Обґрунтування профілактики стоматологічних захворювань у дітей з інфекційним мононуклеозом

АНОТАЦІЯ

Савчин С.В. Обґрунтування профілактики стоматологічних захворювань у дітей з інфекційним мононуклеозом. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 221 «Стоматологія» (22 Охорона здоров’я) – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, МОЗ України, Львів, 2023. Дисертація присвячена підвищенню ефективності профілактики стоматологічних захворювань у дітей з інфекційним мононуклеозом. Отримані результати клінічних, імунологічних та мікробіологічних досліджень дозволили обґрунтувати комплекс лікувально-профілактичних заходів основних стоматологічних захворювань у дітей з інфекційним мононуклеозом. Для оцінки захворюваності дітей інфекційним мононуклеозом ретроспективно проаналізовано 448 медичних карт (№003/0) дітей, які були госпіталізовані та перебували на лікуванні у Львівській обласній інфекційній лікарні за період – 2019 по 2022 рр. Встановлено, що серед госпіталізованих дітей було 61,83% хлопців та 38,17% дівчат. Протягом всіх років визначалося переважання госпіталізованих з ІМ хлопців. Значно частіше були госпіталізовані діти від 1 до 5 років (60,26%). Основним симптомокомплексом у дітей був тонзиліт, лімфаденопатія, слабкість, гіпертермія, наліт на язику. На основі клінічного обстеження 48 дітей з інфекційним мононуклеозом віком 6-9 років встановлено, що поширеність карієсу тимчасових зубів у обстежених дітей, в середньому, становить 87,53±2,34% при інтенсивності ураження 6,13±0,58 зуба у той час, як серед дітей без ознак вірусної інфекції – 76,15±2,13% (р<0,001) при інтенсивності ураження 4,81±0,53 зуба (р>0,05). При дослідженні активності каріозного процесу, в середньому, у 20,94±2,58% дітей з інфекційним мононуклеозом виявлено І ступінь активності карієсу, у контрольній групі таких дітей було на 32,30% більше (36,29±2,31%, р<0,05). ІІ та ІІІ ступені активності карієсу частіше виявлено у дітей основної групи (50,22±3,24% та 21,23±1,45%) у порівнянні з дітьми контрольної групи (42,47±2,13% та13,90±0,89%, р<0,05). Аналіз результатів обстеження дітей з інфекційним мононуклеозом віком 6-14 років показав, що поширеність карієсу постійних зубів у обстежених дітей з цією патологією, в середньому, становить 73,68±3,04% при інтенсивності ураження 3,41±0,24 зуба, у той час, як серед дітей без ознак вірусної інфекції – 65,06±2,98% при інтенсивності ураження 2,53±0,22 зуба (р1<0,05, р2<0,01). При аналізі активності каріозного процесу виявлено, що І ступінь активності карієсу значно частіше виявлено у дітей контрольної групи (29,19±3,31%) по відношенню до дітей основної групи (17,33±3,68%, р<0,05). Натомість, серед дітей з інфекційним мононуклеозом частка осіб із ІІ ступенем активності карієсу, в середньому, була на 10,04% вищою, ніж серед практично здорових (31,87±3,24% проти 28,96±3,13 зуба відповідно, р>0,05). ІІІ ступінь активності карієсу, діагностовано у 5,55 разів частіше серед дітей у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Порівняльна оцінка стану тканин пародонта проведена у 66 дітей 9 та 12 років із інфекційним мононуклеозом та 117 соматично здорових дітей цього ж віку (контрольна група). Явища запального процесу в тканинах пародонта у вигляді хронічного катарального та гіпертрофічного гінгівіту у дітей із інфекційним мононуклеозом, в середньому, виявлено у 69,70±5,66%, що відповідає високому рівню згідно критеріїв ВООЗ, та зустрічаються значно частіше по відношенню до дітей контрольної групи (48,72±4,62%, р<0,01), що