АНОТАЦІЯ

Левицька О. В. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом ab interno. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина», 22 – «Охорона здоров’я». – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Міністерство охорони здоров’я України, Львів, 2023.

Дисертація присвячена оптимізації методів хірургічного лікування ПВГК на підставі комплексного порівняльного аналізу гіпотензивного ефекту ряду антиглаукомних оперативних втручань, зокрема, з підходом ab interno, та виробленню алгоритму показів для вибору оптимального методу оперативного втручання у пацієнтів з ПВГК.

Незважаючи на величезну кількість запропонованих методик оперативних і лазерних втручань, проблема хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми на сьогоднішній день далека від свого вирішення. Необхідність в порівняльному дослідженні різних методів малоінвазивних втручань при ПВКГ, котрі поєднували б високу гіпотензивну ефективність операцій фільтруючого типу та низьку кількість післяопераційних ускладнень малоінвазивної хірургії, формування чітких показів до застосування того чи іншого способу оперативного лікування обумовлює актуальність даного дослідження.

Усього у дослідженні брало участь 184 пацієнти з первинною відкритокутовою глаукомою. Пацієнтів було розподілено на групи в залежності від виду проведеного оперативного втручання, згідно завдань дослідження.

Проведено визначення гіпотензивного ефекту дозованої ендотрабекулоектомії (ДЕТЕ) та селективної лазерної трабекулопластики (СЛТ) з подальшим порівняльним аналізом у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою та вперше встановлено, що гіпотензивний ефект ДЕТЕ значно переважає гіпотензивний ефект СЛТ (зниження ВОТ на 21,24 % і 7,05 % на 12-й місяць спостереження відповідно). Встановлено, що виконання як ДЕТЕ, так і СЛТ призвело до достовірного зниження ВОТ. При порівнянні показників ВОТ у до- та післяопераційному періоді у кожній з груп виявлено достовірну різницю протягом усього терміну спостереження (12 місяців).

Кількість медикаментів після ДЕТЕ знизилася на 0,63 на 12-й місяць спостереження, а після СЛТ – на 0,22. При порівнянні кількості гіпотензивних препаратів, що застосовували пацієнти, з’ясовано, що достовірна різниця між до- та післяопераційною кількістю препаратів у пацієнтів з проведеною СЛТ спостерігається лише на 7 день та 1-й місяць спостереження, а вже з 3-го місяця спостереження різниці не виявлено. У пацієнтів з проведеною ДЕТЕ  різниця між до та післяопераційною кількістю застосовуваних препаратів спостерігається до 9-го місяця включно, на 12-й місяць різниця відсутня.

У кожної з груп у післяопераційному періоді було відмічено достовірне зростання КЛВ (від 0,24±0,03 мм³/мм рт.ст./хв. до 0,38±0,03 мм³/мм рт.ст./хв. у пацієнтів з проведеною СЛТ, від 0,13±0,04 мм³/мм рт.ст./хв. до 0,33±0,03 мм³/мм рт.ст./хв. у пацієнтів з проведеною ДЕТЕ на 12-й місяць спостереження) та зниження коефіцієнту Бекера (від 131,9±4,17 до 38,3±2,2 у пацієнтів з проведеною СЛТ, від 164,5±5,13 до 46,7±2,7 у пацієнтів з проведеною ДЕТЕ на 12-й місяць спостереження).

Вперше проведена оцінка гіпотензивної ефективності ДЕТЕ в залежності від стадії глаукоми та рівня доопераційного ВОТ дозволила встановити, що ДЕТЕ достовірно знижує ВОТ протягом 12-ти місяців спостереження при відкритокутовій глаукомі на будь якій стадії, та з різним рівнем доопераційного ВОТ. Відмічено достовірне зниження кількості застосовуваних гіпотензивних препаратів у пацієнтів з I-II стадією глаукоми та у пацієнтів з доопераційним тиском 24 мм рт.ст. та нижчим до 12-ти місяців включно. Натомість у пацієнтів з ІІІ-ІV стадіями глаукоми, та у пацієнтів з показником ВОТ до операції 25 мм рт.ст. і вищим достовірної різниці в кількості застосовуваних препаратів в до- і післяопераційному періоді не було виявлено на 12-й місяць після виконання антиглаукомної операції. При пізніх (ІІІ і IV) стадіях глаукоми та у разі високого доопераційного ВОТ (25 мм рт.ст. та вище) гіпотензивний ефект ДЕТЕ дещо нижчий, ніж у разі І і ІІ стадій глаукоми з невисоким (до 25 мм рт.ст.) доопераційним ВОТ. 

