Клініко-лабораторне обґрунтування профілактики та лікування захворювань тканин пародонта у хворих на подагру

АНОТАЦІЯ

 

Гнідь М.Р. Клініко-лабораторне обґрунтування профілактики та лікування захворювань тканин пародонта у хворих на подагру. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 221 «Стоматологія» – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, МОЗ України, Львів, 2023.

        У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання сучасної стоматології - клініко-лабораторне обґрунтування ефективності профілактики та лікування захворювань пародонта у хворих на подагру за результатами клінічних, біохімічних, імунологічних та фізико-хімічних досліджень крові та ротової рідини.

За результатами проведеного обстеження у хворих на подагру встановлено захворювання пародонта у 87,33±2,72% обстежених, що було у 1,3 рази більше, ніж у пацієнтів без ревматологічної патології (67,50±5,27%, p<0,001). Вивчення структури хвороб пародонта продемонструвало достовірно вищий відсоток важких форм деструктивно-запальних захворювань: генералізований пародонтит ІІ ступеня виявлено у 28,00±3,68% обстежених, генералізований пародонтит ІІІ ступеня – у 27,33±3,68 % осіб (проти 20,00±4,50 та 12,50±3,72 у групі порівння відповідно, p<0,001).

Аналіз розповсюдженості захворювань пародонта показав, що у віці 30-39 років у хворих із подагрою поширеність захворювань пародонта досягала 67,57±7,80%, а із зростанням віку до 50 років було виявлено найвищий відсоток уражень тканин пародонта – 94,92±2,88%, р<0,01.

Для визначення алгоритму лікувально-профілактичних заходів хворим із захворюваннями пародонта проводили пародонтальний скринінг-тест (PSR − Periodontal Screening and Recording, AAP i ADA, 1992). У віковій групі 30-39 років показник тесту PSR у хворих на подагру складав 2,48±0,08 бали, що згідно критеріїв оцінки даного індексу, вказувало на ознаки запального процесу у пародонті: кровоточивість ясен, наявність над’ясенних та під’ясенних відкладень, що потребувало професійної гігієни ротової порожнини, усунення місцевих ретенційних факторів та рекомендацій щодо індивідуальної гігієни. Із збільшенням віку до 40-49 років у осіб основної групи значення індексу зростало до 3,57±0,13 бали, що вказувало на потребу у пародонтологічному лікуванні, тоді як аналогічний показник групи порівняння (2,96±0,10 бали, p<0,01), знаходився у межах потреби у профілактичних заходах. У віковій групі 50-59 років хворих із подагрою цифровий показник індексу PSR становив 4,41±0,16 бали, що підтверджувало потребу у комплексному пародонтологічному лікуванні. Середнє значення індексу PSR у хворих на подагру було 3,49±0,12 бали, що вказувало на наявність пародонтальних кишень >3 мм та необхідність пародонтологічного лікування.

З метою оцінки ступеню запального процесу ясен використовували папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА, Parma, 1960). У хворих основної групи віком 30-39 років показник РМА складав 39,45±8,23% (20,12±4,04 у групі порівняння) і відповідав середньому ступеню запального процесу. У віковому діапазоні 40-49 років у хворих на подагру індекс РМА становив 63,13±10,16, що вказувало на важкий ступінь запалення в тканинах пародонта. У віковій категорії 50-59 років стан тканин пародонта у хворих основної групи суттєво погіршився, на що вказував показник індексу РМА − 72,33±12,55% (проти 59,89±8,63 у групі порівняння), який відповідав важкому ступеню запального процесу. Середнє значення індексу РМА у хворих на подагру становило 58,30±10,31% (38,21±6,31 у групі порівняння) і відповідало середньому ступеню запального процесу в яснах.

Ступінь кровоточивості ясен оцінювали за допомогою індексу кровоточивості ясенних сосочків (РВІ − Papilla Bleeding Index, Mühlemann & Saxer, 1977) залежно від стану тканин пародонта. У хворих основної групи показник індексу РВІ при гінгівіті складав 0,99±0,15 бали. При генералізованому пародонтиті початкового − І ступеня у хворих на подагру цифрове значення індексу РВІ дорівнювало 2,43±0,28 бали, та перевищувало показник групи порівняння у 1,8 рази (1,31±0,19 бали, р<0,01). Суттєве посилення кровоточивості ясен спостерігали у хворих із подагрою: при ІІ ступені генералізованого пародонтиту значення індексу РВІ становило 3,45±0,36 бали (2,16±0,21 у групі порівняння), при ІІІ ступені генералізованого пародонтиту – 4,06±0,41 бали (2,80±0,27 у групі порівняння).

