gynecological interventions, by improving treatment and preventive measures based on the definition of pathogenetic links of reproductive disorders, clinical, biochemical, microbiological and hormonal characteristics of patients.

The purpose of the study is to reduce the frequency of reproductive health disorders after urgent gynecological surgical interventions in women of reproductive age by improving differentiated treatment and rehabilitation measures based on the study of clinical and paraclinical features of the course of the early and late postoperative period.

To achieve the goal, the following research tasks were set: to conduct a retrospective analysis of the management of women of reproductive age who underwent urgent gynecological operations in the conditions of real clinical practice; to investigate the clinical and paraclinical features of the early and remote postoperative period in women of reproductive age after emergency operations for ovarian apoplexy, ectopic pregnancy, complicated ovarian formation; determine the frequency and type of reproductive disorders in women of reproductive age after emergency operations for ovarian apoplexy, ectopic pregnancy, complicated ovarian formation; to study metabolic, immuno-hormonal changes, the state of vaginal microbiota in the postoperative period in women after urgent gynecological operations; to scientifically substantiate differentiated treatment and rehabilitation measures for the restoration and preservation of women's reproductive health after urgent surgical interventions; to improve and evaluate the effectiveness of a complex of differentiated treatment and rehabilitation measures for women with urgent gynecological pathology.

According to the research design and methodology, the work was carried out in three stages to achieve the goal and solve the tasks. A retrospective analysis of the medical records of 200 women of reproductive age after emergency operations was carried out. At the second stage, a prospective study was conducted with the participation of 135 women of reproductive age who underwent emergency surgery for ovarian apoplexy, ectopic pregnancy, complicated ovarian formation, 35 women after planned operations on the appendages. uterus and 30 conditionally healthy women who applied for preventive examinations.

New aspects of the pathogenesis of reproductive function disorders in patients who underwent surgery for acute gynecological pathology were established, consisting of dyshormonal and metabolic disorders, activation of pro-inflammatory cytokines, dysbiotic of the microbiota of the lower genital organs.

It is shown that rehabilitation therapy in the conditions of real clinical practice is carried out for a limited contingent of patients who have undergone urgent gynecological surgical interventions. The lack of pathogenetically justified intra- and postoperative measures after urgent operations for acute gynecological pathology leads to a high risk of infertility (OR=12.613, 95% CI 6.304–25.234); AMC (OR=8.536, 95% CI 3.159–23.069); dysmenorrhea (OR=6.926, 95% CI 3.524–13.612); non-cyclical chronic pelvic pain (OR = 2.660, 95% CI 1.461–4.844); dyspareunia (OR=1.918, 95% CI 1.047–3.513).

It has been proven that a significant frequency of inflammatory and dyshormonal pathology, reproductive losses, artificial termination of pregnancy before urgent surgical intervention, relapses of urgent gynecological pathology cause a low level of realization of reproductive function in patients of the studied cohort (37.7%).

It was established that recurrences of functional ovarian cysts, menstrual cycle disorders, constitute an increased risk of urgent surgical interventions in the absence of appropriate treatment (RR=4.317, 95% CI 2.303 – 8.091), the risk of ectopic pregnancy is high in the presence of previous inflammatory processes of the lower genital tract; sexually transmitted diseases (chlamydia, trichomoniasis), PID (RR=2.779, 95% CI 1.818 – 4.248).

It has been proven that regardless of the type of urgent pathology that led to the surgical intervention, in the postoperative period there is an increase in the level of expression of both pro- and pro-inflammatory cytokines. The imbalance of pro- and anti-inflammatory cytokines depends on the duration of the preoperative course of acute gynecological pathology and the type of surgical intervention and is associated with severe calcidiol deficiency. Correction for the duration of the preoperative course of the disease, the type of surgical intervention, and the presence of vitamin D deficiency reveals a relatively strong relationship with a longer period from the onset of complaints to surgical intervention (Pearson coefficient C=0.456; Chi-square test 19.723; p<0.001); greater surgical trauma leads to a more significant increase in the levels of both pro- and anti-inflammatory cytokines (Pearson's coefficient C=0.665; Chi-square test 106.798; p<0.001); the presence of a severe deficiency of vitamin D leads to a reduced expression of anti-inflammatory cytokines due to an increase in the expression of pro-inflammatory cytokines (Pearson's coefficient C=0.527; Chi-square test 65.481, p<0.001).

It was established that the features of the hormonal balance of women who underwent urgent operations for acute gynecological pathology are long-term stress-induced hyperprolactinemia (15.0%), normgonadotropic dysfunction of the ovaries with anovulation and luteal phase insufficiency, a decrease in the level of AMH in 61.1% of patients with the effect of surgical energies on the affected ovary up to the 12th month after the operation.

It is shown that the risk factors of recurrence of urgent gynecological pathology are untimely detection and lack of adequate correction in the postoperative period of dysbiotic and inflammatory processes of the lower  genital tract (35.3%); hormonal imbalance (26.5%); lack of systematicity and short duration of hormonal therapy of metabolic disorders (55.9%); lack of early and repeated systemic anti-inflammatory and anti-adhesion therapy (41.2%).

The need to improve measures for the prevention and treatment of reproductive disorders in women with urgent gynecological pathology based on the study of clinical and paraclinical features of the early and late postoperative periods and adequate medication correction of the detected disorders is scientifically substantiated.

The use of an improved diagnostic and differentiated treatment-prophylactic complex of measures for patients after urgent gynecological surgical interventions allows to reduce the duration of postoperative pain by 3.8 ± 0.3 days, the intensity of pain sensations from the second day after the operation by 2.9 times; reduce the frequency of inflammatory and non-inflammatory postoperative complications by 8.9 times; achieve clinical and laboratory normalization of the state of the vaginal microbiota by 95.5% - 98.3%, respectively; ensure the establishment of ovulatory MC with a full-fledged luteal phase and normal ovarian reserve in 86.7% of cases against 46.7%; achieve the desired pregnancy naturally in 46.9% of cases against 22.7% in the conditions of real clinical practice.

Key words: reproductive health, acute gynecological pathology, urgent operations, apoplexy or complicated ovarian formation, ectopic pregnancy, vaginal microbiota, vitamin D deficiency, infertility, rehabilitation