Прогнозування та профілактика порушень постнатальної адаптації незрілого травного каналу у передчасно народжених дітей

АНОТАЦІЯ

Добрик Д.С. Прогнозування та профілактика порушень постнатальної адаптації незрілого травного каналу у передчасно народжених дітей. –
Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 228 – педіатрія (галузь знань 22 – охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2023.
Дисертаційна робота присвячена вирішенню наукового завдання, яке полягало в удосконаленні медичної допомоги передчасно народженим дітям з порушеннями постнатальної адаптації незрілого травного каналу (ТК) шляхом виявлення немовлят з відповідним ризиком і впровадження профілактичнихзаходів, опрацьованих на підставі отриманих клінічних і лабораторних даних. Некротизуючий ентероколіт (НЕК), ранній та пізній неонатальний сепсис, залишаються важливими клінічними проблемами, які подовжують тривалість госпіталізації, збільшують видатки, підвищують імовірність довгострокових негативних наслідків і смертність. Частота НЕК в різних країнах світу коливається від 2 до 10 %, з них 90 % випадків НЕК трапляються у немовлят з терміном гестації (ТГ) < 32 тиж, а летальність може досягати 25-40 %. Пізній неонатальний сепсис (ПНС)
діагностують у 20-35 % таких дітей з летальністю близько 20 %. Окрім високої летальності, виникнення НЕК та ПНС у передчасно народжених немовлят асоціюється з підвищеним ризиком розвитку бронхолегеневої дисплазії, ретинопатії недоношених, внутрішньошлуночкових крововиливів та інших тяжких уражень центральної нервової системи (ЦНС), а також порушеннями нейрокогнітивного розвитку. Ключовим механізмом запобігання виникненню цих захворювань є успішна постнатальна адаптація незрілого ТК, яка у передчасно народжених дітей відбувається у суттєво відмінних умовах порівняно зі здоровими  доношеними новонародженими. Раннє відлучення від матері та госпіталізація у відділення інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН), емпіричне і тривале призначення антибіотиків, відстрочений початок ентерального харчування (ЕХ) з використанням сумішей або донорського ГМ, у поєднанні з анатомічно-функціональною незрілістю ТК, істотно підвищують імовірність порушень процесів постнатальної адаптації ТК, що в результаті призводить до виникнення НЕК та сепсису. Отже, патогенетично обґрунтованим втручанням у групі найбільш незрілих немовлят може бути додаткове імунне харчування, зокрема ентеральне призначення лактоферину (ЛФ) та пробіотиків. На сьогодні існують лише докази низької якості, які свідчать, що ентеральне застосування коров’ячого ЛФ у цій популяції новонароджених потенційно здатне знижувати частоту виникнення інфекцій та уражень ТК; відсутні рекомендації щодо дозування, тривалості застосування та типу ЛФ, який слід застосовувати. Пробіотики завжди розглядались як потенційний засіб профілактики НЕК
й інфекційних захворювань новонароджених. Фрагментарні дані свідчать, що застосування Lactobacillus.reuteri DSM 17938 може знижувати частоту сепсису та тривалість госпіталізації, а також покращувати толерантність до ЕХ у недоношених дітей, однак додаткового вивчення потребують клінічна ефективність цього штаму у профілактиці НЕК та неонатального сепсису, а також безпека його рутинного використання у цій популяції новонароджених немовлят. Актуальним також залишається прогнозування виникнення захворювань, пов’язаних з порушеннями постнатальної адаптації незрілого ТК та пошук додаткових методів їх ранньої діагностики. Оскільки запальна відповідь є ключовою патогенетичною ланкою розвитку НЕК та сепсису, рівень фекального