Було відмічено достовірне зростання КЛВ (у пацієнтів з I-II стадіями глаукоми від 0,18±0,03 мм³/мм рт.ст./хв. до 0,40±0,06 мм³/мм рт.ст./хв., у пацієнтів з IІІ-IV стадіями глаукоми від 0,15±0,06 мм³/мм рт.ст./хв. до 0,37±0,04 мм³/мм рт.ст./хв., у пацієнтів з доопераційним ВОТ 24 мм рт.ст і нижчим від 0,19±0,09 мм³/мм рт.ст./хв. до 0,40±0,05 мм³/мм рт.ст./хв., у пацієнтів з доопераційним ВОТ 25 мм рт.ст і вищим від 0,13±0,04 мм³/мм рт.ст./хв. до 0,35±0,03 мм³/мм рт.ст./хв.) та зниження коефіцієнту Бекера (у пацієнтів з I-II стадіями глаукоми від 167,1±5,16 до 35,6±2,2, у пацієнтів з IІІ-IV стадіями глаукоми від 186,9±4,52 до 39,4±2,5 у пацієнтів з доопераційним ВОТ 24 мм рт.ст і нижчим від 158,7±5,42 до 42,1±4,2, у пацієнтів з доопераційним ВОТ 25 мм рт.ст і вищим від 214,5±9,23 до 44,1±2,7) на 12-й місяць спостереження після виконаної ДЕТЕ.

Встановлено, що як самостійно виконана ДЕТЕ, так і ФЕК у комбінації з ДЕТЕ виявляє достовірний гіпотензивний ефект протягом 12-ти місяців спостереження. Відсоток зниження ВОТ становив 21,24% у групі ДЕТЕ, та 23,68% у групі ДЕТЕ та ФЕК на 12-й місяць після оперативного втручання.

При порівнянні кількості застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів між групами ДЕТЕ та ДЕТЕ+ФЕК в однакові часові періоди виявлено достовірну різницю на 12-й місяць після операції, так, у групі, де виконувалась ДЕТЕ, кількість препаратів була вищою. Пацієнти після проведеної ДЕТЕ застосовували, в середньому, 2,27±0,65 препарати, тоді як пацієнти після проведеної ДЕТЕ та ФЕК - 1,00±1,15 препарати на 12-й місяць після операції. Дана ситуація частково пояснюється достовірно вищим рівнем ВОТ та вищою кількістю застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів у пацієнтів з проведеним ДЕТЕ у доопераційному періоді.

Було відмічено достовірне зростання КЛВ та зниження коефіцієнту Бекера після виконаної ДЕТЕ та ДЕТЕ з ФЕК. КЛВ  до операції ДЕТЕ+ФЕК становив, в середньому, 0,17±0,06 мм³/мм рт.ст./хв., а на 12-й місяць після операції – 0,41±0,03 мм³/мм рт.ст./хв. КБ до операції ДЕТЕ+ФЕК становив, в середньому,  153,5±7,02,  а на 12-й місяць після операції –  32,1±1,6.

Розроблена та впроваджена в практику комбінована малоінвазивна операція ДЕТЕ з непроникаючою глибокою склеректомією (НГСЕ). Встановлено, що комбіноване оперативне втручання ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ дає достовірний гіпотензивний ефект. Відсоток зниження ВОТ становить 30,65 % через 12 місяців після проведеної операції, кількість застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів зменшилась на 2,62. З’ясовано, що механізм гіпотензивного ефекту ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ реалізується завдяки покращенню відтоку внутрішньоочної рідини в післяопераційному періоді.

