Особливості надання пародонтологічної допомоги хворим із загальносоматичною патологією. (Features of providing periodontal care to the patients with general somatic pathology)

АНОТАЦІЯ

Шевчук М. М. Особливості надання пародонтологічної допомоги хворим із загальносоматичною патологією. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 221„Стоматологія” – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, МОЗ України, Львів, 2022.

У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання, яке полягає у підвищенні ефективності лікування та профілактики захворювань тканин пародонта у хворих на супутні загальносоматичні захворювання.

За результатами проведеного стоматологічного обстеження встановлено, що поширеність захворювань тканин пародонта у хворих Львівської обласної клінічної лікарні на серцево-судинну, неврологічну, гастроентерологічну та ревматологічну патологію становила, у середньому, 75,59±1,89% та була найвищою у хворих на ревматологічні захворювання – 83,58±3,20% (р<0,05). Поширеність захворювань пародонта у хворих на серцево-судинні (74,17±4,00%), неврологічні (73,44±3,90%) та гастроентерологічні захворювання (70,77±3,99%) була практично однаковою та не відрізнялась вірогідністю отриманих даних між собою (р>0,05).

У хворих на ревматологічні захворювання визначали значне превалювання поширеності запальних захворювань пародонта, а також генералізованого пародонтиту початкового та I ступеня важкості у порівнянні з даними показниками у решти груп спостереження (р<0,05). Важкі ступені генералізованого пародонтиту (ІІ і ІІІ) з однаковою частотою виявляли у групах обстежених із серцево-судинними, неврологічними, гастроентерологічними захворюваннями (р>0,05) та значно рідше у хворих на ревматологічну патологію (р<0,05).

Вивчення показників індексу РМА показало, що групи обстежених із різними соматичними патологіями відрізнялися за частотою та вираженістю запального процесу в тканинах пародонта. Так, запальний процес у тканинах пародонта важкого ступеню значно частіше виявляли серед обстежених із серцево-судинними (57,30±5,24%) та ревматологічними (55,36±5,18%) захворюваннями, ніж у неврологічних (39,36±5,04%, р<0,01, р₁<0,05) та гастроентерологічних хворих (34,78±5,15%, р<0,01, р₂<0,01). Середнє значення індексу РМА було найвищим у хворих на серцево-судинну патологію та становило 50,51±1,97%, що відповідало важкому ступеню запалення ясен. У хворих на ревматологічні захворювання даний показник становив 47,45±1,61% та вірогідно не відрізнявся від такого у групі осіб із серцево-судинними хворобами (р>0,05), проте, відповідав середньому ступеню важкості запального процесу. Середні значення індексу РМА у обстежених із неврологічними (42,96±1,66%, р<0,01, р₁<0,05) та гастроентерологічними хворобами (40,68±1,61%, р<0,001, р₂<0,01) відповідали середньому ступеню запалення та були вірогідно нижчими, ніж у осіб із серцево-судинними та ревматологічними хворобами.

Найбільший відсоток обстежених із незадовільним та поганим рівнем гігієни порожнини рота реєстрували у групі осіб із серцево-судинними захворюваннями – 83,15±3,97% осіб, що вірогідно перевищувало аналогічні показники у хворих на ревматологічну (65,18±7,50, р<0,05), неврологічну (60,64±5,04, р<0,001) та гастроентерологічну (57,61±5,15%, р<0,001) патологію. Також, середнє значення індексу гігієни OHI–S було найвищим у хворих на серцево-судинну патологію (2,08±0,07 бали), а найнижчим у обстежених із ревматологічними захворюваннями (1,86±0,07 бали, р<0,05). Проте, в обох випадках відповідало незадовільному гігієнічному стану ротової порожнини.

Аналіз індексу потреби в пародонтологічному лікуванні СРІTN при різних соматичних патологіях показав, що більшість хворих на серцево-судинну патологію потребували комплексного пародонтологічного лікування –44,94±5,27%, що було більше, ніж у групах осіб із неврологічними (32,98±4,85%), гастроентерологічними (31,52±4,84%) та ревматологічними захворюваннями (30,36±3,34, р<0,05). В той самий час, половині хворих на неврологічну (50,00±5,16%) та ревматологічну (50,00±4,72%) патологію, а також 45,65±5,19% осіб із гастроентерологічними захворюваннями (р>0,05) достатньо було проведення професійної гігієни порожнини рота та нехірургічного пародонтологічного лікування.

Показовим є взаємозв’язок між різними соматичними патологіями та порушеннями мікроциркуляції в тканинах пародонта, а саме зниження тривалості вакуумної проби до менше ніж 20 секунд (від 10,87±3,25 до 32,58±4,97% осіб).