відповідає середньому рівню. Серед дітей із інфекційним мононуклеозом хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ) діагностовано у 63,64±5,92% випадків, що на 40,49% частіше, ніж у контрольній групі (45,30±4,60%, р<0,05). Кількість дітей із гіпертрофічним гінгівітом на фоні інфекційного мононуклеозу була на 77,19% вищою, ніж у дітей контрольної групи. При аналізі ступеню важкості ХКГ встановлено, що у дітей з інфекційним мононуклеозом, в середньому, легкий ступінь складає 52,38±7,71% проти 81,13±5,37% у контрольній групі (р<0,01). Значно вищою виявилась частка дітей основної групи із середнім ступенем важкості ХКГ (42,86±7,64%) порівняно із дітьми групи контролю (18,87±5,37%, р<0,05). Важкий ступінь діагностовано лише у 4,76±2,29% випадків у дітей з інфекційним мононуклеозом, серед соматично здорових дітей важкої форми ХКГ не виявлено взагалі. З метою вивчення поширеності та структури зубощелепних аномалій нами було обстежено 183 дітей віком 9 та 12 років (66 дітей, у яких в анамнезі був інфекційний мононуклеоз, та 117 практично здорових дітей, які склали контрольну групу). Результати дослідження показали, що серед дітей основної групи ЗЩА виявлено у 86,36±4,22% у той час, як серед практично здорових дітей цей показник не перебільшував 69,23±4,27% (р<0,01). Найбільший відсоток склали аномалії зубних рядів: 81,81±4,75% у дітей основної групи та 49,57±4,62% у дітей контрольної групи (р<0,001). Аномалії прикусу зустрічались, в середньому, у 43,94±6,11% дітей основної групи, серед дітей контрольної групи частка цієї патології була у півтора рази меншою (28,21±4,16%, р<0,05). Найменше діагностували аномалій окремих зубів: у 18,18±4,75% дітей основної групи та 6,84±2,33% дітей групи контролю (р<0,001). Серед дітей із ЗЩА кількість осіб із аномаліями окремих зубів була недостовірно вищою в основній групі (21,05±5,40%) у порівнянні з контрольною групою (9,88±3,32%), р>0,05. Причиною зростання поширеності ЗЩА у дітей є наявність стійких факторів ризику, які сприяють формуванню цієї патології, що особливо є вираженим при інфекційному мононуклеозі, коли страждає імунна система, а це в свою чергу обумовлює часті захворювання верхніх дихальних шляхів. Нашарування у цих умовах додаткових факторів ризику сприятиме швидкому формуванню важких форм ортодонтичної патології. Тому нами було проаналізовано ряд місцевих етіологічних чинників, які можуть сприяти формуванню ЗЩА у дітей з інфекційним мононуклеозом. Аналіз чинників ризику виникнення ЗЩА показав, що у 78,79% дітей з перенесеним інфекційним мононуклеозом були виявлені шкідливі звички, серед яких у 39,39% - ротове дихання, у 22,73 % - смоктання (закусування) верхньої або нижньої губи, у 19,70% - інфантильний тип ковтання та шкідлива звичка смоктання язика, у 15,15% - шкідлива звичка смоктання язика. Нами також діагностовано патологію м’яких тканин (аномалії прикріплення вуздечок, глибина присінку) – у 7,58% випадків. За допомогою кореляційно-регресивного аналізу встановлено, що з віком у дітей з інфекційним мононуклеозом достовірно (р<0,05) зростає поширеність та інтенсивність карієсу постійних зубів (коефіцієнти кореляції прямі середньої сили – r=+0,69 та r=+0,64, відповідно). Також у таких дітей з віком зростає поширеність захворювань пародонту: встановлено прямий сильний достовірний коефіцієнт кореляції (r=+0,71; р<0,05); а також поширеність аномалій прикусу: встановлено прямий середньої сили достовірний коефіцієнт кореляції (r=+0,40; р<0,05). Таким чином, доведено сильний достовірний