кальпротектину (ФК) може бути потенційним маркером цих захворювань, однак потрібно більше даних щодо його прогностичної цінності як раннього маркера НЕК і сепсису у таких дітей. Все вище зазначене визначило мету дослідження – удосконалити медичну допомогу передчасно народженим дітям з порушеннями постнатальної адаптації незрілого ТК шляхом виявлення немовлят з відповідним ризиком і впровадження профілактичних заходів, опрацьованих на підставі отриманих клінічних і лабораторних даних. Для досягнення мети були вивчені чинники ризику, частота і структура захворювань, пов’язаних із порушенням адаптації незрілого ТК у передчасно народжених дітей; визначено діагностичну значущість ФК як маркера запального статусу незрілого ТК у прогнозуванні захворювань, пов’язаних з порушенням його адаптації, а також оцінено вплив застосування ЛФ на рівні ФК; вивчено клінічну ефективність ентерального застосування ЛФ та пробіотика L. reuteri DSM 17938 у профілактиці НЕК та ПНС, а також вплив цього пробіотика на формування кишкової мікробіоти та зв’язок останньої з виникненням цих захворювань; розроблено стратегію виявлення немовлят з ризиком виникнення захворювань, пов’язаних з незрілістю ТК, а також комплекс профілактичних заходів. Загалом 164 дитини були залучені у дослідження в перші 72 години життя. Усі немовлята народились у ТГ ≤ 32 тижнів з масою тіла (МТ) ≤ 1500 г. Робота виконувалась на 3 етапах та у 4 напрямках. Пацієнти лікувались і перебували під спостереженням у відділеннях інтенсивного та постінтенсивного лікування КНП ЛОР «Львівська обласна клінічна лікарня» протягом 2019-2022 рр. Першим напрямком першого етапу дослідження було оцінювання клінічної ефективності ентерального застосування ЛФ; другий напрямок цього етапу дослідження передбачав визначення прогностичної значущості ФК щодо виникнення раннього неонатального сепсису (РНС), ПНС та НЕК ІІ+ стадії, а також впливу застосування ЛФ на рівні ФК. На першому етапі у проспективне когортне дослідження були залучені 117 передчасно народжених дітей. Двадцяти семи немовлятам, яких розпочали годувати ентерально, рандомізовано призначали ЛФ у дозі 100 мг/добу, а 90 дітей склали групу порівняння 1 й отримували стандартне лікування. У 26 новонароджених (в 11 дітей із групи ЛФ й у 15 немовлят із групи порівняння 1) визначали рівні ФК. Перше вимірювання здійснювали на першому тижні життя, повторне – на момент досягнення постменструального віку (ПМВ) 36 тиж. Першим напрямком другого етапу дослідження було оцінювання клінічної ефективності пробіотика L. reuteri DSM 17938; другий напрямок передбачав вивчення впливу цього пробіотика на формування мікробіоти ТК, а також встановлення зв’язку між складом кишкової мікробіоти та виникненням захворювань, пов’язаних з порушенням адаптації незрілого ТК. На цьому етапі у відкрите рандомізоване дослідження були залучені 100 немовлят, 50 з яких увійшли у групу пробіотика й отримували L. reuteri DSM 17938 у дозі 10 8 КУО/добу до моменту виписки із стаціонару, а 50 сформували групу порівняння 2 й отримували стандартне лікування. Для виконання завдань другого напрямку цього етапу дослідження, за допомогою бактеріологічних методів досліджували випорожнення на першому тижні життя й у ПМВ 36 тиж (відповідно у 34 дітей із групи пробіотика й у 29 немовлят із групи порівняння 2 й у 33 дітей із групи пробіотика та 25 немовлят із групи порівняння 2). На третьому етапі дослідження з метою вивчення чинників ризику виникнення захворювань, пов’язаних з порушенням адаптації незрілого ТК, усі діти ретроспективно були розподілені у групу захворювань, до якої увійшли 49 дітей, які