КЛВ до операції ДЕТЕ+НГСЕ становив 0,12±0,04 мм³/мм рт.ст./хв, а на 12-й місяць після операції – 0,39±0,04 мм³/мм рт.ст./хв., КБ  до операції становив  168,3±2,32,  а на 12-й місяць після операції -  42,2±3,6.

Вперше проведене порівняльне дослідження динаміки ВОТ, кількості гіпотензивних препаратів та показників відтоку вологи передньої камери комбінованої операції ДЕТЕ і НГСЕ та ДЕТЕ, та встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ значно переважає гіпотензивний ефект ДЕТЕ, виконаної самостійно. Відсоток зниження ВОТ на становить 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 21,24 % у групі ДЕТЕ на 12-й місяць спостереження відповідно. Пацієнти після проведеної ДЕТЕ+НГСЕ застосовували, в середньому, 0,71±0,72 препарати, тоді як пацієнти після проведеної ДЕТЕ - 2,27±0,65 препарати на 12-й місяць після операції. Кількість застосовуваних гіпотензивних препаратів достовірно менша у групі ДЕТЕ+НГСЕ на 12-й місяць спостереження при порівнянні між групами.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ переважає гіпотензивний ефект НГСЕ, виконаної самостійно - подібний відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 33,02% у групі з проведеною НГСЕ на 12-й місяць спостереження, але з достовірно меншою кількістю застосовуваних гіпотензивних препаратів у групі ДЕТЕ+НГСЕ на 12-й місяць спостереження при порівнянні між групами. Пацієнти після проведеної ДЕТЕ+НГСЕ застосовували, в середньому, 0,71±0,72 препарати, тоді як пацієнти після проведеної НГСЕ - 01,79± 1,28 препарати 12-й місяць після операції.

З’ясовано, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ не поступається гіпотензивному ефекту ТЕ. Відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ, та 32,69% у групі ТЕ при відсутності різниці у кількості застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів на 12-й місяць спостереження між групами. Пацієнти після проведеної ДЕТЕ+НГСЕ застосовували, в середньому, 0,71±0,72 препарати, тоді як пацієнти після проведеної ТЕ - 0,86±0,89 препарати на 12-й місяць після операції. Також комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ демонструє нижчий рівень ускладнень, ніж ТЕ. Нами не спостерігалося ускладнень, котрими періодично супроводжуються операції фільтруючого типу у пацієнтів ДЕТЕ+НГСЕ. Серед ускладнень у 5-ти пацієнтів після ДЕТЕ+НГСЕ було відмічено гіфему, яка повністю розсмокталась до 7 дня після проведеної операції.  У 4-х пацієнтів після виконання ТЕ спостерігалися такі ускладнення, як ціліохоріоїдальне відшарування та  гіпотонія у ранньому післяопераційному періоді.

Було відмічено достовірне зростання КЛВ та зниження коефіцієнту Бекера у пацієнтів після вищенаведених антиглаукомних операцій. Так, у групі з проведеною НГСЕ КЛВ до операції становив 0,12±0,04 мм³/мм рт.ст./хв, а на 12-й місяць після операції – 0,39±0,04 мм³/мм рт.ст./хв, коефіцієнт Бекера становив 172,6±5,82, а на 12-й місяць після операції – 33,6±3,5. У групі з проведеною ТЕ  КЛВ до операції становив 0,11±0,05 мм³/мм рт.ст./хв., а на 12-й місяць після операції – 0,40±0,06 мм³/мм рт.ст./хв., КБ -  170,2±2,37, а на 12-й місяць після операції –  33,5±2,3.

