УДК: 616.24-002.5-085.2/.3-07:615.015.8]-036-08-084-053.2

Сахелашвілі-Біль Ольга Іванівна. Клінічні та імунологічні прояви множинного лікарсько-стійкого туберкульозу легень у дітей і підлітків з контакту: лікування і профілактика : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / О. І. Сахелашвілі-Біль - Львів, 2023 - 264 с. - Бібліогр.: с. 210-250 (347 назв).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання фтизіатрії – підвищення ефективності лікування і профілактики туберкульозу легень у дітей і підлітків, хворих на множинний лікарсько-стійкий туберкульоз легень на підставі вивчення епідеміологічних, клініко-імунологічних, мікробіологічних його особливостей та застосування як у в комплексній терапії, так і в якості неспецифічної імунопрофілактики імуномодулятора BI-V.

1. В осередках МЛС-ТБІ (ОМЛС-ТБІ) 23,8 % дітей хворіють у віці до одного року (23,8 % ), а до 4 років − більше половини (59,6 %), разом з тим, серед хворих підлітків переважають особи у віці 17 років.
2. У дітей , хворих на МЛС/РИФ-ТБ з контакту, порівняно з хворими підлітками, в 3,5 рази частіше констатується резистентність до комбінації препаратів HRS, в 2,7 рази − до HR, в 1,8 рази − до HRE, а також в 2,7 рази рідше − до HRESZ і в 1,6 рази − до HRES майже з повним збігом профілю стійкості МБТ з джерелом інфекції. У підлітків найчастіше резистентність МБТ констатується до HRSE (66,1%), HRESZ (13,6%) на відміну від дорослих і дітей.
3. У дітей, хворих на МЛС/РИФ-ТБ, поряд з класичними формами туберкульозу (первинний туберкульозний комплекс – 14,9 % і туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – 14,9 %) діагностуються: міліарний ТБ (11,9 %), ТБ легень і ЦНС (5,9 %), казеозна пневмонія (8,9 %) і фіброзно-кавернозний ТБЛ (4,5 %); у підлітків вірогідно частіше ‒ інфільтративний (29,4 %) та дисемінований ТБЛ легень (35,9%). При цьому, деструктивні зміни в 1,6 рази частіше спостерігаються у підлітків, хворих на МЛС-ТБ, ніж у дітей (70,5 % проти 43,3 %, р<0,05).
4. При МЛС/РИФ-ТБЛ, порівняно з ЧТБЛ, констатується зменшення в 1,2 рази у дітей та 1,3 рази у підлітків кількості фагоцитоз-активних нейтрофілів (р_1, р₂<0,05), зниження у 1,3 рази у обох вікових групах їх поглинальної здатності (р_1, р₂<0,01), зменшення у 1,2 та у 1,3 рази, відповідно, вмісту неферментативних катіонних лізосомальних білків гранулоцитів (р_1, р₂<0,05) та посилення в 1,2 рази загальної окисно-відновної активності нейтрофілів (р_1, р₂<0,01).
5. У пацієнтів з МЛС/РИФ-ТБЛ обох вікових категорій, у порівнянні з контролем, зростає в 1,3 рази у дітей та в 1,2 рази у підлітків чисельність популяції Т-супресорів, зменшується в 1,2 рази кількість Т-хелперів; знижується в 1,7 та 1,4 рази, відповідно, показник імунорегуляторного індексу.
6. Продукція та вивільнення прозапальних цитокінів TNF-α, IL-6 та зміщення рівноваги у бік прозапальних медіаторів більш виражені у підлітків, ніж у дітей. Вміст у крові TNF-α у підлітків контрольної та основної груп у 7,8 та 8,0 разів вищі, ніж у дітей, р₁,р₂<0,001; IL-6 – у 2,2 рази, р₁,р₂<0,01; цитокінові індекси: IL-6/IL-10 ‒ у 2,2 рази, р₁<0,001, р₂<0,01; TNF-α/IL-10 – у 7,8 та 8,6 разів, відповідно, р₁, р₂<0,001. Разом з тим, у дітей, хворих на МЛС/ШЛС-ТБЛ, у порівнянні з підлітками, виявляли збільшення в 1,3 рази кількості СD16/56+8+ (р<0,05), зменшення відносно здорових чисельності пулу некомітованих Т-хелперів СD4+45RA+ (р<0,05). У підлітків фракція СD4+45RA+, навпаки, зростала (р<0,05).
7. Когортний аналіз показав, що у 29 (72,5 %) хворих, які отримували схему лікування з Bdg і Dlm, результат лікування було розцінено, як «виліковано» і у 11 (27,5 %) – «завершений» (р<0,05), в той же час, у групі хворих, яким не призначали нові ПТП, вірогідно частіше констатовано лікування «завершене», ніж «виліковано» (51,8 % проти 33,4 %, р<0,05). При завершені курсу лікування «вилікування» констатовано
   у 21 (84,0 %) дитини і у 11 (66,7 %) підлітків. Лікування було розцінено як завершене у 2 рази частіше у підлітків, ніж у дітей.
8. Застосування BI-V на тлі індивідуалізованих режимів АМБТ у дітей та підлітків, хворих на МЛС/РИФ-ТБЛ легень, підвищує ефективність лікування на (15,0 ± 0,7) %, сприяє зникненню симптомів інтоксикації, розсмоктуванню вогнищ інфільтрації та загоєнню порожнин розпаду у (95,0± 0,9 )%, усуває порушення в системі імунного захисту у (80,0±5,7)%, сприяє скороченню курсу лікування в середньому на (2,5 ± 0,5 міс) при збереженні високої терапевтичної результативності («виліковано» ‒
   92,8 %) та формуванню у більшості (89,3 %) малих залишкових змін у легенях.
9. Призначення з профілактичною метою імуномодулятора ВІ-V інфікованим дітям/підліткам з ОМЛС-ТБІ зменшує у 2,0 рази частоту ГРВІ та загострень неспецифічних бронхо-легеневих захворювань, у 2,6 разів переростання латентної туберкульозної інфекції у активний процес, покращує апетит, пам'ять, успішність в навчанні, фізичну активність.
10. У дітей, які отримували BI-V, латентна туберкульозна інфекція в 2,6 рази рідше переходила в активний процес, ніж у інфікованих, яким не призначали BI-V .Результати 4-х річного спостереження за дітьми із ОМЛС-ТБІ, свідчать, що діти/підлітки, які приймали профілактичний курс ВІ-V, захворювали на різні форми первинного туберкульозу легень в три рази рідше, ніж ті, яким ВІ-V не призначали.

