Оптимізація профілактики та комплексного лікування генералізованого пародонтиту із використанням статинів у хворих з ішемічною хворобою серця

АНОТАЦІЯ

Скибчик О.В.Оптимізація профілактики та комплексного лікування генералізованого пародонтиту із використанням статинів у хворих з ішемічною хворобою серця. − Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 221 – «Стоматологія» – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2022.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню наукового завдання, яке полягає в оптимізації заходів лікування та профілактики хронічного генералізованого пародонтиту (ХГП) у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) шляхом застосування медикаментозних засобів на основі статинів.

У дисертаційній роботі представлено уточнені та доповнені наукові дані про поширеність та структуру захворювань пародонта (ЗП) у хворих на ІХС. Вивчено особливості клінічного перебігу ХГП на тлі ІХС, враховуючи гендерні характеристики та ступінь тяжкості ХГП. Доповнено дані досліджень порушення мікробіоти пародонтальних кишень у хворих на ХГП та ІХС, а також встановлено найбільш поширені пародонтопатогенні культури асоційовані із ІХС. Детально описано ультраструктурні зміни слизової оболонки ясен у хворих на ХГП та ІХС, зокрема порушення мікроциркуляторного русла пародонта на тлі ІХС. Проведено аналіз взаємозв’язку показників ліпідного обміну із ступенем тяжкості ХГП у хворих на ІХС. Із метою підвищення ефективності комплексного лікування та профілактики ХГП у хворих на ІХС вперше розпрацьовано та оцінено терапевтичну дію гелевої композиції на основі аторвастатину. 

Для проведення наукового дослідження та вирішення поставлених завдань загалом було включено 130 хворих на ІХС, які знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу ІХС у кардіологічному відділенні Клінічної лікарні швидкої медичної допомогим. Львова та 35 осіб із діагнозом ХГП без соматичних захворювань, які звернулися на лікування в Стоматологічний медичний центр ЛНМУ імені Данила Галицького. 

За результатами проведеного стоматологічного обстеження 130 хворих на ІХСзахворювання тканин пародонта були виявлені у 93,08±2,23% обстежених. Найчастіше діагностували ХГП, поширеність якого склала 87,69±2,88% (р<0,05). У структурі генералізованих ушкоджень тканин пародонта у хворих на ІХС найбільшу частку склали ХГП початкового-І ступеня тяжкості (40,00±4,30%) та ХГП ІІ ступеня тяжкості (32,31±4,10%). Достовірно рідше виявляли ХГП ІІІ ступеня тяжкості, поширеність якого становила 15,38±3,16% (р<0,05). 

Для визначення взаємозв’язку генералізованого пародонтиту (ГП) та ІХС був проведений розподіл хворих відповідно до ступеня тяжкості ХГП та функціонального класу (ФК) стенокардії напруження. Було встановлено, що 50,00±6,93% осіб, в яких діагностовано ХГП початкового-І ступеня, знаходились на лікуванні з приводу стенокардії ФК ІІ (р<0,05). При ХГП ІІ та ІІІ ступеня тяжкості спостерігали більш тяжкі клінічні форми ІХС − стенокардію ФК ІІІ, ФК ІІ-ІІІ на тлі постінфарктного або дифузного кардіосклерозу. Зокрема, більшість хворих із ХГП ІІІ ступеня тяжкості (45,00±11,12%) мали стенокардію напруження ФК ІІ-ІІІ та дифузний кардіосклероз (р<0,05). Аналіз рангової кореляції дозволив простежити прямий кореляційний взаємозв’язок (ρ=0,21; р<0,05) між ступенем тяжкості ХГП та стенокардією ФК ІІ, ІІІ, ФК ІІ-ІІІ та кардіосклерозу. Відповідно, при наростанні деструктивно-запальних змін в тканинах пародонта та збільшенням ступеня ХГП, збільшується і ступінь тяжкості стенокардії напруження.