За результатами проведеного нами опитування, регулярний догляд за ротовою порожниною здійснювало 35,33±3,92% хворих на подагру. Нерегулярно чистили зуби приблизно однакова кількість респондентів обох груп (46,00±4,08% у основній та 48,75±5,62% у порівняльній групі відповідно, p<0,05). Відсутній гігієнічний догляд відзначали 18,67±3,68% хворих основної групи та 11,25±3,55% осіб групи порівняння, що було у 1,6 рази менше (p>0,05). Нерегулярний догляд за порожниною рота у хворих основної групи можна пояснити частими періодами загострення подагричного артриту та больовим синдромом кистей рук під час чищення зубів.

Оцінку гігієнічного стану порожнини рота проводили за допомогою спрощеного індексу гігієни ротової порожнини (ОНІ-S − Oral Hygiene Index-Simlified, Green-Vermillion, 1964). У віці 30-39 років у хворих на подагру значення індексу ОНІ-S становило 1,58±0,17 балів, що відповідало верхній межі середнього рівня гігієни порожнини рота. У віці 40-49 років та 50-59 років зафіксовано дуже поганий рівень гігієни порожнини рота (2,63±0,25 бали та 3,41±0,44 бали, відповідно). Референтне значення індексу ОНІ-S у хворих на подагру становило 2,54±0,29 бали та відповідало дуже поганій гігієні порожнини рота. У осіб без ревматичної патології показник ОНІ-S становив 1,41±0,15 бали, що відповідало середньому рівню гігієнічного стану ротової порожнини (p<0,001).

У хворих на генералізований пародонтит, асоційований з подагрою встановлено суттєві порушення пуринового і білкового обміну в сироватці крові, виявлено найвищий рівень маркеру обміну пуринів – сечової кислоти (0,62±0,13 ммоль/л). Рівень сечовини – маркеру метаболізму білків, у хворих із генералізованим пародонтитом на тлі подагри, складав 9,21±2,04 ммоль/л і був у 1,3 рази вищим за аналогічний показник осіб, не обтяжених ревматологічною патологією (6,89±1,23 ммоль/л, р<0,01).

Дослідження маркерів імунозапальної реакції у хворих на подагру та генералізований пародонтит показало достовірне підвищення С-рeaктивного бiлка у сироватці крові (5,44±1,23 мг/л), що підтверджувало існування латентного запалення. Зростання активності IL-1β, IL-6 та ФНП-α – важливих факторів ініціації запального процесу, які викликають вивільнення широкого спектра медіаторів запалення і розвитку хронічного аутоімунного процесу, підтвердило наявність персистуючої субклінічної активації аутозапальних механізмів у хворих на подагру. У хворих із пародонтитом на тлі подагри спостерігали наявність ознак ендотеліальної дисфункції, для якої характерним є зниження вмісту метаболітів NO (NO₂, NO₃,NO₂+NO₃) та підвищення концентрації ендотеліїну-1.

У хворих із генералізованим пародонтитом на тлі подагри спостерігали негативні зміни у ліпідограмах, що проявлялося підвищенням рівня загального холестерину до 7,07±1,17 ммоль/л, ліпопротеїдів низької щільності до 5,02±0,89 ммоль/л, що було вище норми у 1,9 рази, та суттєвим зниженням ліпопротеїдів високої щільності (1,05±0,15). Коефіцієнт атерогенності у хворих основної групи склав 6,86±1,18 і вказував про порушення співвідношення між так званим «добрим» та «поганим» холестерином (норма < 3). Встановлена у хворих на подагру дисліпідемія вказувала на високий ризик розвитку атеросклерозу у даної категорії пацієнтів.

У хворих на подагру виявлено гіпосалівацію, підвищення в’язкості ротової рідини та дестабілізацію кислотно-лужної рівноваги за типом функціонального ацидозу, що підтверджувалось скаргами хворих на дискомфорт та сухість в порожнині рота.