УДК: 616.12-008.331.1:615.225.22+615.27)-079.4

Прокоса Мар'яна Ігорівна. Обгрунтування ефективності метаболічної терапії при сумісному застосуванні з комбінованими антигіпертензивними засобами у хворих на артеріальну гіпертензію : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / М. І. Прокоса - Львів, 2023 - 183 с. - Бібліогр.: с. 142-170 (261 назва).

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та лікування хворих на артеріальну гіпертензію (АГ) І-ІІ стадії, 1-3 ступенів на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, добового моніторингу артеріального тиску (АТ), оцінки показників ЕхоКГ та Холтер-ЕКГ, маркерів системного запалення та ендотеліальної дисфункції, показників ліпідного спектру крові при застосуванні комбінованих антигіпертензивних засобів в поєднанні з метаболічною терапією - кверцетином.

Мета дослідження полягала в підвищенні ефективності лікування пацієнтів на АГ І-ІІ стадії на основі вивчення динаміки показників добового моніторування АТ і ЕКГ, ЕхоКГ, ліпідного спектру крові, маркерів системного запалення та ендотеліальної дисфункції на тлі застосування кверцетину упродовж 12 тижнів з комбінованою антигіпертензивною терапією (раміприл з амлодипіном).

Завданнями дослідження було вивчення особливостей динаміки в осіб з АГ добового профілю АТ за показниками ДМАТ, аналіз динаміки показників ЕхоКГ та Холтер-ЕКГ, ліпідного спектру крові, системного запалення та ендотеліальної дисфункції залежно від додаткового застосування кверцетину, встановлення кореляційних зв’язків між цими показниками, визначення предикторів недосягнення цільових значень АТ та ролі кверцетину в предикторному впливі.

Об’єкт дослідження – АГ І-ІІ стадії, 1-2 ступенів.

Предмет дослідження: особливості перебігу АГ І-ІІ стадії, 1-2 ступенів, динаміка показників ДМАТ, ЕхоКГ, Холтер-ЕКГ, ліпідного спектру крові, показників неспецифічного системного запалення: СРП, ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-α; молекул адгезії судинного ендотелію (s-VCAM) та молекул міжклітинної адгезії I типу (s-ICAM-1); ЕТ-1.

Відповідно до поставлених завдань обстежено 120 хворих (66 жінок та 54 чоловіків) на АГ І-ІІ стадії, 1-2 ступенів, які після роз’яснення основних етапів діагностики, лікування та підписання інформованої згоди взяли участь в науковому дослідженні.

Під час клінічного дослідження, залежно від методики лікування хворі були розподілені на 2 групи: І група (основна) – 58 хворих, які крім базисної терапії, отримували кверцетин (Корвітин®),середній вік 57,87 ± 13,6 років; ІІ група (порівняння) – 62 хворих, які отримували лише базисну антигіпертензивну терапію, середній вік 59,09 ± 12,47 років.

