Нейропсихіатричні симптоми судинної деменції та їх клінічне і прогностичне значення

АНОТАЦІЯ

Дзісь М. О. Нейропсихіатричні симптоми судинної деменції та їх клінічне і прогностичне значення. – Кваліфікаційна наукова праця на правах
рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (Галузь знань 22 – Охорона здоров’я). – Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2024. Метою даної роботи було вивчення типології нейропсихіатричних
симптомів (НПС) судинної деменції (СД), визначення їх клініко-психопатологічних особливостей і зв’язків, встановлення прогностичного значення НПС СД та обґрунтування і вдосконалення на основі цього терапевтичної моделі надання комплексної допомоги пацієнтам з НПС СД. Дане дослідження проведено на базі КНП ЛОР «Львівська обласна клінічна психіатрична лікарня», де для досягнення мети було обстежено 121
пацієнта з НПС деменції помірного та важкого ступеня. Усі пацієнти, що взяли участь у дослідженні, відповідали критеріям включення та надали інформовану згоду. Клінічний діагноз було встановлено за уніфікованими критеріями МКХ-10. За етіологічним характером деменції обстежувані контингенти було поділено на такі групи: основна група (ОГ, n=65) – пацієнти із судинною деменцією, група порівняння 1 (ГП-1, n=26) – пацієнти із деменцією внаслідок нейродегенеративних захворювань та група порівння 2 (ГП-2, n=30) – пацієнти із деменцією змішаної етіології (нейродегенеративні та судинні етіологічні чинники). Виконання поставлених завдань здійснювали з допомогою клінічних і психометричних методик та проспективного спостереження за пацієнтами. Оцінку нейрокогнітивного дефіциту проводили за допомогою методик Mini Mental State Examination (MMSE) та Montreal – Cognitive Assessment (MoCA), а оцінку наявності та важкості НПС – за допомогою шкали Neuropsychiatric
Inventory (NPI). Для покращення ефективності виконання запропонованої 2 терапевтичної моделі використовували авторський опитувальник піклувальника стосовно виконання пацієнтом пропонованих активностей. Основними завданнями були: проведення аналізу феноменології та
зв’язків НПС, вивчення їх клініко-психопатологічних особливостей, встановлення прогостичної ролі окремих НПС для перебігу СД, розроблення
моделі терапевтичної корекції НПС з урахуванням факторів прогнозування та вдосконалення програми їх менеджменту. Дослідження проводили в чотири етапи: 1. Діагностичний етап полягав у клініко-психопатологічному обстеженні пацієнта, опитуванні піклувальників, первинній психодіагностиці з допомогою психометричних методик та аналізі медичної документації. На цьому етапі було сформовано групи досліджуваних, застосовано основні психометричні методики для виявлення та структуризації нейрокогнітивного дефіциту і психопатологічної симптоматики у цих групах. 2. Встановлення клінічних особливостей НПС. Визначення клініко-психопатологічних особливостей і клініко-феноменологічної структури НПС деменцій різного генезу, визначення подальших точок для формування прогностичних моделей. НПС вивчали загалом і окремо, згідно з психотичним, афективним і поведінковим кластерами. Також на цьому етапі серед пацієнтів ОГ було визначено дві групи втручання (ГВ): пацієнтів, які брали участь у впровадженні запропонованої комплексної терапевтичної моделі корекції НПС (ГВ-1, n=34), та таких, що не брали участі (ГВ-2, n=31). Вивчаючи НПС, було встановлено, що в ОГ значущо частіше траплялися маячний синдром (77% проти 54%, р=0,0419) та рухові розлади (РР) (94% проти 77%, р=0,0147), ніж у ГП-1, а також рідше траплялася апатія (55% проти 81%, р=0,0309), ніж у ГП-1, та рідше – зміни харчової поведінки (60% проти 84%, р=0,0335), ніж у ГП-2. Під час вивчення лише випадків найважчих проявів НПС (8-12 балів NPI) виявлено деяку відмінність результатів між досліджуваними групами, а саме: хоча щодо маячного синдрому та апатії утримувалася та ж різниця, у ОГ значущо частіше траплялося важке маячення (55% проти 15%, р=0,0005), ніж у ГП-1, та рідше – апатія (20% проти 50%, р=0,009). Щодо РР і 3 змін харчової поведінки, то значущих відмінностей не було, проте було виявлено різницю щодо найважчих за перебігом симптомів ажитації (частіше, у 43% випадків у ОГ, ніж в ГП-1 – 7,7%, р=0,0011, та ГП-2 – 30%, р=0,037), тривоги (рідше в ОГ – 26%, ніж в ГП-1 – 65%, р=0,0007, та ГП-2 – 57%, р=0,006), дратівливості (частіше в ОГ, ніж в ГП-1: 59% проти 31%, р=0,0211) та порушень сну (рідше в ОГ, ніж в ГП-2: 28% проти 60%, р=0,0034).