Зональна стійкість капілярів ясен характеризувалась більш швидким формуванням гематом, що насамперед спостерігали при серцево-судинних патологіях – від 5,61±2,44% (при 59–50 сек.) до 32,58% (при < 20 сек.) та при ревматологічних патологіях – від 1,75±1,19% (при ≥ 60 сек.) до 27,68±4,23%, р₂<0,01 (при < 20 сек.).

Аналіз середніх показників часу утворення гематом на яснах показав, що найдовша тривалість вакуумної проби була у хворих на гастроентерологічну патологію 39,41±1,42 секунд (р, р₂<0,001, р₁<0,05), а найкоротша – в обстежених із серцево-судинними захворюваннями – 29,58±2,11 секунд.

У хворих на соматичні хвороби при ураженнях зубоутримуючих тканин визначалось вірогідне підвищення рівня прозапального цитокіну IL-1β та рівня С-реактивного білка на тлі зниження протизапального цитокіну IL-10 у крові та ротовій рідині стосовно значень у хворих групи порівняння. Найбільш суттєвий дисбаланс у системі імунозапальної відповіді визначали у хворих на дистрофічно-запальні захворювання пародонта за даними проаналізованих параметрів у біологічних рідинах. Водночас, при різній загальносоматичній патології, на тлі запальних і дистрофічних уражень зубоутримуючих тканин динаміка значень проаналізованих показників у крові була більш негативною у хворих на дистрофічні захворювання, а у ротовій рідині – на запальні захворювання пародонта.

У хворих із захворюваннями тканин пародонта при різних соматичних захворюваннях виявляли вірогідне зниження ендотеліальної функції, яка характеризувалась зменшенням рівнів метаболітів NO (NO₂, NO₃, NO₂+NO₃) у крові та ротовій рідині. При цьому, у хворих із дистрофічно-запальними та дистрофічними захворюваннями тканин пародонта дисбаланс показників маркерів ендотеліальної дисфункції був більш значним, ніж у хворих із запальними ураженнями пародонта.

Зростання активності α-амілази, концентрацій глюкози та кортизолу у хворих із захворюваннями пародонта у крові та ротовій рідині ймовірно вказують на зниження стресостійкості організму і були об’єктивними маркерами стресогенного впливу на організм, обумовленого коморбідним впливом соматичних і пародонтологічних захворювань. Найбільше зростання проаналізованих параметрів визначали у хворих на різні соматичні захворювання при дистрофічно-запальних ураженнях пародонта. Практично однаковою була динаміка значень визначених параметрів у крові хворих із запальними та дистрофічними захворюваннями пародонта, тоді як визначені показники у ротовій рідині відрізнялись більш вираженим дисбалансом у хворих із дистрофічними ураженнями пародонта. Встановлено, що найбільш виражений дисбаланс маркерів імуно-запальної відповіді, ендотеліальної дисфункції, стресорної реакції у біологічних рідинах спостерігався у хворих на серцево-судинні та ревматологічні захворювання на тлі уражень тканин пародонта.

Комплексне лікування захворювань пародонта було проведено 134 хворим із запальними та дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта на тлі соматичних патологій: 29 хворих (21,63%) із захворюваннями серцево-судинної системи; 33 осіб (24,63%) – нервової системи; по 36 осіб (26,87%) – із захворюваннями шлунково-кишкового тракту та ревматологічними патологіями.

Усі хворі були розподілені на 2 групи: основну – 73 хворих (54,48%), лікування яких проводилось із застосуванням розпрацьованих нами схем та порівняняльну – 61 особа (45,52%), у яких лікування пародонтологічної патології здійснювалась за загальноприйнятими схемами.

Використовували дві розроблені схеми комплексного патогенетичного лікування хворих із ураженнями пародонта із врахуванням значень індексу CPITN. Для цього, був проведений розподіл груп спостереження на підгрупи: CPITN ≤ 2 – 56 (41,78%) хворих та CPITN > 2 – 78 (58,20%) хворих.

Хворим обстежуваних груп проводили професійну гігієну та санацію порожнини рота, усували травматичну оклюзію.

З метою корекції гігієнічного стану порожнини рота хворим основної групи призначали комплекс індивідуальних гігієнічних засобів: щітки серії „ColgateTotal”; зубну пасту „Проденталь”; бальзам-ополіскувач „Октенідол”.