хворіли на НЕК ІІ+ стадії та (або) ПНС, та групу порівняння 3, яку сформували 98 дітей без цих захворювань. Отримані дані аналізували за допомогою стандартних методів описової статистики, категоріального, порівняльного, кореляційного, коваріантного і логістичного регресійного аналізів, а також кривих виживання. Для оцінки прогностичної цінності ФК використовували ROC-аналіз з визначенням площі під ROC-кривою та розрахунком чутливості та специфічності відповідних показників. Усі результати вважали достовірними, якщо р<0,05. Захворювання, пов’язані з незрілістю ТК, значно частіше виникали у немовлят з меншими ТГ і МТ при народженні, які народились від багатоплідної вагітності з нижчими оцінками за шкалою Апґар на 5 хв життя (р<0,05). Ці діти достовірно частіше потребували введення екзогенного сурфактанту, медикаментозного лікування ВАП, замісних переливань еритроцитарної маси, призначення стероїдів і лікування із застосуванням ШВЛ, а також триваліше перебували на дихальній підтримці (ДП) і були залежними від додаткового призначення кисню (р<0,05). Дітей із групи захворювань також пізніше починали годувати ентерально, вони довше отримували мінімальне ентеральне харчування (МЕХ), у них також частіше виявляли епізоди зниженої толерантності до ЕХ (р<0,05). За підсумками багатофакторного логістичного регресійного аналізу лише три чинники ризику незалежно та достовірно впливали на ризик виникнення ПНС і НЕК: вік початку МЕХ (коефіцієнт співвідношення шансів (КСШ) (95% довірчий інтервал (ДІ): 1,042 (0,998-1,089); р<0,05); кількість епізодів зниженої толерантності до ЕХ (КСШ (95% ДІ): 1,766 (1,323-2,356); р<0,001) та потреба у замісних трансфузіях еритроцитарної маси (КСШ (95% ДІ): 3,280 (1,199-8,974); р<0,05). У проспективному дослідженні клінічної ефективності ЛФ не було виявлено достовірних відмінностей між групами за частотою виникнення ПНС й іншою тяжкою захворюваністю. Діти, які отримували ЛФ, достовірно скоріше досягали повних об’ємів ЕХ (14,0 (10,0-17,0) днів проти 19,0 (13,0-32,0) днів; р<0,05), а немовлята з ТГ ≤ 28 тиж із групи ЛФ достовірно скоріше виписувались додому (74,0 (68,0-89,0) днів проти 98,0 (83,0-109,0) днів; p<0,05). Рівні ФК на першому тижні життя достовірно не відрізнялись у дітей із групи ЛФ та порівняння 2. У ПМВ 36 тиж вміст ФК у випорожненнях немовлят, які отримували ЛФ, зростав, а у дітей на стандартному лікуванні знижувався, однак відмінність між групами не була достовірною. Динаміка показників ФК немовлят в обидвох групах також не була статистично вірогідною. Рівні ФК на першому тижні життя у дітей, які в подальшому захворіли на ПНС та НЕК, достовірно не відрізнялись від цього показника у дітей без цих захворювань. Рівні ФК на першому тижні життя у немовлят, які хворіли на РНС, були достовірно вищими порівняно з дітьми без цього захворювання (800,0 (294,4- 800,0) мкг/г проти 274,2 (195,5-639,1) мкг/г; р<0,05). За даними ROС-аналізу встановлено, що показник ФК 373,9 мкг/г мав чутливість 71 % та специфічність 63 % щодо виявлення РНС у передчасно народжених немовлят (площа під кривою – 0,79; 95% ДІ: 0,81-0,97; р < 0,05). Прогностична цінність результату ≥ 373,9 мкг/г становила 41,6 %, а результату < 373,9 мкг/г – 85,7 %. Призначення L. reuteri DSM 17938 у дозі 10 8 КУО/добу, не впливало на частоту НЕК ІІ+ стадії та ПНС, а також на загальну смертність. Водночас було встановлено, що ентеральне застосування L. reuteri DSM 17938 достовірно скорочувало загальну тривалість госпіталізації у дітей з ТГ ≥ 28 тиж (відповідно 56,0 (46,0-71,0) днів проти 65,0 (60,0-87,9) днів; p < 0,05), також асоціювалось з