На основі результатів дослідження розроблено алгоритм показів до хірургічного лікування ПВКГ. На початкових стадіях ПВГК  з метою зменшення кількості медикаментів за умови компенсованого ВОТ може бути застосована СЛТ. У разі некомпенсованого ВОТ незалежно від стадії захворювання та рівня ВОТ ефективною є ДЕТЕ. За умови прозорого кришталика можливе виконання ДЕТЕ як самостійної операції, оскільки як ДЕТЕ, так і комбінована операція ДЕТЕ+ФЕК дає достовірний гіпотензивний ефект. У випадках пізніх стадій глаукоми і високого доопераційного ВОТ рекомендована комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ для більш ефективного зниження ВОТ і зменшення необхідності використання місцевих гіпотензивних препаратів в післяопераційному періоді.

Ключові слова:оптимізація, хірургічне лікування, первинна відкритокутова глаукома, факоемульсифікація, катаракта, селективна лазерна трабекулопластика, дозована ендотрабекулоектомія, непроникаюча глибока склеректомія, внутрішньоочний тиск, місцеві гіпотензивні препарати, трабекулоектомія.

ABSTRACT

Levytska O. V. Optimization of the Surgical Treatment of Primary Open-Angle Glaucoma with an Ab Interno Approach. – Qualification research paper. Manuscript copyright.

A thesis for a Doctor of Phylosophy Degree in specialty 222 – Medicine (22 – Health care). – Danylo Halytskiy Lviv National Medical University Ministry of Healthcare of Ukraine, Lviv, 2023.

This dissertation is dedicated to optimizing surgical methods for Primary Open-Angle Glaucoma (POAG) through a comprehensive comparative analysis of the hypotensive effects of various antiglaucomatous surgical interventions, particularly with the ab interno approach. It aims to develop an algorithm for selecting the optimal surgical method for patients with POAG.

Despite the multitude of proposed surgical and laser intervention techniques, the problem of surgical treatment for primary open-angle glaucoma remains far from resolved. The necessity for a comparative study of different minimally invasive interventions for POAG, which combine high hypotensive effectiveness of filtering-type operations and a low incidence of postoperative complications in minimally invasive surgery, along with the establishment of clear indications for the application of specific surgical methods, underscores the relevance of this research.

In this study, a total of 184 patients with primary open-angle glaucoma participated. The patients were divided into groups based on the type of surgical intervention conducted, as per the study objectives.

The hypotensive effects of dosed endorabeculectomy (DETE) and selective laser trabeculoplasty (SLT) were determined, followed by a comparative analysis in patients with primary open-angle glaucoma. It was observed for the first time that the hypotensive effect of DETE significantly outweighed that of SLT (with a reduction in intraocular pressure of 21.24% and 7.05%, respectively, at the 12-month follow-up). Both DETE and SLT were found to lead to a significant decrease in intraocular pressure. A comparison of intraocular pressure measurements in the preoperative and postoperative periods within each group revealed significant differences throughout the entire observation period (12 months). The number of hypotensive medications decreased by 0.63 on the 12th month of observation after DETE and by 0.22 after SLT. When comparing the number of hypotensive drugs used by patients, it was determined that a significant difference between preoperative and postoperative drug counts in patients who underwent SLT was only observed on the 7th day and 1st month of observation, with no differences found from the 3rd month of observation onward. In patients who underwent DETE, the difference in the number of medications used was observed up to the 9th month, with no difference noted at the 12th month. In both groups, there was a significant increase in aqueous humor outflow (from 0.24±0.03 mm3/mmHg/min to 0.38±0.03 mm3/mmHg/min in patients who underwent SLT and from 0.13±0.04 mm3/mmHg/min to 0.33±0.03 mm3/mmHg/min in patients who underwent DETE at the 12-month follow-up) and a decrease in the Becker coefficient (from 131.9±4.17 to 38.3±2.2 in patients who underwent SLT and from 164.5±5.13 to 46.7±2.7 in patients who underwent DETE at the 12-month follow-up).

