Оптимізація хірургічного лікування хворих на закритокутову глаукому

АНОТАЦІЯ

Р.-М.М.Лопадчак. Оптимізація хірургічного лікування хворих на закритокутову глаукому. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина», 22 – «Охорона здоров’я». – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Міністерство охорони здоров’я України, Львів, 2023.

Дисертація присвячена теоретичному узагальненню та вирішенню актуальної наукової задачі – прогнозування розвитку закриття кута передньої камери та пошуку оптимального хірургічного лікування хронічної закритокутової глаукоми на підставі аналізу проведених різних видів хірургічних втручань.

Первинна закритокутова глаукома (ПЗКГ) залишається однією із актуальних медико-соціальних проблем. З огляду на те, що дане захворювання може призвести до сліпоти,  воно носить інвалідизуючий характер. Факторами ризику є вік понад 60 років, жіноча стать, етнічна приналежність та анатомічно коротке око. У зв'язку зі стрімким приростом пацієнтів з різними типами ПЗКГ у світі вирішальним є  правильна діагностика даного захворювання. Достовірно виключити ПЗКГ дозволяє лише гоніоскопічне підтвердження відкритого кута передньої камери (КПК)  при обстеженні первинних випадків глаукоми. У той час, коли оптична нейропатія не виявлена, говорять про первинне закриття кута (ПЗК), що виникає в разі іридотрабекулярного контакту (ІТК). При цьому закриття може бути апозиційним або синехіальним.

 Вибір теми даного дослідження обумовлено необхідністю у порівняльному дослідженні клінічної ефективності і безпечності хірургічного лікування  закритокутової глаукоми  шляхом  зняття блоку КПК та роль екстракції кришталика в цьому процесі, створення додаткового сполучення між передньою і задньою камерою за допомогою лазерних інцизій та оцінка ефективності даної методики оперативного втручання, формування чітких показів до застосування того чи іншого способу оперативного втручання.

  З метою дослідження даних хворих із закритокутовою глаукомою, пацієнтів з різними видами рефракції ( міопія середнього ступеня, гіперметропія середнього ступеня та еметропія) було обстежено 258 пацієнтів в період з  2018 по 2021 рр.

 Оцінка різних математичних моделей прогнозування загрози закриття кута передньої камери проводили у 180 пацієнтів (180 очей) з різними видами клінічної рефракції, а також у 20 пацієнтів з гострою блокадою кута передньої камери, у 20 пацієнтів із первинною хронічною закритокутовою глаукомою та у 20 пацієнтів з катарактою. Вивчення ефективності різних методів лікування закритокутової глаукоми (ЛІ, ФЕК, ФЕК+ГСЛ) проводилося у 78 хворих (78 очей).

 Проведені обрахунки глибини передньої камери та товщини кришталика,   дозволили виявити статистичну різницю між різними видами рефракції.   Так, у групі пацієнтів з гіперметропічною рефракцією різниця у товщині кришталиків у вікових групах 20-40 років та 60 і більше років становила +1,43±0,2 мм, (р < 0,001) (від 3,45±0,08 мм до 4,88±0,33 мм). Зменшення глибини передньої камери становило -1,05± 0,35 мм, (р < 0,001) (від 3,72±0,2 мм до 2,67±0,5 мм).

 У групі з міопічною рефракцією збільшення товщини кришталика було менш значущим: різниця у товщині кришталиків у вікових групах 20-40 років та 60 і більше років становила +1,08±0,09 мм, (р < 0,001) (від 3,47±0,087 мм до 4,55±0,09 мм). Зменшення глибини передньої камери становило -0,42±0,16 мм, (р < 0,001) (від 3,77±0,21мм до 3,35±0,11 мм).

 Розроблений коефіцієнт передбачення (predictive factor - PF)  показав вищу достовірність ніж коефіцієнт Lowe.  На основі біометричних досліджень очей пацієнтів з гострою блокадою кута передньої камери, пацієнтів із первинною хронічною закритокутовою глаукомою і пацієнтів з катарактою встановлено, що достовірність різниці показників РF між групами з ХЗКГ і катарактою становила р = 0,0000000036, а достовірність різниці показників коефіцієнта Lowe (RLP) – р = 0,000068.

 Коефіцієнт PF закономірно і достовірно (у всіх групах р < 0,001) зменшувався залежно від віку у разі всіх видів рефракції, що підтверджує значення вікового збільшення товщини кришталика в патогенезі закриття кута передньої камери. У разі далекозорості PF достовірно менший, ніж у разі короткозорості й еметропії (у всіх групах р < 0,001).Обрахунки коефіцієнту передбачення показали, що у разі далекозорості PF достовірно менший, ніж у разі короткозорості і еметропії.

 Коефіцієнт PF при далекозорості (60 і більше років) становив 2,54 ± 0,59, а при еметропії  (60 і більше років) -  3,03 ± 0,39. Також встановлено зменшення величини PF в залежності від віку у разі всіх видів рефракції.  Коефіцієнт PF при далекозорості в  групі  пацієнтів 20-40 років становив -   4,78 ± 0,33, а в групі 60 і більше років -  2,54 ± 0,59.

 Коефіцієнт Lowe не був настільки переконливим. До прикладу,  у пацієнтів з гіперметропією коефіцієнт Lowe знижувався до 2,13 ± 0,1 у віці 40-60 років, проте в пацієнтів старших 60 років він знову збільшився до 2,36 ± 0,2.