При виконанні дисертаційної роботи обстеження хворих проводили на основі загальноприйнятих сучасних інформативних методів дослідження, які включали клінічні (скарги, анамнез захворювання та життя, пальпація, перкусія, аускультація), лабораторні (СРП, ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-α, рівні молекул адгезії судинного ендотелію (s-VCAM), молекул міжклітинної адгезії I типу (s-ICAM-1), ЕТ-1, ліпідний спектр (загальний холестерин (ЗХС), холестерин ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), холестерин ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерин ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), тригліцериди (ТГ) та коефіцієнт атерогенності (КА), інструментальні (ДМАТ, ЕКГ, холтер-ЕКГ, ЕхоКГ).

     Згідно отриманих результатів, додаткове застосування кверцетину до антигіпертензивної терапії (раміприл + амлодипін) в пацієнтів з АГ І-ІІ стадії асоціюється з більш інтенсивним впливом на основні показники добової регуляції АТ (більш суттєве зниження САТдоб., ДАТдоб., ПАТдоб., ІЧ САТ, ІЧ ДАТ, ВСАТдоб., серВДАТдоб., ШРП САТ, ШРП ДАТ та збільшення ДІ САТ, ДІ ДАТ, порівняно з групою без кверцитину, p<0,05), вищим % досягнення цільового рівня впродовж 12 тижнів лікування - серСАТдоб. - у 83,3 % проти 70,9 % і серДАТдоб. - у 72,7 % проти 65,3 % хворих групи порівняння (p<0,001) та трансформації в циркадний профіль “dipper” за рівнем САТ у І групі - 72,4 % хворих, ІІ група- 35,5 %, ДАТ у 58,3 % (І) та лише 27,4 %(ІІ). У хворих на АГ І-ІІ стадії додаткове застосування кверцетину асоціюється з більш суттєвим впливом на показники структурно-функціональний стан серця порівняно з стандартним лікуванням (суттєве зменшення в 2,2 рази середнього значення ІММЛШ; у 3,9 разів - ТМШП у 2,1 разів – розміру ЛП, p < 0,001). Доведено, що додаткове використання кверцетину в пацієнтів з АГ І-ІІ ступеня асоційовано з антиаритмічним ефектом, який проявляється суттєвим зниженням частоти епізодів шлуночкової та надшлуночкової екстрасистолії, пароксизмів фібриляції передсердь за даними ХМ ЕКГ порівняно з стандартною терапією (p < 0,001). Показано, що прийом кверцетину впродовж 12 тижнів забезпечує додатковий гіполіпідемічний ефект, який характеризується достовірним зниженням рівнів ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ та збільшенням % осіб з цільовими рівнями цих показників порівняно з стандартною терапією (p < 0,001). Встановлено, що у пацієнтів з АГ І-ІІ стадії додаткове застосування кверцетину впродовж 12 тижнів асоційоване з протизапальною та ендотеліопротекторною дією, що визначається достовірним зменшенням рівнів ІЛ-1,  ІЛ-6, ТНФ-a, СРП, ЕТ-1, NO2, NO3, VCAM, ICAM-1 в плазмі порівняно з групою без кверцитину (р < 0,001). У якості чинників, які зумовлюють відсутність позитивної відповіді на стандартну антигіпертензивну терапію слід розглядати: рівень ІЛ-6 > 7 нг/мл, (OR=9,88 Cl-0,39-12,00), ТНФ-α > 9 пг/мл (OR=7,03 Cl-0,58-8,95), ІЛ-1 > 0,8 нг/мл (OR=3,99 Cl-0,24-4,11), СРП > 5 нг/мл (OR=4,01 Cl-0,17-6,03), VCAM > 1100 нг/мл (OR=4,01 Cl-0,17-6,03), ICAM-1 > 400 нг/мл (OR=3,94 Cl-0,18-4,93), ЕТ-1 > 1,1 пг/мл (OR=3,49 Cl-0,37-3,86) та ЗХС > 4,0 ммоль/л (OR=3,62 Cl-0,13-3,93).

У якості предикторів позитивної антигіпертензивної ефективності додаткового застосування кверцетину в пацієнтів з АГ І-ІІ стадії, слід розглядати: СРП > 5 нг/мл (OR=0,37 Cl-0,03-3,95), ICAM-1 > 400 нг/мл (OR=0,10 Cl-0,07-1,57), ІЛ-1 > 0,8 нг/мл (OR=0,05 Cl-0,01-0,94), ЕТ-1 > 1,1 пг/мл (OR=2,63 Cl-0,16-2,98), ІЛ-6 > 7 нг/мл (OR=2,66 Cl-0,14-3,04), ФНП-α > 9 пг/мл (OR=1,62 Cl-0,21-5,89) та VCAM > 1100 нг/мл (OR=1,53 Cl-0,16-3,14), що демонструє високий антигіпертензивний ефект препарату в разі підвищеної активності системного запалення та ендотеліальної дисфункції.