Для лікування генералізованого пародонтиту 70 чоловіків, хворих на подагру з генералізованим пародонтитом початкового − І та ІІ ступеня важкості, було розподілено на 2 групи. У основній групі (35 осіб) пацієнтів лікували згідно розпрацьованої нами лікувально-профілактичної схеми. У групі контролю (35 осіб) для лікування генералізованого пародонтиту використовували традиційні методи відповідно до загальноприйнятих протоколів.

Загальне лікування хворих проводили у співпраці з лікарями-ревматологами і було скероване на підвищення резистентності організму, забезпечення протизапального впливу, нормалізацію тканинного обміну та виведення з організму надлишку сечової кислоти. Хворим основної групи додатково призначали препарати: «Монморол» (ТОВ Нутрімед, Україна); «Біотрит-дента» (НПА Одеська біотехнологія, Україна); препарат «Ацерола С-500» з біофлавоноїдами (ТОВ Нутрімед, Україна).

Лікувально-профілактичні заходи у хворих основної групи проводили з урахуванням частоти сезонних загострень подагри.

На першому етапі, у всіх групах спостереження, проводили навчання пацієнтів раціональній гігієні порожнини рота, професійну гігієну, скейлінг та полірування поверхні коренів зубів (SRP – scaling & root planning). Також проводили обов’язкову санацію порожнини рота із усуненням чинників, що сприяють утворенню зубної бляшки, травматичної оклюзії та ліквідацію супраконтактів, при наявності патологічної рухомості зубів проводили тимчасове шинування.

Хворим основної групи після професійної гігієни, скейлінгу та полірування поверхні коренів зубів пропонували полоскання розчином «Біодент-3» та проводили аплікації гелю «Аbigel».

Оцінку ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів проводили через 1, 6 та 12 місяців.

За даними клінічних і лабораторних досліджень, у основній групі на всіх етапах спостерігали зменшення гіперемії, запалення та кровоточивості ясен, зменшення глибини пародонтальних кишень. У термін спостереження через 12 місяців після лікування та профілактики у основній групі виявили високий відсоток осіб із «нормалізацією» запального процесу в тканинах пародонта (65,71±8,14%), що було у 2,09 рази більше, ніж у групі контролю (31,43±7,96%, р<0,01). У 22,86±7,20% осіб основної групи відзначали «покращення», що було у 2 рази більше, ніж у контрольній групі (11,43±1,46%, р>0,05).

Таким чином, запропонований лікувально-профілактичний комплекс дав можливість досягти ремісії генералізованого пародонтиту, що також підтверджувалось позитивною динамікою низки параметрів імунозахисної реакції, маркерів пуринового та білкового обміну, фізико-хімічних показників ротової рідини у найближчі та у віддалені терміни спостереження.

 

Ключові слова: подагра, гіперурикемія; захворювання пародонта; білковий, пуриновий обмін; ліпідограма; імунозапальна реакція, ендотеліальна дисфункція; кров, ротова рідина.

SUMMARY

 

Gnid M.R. Clinical and laboratory substantiation of prevention and treatment of periodontal tissue diseases in patients with gout. – Manuscript.

 

Dissertation to obtain the degree of Doctor of Philosophy, specialty 221 «Dentistry». − Danylo Halytsky Lviv National Medical University Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2023.

 

            The dissertation presents a theoretical generalization and a new solution to the current task of modern dentistry - clinical and laboratory substantiation of the effectiveness of the prevention and treatment of periodontal tissue diseases in patients with gout based on the results of clinical, biochemical, immunological and physicochemical examinations of both blood and oral fluid.            Our findings reveal that 87,33±2,72% of patients with gout exhibited pathological changes in their periodontal tissues, a rate 1.3 times higher than in patients without rheumatological conditions (67,50±5,27%, p<0,001). We also discovered a significantly higher occurrence of advanced periodontal tissue damage, including stage II generalized periodontitis in 28,00±3,68% of patients, stage III in 27,33±3,68% (20,00±4,50 та 12,50±3,72 in the comparison group, respectively).

Furthermore, our investigation into the relationship between age and periodontal pathology uncovered compelling trends. In patients with gout in 30-39 age a prevalence of periodontal diseases was 67,57±7,80%, which surged in age 50 to 94,92±2,88%, p<0,01.