У хворих із захворюваннями пародонта на тлі різної загальносоматичної патології основної групи, при значеннях індексу CPITN ≤ 2, для місцевого застосування рекомендували використовуватигель NBFGingivalGel(Корея) у вигляді аплікацій на ясна; ополіскувач „RatanhiaMouthwash”, (Weleda, Швейцарія) у вигляді іригацій і полоскань впродовж 7 діб.

Хворим із захворюваннями тканин пародонта, при значеннях індексу CPITN > 2 балів, рекомендували застосовувати:„Солкосерил дентальна адгезивна паста” (LegacyPharmaceuticalsSwitzerlandGmbH, Switzerland) у якості аплікацій на ясна впродовж 10 діб; „Актовегін-гель” (Нікомед, Австрія, ГмбХ) застосовували у вигляді аплікацій на ясна у складі захисної твердіючої пов’язки („Septopack”) впродовж 3 діб після зняття підясенних зубних відкладень.

При консультативній допомозі лікарів загального профілю, хворим із захворюваннями пародонта даної групи була призначена низка вітамінних препаратів, з урахуванням соматичної патології, на етапі підтримувальної терапії: при серцево-судинних захворюваннях нами рекомендувався вітамінний комплекс „HeartBeat” (NaturesPlus, USA); при неврологічних – лікарський вітамінний засіб „Вітаксон” (ПАТ „Фармак”, Україна); при гастроентерологічних – вітамінний препарат „Доктовіт” (ОмніФарма, Україна); при ревматологічних – „Хондроїтин Актив” (Швейцарія). Усім хворим із генералізованим пародонтитом основної групи, незалежно від супутнього соматичного захворювання призначали препарат „CoQ10” („Коензим Q10”, NowFoods, USA).

Ефективність проведеного лікування при застосуванні запропонованих нами схем сприяла значному покращенню клінічної, імунозапальної, ендотеліальної, стресогенної симптоматики у хворих на захворювання пародонта при загальносоматичних захворюваннях. Встановлено, що через 12 місяців після лікування „стабілізація” стану пародонта відмічалась, при значеннях індексу CPITN ≤ 2, у 82,76% пролікованих осіб основної групи, де для курації захворювань пародонта застосовувалась запропонована нами схема на основі поліпептидних препаратів, що було у 2 рази більше ніж у хворих групи порівняння  40,74% (р<0,01), де лікування захворювань пародонта проводилось за традиційною методикою, а при значеннях індексу CPITN > 2, у 68,18% осіб основної групи, що було у 4,6 разів більше ніж у хворих групи порівняння  14,71% (р<0,01). У той же час, „наростання” патологічного процесу у тканинах пародонта, при значеннях індексу CPITN ≤ 2, було діагностовано у 44,44% осіб групи порівняння та не спостерігали у жодного хворого основної групи, а при значеннях індексу CPITN > 2, у 64,70% пролікованих осіб групи порівняння, що було у 3,56 разів більше ніж у хворих основної групи  18,18% (р<0,01), що вказувало на недостатність заходів традиційного лікування захворювань пародонта у даної категорії хворих.

Ключові слова: запальні, дистрофічно-запальні захворювання пародонта; серцево-судинні, неврологічні, гастроентерологічні, ревматологічні захворювання; імунозапальна відповідь; ендотеліальна дисфункція; поліпептидні препарати.

SUMMARY

Shevchuk M. M.Features of providing periodontal care to the patients with general somatic pathology. – Manuscript.

Dissertation to obtain the degree of Doctor of Philosophy, specialty 221 "Dentistry". − Danylo Halytsky Lviv National Medical University Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2022.

Theoretical generalization and new solution of the scientific and practical problem of dentistry that grounds on the improvement of the efficiency of treatment and prevention of periodontal diseases in the patients with accompanying general somatic diseases in the hospital is presented in the dissertation.

As a result of conducted studies, found that distribution of periodontal diseases in the patients of Lviv Regional Clinical Hospital with cardiovascular, neurological, gastroenterological and rheumatological pathology was in average 75,59±1,89%, and was highest in patients with rheumatic diseases – 83,58±3,20% (р<0,05). The prevalence of periodontal disease in patients with cardiovascular disease (74,17±4,00%), neurological (73,44±3,90%) and gastroenterological diseases (70,77±3,99%) was almost the same and did not differ the probability of the obtained data among themselves (p>0,05).

In patients with rheumatic diseases was determined by a significant prevalence of inflammatory periodontal disease, as well as generalized periodontitis of primary and I severity compared with these indicators in other observation groups (p<0,05). Severe degrees of generalized periodontitis (II and III) were found with equal frequency in the groups examined with cardiovascular, neurological, gastroenterological diseases (p>0,05) and much less often in patients with rheumatic pathology (p<0,05).