За результатами наукової роботи доповнено дані та розширено уявлення про ефективність кверцетину, як комплексного ендотеліопротективного лікарського засобу, а також обґрунтовано доцiльнiсть його поєднаного застосування у складі стандартної комбінованої антигіпертензівної терапії з метою покращення контролю АТ, швидшого досягнення цільових значень його основних показників та зниження очікуваного ризику серцево-судинних ускладнень.

Вперше продемонстровано, що 12-тижневе застосування кверцетину в комплексі комбінованої антигіпертензивної терапії сприяє кращому контролю всіх показників регуляції АТ у достовірно більшої частки хворих на АГ за рахунок достовірно інтенсивнішого та швидшого зниження середніх значень САТдоб., ДАТдоб., ПАТдоб. і досягнення їх цільових рівнів, більш істотного зменшення ІЧ САТ та ІЧ ДАТ, варіабельності САТ і ДАТ, ШРП САТ і ДАТ та нормалізації патологічних типів добого профілю АТ.

Вперше доведено, що додаткове застосування кверцетину в схемі лікування АГ супроводжується більш вираженим покращенням структурно-функціонального стану міокарда, свідченням чого є достовірно інтенсивніше зменшення середніх значень ІММЛШ, ТМШП і, як наслідок, - зменшення частоти епізодів шлуночкової, надшлуночкової екстрасистолії та пароксизмів ФП.

Доповнено дані щодо гіполіпідемізуючої здатності кверцетину, застосування якого у хворих на АГ з дисліпідемією призводить до достовірно швидшого та значно інтенсивнішого зниження середніх рівнів проатерогенних фракцій ліпідів (ЗХС, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, ТГ), а також часток осіб з перевищенням цільових або референтних рівнів цих показників.

Вперше доведено, що приймання пацієнтами з АГ впродовж 12 тижнів додатково до базової комбінованої антигіпертензивної терапії кверцетину, супроводжується достовірно більш істотним зниженням середніх рівнів основних показників системного запалення, молекул адгезії та ендотеліальної дисфункції та суттєвішим зменшенням часток осіб з перевищенням їх референтних значень, порівняно з пацієнтами групи базового лікування.

Вперше встановлено предиктори недосягнення цільових значень сер.САТ, побудовано мультиваріантну регресійну модель, що дозволяє прогнозувати ризики недосягнення цільових показників АТ при перевищенні референтних значень окремих показників ДМАТ, маркерів запалення, ендотеліальної дисфункції та ліпідного спектру крові.

УДК: 616.12 – 005.4 + 616.379 – 008.65 + 616 – 056.5) - 07

Чмир Н.В. Ішемічна хвороба серця та цукровий діабет 2 типу на грунті метаболічного синдрому: патогенетичні механізми, клінічні взаємозв’язки, оптимізація лікування : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / Н. В. Чмир - Львів, 2023 - 285 с. - Бібліогр.: с. 253-283 (242 назви).

АНОТАЦІЯ

Мета дослідження - оптимізувати діагностику та ефективність лікування хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС) і цукровий діабет (ЦД) 2 типу за наявності метаболічного синдрому (МС) на основі вивчення клінічних проявів синтропічної патології, показників вуглеводного обміну та ліпідного спектру крові, вмісту у крові кортизолу, пролактину, тиреотропного гормону (ТТГ), вільного тироксину (вТ4) та змін ехокардіографічних показників.

Відповідно до поставлених завдань обстежено 319 осіб з МС, які розподілено у 6 клінічних груп, в залежності від наявності чи відсутності у них ІХС та ЦД 2 типу: першу групу склали 82 пацієнти з МС, другу – 39 хворих з компенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, третю – 35 осіб з декомпенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, четверту – 44 пацієнти з ІХС, що виникла на грунті МС, п’яту – 44 хворі з ІХС та компенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, шосту – 75 пацієнтів з ІХС та декомпенсованим ЦД 2 типу на грунті МС. До контрольної групи увійшли 40 практично здорових осіб.