Під час вивчення психотичних симптомів статистично значущої різниці щодо частоти виявлення окремо маячного, галюцинаторного синдрому чи їх поєднання між досліджуваними групами виявлено не було, але встановлено тенденцію щодо рідшого ізольованого галюцинаторного синдрому в ОГ порівняно з ГП-1 (3,8% проти 17,6%, р=0,0918). У всіх досліджуваних групах найчастіше траплялося поєднання маячного та галюцинаторного синдромів (50% -67%) та найменш часто траплявся ізольований галюцинаторний синдром (3,8% -17,6%). Було встановлено таку різницю у структурі маячного синдрому серед досліджуваних груп: маячення підміни значущо рідше виявляли в ОГ, ніж у ГП-2 (12% проти 38%, р= 0,0152), а маячення отруєння – рідше в ОГ, ніж у ГП-2 (42% проти 17%, р=0,0376). У структурі галюцинаторного синдрому було виявлено вищу частоту складних зорових галюцинацій серед пацієнтів з ГП-2 (88,9%, n=16), ніж серед пацієнтів з ОГ (59,5%, n=22) (р=0,0324). Вивчення афективної симптоматики дало змогу зрозуміти як загальну картину цього кластера розладів, так і поєднання кожно з цих симптомів з ознаками інших кластерів (поведінковим і психотичним). Було встановлено статистично значущі відмінності (р=0,0357) частоти поєднання ажитації та апатії між ОГ (52,3%, n=34) та ГП-1 (76,9%, n=20). Різницю було виявлено також серед пацієнтів з поєднанням симптому депресії з апатією (у 15 пацієнтів з ОГ – 51,7% та в 14 пацієнтів з ГП-1 – 93,3%, р1=0,0071) та з маячним синдромом (у 24 пацієнтів з ОГ – 82,8% та в 7 пацієнтів з ГП-1 – 46,7%, р1=0,0185). Поєднання маячення та тривоги траплялося значно частіше в ОГ (75,9%, n=44), ніж у ГП-1 (50%, n=12; р=0,0357). Знайдено статистично значущу відмінність щодо поєднання дратівливості/лабільності та РР, частіше 4 таке поєднання виявлено в ОГ, порівняно з пацієнтами з ГП-1 (ОГ – 96,9%,
n=62; ГП-1 – 83,3%, n=20; р=0,0448). Поведінкові симптоми. Частота виникнення симптомів розгальмування, що проявляються порушенням статевої поведінки, та окремі характеристики цього симптому значущо не відрізнялися поміж різними етіологічними групами деменції. Водночас зміни статевої поведінки в загальній вибірці (n=121) траплялися в 106 випадках (87,6%), серед них у 71 (58,7%) було зниження проявів статевої поведінки, у 35 (28,9%) – різні прояви поведінкових недоречностей, пов’язаних з симптомами розгальмування, а в решти пацієнтів (n=15, 12,4%) не було встановлено змін статевої поведінки у стаціонарі чи в анамнезі (зі слів пацієнтів та їх піклувальників). Різниця між частотою виникнення окремих ознак в ОГ виявилася значущою щодо вербальних і безпосередніх симптомів сексуального розгальмування (70% проти 10%, р=0,0002). Статистично значущу різницю між частотою виникнення симптомів РР було виявлено щодо таких аспектів: блукання лише вночі (частіше в ОГ, ніж у ГП-1: 19% проти 0%, р=0,0331), блукання з порушенням орієнтації та впізнавання (рідше у ОГ, ніж у ГП-1 і в ГП-2: відповідно, у 48%, 80% і 82% випадків, р1=0,0189, р2=0,0027), неодноразові намагання покинути помешкання (частіше в ОГ, ніж у ГП-1: 76% проти 50%, р=0,0486), втрата орієнтирів під час виходу з дому (рідше в ОГ, ніж у ГП-2: 19% проти 43%, р=0,0375). Вивчали також інтенсивність блукання, а саме: блукання дуже високої інтенсивності частіше траплялося в ГП-2 порівняно з ОГ (21% проти 3%, р=0,0102). Щодо порушень харчової поведінки, вживали неїстівні продукти менш часто (р=0,0143) хворі на ОГ (2,6%), ніж на ГП-1 (25%). У ОГ значущо частіше (р=0,0219) траплялася відмова від їжі та зміна харчових звичок, ніж у пацієнтів з ГП-1 (33,3% проти 5,0%). Відмову від ліків виявляли частіше в ОГ, ніж в ГП-1 (70,8% проти 39%, р=0,0079). 3. Контрольоване спостереження – вивчення динаміки НПС та продовження підтримки системи комбінованого менеджменту і збору інформації. На цьому етапі застосовували повторно психометричні методи дослідження та збір інформації в динаміці, згідно з планом. Загалом було 5 заплановано проведення сім зустрічей з кожним пацієнтом, на етапі контрольованого спостереження – чотири зустрічі із семи. Основними кінцевими точками спостереження для формування прогностичних маркерів щодо показників виживання були такі: смерть, рецидив (відновлення НПС), гостре серцево-судинне захворювання, інституалізація. 4. Оцінки результатів – опрацювання отриманого матеріалу, визначення чинників ризику й алгоритмів прогнозування НПС СД та ефективності застосування комплексної терапевтичної моделі корекції НПС серед досліджуваних контингентів для вдосконалення системи терапевтичних заходів. У результаті вивчення кривих виживання за наявності конкретних НПС СД було встановлено як прогностично несприятливі такі симптоми: щодо загального виживання (ЗВ) – маячення (кумулятивна частка виживання за 18 міс. 11,6% проти 100%, F-критерій Кокса р=0,021), щодо безрецидивного виживання (БРВ) – порушення сну (кумулятивна частка виживання за 18 міс. 44