  Обстеживши 31 пацієнта після ЛІ, встановлено, що до через 36 місяців після проведеної процедури 13 очей потребували  хірургічного втручання (41,93%). Лише 3 пацієнти не потребували додаткового лікування (9,7%). Aналіз необхідності хірургічного лікування після ЛІ показав, що починаючи з 6 місяця після ЛІ, у зв'язку з декомпенсацією ВОТ, прогресуванням оптиконейропатії та звуженням КПК (ширина кута передньої камери при гоніоскопії менше 20° - Shaffer 2) хірургічного втручання потребували 13 пацієнтів — 41,9 % (10 очей – ФЕК та 3 – ФЕК+гоніосинехіолізис (ГСЛ). Таким чином, тривалість гіпотензивного ефекту ЛІ за критерієм потреби хірургічного лікування (ФЕК або ФЕК+ГСЛ) з використанням методу Каплaн-Меєра становила 87,1% до кінця першого року спостереження, 71% - до кінця другого року спостереження і 58,06%  до кінця третього року спостереження.

 Використання гоніолінзи на інтраопераційному етапі ФЕК, дозволило продемонструвати абсолютну ефективність у відкритті КПК.  Відкриття кута передньої камери після ФЕК у разі апозиційного блоку і у разі ФЕК у комбінації з ГСЛ у разі синехіального блоку привели до нормалізації показників відтоку і, відповідно, до найбільш ефективного зниження ВОТ. Показники ВОТ після ФЕК знизились з 29,7±3,6 мм рт.ст. до 19,7±0,7 мм рт.ст., а після ФЕК+ГСЛ -  з  27,3±4,7 мм рт.ст. до 18,2±0,8 мм рт.ст.  Після проведеної ФЕК  в середньому розширення КПК  відбулось з  13,9±3,1⁰  до 27,9±1,7⁰ до завершення обстеження. Що стосується глибини КП, то вона поглибилась з 1,61±0,19 мм до 3,41±0,28 мм у післяопераційному періоді.  За результатами ОКТ, після ФЕК+ГСЛ ширина КПК збільшилася  з 15,3±3,8⁰  перед операцією до 29,1±2,9⁰ через 24 місяці після операції. Згідно даних обстеження відбулось поглиблення ПК в середньому із 1,89±0,33мм до 3,94±0,26мм в післяопераційному періоді.

Показники відтоку вологи передньої камери після ФЕК у комбінації з ГСЛ у разі синехіального блоку КПК суттєво зросли. До операції КЛВ становив 0,12±0,01  мм3 на 1 мм рт.ст.\хв і зріс до 0,35±0,01 мм3 на 1 мм рт.ст.\хв після операції.  Кількість гіпотензивних препаратів у пацієнтів після ФЕК через 24 місяці зменшилась на 45% порівняно із вихідним показником.

 Гострота зору після операції ФЕК значно підвищилася. Так, до операції гострота зору у хворих цієї групи становила в середньому, 0,68±0,2 LogMAR, а через 1 місяць після операції гострота зору підвищилася до 0,16±0,12 LogMAR. У пацієнтів після проведеної ФЕК+ГСЛ  до операції гострота зору становила в середньому 0,7±0,2 LogMAR, а через 1 місяць після операції  підвищилася до 0,14±0,11 LogMAR.

 ФЕК була ефективною операцією у разі апозиційного закриття КПК.  Було досягнуто відкриття КПК у 100% обстежуваних. ФЕК+ГСЛ продемонстрував абсолютну ефективність у випадку синехіальної блокади кута. Жодних додаткових втручань не проводилось в обох групах

 У якості контрольної групи ми використовували парні очі пацієнтів із ХЗКГ. Встановлено, що в парних очах досліджуваних нами пацієнтів в усіх випадках виявляються ті чи інші форми закритокутової глаукоми або блокади КПК. У 41 пацієнта було встановлено діагноз закритого кута, у 29 — ХЗКГ, у 2 пацієнтів ГБК та у 6 пацієнтів стан після ГБК. Це підтверджує значення конституційних особливостей ока в розвитку закриття КП і розвитку ПЗКГ. Медикаментозне лікування ПБК не  розглядалось нами як стандартний і ефективний метод лікування. У разі ХЗКГ медикаментозне лікування виявилось допоміжним методом. У випадку ГБК після медикаментозного зняття гострого нападу глаукоми ми проводили хірургічні методи лікування. Ефективність ЛІ у разі ПБК становила 63,9%. ЛІ у разі ХЗКГ виявилась менш ефективною процедурою. У більшості випадків для відкриття КПК і компенсації ВОТ необхідно було проводити операції ФЕК або ФЕК+ГСЛ. У разі ГБК або стану після ГБК ЛІ теж мала тимчасовий або недостатній ефект.

 Дані статичної периметрії та ОКТ ДЗН мали певну кореляцію. Найбільш виражені прояви ГОН за даними статичної периметрії були виявлені у групі ХЗКГ. Не зважаючи на те, що ГБК асоціюється з різким підняттям ВОТ, у групі пацієнтів після такого стану не спостерігалися настільки ж руйнівні зміни як у групі ХЗКГ.

  Ключові слова: оптимізація, хірургічне лікування, закритокутова глаукома, факоемульсифікація, катаракта, гоніосинехіолізис, лазерна іридотомія,  гоніоскопія, оптична когерентна томографія, статична периметрія, гіперметропія, біометрія очного яблука.

ЕЦП: https://drive.google.com/file/d/199R-NDmRSR7G-wGPHzB8CWjlhl9zg5sk/view?usp=sharing