Виявлено, що за наявності лише МС, поряд із зростанням маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), ОТ, АТ (наявність артеріальної гіпертензії (АГ) І ступеня) та підвищенням концентрації у крові глюкози (р<0,05), спостерігається статистично значиме підвищення щодо осіб контрольної групи вмісту у крові інсуліну, HbAlc, а також індексу НОМА. Зростають також, у порівнянні з практично здоровими особами, рівні ТГ, ХС ЛПДНЩ та КА (р<0,05); підвищується вміст у крові пролактину у жінок (р<0,05), ТТГ (статистично значимо лише у жінок), кортизолу (р<0,05), що асоціюється з нормальними величинами вT4 (у чоловіків і жінок) та структурними змінами міокарда (збільшенням розмірів лівого передсердя (ЛП) і товщини міжшлуночкової перегородки (МШП), р<0,05) і, очевидно, є передумовою для виникнення ІХС та ЦД.

У пацієнтів з ІХС на грунті МС достовірно вищі, у порівнянні з контролем, рівні глюкози крові натще, HbAlc, інсуліну та індексу НОМА-IR. У цих хворих достовірно вищі щодо практично здорових осіб не лише значення ТГ та ХС ЛПДНЩ, а й рівні ЗХС і ХС ЛПНЩ, а також нижчий (найнижчий серед усіх досліджуваних груп) вміст у крові ХС ЛПВЩ (p<0,05). Наявні також зміни гормонального спектру: у чоловіків підвищений вміст у крові ТТГ (щодо контролю і щодо осіб з МС, р<0,05), нормальні значення пролактину та вТ4 і підвищений (у 2,2 рази, p<0,05) рівень кортизолу; у жінок рівні кортизолу та пролактину не перевищують значень здорових осіб, однак достовірно зростає рівень ТТГ (р<0,05).

У пацієнтів з ЦД 2 типу на грунті МС, у порівнянні з контролем, незалежно від ступеня компенсації, були достовірно більші маса тіла, ІМТ, ОТ, підвищені рівні САТ і ДАТ (p < 0,05), а також зростає вміст у крові ЗХС, ТГ та ЛПДНЩ (p < 0,05). Виявлено зміни гормонального спектру: зростання (щодо групи контролю) вмісту у крові ТТГ (p=0,02), поряд з нормальними значеннями кортизолу, спостерігали за наявності компенсованого ЦД 2 типу, тоді як підвищений рівень кортизолу (p=0,0002) і вміст у крові ТТГ в межах референтних значень – в осіб з декомпенсованим ЦД. Рівень пролактину у жінок достовірно підвищений щодо рівня здорових осіб, незалежно від ступеня компенсації ЦД (p<0,05).

При ІХС у поєднанні з компенсованим ЦД 2 типу на грунті МС, у порівнянні з контролем, спостерігали підвищення рівня ТТГ (р<0,05) та нормальні значення кортизолу, тоді як за наявності декомпенсованого ЦД відмічали нормальний рівень ТТГ та збільшення вмісту у крові кортизолу і пролактину в жінок (р<0,05).

Згідно з результатами логістичної регресії, такі чинники як пролактин (у жінок) та ХС ЛПВЩ мають превентивну дію щодо виникнення ІХС – при їхньому збільшенні ризик появи ІХС зменшується. В той же час такі чинники як ЦД, вік, кортизол, ТТГ, ТГ, КА, ІМТ, HbAlc мають провокуючу дію – при їхньому зростанні зростає й ризик ІХС у пацієнтів з наявністю в анамнезі МС (точність моделі складає 79,4%, специфічність – 77,3%, чутливість – 81,9%).

Застосування телмісартану в складі комплексного лікування сприяло, поряд з ефективною корекцією АТ, зниженню вмісту у крові ТТГ (p=0,04) та зростанню вТ4 (p=0,02); зниженню рівня кортизолу (р=0,82) та підвищенню (в межах референтних значень) пролактину у жінок (p=0,007); достовірному зниженню ЗХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, глюкози, індексу НОМА та інсуліну.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, цукровий діабет 2 типу, метаболічний синдром, ліпідний спектр крові, функція щитоподібної залози, пролактин, кортизол, телмісартан.

УДК 616. 988. 55 : 616. 31 - 008. 87 - 092. 19 ] - 08 - 053.2

Клименко, Христина Петрівна. Корекція порушень мікробіоти ротової порожнини і місцевого імунітету у дітей з інфекційним мононуклеозом спричиненим вірусом Епштейн-Барр  : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 228 / Х. П. Клименко. - Львів, 2021. - 216 с. - Бібліогр.: с. 153-207 (375 назв). 

Зростання показників захворюваності інфекційним мононуклеозом дитячого населення України, спричиненим вірусом Епштейн-Бар, упродовж останніх років в значній мірі зумовлено не лише збільшенням випадків захворювання але і кращою діагностикою цієї інфекції. Рівень контагіозності, варіабельність шляхів зараження збудником, виражена тропність вірусу до різних тканин забезпечують тривалу та безсимптомну персистенцію в організмі, яка супроводжується рекурентними випадками хвороби, a відсутність обов’язкових програм з профілактики розповсюдження, здатність Епштейн-Барр вірусу до малігнізації, хронізації процесу на тлі імуносупресії визначають подальшу доцільність дослідження даного захворювання. Основний симптомокомплекс ІМ у дітей включає тонзиліт, лімфаденопатію, ураження паренхіматозних органів, висип, тривалу гіпертермію. В літературі описують ключову роль дисбіотичних змін мікробіому слизових оболонок ротової порожнини у розвитку деструктивних процесів в мигдаликах, що сприяє росту патогенних збудників на фоні інфікування організму герпесвірусами.
Сталість складу орального мікробіому має вирішальне значення для збереження системного здоров’я та протекції розвитку хвороб за рахунок підтримки гомеостазу показників місцевого імунітету. Інфікування організму ЕБВ супроводжується імуносупресією, ослабленням бар’єрної функції слизових оболонок, що сприяє реалізації патогенного потенціалу бактеріальної мікрофлори. Метою нашої роботи було підвищити ефективність лікуванняінфекційного мононуклеозу у дітей на підставі встановлення клініколабораторних та імунологічних особливостей перебігу хвороби, порушеньмікробіоценозу ротової порожнини та застосуванні засобу місцевоїантисептичної дії. Основну групу було сформовано з 280 хворих з інфекційним мононуклеозом (B27 згідно з МКХ–10), до групи порівнянняувійшло 26 дітей, госпіталізованих з діагнозом «Гострий бактерійний
тонзиліт» (CA03 згідно МКХ–10); основну групу було розділено на 2 підгрупи: до підгрупи 1 було включено 234 хворих з ІМ зумовленим ЕБВ інфекцією, допідгрупи 2 – 46 пацієнтів з ІМ спричиненим коінфекцією вірусів ЕБВ та ЦМВ. Хворі були госпіталізовані протягом 2016–2021 та отримували лікування у Львівській обласній інфекційній клінічні лікарні. Дітей підгрупи 2 було госпіталізовано на 5,4±0,8 день від початку хвороби. Практично у всіх дітей з ІМ (95%) загальний стан був охактеризований, як середньо важкий. Перебіг захворювання супроводжувався гіпертермічним синдромом, який був тривалішим у пацієнтів підгрупи 1 (6,08±0,54 днів), лімфаденопатією, гепато та спленомегалією. Гнусявість голосу, наявність налетів на язику, набряк та гіпертрофія мигдаликів частіше спостерігалися серед пацієнтів підгрупи 2. Лейкоцитоз у периферичній крові при госпіталізації спостерігався у 69,2% пацієнтів підгрупи 1 і перевищував показник у хворих підгрупи 2. Відповідно лімфоцитоз частіше виявляли у дітей підгрупи 2 у 60,9% при госпіталізації та 41,3% в динаміці захворювання. Частота виявлення атипових 4 мононуклеарів при поступленні була практично однаковою у обох підгрупах і становила 94,0%, проте в динаміці кількість АМ знизилася у 73,5% дітей підгрупи 1, в той час як у підгрупі 2 показник залишився незмінним. В динаміці лікування АМ частіше виявлялися у пацієнтів підгрупи 1. Цитолітичний синдром з підвищенням рівня АЛТ частіше виявляли у 33,7% дітей підгрупи 1, в той час як мезенхімально-запальний синдром у вигляді підвищення рівня тимолової проби було виявлено у 71,7% дітей підгрупи 