У ході дослідження був проведений статистичний аналіз поширеності гіпертонічної хвороби (ГХ) залежно від ступеня тяжкості ХГП у хворих на ІХС. Встановлено, що супутню ГХ спостерігали у 81,58±3,63% хворих на ХГП та ІХС. Частіше ГХ була в анамнезі у хворих на ХГП ІІ ступеня (92,86±3,97%) та ХГП ІІІ ступеня (95,00±5,00%) та достовірно рідше при ХГП початкового-І ступеня (67,31±6,51%), (р<0,05). 

Для вивчення особливостей клінічного перебігу ГП у хворих на ІХС було проведено клінічну та індексну оцінку стану тканин пародонта 114 хворих на ХГП та ІХС основної групи та 35 осіб із ХГП не обтяжених соматичними захворюваннями групи порівняння. У результаті опитування та збору анамнезу встановлено, що ХГП у хворих на ІХС характеризувався більш тривалим перебігом, ніж у пацієнтів із ХГП без ІХС (р<0,05). При клінічному обстеженні зубних рядів було виявлено, що у 96,49±1,72% пацієнтів основної групи було видалено щонайменше два зуба, на противагу обстеженим групи порівняння, серед яких осіб із видаленими зубами було достовірно менше − 82,86±6,37% (р<0,01). Внаслідок більшої кількості втрачених зубів в осіб основної групи, ніж у групі порівняння (9,64±0,48 зубів проти 5,43±0,47 зубів; р<0,001), у хворих на ХГП та ІХС частіше діагностували дефекти зубних рядів (р<0,05). Поряд із цим встановлено, що патологічна рухомість більш характерна для хворих на ХГП та ІХС і була виявлена у 50,88±4,68% обстежених. На противагу, у хворих на ХГП без ІХС рухомість зубів констатували у 31,43±7,85% осіб (р<0,05).

Отримані результати оцінки пародонтального статусу свідчать про більш виражені патологічні зміни у тканинах пародонта при ХГП на тлі ІХС. Зокрема, при проведенні пародонтологічного зондування, встановлено, що середнє значення глибини пародонтальних кишень (ПК) у хворих на ХГП та ІХС було достовірно вищим у порівнянні із обстеженими групи порівняння (4,43±0,15 мм проти 3,53±0,18 мм; р<0,001). Рівень втрати епітелійного прикріплення у пацієнтів основної групи також характеризувався більшим значенням, ніж у групі порівняння (4,01±0,18 мм проти 2,71±0,25 мм; р<0,001). У хворих на ХГП та ІХС достовірно частіше спостерігали симптоматичну рецесію ясен, ніж у осіб із ХГП без ІХС (75,44±4,03% проти 45,71±8,42%; р<0,001). При цьому середнє значення рівня рецесії ясен у хворих на ХГП та ІХС становило 2,01±0,10 мм, що є достовірно більшим показником ніж у групі порівняння − 1,57±0,15 мм (р<0,05). Обстеження ПК виявило наявність гнійного ексудату у 20,18±3,76% осіб основної групи та значно рідше у обстежених групи порівняння − 5,71±2,00% (р<0,05). 

Аналіз показників параклінічних індексів показав, що у хворих на ХГП на тлі ІХС був більш виражений ступінь запальних змін у тканинах пародонта, ніж у осіб із ХГП без ІХС (р<0,05). Зокрема, середнє значення індексу РМА становило 63,27±1,92%, що відповідало тяжкому ступеню запального процесу. На противагу, у групі порівняння показник індексу РМА був вірогідно нижчим та вказував на середній ступінь запалення в яснах (43,32±2,18%), (p<0,001). Про більш тяжкий ступінь ушкодження тканин пародонта у хворих на ХГП та ІХС, ніж у обстежених із ХГП без ІХС, також свідчили індекси кровоточивості РВІ (2,06±0,08 бали проти 1,2±0,08 бали; p<0,001) та індекс PSR (3,30±0,06 бали проти 3,01±0,09 бали; p<0,01). 