For the first time, an assessment of the hypotensive effectiveness of DETE was conducted, considering the stage of glaucoma and the preoperative IOP, allowed for the establishment of significant findings. DETE was found to significantly reduce IOP over a 12-month observation period for POAG at any stage and with varying preoperative IOP levels. A significant reduction in the number of hypotensive medications was noted in patients with stages I-II glaucoma and in those with preoperative IOP of 24 mmHg or lower up to 12 months. In contrast, in patients with stages III-IV glaucoma and preoperative IOP values of 25 mmHg and higher, there was no significant difference in the number of medications used in the preoperative and postoperative periods by the 12th month following antiglaucoma surgery. In late-stage (III and IV) glaucoma and with high preoperative IOP (25 mmHg and above), the hypotensive effect of DETE was somewhat lower than in the case of stages I and II glaucoma with low preoperative IOP (below 25 mmHg).

It was observed that aqueous humor outflow (AHF) significantly increased in all patient groups during the postoperative period. In patients with stages I-II glaucoma, AHF increased from 0.18±0.03 mm3/mmHg/min to 0.40±0.06 mm3/mmHg/min, in patients with stages III-IV glaucoma, from 0.15±0.06 mm3/mmHg/min to 0.37±0.04 mm3/mmHg/min, in patients with preoperative IOP of 24 mmHg or lower, from 0.19±0.09 mm3/mmHg/min to 0.40±0.05 mm3/mmHg/min, and in patients with preoperative IOP of 25 mmHg and higher, from 0.13±0.04 mm3/mmHg/min to 0.35±0.03 mm3/mmHg/min at the 12-month follow-up. Additionally, the Becker coefficient showed a notable decrease in all groups. In patients with stages I-II glaucoma, the Becker coefficient decreased from 167.1±5.16 to 35.6±2.2, in patients with stages III-IV glaucoma, from 186.9±4.52 to 39.4±2.5, in patients with preoperative IOP of 24 mmHg or lower, from 158.7±5.42 to 42.1±4.2, and in patients with preoperative IOP of 25 mmHg and higher, from 214.5±9.23 to 44.1±2.7, at the 12-month follow-up after DETE.

It was established that both standalone DETE and Phacoemulsification Combined with DETE (DETE+Phaco) exhibited a significant hypotensive effect over a 12-month observation period. The percentage reduction in IOP amounted to 21.24% in the DETE group and 23.68% in the DETE+Phaco group at the 12-month postoperative mark. When comparing the number of local hypotensive medications used between the DETE and DETE+Phaco groups within the same timeframes, a significant difference was found at the 12-month postoperative mark. In the group where DETE was performed, patients used, on average, 2.27±0.65 medications, while patients in the DETE+Phaco group used 1.00±1.15 medications at the 12-month postoperative point. This situation can be partly explained by the significantly higher preoperative IOP levels and greater use of local hypotensive medications in patients who underwent DETE.

A notable increase in aqueous AHF and a decrease in the Becker coefficient were observed following DETE and DETE+Phaco. AHF before DETE+Phaco surgery averaged 0.17±0.06 mm3/mmHg/min, which increased to 0.41±0.03 mm3/mmHg/min at the 12-month postoperative assessment. The Becker coefficient before DETE+Phaco surgery averaged 153.5±7.02 and decreased to 32.1±1.6 at the 12-month postoperative assessment.

Developed and implemented into practice is the combined minimally invasive surgery, consisting of non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) and dosed endotrabeculectomy. For the first time, it was established that the combined surgical procedure of DETE in conjunction with Non-Penetrating Deep Sclerectomy (NPDS) results in a significant hypotensive effect. The percentage reduction in IOP amounted to 30.65% after 12 months post-surgery, and the number of local hypotensive medications decreased by 2.62. It was determined that the mechanism behind the hypotensive effect of DETE in combination with NPDS is achieved through the enhancement of intraocular fluid outflow during the postoperative period. AHF before the surgery was 0.12±0.04 mm3/mmHg/min, which increased to 0.39±0.04 mm3/mmHg/min at the 12-month postoperative assessment. The Becker coefficient before the surgery was 168.3±2.32, and it decreased to 42.2±3.6 at the 12-month postoperative assessment.