недостовірно скорішим досягненням повного об’єму ЕХ. Ентеральне застосування L. reuteri DSM 17938 у дозі 10 8 КУО/добу у передчасно народжених дітей з ТГ ≤ 32 тиж добре толерувалось і було безпечним, однак не впливало на частоту виявлення біфідо- і лактобактерій за допомогою бактеріологічних методів у ПМВ 36 тиж. Менша загальна кількість бактерій у випорожненнях (2,0 (1,0-3,0) проти 3,0 (2,0-4,0); р<0,05; p<0,05) та низька частота виявлення E. coli (1 (4,8 %) випадок проти 18 (42,9 %) випадків; р<0,05), достовірно асоціювались із виникненням ПНС (відповідно rS = -0,25 та КСШ (95% ДІ): 15,0 (1,84-122,41); p<0,05). Водночас, менша кількість Klebsiella pneumonia (0,02 (0,01-0,02)×10 8 /г проти (2,0 (0,4-3,9)×10 8 /г; р<0,05) у випорожненнях немовлят в перший тиждень життя достовірно корелювала з виникненням НЕК в подальшому (rS = -0,67; p<0,05). Отримані результати дозволили розширити наукові уявлення про особливості адаптації незрілого ТК у передчасно народжених дітей з ТГ ≤ 32 тиж та МТ при народженні ≤ 1500 г, оцінити прогностичну значущість клінічних і лабораторних даних щодо захворювань, які виникають внаслідок порушень цієї адаптації, а також оцінити ефективність відповідних нових методів профілактики. Вперше в Україні виконано рандомізоване дослідження, яке оцінювало клінічну ефективність ентерального застосування ЛФ, а також ефективність і безпеку використання L. reuteri DSM 17938 у цій популяції новонароджених. Опрацьований диференційований підхід дозволяє удосконалити медичну допомогу значно недоношеним немовлятам. Стратегія надання медичної допомоги передчасно народженим дітям із групи ризику виникнення порушень постнатальної адаптації ТК має бути комплексною та спрямованою на уникнення додаткових ризиків, до яких потрібно відносити відстрочений початок ЕХ (пізніше 12 год життя), швидко прогресуючу на тлі дихальної підтримки анемію з потребою щонайменше двох замісних трансфузії еритроцитарної маси, та виникнення щонайменше 2 епізодів зниженої толерантності до ЕХ. Отримані дані вказують на можливий зв’язок між дисбіозом ТК на першому тижні життя, ознаками якого є менша частота виявлення E. Сoli і менша кількість Klebsiella pneumonia у випорожненнях, та виникненням захворювань, пов’язаних з порушеннями постнатальної адаптації незрілого ТК. Однак, результатів одного бактеріологічного дослідження у ранній неонатальний період недостатньо для вірогідного прогнозування виникнення цих захворювань. Щоби покращити діагностику РНС, на 2-3 добу життя доцільно визначати ФК, що дозволить заперечити наявність цього захворювання з вірогідністю 85 %, якщо отриманий результат буде меншим від 373,9 мкг/г. Точність діагностики можна покращити за допомогою обстеження в динаміці, через декілька днів. Потрібно докладати максимум зусиль, щоб забезпечити якомога скоріший початок ЕХ передчасно народжених немовлят із групи ризику щодо виникнення захворювань, пов’язаних з незрілістю ТК, материнським або донорським ГМ, а також зменшувати ймовірність розвитку ранньої ятрогенної анемії. Отримані дані обґрунтовують доцільність призначення дітям з ТГ ≤ 32 тиж коров’ячого ЛФ у дозі 100 мг/добу та L. reuteri DSM 17938 у дозі 10 8 КУО/добу від моменту сталого толерування МЕХ до моменту виписки. Ці призначення дозволять не лише покращити толерантність до ЕХ та скоріше досягнути його повного об’єму, але і скоротити тривалість госпіталізації.
Ключові слова: незрілий травний канал, неонатальний сепсис, некротизуючий ентероколіт, профілактика, лактоферин, фекальний кальпротектин, кишкова мікробіота, L. reuteri DSM 17938, значно недоношені новонароджені.