The study of the PMA index showed that the groups of people with different somatic pathologies differed in the frequency and severity of the inflammatory process in periodontal tissues. Thus, the severe inflammatory process in periodontal tissues was found much more often among subjects with cardiovascular (57,30±5,24%) and rheumatic (55,36±5,18%) diseases than in neurological (39,36±5,04%, p<0,01, р₁<0,05) and gastroenterological patients (34,78±515%, p<0,01, р₂<0,01). The avarage value of the PMA index was highest in patients with cardiovascular disease and was 50,51±1,97%, which corresponded to severe gingivitis. In patients with rheumatic diseases, this figure was 47,45±1,61% and probably did not differ from that in the group of persons with cardiovascular disease (p>0,05), however, corresponded to the average severity of the inflammatory process. The average values ​​of the PMA index in people with neurological (42,96±1,66%, p<0,01, р₁<0,05) and gastrointestinal diseases (40,68±1,61%, p<0,001, р₂<0,01) corresponded to a moderate degree of inflammation and were probably lower than in persons with cardiovascular and rheumatic diseases.

The highest percentage of people with unsatisfactory and poor oral hygiene was registered in the group of persons with cardiovascular disease – 83,15±3,97% of persons, which probably exceeded similar indicators in patients with rheumatic (65,18±7,50, p<0,05), neurological (60,64±5,04, p<0,001) and gastroenterological (57,61±5,15%, p<0,001) pathology. Also, the average value of the OHI-S hygiene index was the highest in patients with cardiovascular pathology (2,08±0,07 points), and the lowest in those with rheumatic diseases (1,86±0,07 points, p<0,05). However, in both cases it corresponded to the unsatisfactory hygienic condition of the oral cavity.

Analysis of the index of the periodontal treatment needs CPITN in various somatic pathologies showed that the majority of patients with cardiovascular pathology required comprehensive periodontal treatment – 44,94±5,27%, which was more than in the groups of persons with neurological (32,98±4,85%), gastroenterological (31,52±4,84%) and rheumatic diseases (30,36±3,34, p<0,05). At the same time, half of patients with neurological (50,00±5,16%) and rheumatological (50,00±4,72%) pathology, as well as 45,65±5,19% of persons with gastrointestinal diseases (p<0,05) was enough to conduct professional oral hygiene and non-surgical periodontal treatment.

The relationship between various somatic pathologies and microcirculation disorders in periodontal tissues is significant, namely the reduction of the duration of the vacuum test to less than 20 seconds (from 10,87±3,25 to 32,58±4,97% of people).

Zonal stability of gum capillaries was characterized by faster formation of hematomas, which were primarily observed in cardiovascular pathologies – from 5,61±2,44% (at 59-50 sec.) to 32,58% (at <20 sec.) and in rheumatic pathologies – from 1,75±1,19% (at ≥ 60 sec.) to 27,68±4,23%, р₂<0,01 (at <20 sec.).

Analysis of the average time of hematoma formation on the gingival mucosa showed that the longest duration of the vacuum test was in patients with gastrointestinal pathology 39,41±1,42 seconds (p, р₂<0,001, р₁<0,05), and the shortest in those examined with cardiovascular diseases – 29,58±2,11 seconds.

In persons with somatic diseases with lesions of the tooth-retaining tissues was determined a significant increase in the level of proinflammatory cytokine
IL-1β and the level of RF-CRP against a decrease in the anti-inflammatory cytokine IL-10 in the blood and oral fluid relative to the values ​​in the control group.The most significant imbalance in the immune-inflammatory response system was determined in persons with dystrophic-inflammatory periodontal diseases according to the analyzed parameters in biological fluids. At the same time, with different general somatic pathology associated with inflammatory and dystrophic lesions of the tooth-retaining tissues, the dynamics of analyzed parameters in the blood was more negative in persons with dystrophic diseases, and in oral fluid – with inflammatory periodontal diseases.

In persons with periodontal diseases with different somatic diseases was studied a significant decrease in endothelial function, which characterized by a decrease in the levels of NO metabolites (NO₂, NO₃, NO₂+NO₃) in the blood and oral fluid. At the same time, in patients with dystrophic-inflammatory and dystrophic periodontal diseases, the imbalance of markers of endothelial dysfunction was more significant than in persons with inflammatory periodontal lesions.