For the first time, a comparative study of the dynamics of IOP, the number of hypotensive medications, and the indicators of aqueous humor outflow in combined surgery of DETE and NPDS in comparison to standalone DETE was conducted. It was established that the combined operation of DETE and NPDS significantly surpasses the hypotensive effect of standalone DETE. The percentage reduction in IOP was 30.65% in the DETE+NPDS group and 21.24% in the DETE group at the 12-month observation mark, respectively. Patients after DETE+NPDS, on average, used 0.71±0.72 medications, whereas patients after DETE used 2.27±0.65 medications at the 12-month postoperative point. The number of applied hypotensive medications was significantly lower in the DETE+NPDS group at the 12-month observation period when comparing between the groups.

It was found that the combined operation of DETE and NPDS outperforms the hypotensive effect of standalone NPDS with a similar percentage reduction in intraocular pressure (IOP). The percentage reduction in IOP was 30.65% in the DETE+NPDS group and 33.02% in the NPDS group at the 12-month observation mark. However, the DETE+NPDS group had a significantly lower number of applied hypotensive medications at the 12-month observation period when comparing between the groups. Patients after DETE+NPDS, on average, used 0.71±0.72 medications, while patients after NPDS used 1.79±1.28 medications at the 12-month postoperative point.

It has been determined that the combined operation of DETE and NPDS is not inferior to the hypotensive effect of Trabeculectomy (TE). The percentage reduction in IOP was 30.65% in the DETE+NPDS group and 32.69% in the TE group, with no difference in the number of locally applied hypotensive medications at the 12-month observation point between the groups.

Patients after DETE+NPDS, on average, used 0.71±0.72 medications, while patients after TE used 0.86±0.89 medications at the 12-month postoperative point. Additionally, the combined operation of DETE+NPDS demonstrated a lower rate of complications compared to TE. No complications that occasionally accompany filtering surgeries were observed in DETE+NPDS patients.

Among the complications, 5 patients experienced hyphema after DETE+NPDS, which completely resolved within 7 days after the operation. In 4 patients following TE, complications such as suprachoroidal detachment and early postoperative hypotony were observed.

A significant increase in AHF and a decrease in KB were noted in patients after the aforementioned anti-glaucoma surgeries. In the NPDS group, AHF before the operation was 0.12±0.04 μL/min/mm Hg, and on the 12th month after the operation, it was 0.39±0.04 μL/min/mm Hg. Becker's coefficient was 172.6±5.82 before the operation, and it was 33.6±3.5 on the 12th month after the operation. In the TE group, AHF before the operation was 0.11±0.05 μL/min/mm Hg, and on the 12th month after the operation, it was 0.40±0.06 μL/min/mm Hg. Becker's coefficient was 170.2±2.37 before the operation, and it was 33.5±2.3 on the 12th month after the operation.

Based on the research results, an algorithm for indications of surgical treatment for POAG has been developed. In the early stages of POAG, SLT may be applied to reduce the number of medications if IOP is well controlled. When IOP is uncontrolled, regardless of the stage and level of IOP, trabeculectomy with or without cataract surgery is effective. When the lens is transparent, dosed endotrabeculoectomy alone can be performed, as both endotrabeculoectomy and combined surgery with endotrabeculectomy and phacoemulsification provide significant hypotensive effects. In cases of advanced glaucoma stages and high preoperative IOP, the combined surgery with dosed endotrabeculectomy and non-penetrating deep sclerectomy is recommended for more effective IOP reduction and reducing the need for postoperative topical hypotensive medications.

Keywords: optimization, surgical treatment, primary open-angle glaucoma, phacoemulsification, cataract, selective laser trabeculoplasty, dose-adjusted trabeculectomy, non-penetrating deep sclerectomy, intraocular pressure, local hypotensive medications, trabeculectomy.

ЕЦП: https://drive.google.com/file/d/1xUh0MRTA0Pv3Ofklsv1TFWhicg0bFA_P/view?usp=sharing