зв'язок між віком дітей та карієсом зубів, хворобами пародонта та зубощелепними аномаліями. На підставі отриманих даних нами було оцінено стоматологічний рівень здоров’я дітей з інфекційним мононуклеозом. Для цього проаналізовано результати огляду вікових груп дітей 9-ти років (змінний прикус) і 12-ти років із сформованим постійним прикусом. Отримані результати свідчать, що стоматологічний рівень здоров’я 9-річних дітей з інфекційним мононуклеозом, становить 70±3,70% та є суттєво нижчим по відношенню до дітей контрольної групи (80±2,80%, р<0,05), у 12-річних дітей стоматологічний рівень здоров’я становить 65,0±3,10% та 76,0±3,30% відповідно (р<0,05). Аналіз параметрів, за якими оцінено стоматологічний рівень здоров’я, засвідчив, що у дітей 9-річного віку з інфекційним мононуклеозом, значне зниження стоматологічного рівня здоров’я за рахунок ускладнених форм карієсу (40,0±2,70%), а у дітей 12-річного віку за рахунок розвитку запальних процесів тканин пародонта (80,0±3,50%) та високої інтенсивності карієсу зубів (50,0±1,90%). З метою вивчення адаптаційно-компенсаторних можливостей організму дітей із інфекційним мононуклеозом нами були проведені дослідження з визначення ЕФАКБЕ, як одного з критеріїв, що характеризує імунний статус порожнини рота. Встановлені значно нижче значення ЕФАКБЕ, за середніми показниками, у дітей із інфекційним мононуклеозом - 20,33±1,07 %, порівняно із дітьми контрольної групи (33,94±1,30%, р<0,001), що свідчить про зниження захисних механізмів порожнини рота, що в свою чергу сприяє створенню карієсогенної ситуації та виникненню запальних процесів. У дітей, які перехворіли інфекційним мононуклеозом, із наявними каріозними ураженнями в комплексі з хронічним катаральним гінгівітом, відмічене зниження ЕФАКБЕ в 2,11 разів по відношенню до дітей лише із каріозними ураженнями. Дослідження порушення захисту порожнини рота на локальному рівні шляхом вивчення ключових факторів місцевого захисту (вмісту імуноглобулінів зокрема S IgA, Ig G у ротовій рідині, цитокінового профілю (IL-6, IL-1β, IL-4)) показав, що рівень S IgA у дітей основної групи був у 2,33 рази нижчий, за середніми даними, у порівнянні із дітьми контрольної групи (0,21±0,01 г/л проти 0,49±0,02 г/л, р<0,001), тоді як середнє значення вмісту Ig G - на 33,33% вищим порівняно із контрольною групою (0,48±0,02 г/л проти 0,32±0,02 г/л, р<0,001). Результати дослідження свідчать, що рівень IL- 1β у ротовій рідині дітей з інфекційним мононуклеозом на 52,91% вищий порівняно із контрольною групою (р<0,001), різниця у рівні IL-6 становила 40,34% (р<0,001). Натомість у дітей основної групи рівень IL-4 в 2,6 разів нижчий порівняно із контрольною групою (р<0,001). Аналіз вмісту імуноглобулінів у залежності від ступеню важкості хронічного катарального гінгівіту у дітей з карієсом зубів на тлі інфекційного мононуклеозу свідчить, що у дітей основної групи із важким ступенем ХКГ рівень S IgA виявлений у 3,5 рази нижчий порівняно із контрольною групою (0,14±0,02 г/л проти 0,49±0,01 г/л, р<0,001). Встановлено вищий рівень IgG у дітей основної групи у порівнянні із контрольною групою при всіх ступенях важкості ХКГ. Особливо вираженою дана різниця є при середньому (48,39%, р<0,001) та важкому ступенях (83,33%, р<0,001). Виявлено, що рівень IL-1β у ротовій рідині дітей з інфекційним мононуклеозом на 52,91% вище порівняно із контрольною групою (р<0,001),рівень IL-6 - на 40,34% вище (р<0,001). Найбільша різниця між дітьми основної та контрольної груп встановлена у значеннях IL-4, рівень якого виявився у 2,6 раз нижчий порівняно із контрольною групою (6,23±0,13 пг/мл проти 16,22±0,51 пг/мл (р<0,001), відповідно. У дітей основної групи із карієсом зубів та важким ступенем ХКГ рівень IL-1β встановлений у 2,38 разів вищий, рівень IL-6 – на 87,81% вищий, а IL-4 – у 3,34 рази нижчий у