To establish a tailored approach to periodontal care, we employed a Periodontal Screening and Recording test (PSR, AAP and ADA, 1992). In the age group of 30-39 years, the PSR test indicator in patients with gout was 2,48±0,08 points, which, according to the evaluation criteria of this index, indicated signs of the inflammatory process in the periodontium: bleeding gums, the presence of supragingival and subgingival deposits, which required professional oral hygiene, elimination of local retention factors and recommendations for individual hygiene. With increasing age up to 40-49 years in the main group, the value of the index increased to 3,57±0,13 points, which indicated the need for periodontal treatment, while a similar indicator of the comparison group (2,96±0,10 points, p <0,01), was within the limits of the need for preventive measures. In the age group of 50-59 patients with gout, the digital indicator of the PSR index was 4,41±0,16 points and testified to the need for complex periodontal treatment. The average value of the PSR index in patients with gout was 3,49±0,12 points, which indicated the presence of periodontal pockets >3 mm and the need for periodontal treatment.

The papillary-marginal-alveolar index (PMA, Parma, 1960) was used to assess the degree of inflammation of the gums. In patients of the main group aged 30-39 years, the PMA indicator was 39,45±8,23% (20,12±4,04 in the comparison group) and corresponded to the average degree of the inflammatory process. In the age range of 40-49 years, the PMA index was 63,13±10,16 in patients with gout, which indicated a severe degree of inflammation in periodontal tissues. In the age group of 50-59 years, the condition of periodontal tissues in patients of the main group significantly worsened, as indicated by the PMA index – 72,33±12,55% (59,89±8,63 in the comparison group), which corresponded to a severe degree of inflammatory process The average value of the PMA index in patients with gout was 58,30±10,31% (38,21±6,31 in the comparison group) and corresponded to the average degree of the inflammatory process in the gums.

            Examining gum bleeding using the papillae bleeding index (PBI Mühlemann & Saxer, 1977) in relation to periodontal health. The main group, index indicator PBI was 0,99±0,15 points in patients with gingivitis. Those with initial stage I generalized periodontitis and gout had an PBI score of 2,43±0,28 points, 1.8 times higher than the comparative group (1,31±0,19 points, p<0,01). As generalized periodontitis advanced, gum bleeding increased significantly in gout patients, with stage II reaching 3,45±0,36 (2,16±0,21 in the comparison group, respectively) points and stage III at 4,06±0,41 (2,80±0,27 in the comparison group, respectively) points.             According to the results of our survey, 35,33±3,92% of gout patients performed regular oral care. Approximately the same number of respondents of both groups brushed their teeth irregularly (46,00±4,08% in the main and 48,75±5,62% in the comparison group, respectively, p<0,05). Lack of hygienic care was noted by 18,67±3,68% of patients in the main group and 11,25±3,55% of people in the comparison group, which was 1,6 times less (p>0,05). Irregular care of the oral cavity in patients of the main group can be explained by frequent periods of exacerbation of gouty arthritis and pain in the hands while brushing teeth.            Oral hygiene status was assessed using the simplified oral hygiene index (ОНI-S, Green-Vermillion, 1964). At the age of 30-39, the value of the OНI-S index was 1,58±0,17 points in patients with gout, which corresponded to the upper limit of the average level of oral hygiene. At the age of 40-49 years and 50-59 years, a very poor level of oral hygiene was recorded (2,63±0,25 points and 3,41±0,44 points, respectively). The reference value of the OHI-S index in patients with gout was 2,54±0,29 points and corresponded to very poor oral hygiene. In persons without rheumatic pathology, the OHI-S index was 1,41±0,15 points, which corresponded to the average level of oral hygiene (p<0,001).

Our findings reveal that folks with generalized periodontitis linked to gout have some serious disruptions in their purine and protein metabolism. We found that uric acid levels, a purine metabolism marker, were pretty high at 0,62±0,13 mmol/L. As for urea, a protein metabolism marker, those with generalized periodontitis and gout had levels of 9,21±2,04 mmol/L, which were 1,3 times higher than folks without rheumatological issues (6,89±1,23 mmol/L, p<0,01).