% проти 50%, F-критерій Кокса р=0,021), а щодо безподійного виживання (БПВ) – тривогу (кумулятивна частка виживання за 3 міс. 55% проти 75%, F-критерій Кокса р=0,0045) і розгальмування (кумулятивна частка виживання за 6 міс. 43% проти 50%, F-критерій Кокса р=0,0075). У ГП-1 було виявлено, що маячення (кумулятивна частка виживання за 18 міс. 17% проти 50%, F-критерій Кокса р=0,005;) та депресія (кумулятивна частка виживання за 8 міс. 48% проти 83%, F-критерій Кокса р=0,0439) можуть бути прогностично несприятливими НПС щодо БПВ. А у ГП-2 достовірно прогностично несприятливим щодо БПВ виявився маячний синдром (кумулятивна частка виживання за 3 міс. 69,7% проти 100%, F-критерій Кокса р=0,01987). Результати впровадження комплексної терапевтичної моделі корекції НПС СД, яка поєднує стандартизовані медикаментозні засоби та комплексний систематизований догляд за участі медперсоналу й піклувальників, виявили різницю між групами втручання, де проводили впровадження даної моделі (ГВ-1) та де впровадження не проводили (ГВ-2). Контрольні тестування здійснювали через 1 місяць (NPI-2) і 6 місяців (NPI-3) після початку лікування. 6 Порівнюючи ГВ за медіаною (міжквартильний інтервал) балів NPI, з’ясовано, що на першому етапі (NPI-1 проти NPI-2) стандартизоване та комбіноване втручання дало подібні результати: NPI-1 у ГВ-1 69,0 (60,0-75,0) та у ГВ-2 69,0 (62,0-78,0). В подальшому, при порівнянні динаміки НПС у ГВ-1 з’ясувалося, що статистично достовірними були зміни при тестуванні через місяць та через 6 місяців після початку лікування щодо початкового скринінгу (порівняння NPI-1 та NPI-2, р=0,0000 та NPI-1 та NPI-3, р=0,0000), а також зміни між результатами, що визначалися через 1 та 6 місяців (порівняння NPI-2 та NPI-3, р=0,0446). У ГВ-2 також було з’ясовано статистично достовірні зміни при тестуванні через місяць та через 6 місяців після початку лікування щодо початкового скринінгу (порівняння NPI-1 та NPI-2, р=0,0000 та NPI-1 та NPI-3,
р=0,000002), проте зміни між результатами тестування через 1 та 6 місяців з початку лікування не виявилися статистично достовірними (порівняння NPI-2 та NPI-3, р=0,1097). Тобто у ГВ-1 було з’ясовано покращення перебігу НПС через 6 місяців, порівняно з 1 місяцем з початку лікування, а у ГВ-2 такої різниці виявлено не було. На підставі результатів даного дослідження розроблено та впроваджено в практику комплексну терапевтичну модель корекції НПС СД. Дана програма втілюється у два етапи: перший передбачає 4 або 5 занять із залученням пацієнта та піклувальників для поступового навчання і впровадження програми в присутності медичного персоналу, враховуючи індивідуальні особливості пацієнта, його когнітивні спроможності, динаміку симптоматики, прогностичне значення наявних НПС; на другому етапі піклувальник втілюває отримані знання з пацієнтом, йому пропонується для самоконтролю заповнення короткого опитувальника щодо виконаних завдань раз у тиждень та допомога і
підтримка лікаря, якщо програма потребує корекції у зв’язку із зміною стану пацієнта. Публікації: За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 статей, 1 з яких була опублікована у журналі, що входить до науково-метричних баз Scopus і Web Of Science та 4 – тези опубліковані у збірниках спеціалізованих наукових конференцій. 7 Ключові слова: деменція, пацієнти з деменцією, когнітивні розлади,
судинна деменція, нейропсихіатричні симптоми, фактори ризику, серцево-судинні захворювання, ліпідний обмін, артеріальна гіпертензія, ішемічна
хвороба серця, хронічна серцева недостатність, прогнозування, тактика лікування, особи що доглядають за пацієнтами з деменцією.

https://drive.google.com/file/d/1nx0tsaGZKKQrkxKtAb2CuK1GMYfUTa2q/view?usp=sharing