Результати визначення стану гігієни порожнини рота в учасників дослідження, показали незадовільний рівень гігієни у групах порівняння. Середнє значення індексу OHI-S статистично не відрізнялось, та становило 2,71±0,12 бали в основній групі та 2,59±0,15 бали − у групі порівняння (p>0,05). 

З метою визначення видового складу і частоти виявлення аеробної та анаеробної мікробіоти вмісту ПК було проведено мікробіологічне дослідження 64 хворих на ХГП та ІХС та 20 осіб групи порівняння із ХГП не обтяжених ІХС. Встановлено, що у хворих на ХГП та ІХС, частіше ніж у групі порівняння, виявляли наступні пародонтопатогени: Aggregatibacter actinomycetemcomitans (56,25±6,20% проти 25,00±9,71; р<0,05), Prevotella intermedia (54,70±6,22% проти 20,0±8,91; р<0,05), Eikenella corrodens (35,94±6,0% проти 15,0±4,07; р<0,05), Fusobacterium spp. (34,38±5,94% проти 10,0±3,42%; р<0,05). Аналіз взаємозв’язку досліджуваних пародонтопатогенів із ІХС вказує, що наступні мікроорганізми є достовірно асоційовані з ІХС: Agg. actinomycetemcomitans: ОR=3,86 (95% ДІ: 1,25-11,90); P. intermedia: ОR=4,83 (95% ДІ: 1,45-16,05); Fusobacterium spp.: ОR=4,71 (95% ДІ: 1,00-22,20), (р<0,05). 

Для виявлення взаємозв’язку показників ліпідного обміну було проаналізовано ліпідні профілі 110 хворих на ІХС, які знаходились на стаціонарному лікуванні у кардіологічному відділенні. Проведений статистичний аналіз демонструє вищі значення загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ) та тригліцеридів у хворих на ІХС та ХГП, ніж у хворих із ІХС та клінічно здоровим пародонтом (р<0,05). Було встановлено, що ЗХС, ХС ЛПНЩ та коефіцієнт атерогенності достовірно збільшуються із ступенем тяжкості ХГП (р<0,05). Таким чином, збільшення рівня проатерогенних ліпопротеїнів плазми крові поряд із наростанням деструктивно-запальних змін в тканинах пародонта, відповідно ступенем тяжкості ХГП, вказує на наявність асоціації між виразністю дисліпідемії та прогресуванням ХГП. З огляду на вище сказане, визначення пародонтального статусу у хворих на ХГП та ІХС є рекомендованим заходом у комплексній терапії та профілактиці ІХС.

Для проведення електронно-мікроскопічного дослідження та вивчення ультраструктурних змін слизової оболонки ясен у хворих на ІХС було отримано біоптати ясен 10 хворих на ІХС та ХГП початкового-І і ІІ ступенів тяжкості, 10 хворих на ХГП не обтяжених ІХС та 4 людей із клінічно здоровим пародонтом без соматичної патології. Вивчення патологічного процесу у тканинах пародонта на тлі ІХС на ультраструктурному рівні дало можливість простежити зміни слизової оболонки ясен у всіх її верствах, які здебільшого характерні для гіпоксії. Зокрема, порушення гемомікроциркуляторного русла, що представлені звуженням або дилатацією гемокапілярів, вказує на зміни локального кровообігу тканин пародонта, пов’язаного із патологією серцево-судинної системи. Стан більшості гемокапілярів сполучної тканини слизової оболонки характеризувався наявністю дезорганізованого субендотелійного простору та гіпертрофованих ендотелійних клітин. Прояви гіпоксичного процесу також пов’язані із порушеннями реологічних властивостей крові у мікросудинах, у тому числі накопиченням гіперагрегатів еритроцитів у просвітах гемокапілярів та гіперкоагуляцією плазми. 

З метою оптимізації лікування та профілактики ХГП у хворих на ІХС було розпрацьовано схему лікувально-профілактичних заходів, в яку включено застосування гелевої композиції на основі статину. Вказана гелева композиція є багатокомпонентним медикаментозним засобом місцевого застосування, який забезпечує антибактерійну, протизапальну, протинабрякову та судинно-протекторну дії.  

