Клінічно-інструментальне обґрунтування ефективності реєстраційних матеріалів для встановлення міжщелепових співвідношень у пацієнтів при незнімному протезуванні

АНОТАЦІЯ

Глушко Т.Р. Клінічно-інструментальне обґрунтування ефективності реєстраційних матеріалів для встановлення міжщелепових співвідношень у пацієнтів при незнімному протезуванні. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 221 “Стоматологія” (22 – “Охорона здоров’я”). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України,

Львів, 2022. Дисертаційна робота присвячена вирішенню актуального науково- практичного завдання сучасної ортопедичної стоматології – вдосконалення алгоритму діагностики й індивідуалізованого підходу до ортопедичного лікування пацієнтів незнімними протезними конструкціями шляхом клінічно-інструментального визначення ефективності реєстраційних матеріалів (РМ) для фіксації прикусу та застосування способів встановлення міжщелепових співвідношень у позиції максимальної інтеркуспідації (МІК) (горбково-ямкових контактів) – МСМІ. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, часткову втрату зубів спостерігають у 75 % населення Землі. За результатами статистичних досліджень поширення малих і середніх дефектів зубних рядів у окремих регіонах України сягає понад 70 %. Серйозними наслідками втрати зубів є ускладнення, що розвиваються в стоматогнатичній системі хворих при несвоєчасному ортопедичному лікуванні. Місцеві зміни, якот підвищене стирання зубів, дрейф зубів з їх нахилами в бік відсутнього зуба, формування “обхідних” рефлексів нейром’язових структур, не лише призводять до фізіологічної втрати оклюзійних компенсаційних площин, зниження висоти прикусу та змін конфігурації обличчя людини, а й ускладнюють процес і погіршують якість постійного протезування в ділянках відсутності зубів. Для вдосконалення клінічнолабораторного виготовлення протезних конструкцій при частковій втраті зубів важливим є методично ефективне отримання просторового співвідношення зубівантагоністів і ділянок відсутності зубів верхньої та нижньої щелеп за допомогою РМ. Нині адекватного матеріалу для реєстрації міжщелепових співвідношень немає, тому питання реєстрації повноцінного оклюзійного співвідношення набуває все більшої актуальності.