SUMMARY

Dobryk D.S. Prediction and prevention of postnatal transition disorders of the immature digestive tract in preterm infants – on the rights of the manuscript. A thesis for obtaining the scientific degree of Doctor of Philosophy. Specialty 228 – Pediatrics (field of knowledge 22 – Health Care). – Danylo Halytsky Lviv National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2023. The dissertation is devoted to the solution of the scientific problem, which was to improve medical care for preterm infants with disorders of postnatal transition of the immature digestive tract (DT) by identifying infants with a corresponding risk and implementing preventive measures based on the clinical and laboratory data obtained. Necrotizing enterocolitis (NEC), early- and late-onset neonatal sepsis remain important clinical problems that prolong hospitalization, increase costs, the likelihood of long-term adverse events, and mortality. The incidence of NEC varies from 2 % to 10 % worldwide, of which 90 % of NEC cases occur in infants < 32 weeks gestational age (GA), and mortality can be as high as 25 % to 40 %. Late-onset neonatal sepsis (LOS) is diagnosed in 20 % to 35 % of these infants with a mortality rate of about 20 %. In addition to high mortality, the occurrence of NEC and LOS in preterm infants is associated with an increased risk of bronchopulmonary dysplasia, retinopathy of prematurity, intraventricular hemorrhage, and other severe brain injuries, as well as neurocognitive developmental disordersю. A key mechanism for preventing the occurrence of these diseases is the successful postnatal transition of immature DT, which in preterm babies occurs in significantly different conditions compared to healthy full-term newborns. Early separation from mother and admission to the neonatal intensive care unit (NICU), empirical and long-term antibiotics, delayed initiation of enteral feeds (EF) using formulas or donor breast milk (BM), in combination with anatomical and functional immaturity of the DT, significantly increase the likelihood of postnatal transition disorders of DT, resulting in NEC and sepsis. Therefore, supplemental immune nutrition, in particular, enteral administration of lactoferrin (LF) and probiotics, may be a pathogenetically justified intervention in the group of the most immature infants. To date, there is only low-quality evidence suggesting that enteral administration of bovine LF in this neonatal population has the potential to reduce the incidence of infections and disorders of DT; there are no recommendations regarding the dosage, duration of use, and type of LF to be used. Probiotics have always been considered as a potential intervention for preventing NEC and neonatal infectious diseases. Fragmentary data indicate that the use of Lactobacillus reuteri DSM 17938 may reduce the incidence of sepsis and the duration of hospitalization, as well as improve tolerance to EF in preterm infants, but the clinical efficacy of this strain in the prevention of NEC and neonatal sepsis, as well as the safety of its routine use in this newborn infant population, requires further study. It is also relevant to predict the occurrence of diseases associated with disorders of postnatal transition of immature DT and to search for additional methods for their early diagnosis. Since the inflammatory response is a key pathogenetic link in the development of NEC and sepsis, fecal calprotectin (FC) levels may be a potential marker of these diseases, but more data are needed on its predictive value as an early marker of NEC and sepsis in these infants. All of the above determined the aim of the study – to improve the medical care for preterm infants with disorders of postnatal transition of immature DT by identifying infants with a corresponding risk and implementing preventive measures based on the clinical and laboratory data obtained. To achieve this goal, the risk factors, incidence, and spectrum of diseases associated with disorders of postnatal transition of immature DT in preterm infants were studied; the diagnostic significance of FC as a marker of the inflammatory status of immature DT in the prognosis of diseases associated with impaired transition was determined, and the impact of LF use at the level of FC was evaluated; the clinical efficacy of enteral use of LF and probiotic L. reuteri DSM 17938 were studied in the prevention of NEC and LOS, as well as the effect of this probiotic on the formation of the intestinal microbiota and the link between intestinal microbiota and the occurrence of the mentioned diseases; a strategy for identifying infants at risk of diseases associated with DT immaturity, as well as a set of preventive measures, has been developed. A total of 164 infants were