порівнянні із контрольною групою (р1-3<0,001). Дослідження у суббіотопі слизової ясен в основній групі виявлено вищий рівень контамінації порівняно з групою порівняння. У основній групі умовно-патогенні α-гемолітичні стрептококи і коагулазонегативні стафілококи виявлено у 100% осіб, а гриби Candida - у 77,7% обстежених із інфекційним мононуклеозом. Кількість осіб контамінованих Str. mutans була нижчою – ці бактерії виявлені у 45,5%, що пояснюється переважною локалізацією цих бактерій у дентальній біоплівці. У суббіотопі ясенних борозенок обстежених основної групи виявляються наступні патогені види: у 68,2 % осіб - β-гемолітичні стрептококи та в 41,0% коагулазопозитивні стафілококи (ПК+ стафілококи), у 100% обстежених виявлені α- гемолітичні стрептококи та Str. mutans, у 45,5 % -коагулазонегативні стафілококи (ПК-стафілококи), у 18,2% - гриби Candida. Значення ІМК в основній групі вказує на значний рівень присутності всіх досліджуваних мікробних угрупувань в обох суббіотопах. Так, для ясенної борозенки він становив 4,0, що в 2,7 рази вище, ніж у контрольній групі, а для слизової ясен цей показник у 2,6 рази перевищував показник групи контролю. Високий ІМК може вказувати на формування мікробної біоплівки, як одного з факторів вірулентності мікроорганізмів з участю кількох видів . Опрацьовано прогностичну модель для персоніфікованого визначення значення КПВ у 12-тирічних дітей з інфекційним мононуклеозом. З включених у модель семи факторів, п’ять мають провокуючу дію: більша ступінь тяжкості інфекційного мононуклеозу, більший бал ОНІ-S, вищі значення IL-6 та більші кількості КУО Str. Mutans і Candida. Натомість два чинники мають превентивну дію: нижчі рівні sIgA та знижена ЕФАКБЕ Опрацьовано прогностичну модель для персоніфікованого визначення ймовірності ХКГ у 12-тирічних дітей з інфекційним мононуклеозом. З поміж включених 8 чинників, 5 мають провокуючу дію: більша ступінь тяжкості основного захворювання, більший бал ОНІ-S, високі значеннями IL-6, та більші кількістю КУО Str. Mutans і Candida. Три чинники мають превентивну дію: менші рівні IL-4, sIgA, а також знижена ЕФАКБЕ. Отже, результати клінічних, імунологічних, мікробіологічних та статистичних досліджень дозволили нам розпрацювати комплекс заходів, спрямованих на попередження розвитку карієсу зубів та лікування запальних змін у тканинах пародонта у дітей з інфекційним мононуклеозом, які включали професійну гігієну порожнини рота; гігієнічне навчання та виховання; герметизацію фісур премолярів; глибоке фторування; ремінералізацію твердих тканин постійних зубів кремом з біоактивним кальцієм та фосфатами «Tooth Mousse» та корекцію харчування. Для лікування запальних захворювань тканин пародонту, окрім професійної гігієни порожнини рота, гігієнічного навчання та виховання, використовували аплікації гелю " NBF Gingival Gel" та засоби для нормалізації місцевого імунітету і зменшення впливу активної мікрофлори («Біогая продентіс», «Тантум Верде», «Лісобакт»). Ендогенні лікувально-профілактичні заходи включали призначення судинозміцнюючого препарату "Аскорутин" та корекцію харчування. Ефективність розпрацьованого комплексу заходів для профілактики карієсу зубів було проаналізовано у 34 дитини з