Our research into markers of immune-inflammatory responses showed a significant increase in C-reactive protein levels in blood serum (5,44±1,23 mg/L), indicating latent inflammation in these individuals. Elevated levels of IL-1β, IL-6, and TNF-α, crucial players in sparking inflammation, suggested persistent subclinical activation of autoinflammatory mechanisms in gout patients. We also observed endothelial dysfunction in these patients, marked by a drop in nitric oxide metabolites (NO2, NO3, NO2+NO3) and an increase in endothelin-1 concentration.

There were noticeable negative changes in lipid profiles too. Total cholesterol levels spiked to 7,07±1,17 mmol/L, and low-density lipoproteins reached 5,02±0,89 mmol/L, which was 1,9 times above the normal range, and significant decrease in high-density lipoproteins (1,05±0,15). The atherogenic index, reflecting the balance between «good» and «bad» cholesterol, shot up to 6,86±1,18 ( norm < 3) in the gout group. Esteblished dyslipidemie in patients with gout indicated a high risk of developing atherosclerosis in this group.

We also found issues in the oral cavity's homeostasis among gout patients, including signs of reduced salivation, increased saliva viscosity, and disruptions in acid-base balance resembling functional acidosis. These issues often led to complaints of dryness in the mouth and discomfort.

            For the treatment of generalized periodontitis in 70 male gout patients,with stage I-II generalized periodontitis was split them into two groups. The main group (35 people) was selected according to the treatment and prevention scheme developed by us. In the control group (35 people), traditional methods were used for the treatment of generalized periodontitis in accordance with generally accepted protocols.

For general treatment, in collaboration with rheumatologists and was aimed at increasing the body's resistance, providing anti-inflammatory effects, normalizing tissue metabolism and removing excess uric acid from the body. Patients of the main group were additionally prescribed the following supplements:«Monmorol» (LLC Nutrimed, Ukraine); «Biotrit-denta» (NPA Odessa Biotechnology, Ukraine); «Acerola C-500» with bioflavonoids (LLC Nutrimed, Ukraine).

Treatment and prevention measures in patients of the main group were carried out taking into account the frequency of seasonal exacerbations of gout.

We implemented comprehensive treatment during gout remission, considering the frequency of seasonal gout flare-ups, and combined preventive and therapeutic approaches. Collaboration with rheumatologists was vital, focusing on enhancing the body's resistance, anti-inflammatory interventions, tissue metabolism normalization, and uric acid elimination.

At the initial stage, all groups received training on proper oral hygiene, including demonstrations of brushing techniques, visual inspection for quality and guidance on selecting suitable toothbrushes, toothpaste, dental floss, and interdental brushes. Professional hygiene, including ultrasonic scaling and root planing (SRP) according to the protocol, was also performed.

            Patients of the main group, after professional hygiene, scaling and polishing of the surface of the roots of the teeth, were offered rinsing with «Biodent 3» solution and applications of «Abigel» gel were performed.            The effectiveness of the complex of treatment and preventive measures was evaluated after 1, 6 and 12 months.            According to the data from clinical and laboratory research, we observed consistent improvements in the main group across all observation stages. This included reductions in gum redness, inflammation, bleeding, and a decrease in pocket depth, indicating the resolution of the inflammatory and degenerative process. During the observation period 12 months after the treatment of generalized periodontitis in the main group, a high percentage of individuals with «normalization» of the inflammatory process in the periodontal tissues (65,71±8,14%) was found, which was 2,09 times more than in the control group (31,43±7,96%, p<0,01). 22,86±7,20% of people in the main group noted "improvement", which was 2 times more than in the control group (11,43±1,46%, p>0,05).            Thus, the proposed treatment-prophylactic complex made it possible to achieve remission of generalized periodontitis, which was also confirmed by the positive dynamics of a number of parameters of the immune-protective reaction, markers of purine and protein metabolism, physico-chemical indicators of oral fluid, in the near and distant periods of observation.

 

Key words: gout, hyperuricemia, periodontal disease, protein metabolism, purine metabolism, lipid profile, immune-inflammatory response, endothelial dysfunction, blood, oral fluid

ЕЦП: https://drive.google.com/file/d/1ghKwF9HrcPs7quYmfg9JOq_sATcX8vXV/view?usp=sharing