2. Холестатичний синдром (підвищення рівня білірубіну спостерігався у 13% дітей обох підгруп. Мікробіота ротоглотки при ІМ, спричиненому ВЕБ характеризується широким спектром грам позитивних патогенів – піогенного стрептококу, пневмококу, золотистого стафілококу, цьому сприяє глибоке проникнення вірусної інфекції в епітеліальну тканину і пошкодження її. Характерним при ЕБВ вірусному тонзиліті є формування бактерійно-грибкових асоціацій, про що свідчить висівання дріжджеподібних грибів та S.pyogenes у дітей з коінфекцією. Виявлено більш високий рівень резистентності до β-лактамних антибіотиків (пеніцилінового ряду і цефалоспоринів ІІІ покоління) в порівняннями з ізолятами від дітей двох інших груп. Високий рівень резистентних до антибіотиків штамів виявлено серед ізолятів Enterococcus spp. Виявлено зростання частки висівання ванкоміцин резистентних ентерококів від дітей з ІМ, спричиненим як ЕБВ, так і ко-інфекцією. Біохімічними маркерами порушення мікробіоценозу є підвищення концентрації масляної кислоти у пацієнтів із коінфекцією вірусів ЕБВ та ЦМВ що свідчить про дисбіоз, зумовлений збільшенням аеробної флори, а підвищення концентрації оцтової кислоти, є ознакою патологічного процесу викликаного анаеробними патогенами. Показниками деструктивних змін у тканинах мигдаликів є наростання активності ЛДГ слини, найвища активність спостерігається у дітей із наявною мікст інфекцією, а наявність супутньої патогенної мікрофлори на мигдаликах 5 пацієнтів зумовлює підвищення активності ЛДГ у слині пацієнтів з ІМ. У всіх дітей з ІМ виражено знижений рівень секреторного імуноглобуліну А в слинній рідині, що характеризує недостатність ланки місцевого захисту. У дітей з мікст інфекцією рівень SIgA нижчий порівняно із показниками у дітей підгрупи 1. Було встановлено, що ризик колонізації патогенною мікрофлорою слизових оболонок піднебінних мигдаликів був вищим у дітей старших 10– річного віку (OR=1,26), у хворих з виразним гіпертермічним синдромом (OR=1,33), з гепатомегалією (OR=1,22) та у пацієнтів, у яких виявлено прискорену ШОЕ (OR=2,07). Результати проведених електронно-мікроскопічних дослідженнь виявили відмінності у локалізації кокової флори (яку за морфологічними ознаками можна типувати як стрептококи) у епітеліальних тканинах при тонзилітах різної етіології – позаклітинна локалізація бактерій при гострому бактерійному тонзиліті та внутрішньоепітеліальна при тонзилітах на тлі ІМ, що свідчить про синергетичну роль ЕБВ та стрептококів при ураженнях верхніх дихальних шляхів у дітей з ІМ. Високий ступінь адгезії бактерій до епітеліальних поверхонь служить підґрунтям для масивної бактерійної колонізації, що спостерігається при ЕБВ тонзилітах з формуванням мембранозних нашарувань.
З метою корекції порушення мікробіоценозу ротогорла у дітей з інфекційним мононуклеозом, нами було запропоновано включення до комплексного лікування дітей комплексного препарату який вміщає лізоциму гідрохлориду 20 мг та піридоксину гідрохлориду 10 мг протягом 10 днів. Результати проведеного дослідження засвідчують кращу позитивну динаміку перебігу захворювання (за основними симптомами захворювання, динамікою показників ЗАК, бактеріологічних досліджень) у дітей, що підтверджено статистично вірогідними відмінностями цих показників на 10 добу стаціонарного лікування. З огляду на позитивну динаміку основних 6 симптомів захворювання комплексний препарат, який вміщає лізоцим в дітей, хворих на інфекційний мононуклеоз, є патогенетично обґрунтованим.