enrolled in the study in the first 72 hours of life. All infants were born with GA of ≤ 32 weeks with a birth weight (BW) of ≤ 1500 g. The study was carried out in 3 stages and 4 directions. Patients were treated and monitored in the intensive and post-intensive care units at Lviv Regional Clinical Hospital during 2019-2022. The first direction of the first stage of the study was to evaluate the clinical efficacy of enteral use of LF; the second direction of this phase of the study involved determining the prognostic significance of FC for the occurrence of early-onset neonatal sepsis (EOS), LOS and NEC stage II+, as well as the impact of LF use at the levels of FC. In the first stage, 117 preterm babies were enrolled in the prospective cohort study. Twenty-seven infants who started enteral feeding were randomly assigned LF at a dose of 100 mg/day, and 90 infants made up comparison group 1 and received standard care. In 26 neonates (11 infants in the LF group and 15 infants in the comparison group 1), FC levels were measured. The first measurement was carried out in the first week of life, and the second – at the time of reaching postmenstrual age (PMA) of 36 weeks. The first direction of the second stage of the study was to evaluate the clinical efficacy of the probiotic L. reuteri DSM 17938; the second direction involved investigating the effect of this probiotic on the formation of the intestinal microbiota, as well as the establishment of a relationship between the composition of the intestinal microbiota and the occurrence of diseases associated with disorders of postnatal transition of immature DT. At this stage, 100 infants were enrolled in an open randomized trial, 50 of whom were enrolled in the probiotic group and received L. reuteri DSM 17938 at a dose of 10 8 CFU/day until discharge, and 50 formed a comparison group 2 and received standard care. To achieve the goals of the second direction of this stage of the study, bacteriological methods were used to examine feces in the first week of life and at PMA of 36 weeks (in 34 infants from the probiotic group and 29 infants in the comparison group 2 and 33 infants in the probiotic group and 25 infants in the comparison group 2, respectively). At the third stage of the study, to determine the risk factors for diseases associated with disorders of postnatal transition of immature DT, all infants were retrospectively divided into the group of diseases, which included 49 newborns with stage II+ NEC and/or LOS, and the comparison group 3, which was formed by 98 newborns without these diseases.
The obtained data were analyzed using standard methods of descriptive statistics, categorical, comparative, correlation, and logistic regression analysis, as well as analysis of covariance and survival curves. To assess the predictive value of FC, ROC analysis was used to determine the area under the ROC curve and to calculate the sensitivity and specificity of the relevant indicators. All results were considered significant if p<0.05. Diseases associated with disorders of postnatal transition of immature DT were significantly more likely to occur in infants with lower GA and BW who were born from multiple pregnancies with lower Apgar scores at 5 minutes of life (p<0.05). These newborns were significantly more likely to require exogenous surfactant, PDA pharmacological closure of patent ductus arteriosus, red blood cell replacement transfusions, postnatal steroids, and mechanical ventilation, as well as longer periods of respiratory support and dependence on supplemental oxygen (p<0.05). Compared to infants in the comparison group, infants in the disease group were introduced to EF later, received minimal enteral nutrition (MEF) for a longer time, and were also more likely to have episodes of feeding intolerance (p<0.05). According to the results of multivariate logistic regression analysis, only three risk factors independently and reliably influenced the risk of LOS and NEC: age of MEF introduction (OR (95% CI): 1.042 (0.998-1.089); p<0.05), number of episodes of feeding intolerance (OR (95% CI): 1.766 (1.323-2.356); p<0.001) and need for red blood cell replacement transfusions (OR (95% CI): 3.280 (1.199-8.974); p<0.05). In a prospective study of the clinical efficacy of LF, no significant differences between the incidence of LOS and other severe morbidities were found between the groups. Infants who received LF were significantly more likely to achieve full EF earlier (14.0 (10.0-17.0) days vs 19.0 (13.0-32.0) days; p<0.05), and infants with GA of ≤ 28 weeks from the LF group were significantly more likely to be discharged home earlier (74.0 (68.0-89.0) days vs 98.0 (83.0-109.0) days; p<0.05). FC levels in the first week of life did not differ significantly between children in the LF group and the comparison group 2. At PMA of 36 weeks, the FC levels in the feces of infants treated with LF increased, while in newborns on standard treatment, those levels decreased, but the difference between the groups was not significant. The dynamics of FC levels in both groups were not statistically significant either. FC levels in the first week of life in infants who subsequently developed LOS and NEC did not differ significantly from those in children without these diseases. FC levels in the first week of life in infants with EOS were significantly higher compared to infants without this disease (800.0 (294.4-800.0) mcg/g vs 274.2 (195.5-639.1) mcg/g; p<0.05). According to the ROC analysis, it was found that the FC level of 373.9 mcg/g had a sensitivity of 71 % and a specificity of 63 % for the detection of EOS in preterm infants (area under the curve – 0.79; 95 % CI: 0.81-0.97; p < 0.05). The positive predictive value of the result of ≥ 373.9 mcg/g was 41.6 %, and the negative predictive value for the result of < 373.9 mcg/g was 85,7 %. Administration of L. reuteri DSM 17938 at a dose of 10 8 CFU/day did not affect either the incidence of stage II+ NEC and LOS, or overall mortality. At the same time, it was found that enteral administration of L. reuteri DSM 17938 significantly reduced the duration of hospital stay in infants with GA of ≥ 28 weeks (respectively) 56.0 (46.0-71.0) days vs 65.0 (60.0-87.9) days; p < 0.05), also it has been associated with an insignificantly quicker achievement of full EF volume. Enteral administration of L. reuteri DSM 17938 at a dose of 10 8 CFU/day in preterm infants with GA of ≤ 32 weeks was well tolerated and safe but did not affect the incidence of bifidobacteria and lactobacilli detection rate by bacteriological methods at PMA of 36 weeks. A lower total number of bacteria in the feces sample (2.0 (1.0-3.0) vs. 3.0 (2.0-4.0); p<0.05) and a low incidence of E. coli detection (1 (4.8%) samples vs. 18 (42.9%) samples; p<0.05) were significantly associated with the occurrence of LOS (rS = -0,25 and RR (95% CI): 15.0 (1.84-122.41); p<0.05). At the same time, a lower abundance of Klebsiella pneumonia (0.02 (0.01-0.02) × 10 8 /g vs. (2.0 (0.4-3.9) × 10 8 /g; p<0.05) in infants' feces in the first week of life was significantly correlated with the occurrence of NEC later (rS = -0.67; p<0.05). The obtained results expand scientific ideas about the peculiarities of postnatal transition of immature DT in preterm infants with GA of ≤ 32 weeks and BW ≤ 1500g, assess the prognostic significance of clinical and laboratory data on diseases that arise as a result of disorders of this transition, as well as the assessment of the effectiveness of relevant new methods of prevention of these diseases. For the first time in Ukraine, a randomized trial was performed to evaluate the clinical efficacy of enteral LF, as well as the efficacy and safety of L. reuteri DSM 17938 in this neonatal population. The elaborated differential approach makes it possible to improve the medical care for very preterm infants.
The strategy of providing medical care to preterm infants at risk of postnatal transition disorders should be comprehensive and aimed at avoiding additional risks, which include delayed introduction of EF (for more than 12 hours after birth), rapidly progressing anemia with the need for at least two replacement red blood cell transfusions, and the occurrence of at least 2 episodes of feeding intolerance. The obtained data indicate a possible link between intestinal dysbiosis in the first week of life, which is represented by a lower incidence of E. coli and a lower abundance of Klebsiella pneumonia, and the occurrence of diseases associated with impaired postnatal transition of immature DT. However, the results of a single feces examination in the early neonatal period are not sufficient to predict the occurrence of these diseases. To improve the diagnosis of EOS, FC measurement on the 2-3 day of life is advised, which will rule out this disease with a probability of 85 % if the obtained result is less than 373.9 mcg/g. Every effort should be made to ensure the earliest possible introduction of EF with maternal or donor BM in preterm infants at risk for diseases associated with DT immaturity and to reduce the likelihood of developing early iatrogenic anemia. The obtained data justify the feasibility of prescribing bovine LF at a dose of 100 mg/day and L. reuteri DSM 17938 at a dose of 10 8 CFU/day in infants with GA of ≤ 32 weeks from the moment of constant tolerance of MEF until discharge. These prescriptions will not only improve tolerance to EF and to reach its full volume quicker, but also shorten the duration of hospitalization.