Для оцінки ефективності гелевої композиції було проведено пародонтологічне лікування 85 пацієнтів із ХГП. Усіх учасників дослідження розподілено на три групи: основна група − 30 хворих на ХГП та ІХС, група порівняння 1 − 30 хворих на ХГП та ІХС та 25 хворих на ХГП не обтяжених соматичною патологією, які склали групу порівняння 2. Пацієнтам основної групи додатково для місцевої терапії застосовували у вигляді пародонтальних пов’язок розпрацьовану гелеву композицію. У комплексному лікування ХГП у хворих на ІХС враховано системне застосування статинів, які були призначені за кардіологічними показами. Додатково пацієнти основної приймали пробіотик та препарат кальцію із вітаміном Д3.

Згідно клінічних спостережень, застосування гелевої композиції сприяє усуненні патологічних ознак у тканинах пародонта у 1,5 рази швидше, ніж при лікуванні ХГП відповідно до загальноприйнятих протоколів. При стоматологічному огляді після проведеного лікування у всіх групах дослідження спостерігали суттєве покращення стану м’яких тканин пародонта (p<0,05). При проведенні пародонтологічного зондування було констатовано достовірно нижчі показники глибини ПК, зокрема в основній групі глибина ПК зменшувались від 3,51±0,16 мм до 2,36±0,12 мм (р<0,001), у групі порівняння 1 − від 3,39±0,20 мм до 2,82±0,13 мм (р<0,01), у групі порівняння 2 − від 3,26±0,16 мм до 2,17±0,11 мм (р<0,001). Проте у пацієнтів, хворих на ХГП та ІХС, які застосовували розпрацьовану гелеву композицію, рівень глибини ПК був достовірно менший, ніж у пацієнтів хворих на ХГП та ІХС, яким призначали стандартні антисептичні засоби. Також простежено вищий показник редукції значення індексів РМА та РВІ після проведеного лікування в основній групі пацієнтів порівняно із групами порівняння 1 та 2 (р<0,05).

Результати оцінки лікувальних та профілактичних заходів у віддалені терміни свідчили про стабілізацію стану тканин пародонта у хворих на ХГП та ІХС основної групи, у яких повторно застосовували гелеву композицію та дотримувались рекомендацій щодо індивідуальної гігієни порожнини рота, ніж у групах порівняння 1 та 2 (р<0,05). Значення глибини ПК у пацієнтів основної групи при огляді через 6 місяців статистично не відрізнялись від відповідного показника через 7 днів та через 1 місяць після лікування (р>0,05). Показник індексу РМА після проведеного лікування та через 7 днів, 1 місяць та 6 місяців залишався в межах легкого ступеня запального процесу в тканинах ясен. Значення індексу РВІ після лікування та під час повторних обстежень демонстрували редукцію показника та суттєве зниження кровоточивості ясен порівняно із вихідним рівнем (р<0,05). 

Таким чином, отримані результати визначення поширеності та структури, особливостей клінічного перебігу, мікробіологічних характеристик вмісту пародонтальних кишень, показників ліпідного обміну та ультраструктурних змін тканин пародонта у хворих на ХГП та ІХС є підґрунтям для встановлення тісних взаємозв’язків між ХГП та ІХС. 

Доведена терапевтична ефективність розпрацьованої гелевої композиції на основі аторвастатину дозволяє рекомендувати її як додатковий місцевий медикаментозний засіб у комплексному лікуванні та профілактиці запальних та дистрофічно-запальних захворювань тканин пародонта у хворих на ІХС. 

Ключові слова: хронічнийгенералізований пародонтит, ішемічна хвороба серця, пародонтопатогени, ліпопротеїни, ультраструктура, лікувально-профілактичний комплекс, статини, гелева композиція місцевого застосування. 

ЕЦП