інфекційним мононуклеозом 9-ти та 12-річного віку (основна група). Контрольну групу склало 32 дитини того ж віку. Для визначення ефективності розпрацьованого комплексу для лікування хронічного катарального гінгівіту та покращення стану тканин пародонта під нашим спостереженням знаходилось 37 дітей з інфекційним мононуклеозом віком 12 років, у яких діагностовано хронічний катаральний гінгівіт (18 дітей – основна група, 19 дітей увійшло до контрольної групи). Аналіз отриманих результатів свідчить, що протягом усього терміну спостереження інтенсивність карієсу зубів у дітей, які отримували розпрацьований профілактичний комплекс, підвищувалась значно повільніше, ніж у дітей, яким проводили звичні профілактичні заходи: через два роки спостереження ураженість карієсом у дітей основної групи склала 5,23±0,21 зуба і була в 1,13 раза меншою, ніж у дітей контрольної групи (5,95±0,27 зуба відповідно, р˂0,05). Приріст інтенсивності карієсу зубів у дітей основної групи за увесь термін спостереження становив 1,02±0,12 зуба, це в 1,72 раза менше, ніж у дітей, які не отримували розпрацьований профілактичний комплекс (1,75±0,18 зуба, р˂0,05). Таким чином, редукція карієсу у дітей, яким проводили профілактичні заходи згідно розпрацьованого комплексу, за увесь термін спостереження склала 41,7%. Нормалізацію стану тканин пародонта через 12 місяців спостереження виявлено у 55,56±2,47% дітей з інфекційним мононуклеозом, у дітей, яких лікували традиційними методами, цей показник був у 1,17 рази нижчим. Покращення стану тканини пародонта було діагностовано у 22,21±3,12% дітей основної групи, що перевищувало аналогічний показник у дітей контрольної групи в 4,22 рази (5,26±1,23%, р˂0,05). Враховуючи, що чинники місцевого захисту порожнини рота є важливим індикатором впливу лікувально-профілактичних заходів, нами було визначено динаміку ЕФАКБЕ у дітей з інфекційним мононуклеозом.
Результати проведеного дослідження свідчать, що через 12 місяці спостереження значення ЕФАКБЕ у дітей з інфекційним мононуклеозом, які отримували профілактичні заходи згідно розпрацьованого комплексу, зросло в 2,04 рази (з 29,65±1,74% до 60,63±1,21%, р<0,001), а у дітей контрольної групи – на 11,79% (з 57,41±1,29% до 64,18±1,43%, р<0,01). Встановлено, що у суббіотопі слизової ясен до проведеного лікування виявлено вищий рівень контамінації порівняно з показниками суббіотопу ясенних борозенок. Умовно-патогенні α-гемолітичні стрептококи і коагулазонегативні стафілококи виявлено у 100% осіб, а гриби Candida- виявлено в 4,27 разів частіше. Кількість осіб контамінованих Str. mutans була нижчою – ці бактерії виявлені у 45,5%. Мікробний пейзаж досліджуваних суббіотопів під впливом проведеного лікування значно змінився. У ясенній борозенці патогенні види мікроорганізмів виявлені лише в окремих випадках. Отже, β-гемолітичні стрептококи після лікування визначені у 18,2%, що в 3,74 рази менше ніж після лікування (68,2%), коагулазопозитивні стафілококи – в 3,01 рази менше (41,0% проти 13,6%).
Отримані дані підтверджують високу ефективність розпрацьованого комплексу лікування та профілактики основних стоматологічних захворювань у дітей з інфекційним мононуклеозом. Ефективність розпрацьованого лікувально-профілактичного комплексу підтверджена результатами клінічних та мікробіологічних досліджень. Ключові слова: карієс, пародонт, гінгівіт, зубощелепні аномалії, діти, інфекційний мононуклеоз, ротова рідина, профілактика, лікування.

https://drive.google.com/file/d/1IiOlxXDhwJtLZTQC0k1-HIAZtwmKP9UG/view?usp=sharing