Keywords: immature digestive tract, neonatal sepsis, necrotizing enterocolitis, prophylaxis, lactoferrin, fecal calprotectin, intestinal microbiota, L. reuteri DSM 17938, very preterm infants.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Наукові праці, в яких опубліковані основні наукові результати дисертації:
1) Добрянський Д.О, Добрик Д.С. Можливості та перспективи імунного харчування передчасно народжених немовлят. Неонатологія, хірургія та
перинатальна медицина. 2021; 11(1(39): 39–47. doi: 10.24061/2413-4260.XI.1.39.2021.6 (Особистий внесок: взяв участь в аналізі літературних
джерел, написанні статті, формулюванні висновків, підготував матеріал до друку).
2) Dobryk D.S., Dobryk O.O., & Dobryanskyy D.O. The effect of enteral lactoferrin supplementation in prevention of morbidity associated with immature digestive tract in premature infants: prospective cohort study. Georgian medical news. 2022; (323): 94–101. PMID: 35271478.28 (Особистий внесок: взяв участь в аналізі літературних джерел, самостійно зібрав клінічний та лабораторний матеріал, провів статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку).
3) Dobryk D.S., Dobryanskyy D.O. Fecal calprotectin, lactoferrin and morbidity associated with immature digestive tract in preterm infants. Modern Pediatrics. Ukraine. 2022; 7(127): 38–45. doi: 10.15574/SP.2022.127.38 (Особистий внесок: взяв участь в аналізі літературних джерел, самостійно зібрав клінічний та лабораторний матеріал, провів статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку).
4) Добрик Д.С., Добрянський Д.О. Пробіотики, кишкова мікробіота та захворювання, пов’язані з незрілістю травного каналу, у значно недоношених немовлят. Сучасна педіатрія. Україна. 2023; 3(131): 22-30. doi:10.15574/SP.2023.131.22 (Особистий внесок: здійснював пошук і вивчав літературні джерела, самостійно зібрав клінічний та лабораторний матеріал, провів статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку).

Наукові праці, які засвідчують апробацію матеріалів дисертації:
1) Добрик Д.С., Добрянський Д.О. Залежність показників фекального кальпротектину від ентерального застосування лактоферину у передчасно народжених дітей». Матеріали української науково-практичної конференції лікарів-педіатрів з міжнародною участю «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією». 2021; 76-78. (Особистий внесок: взяв участь в аналізі літературних джерел, самостійно зібрав клінічний та лабораторний матеріал, провів статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку).
2) Dobryk D.S., Dobryanskyy D.O. Bovine lactoferrin and fecal calprotectin in premature infants», 4th Congress of Joint European Neonatal Societies: Nutrition. Pediatr Res. 2021; 90: 27–34. doi: 10.1038/s41390-021-01762-6 (Особистий внесок: взяв участь в аналізі літературних джерел, самостійно зібрав клінічний та лабораторний матеріал, провів статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку).
3) Добрик Д.С., Добрянський Д.О. Клінічна ефективність ентерального застосування лактоферину у передчасно народжених дітей». Матеріали І науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні мультидисциплінарні питання перинатології, неонатології та педіатрії: клінічні і правові аспекти». 2021 11-12. (Особистий внесок: взяв участь в аналізі літературних джерел, самостійно зібрав клінічний та лабораторний матеріал, провів статистичну обробку даних, підготував матеріал до друку).

https://drive.google.com/file/d/1HjFf6U2HfRXgDy5lTkwuGXp4wf-B9TLm/view?usp=sharing