Increased α-amylase activity, glucose and cortisol concentrations in persons with periodontal diseases in the blood and oral fluid are likely to indicate a decrease in stress and are objective markers of stress on the body, due to the combroid effects of somatic and periodontal diseases. The greatest increase in the analyzed parameters was determined in persons with different somatic diseases in dystrophic-inflammatory periodontal lesions. The dynamics of values ​​of the studied parameters in the blood of patients with inflammatory and dystrophic STDs was almost the same, while the studied data in oral fluid were more pronounced in patients with dystrophic periodontal lesions. It was noted, that the most pronounced imbalance of markers of immune-inflammatory response, endothelial dysfunction, stressors in biological fluids was observed in the patients with cardiovascular and rheumatic diseases associated with periodontal tissue lesions.

Comprehensive treatment of periodontal diseases was performed in 134 patients with inflammatory and dystrophic-inflammatory periodontal diseases on the background of somatic pathologies: 29 patients (21,63%) with pathologies of the cardiovascular system; 33 patients (24,63%) – with neurological pathologies; 36 patients (26,87%) – with pathologies of the gastrointestinal tract; 36 patients (26,87%) – with rheumatic pathologies.

All patients were divided into 2 groups: the main – 73 patients (54,48%), whose treatment was carried out using our schemes and comparative – 61 people (45,52%), whose treatment of periodontal pathology was carried out according to conventional schemes.

Two developed schemes of complex treatment of periodontal diseases were used, taking into account the values ​​of the CPITN index. For this purpose, the observation groups were divided into subgroups: CPITN ≤ 2 – 56 (41,78%) patients and CPITN> 2 – 78 (58,20%) patients.

Patients of the examined groups underwent professional hygiene and rehabilitation of the oral cavity, eliminated traumatic occlusion.

In order to correct the hygienic condition of the oral cavity, patients of the main group were prescribed a set of individual hygiene products: brushes series „Colgate Total”; „Prodental” toothpaste; „Octenidol” rinse balm.

In patients with periodontal disease on the background of various somatic pathologies of the main group, with values ​​of CPITN ≤ 2, for topical use it was recommended to use NBF Gingival Gel (Korea) in the form of applications on the gums; Ratanhia Mouthwash (Weleda, Switzerland) in the form of irrigations and rinses for 7 days.

Patients with periodontal disease, with values of CPITN > 2 points, were recommended to use: „Solcoseryl dental adhesive paste” (Legacy Pharmaceuticals Switzerland GmbH, Switzerland) as applications on the gums for 10 days; Actovegin Gel (Nicomed, Austria, GmbH) was used as a gum application as part of a protective hardening bandage („Septopack”) for 3 days after removal of subgingival dental plaque.

With the advice of general practitioners, patients with periodontal diseases of this group were prescribed a number of vitamin preparations, taking into account somatic pathology, at the stage of maintenance therapy: for cardiovascular disease we recommended vitamin complex „Heart Beat” (Natures Plus, USA); for neurologists – vitamin vitamin drug „Vitaxon” (PJSC „Farmak”, Ukraine); for gastroenterologists – vitamin preparation „Doktovit” (OmniPharma, Ukraine); in rheumatology – "Chondroitin Active” (Switzerland). All patients with generalized periodontitis of the main group, regardless of concomitant somatic disease, were prescribed the drug „CoQ10” („Coenzyme Q10”, Now Foods, USA).

The effectiveness of the treatment using the proposed schemes contributed to a significant improvement in clinical, immuno-inflammatory, endothelial, stressful symptoms in patients with periodontal disease in somatic diseases. It was found that 12 months after treatment, „stabilization” of the periodontal condition was observed, at CPITN ≤ 2, in 82,76% of treated persons of the main group, where for the treatment of periodontal disease we used our proposed scheme based on polypeptide drugs, which was 2 times more than in patients of the comparison group – 40,74% (p<0,01), where the treatment of periodontal disease was carried out according to traditional methods, and at CPITN> 2, in 68,18% of people in the main group, which was 4 , 6 times more than in patients of the comparison group – 14,71% (p<0,01). At the same time, “increase" of the pathological process in periodontal tissues, at CPITN ≤ 2, was diagnosed in 44,44% of subjects in the comparison group and was not observed in any patient of the main group, and at CPITN > 2, in 64,70% of treated persons of the comparison group, which was in 3,56 times more than in patients of the main group – 18,18% (p<0,01), which indicated the lack of traditional treatment of periodontal disease in this category of patients.

Key words: inflammatory, dystrophic-inflammatorydiseases of periodontal tissues; cardiovascular, neurological, gastroenterological, rheumatic diseases; immune-inflammatory response; endothelial dysfunction; polypeptide drugs.

ЕЦП