618.1- 036.11-089.888-089.168.1-06-02-084

 Дякунчак Ю. Р. Оцінка ризику та профілактика ранніх і пізніх порушень репродуктивного здоров’я жінок після ургентних гінекологічних втручань. : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / Ю. Р. Дякунчак. - Львів, 2023. - 167 с. - Бібліогр.: с. 130-163 (312 назв). 

ВИСНОВКИ
   У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання сучасної гінекології щодо зниження частоти порушень репродуктивного здоров’я після ургентних гінекологічних операційних втручань у жінок репродуктивного віку шляхом удосконалення диференційованих лікувально-реабілітаційних заходів на основі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу раннього та
пізнього післяопераційного періоду.
1. За даними ретроспективного аналізу встановлено, що реабілітаційна терапія в умовах реальної клінічної практики проводиться щодо обмеженого контингенту пацієнток, які перенесли невідкладні операційні гінекологічні втручання і переважно стосується пацієнток, які звертаються з приводу безпліддя. Відсутність патогенетично обґрунтованих інтра- та післяопераційних заходів після ургентних операцій з приводу
гострої гінекологічної патології зумовлює високий ризик вторинного безпліддя (ВШ=2,660, 95% ДІ 1,461–4,844); дисменореї (ВШ=6,926, 95% ДІ 3,524–13,612); нециклічного хронічного тазового болю (ВШ=12,613, 95% ДІ 6,304–25,234); АМК (ВШ=8,536, 95% ДІ 3,159–23,069); диспареунії (ВШ=1,918, 95% ДІ 1,047–3,513). У 27,5 % пацієнток розвивається дисменорея, у 34,5 % – нециклічний хронічний тазовий біль, у 19,5 % – диспареунія, у 15,5 % – аномальні маткові кровотечі за відсутності аналогічних порушень до операції; а частота безпліддя впродовж 2 років після ургентного операційного втручання зростає з 12,5 % до 23,5 % – у 1,9 разів.
2. Встановлено, що утворення функціональних кіст яєчників, як одного з факторів ризику апоплексії яєчників, свідчить про хронічну ановуляцію, корелює з частотою порушень менструального циклу у пацієнток основних груп – коефіцієнт кореляції Спірмена r=0,322 (прямий 126 помірний зв’язок (р=0,012). Значна частота запальної і дисгормональної патології, репродуктивних втрат, штучного переривання вагітності до ургентного операційного втручання, рецидиви ургентної гінекологічної патології зумовлюють низький рівень реалізації репродуктивної функції у пацієнток досліджуваної когорти (37,7 %). Порушення менструального циклу, первинна дисменорея вірогідно частіше спостерігаються у жінок з апоплексією яєчника як порівняно зі здоровими жінками, так із пацієнтками з позаматковою вагітністю (р<0,05), і складають підвищений ризик невідкладних операційних втручань за відсутності відповідного лікування (ВР=4,317, 95% ДІ 2,303 – 8,091). Ризик позаматкової вагітності є високим за наявності перенесених запальних процесів нижнього відділу генітального тракту; захворювань, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, трихомоніаз), ЗЗОМТ ( ВР=2,779, 95 % ДІ 1,818 – 4, 248, NNT 1,649).
3. Незалежно від типу ургентної патології, що зумовила операційне втручання, в післяопераційному періоді спостерігається зростання рівня експресії як про- так і протизапальних цитокінів. При операціях з приводу апоплексії рівень ІЛ-6 зростає у 2,3 рази, з приводу позаматкової вагітності – у 3,2 рази, з приводу ускладненого утворення яєчника – в середньому у 4,1 рази, при планових операціях – лише у 1,9 рази. Найвища експресія протизапальних цитокінів спостерігається у пацієнток, оперованих з приводу позаматкової вагітності й ускладненого утворення яєчника лапаротомним доступом – рівень ІЛ-4 у сироватці крові пацієнток, оперованих з приводу порушеної позаматкової вагітності, зріс у 25,9 рази, а з приводу ускладненого утворення яєчника – у 38,5 рази. Корекція на тривалість доопераційного перебігу хвороби, тип операційного втручання та наявність дефіциту вітаміну D виявила відносно сильний зв’язок з більшою тривалістю періоду від моменту появи скарг до операційного втручання (коефіцієнт Пірсона С=0,456; критерій Хі квадрат 19,723; р<0,001); більшою операційною травмою (лапаротомія), (коефіцієнт Пірсона С=0,665; критерій Хі квадрат 127 106,798; р<0,001) та тяжким дефіцитом вітаміну D (коефіцієнт Пірсона С=0,527; критерій Хі квадрат 65,481, р<0,001).
4. Встановлено поширеність дефіциту вітаміну D у когорті пацієнтоу з ургентною гінекологічною патологією – в середньому 36,4 % та тяжкого дефіциту вітаміну D з рівнем 25(ОН) D в середньому 8,5 ± 1,7 нг/мл у 29,5 % жінок. Доведено, що дисбаланс про- і протизапальних цитокінів після невідкладних операційних втручань вірогідно пов’язаний із тяжким дефіцитом кальцидіолу.
5. Особливостями гормонального балансу жінок, що перенесли ургентні операції з приводу гострої гінекологічної патології є тривала стресіндукована гіперпролактинемія (15,0 %), нормогонадотропна дисфункція яєчників з ановуляцією ті недостатністю лютеїнової фази, зниження рівня АМГ у 61,1 % пацієнток з впливом хірургічних енергій на уражений яєчник до 12-го місяця після операції.
6. Факторами ризику рецидиву ургентної гінекологічної патології є несвоєчасна діагностика та відсутність або неадекватність корекції у післяопераційному періоді дисбіотичних і запальних процесів нижнього відділу генітального тракту (35,3 %) та метаболічних порушень (61,8 %), відсутність обстеження для виявлення гормонального дисбалансу (26,5 %); безсистемність і коротка тривалість гормональної терапії (55,9 %);
відсутність ранньої і повторної системної протизапальної і протизлукової терапії (41,2 %).
7. Застосування удосконаленого діагностичного та диференційованого лікувально-профілактичного комплексу заходів для пацієнток після ургентних гінекологічних операційних втручань дозволяє зменшити тривалість післяопераційного болю на 3,8 ± 0,3 доби, інтенсивність больових відчуттів з другої доби після операції у 2,9 рази; знизити частоту запальних і незапальних післяопераційних ускладнень у 8,9 разів; досягти клініко-лабораторної нормалізації стану мікробіоти піхви 95,5% - 98,3 % відповідно; забезпечити встановлення овуляторного МЦ з 128 повноцінною лютеїновою фазою і нормальним оваріальним резервом у 86,7% випадках проти 46,7 %; досягти бажаної вагітності природнім шляхом у 46,9 % випадках проти 22,7 % в умовах в умовах реальної клінічної практики.