Для того, щоб забезпечити успішний результат відтворення оклюзійних поверхонь зубних рядів і досягти адекватного співвідношення верхньої та нижньої щелеп, необхідно, щоб реєстрат був стабільним, ідентично відтворював оклюзійні контакти в ротовій порожнині та на робочих моделях, встановлених в артикулятор, не видозмінювався при транспортуванні. Більшість досліджень показали значну мінливість серед різних РМ і способів їх застосування. У дисертації проаналізовані способи визначення міжщелепових співвідношень, а також позитивні та негативні характеристики сучасних РМ, що найчастіше застосовуються в сучасному незнімному протезуванні. Результати проведених досліджень свідчать про доцільність диференційованого застосування способів і різновидів пропонованих РМ. У зв’язку з цим тема наукового дослідження є актуальною, своєчасною, потребує детального вивчення. Для реєстрації МСМІ у пацієнтів з інтактними зубними рядами та при дефектах зубних рядів А2 та А3 (згідно Eichner) у ділянках кутніх зубів щелеп наносили реєстраційні матеріали конденсований силікон (Консіфлекс, Україна), металізований віск Аluwaх (ADsystems, Німеччина), полівінілсилоксан Futar D (“Kettenbach GmbH & Co. KG”), доручаючи повністю зімкнути зубні ряди до звичного прикусу. РМ утримували в цьому положенні до його полімеризації без напруження жувальних м’язів відповідно до клінічної методики R. Klett (2003). При реставраційному лікуванні пацієнтів з інтактними зубними рядами розпрацьований новий спосіб встановлення МСМІ за тривимірними показниками використання РМ металізованого воску з двостороннім симетричним розташуванням на реєстраті Shimstock плівки (Bausch ArtiFol metallic, Німеччина) товщиною 12 μ та шириною 8 мм. Хворих розташовують у вертикальному сидячому положенні, кольорову сторону Shimstock плівки прикладають з обох сторін зубного ряду нижньої щелепи на молярах, утримуючи їх пластмасовими пінцетами, доручають зімкнути зубні ряди в МІК. Водночас фолії повинні утримуватися з обох сторін, а кольорове фарбування оклюзійних поверхонь зубівантагоністів має відповідати маркуванню МІК. Отримання реєстрату МСМІ в пацієнтів з інтактними зубними рядами рекомендується проводити за допомогою металізованого воску шляхом розігріву індивідуально сформованих під розміри зубного ряду пластин базисного рожевого воску з їх наступним розташуванням на оклюзійних поверхнях зубного ряду. Далі стоматолог встановлює Shimstock плівки відповідно до запропонованого способу з обох сторін зубних рядів дистальніше поза межами воскового реєстрату та доручає пацієнту зімкнути зубні ряди в МІК без будь-якого керування. Після відкриття рота краї воску, що виступають, зрізаються до вестибулярної поверхні зубів вздовж зубного ряду. МСМІ уточнюється шляхом локального нанесення розігрітого металізованого воску на внутрішні, повернені до зубів нижньої щелепи, поверхні базисного воску в ділянках центральних і бічних різців, перших молярів і премолярів з обох сторін зубних рядів. Після цього пацієнту доручають повторно досягти МСМІ, перевіряють наявність двостороннього утримування Shimstock плівки, а реєстрат з металізованого воску охолоджують до затвердіння струминою води, дезінфікують і зберігають у термосі з холодною водою або гідрофільній камері. При ортопедичному протезуванні хворих із частковими дефектами зубних рядів запропонований новий спосіб встановлення МСМІ за тривимірними показниками застосування РМ з допоміжними опорними прикусними шаблонами. Для надійного визначення позиції МІК рекомендується після препарування зубів проводити виготовлення опорного прикусного шаблону з акрилової пластмаси з опорою на препаровані зуби при включених дефектах і на слизову оболонку альвеолярного відростка при дистально необмежених дефектах зубних рядів. Прикладаючи модель антагонуючого зубного ряду, перевіряють Schimstock фолією 12 μ наявність оклюзійних контактів з антагоністами на іпсі та контралатеральній сторонах дефектів зубного ряду. Після досягнення двостороннього утримування фолій у зімкнутій позиції гіпсових моделей пластмаса опорного ортопедичного шаблону полімеризується. На оклюзійну поверхню проміжної частини шаблону наносяться перехресні насічки для кращої ретенції РМ, а рештки та гострі краї моделювальної пластмаси пришліфовуються, згладжуються, поліруються та скеровуються для застосування в клінічній стоматологічній практиці. Клінічно-лабораторні й інструментальні дослідження дозволили об’єктивно встановити індивідуалізовані особливості застосування РМ та способи встановлення МСМІ за тривимірними показниками їх практичного використання. У положенні МСМІ при МІК проводили маркування зубівантагоністів у бічних і фронтальному відділах щелеп. Мітки наносили хімічним олівцем у вигляді вертикальних ліній на висушені вестибулярні поверхні перших молярів (вздовж середини мезіального горбка 16, 26), вздовж середини рвучого горбка ікл 13-23, антагонуючих премолярів і центральних різців (серединна лінія). Чим меншим був показник сагітальнотрансверзального розходження БВМ порівняно з висхідним рівнем, тим точніше РМ відтворював досягнуте МСМІ. У результаті проведення порівняльних досліджень клінічних показників БВМ зубів-антагоністів у фронтальній і бічних ділянках зубних рядів, величини відхилень цього ж показника на гіпсових моделях у МІК було встановлено, що при застосуванні РМ Futar D у пацієнтів контрольної групи вони становили 0,04±0,05 мм, 1-ї основної – 0,04±0,04 мм, 2-ї основної – 0,03±0,03 мм; Консіфлекс – 0,07±0,06 мм, 0,06±0,05 мм, 0,06±0,04 мм відповідно; металізований віск – 0,07±0,06 мм, 0,06±0,05 мм, 0,06±0,04 мм відповідно. Отримані в ході клінічно- лабораторних досліджень біометричні показники дають підставу стверджувати про фактичну тотожність клінічних і лабораторних значень БВМ при використанні застосовуваних РМ, що об’єктивно підтверджує практичні можливості використання застосовуваних реєстраційних матеріалів як у пацієнтів з інтактними зубними рядами, так і при їх одно та двосторонніх дефектах. Інструментальне дослідження виконували за допомогою пристрою Tscan III (Boston, США), що дозволяло за допомогою індивідуально підібраних за розміром електронних сенсорів при змиканні зубних рядів встановлювати показники цифрового аналізу оклюзії хворих. Слід зазначити, що клінічна реєстрація з використанням артикуляційного паперу візуалізує сукупну картину контактів у центральному співвідношенні щелеп та інтерцептивних (перехоплюючих) контактів, не маючи змоги розрізнити їх за величиною та часом виникнення. Цифровий оклюзійний аналіз об’єктивно визначає просторовочасові характеристики міжзубних контактів і розподіляє їх у позиції МСМІ за вираженістю (до ±0,01 мм), точно встановлюючи “значні” (MIP), “помірні” (IKP) контакти та перехідні локалізації оклюзії між ними (Дельта (∆)), а також пропорційність силового розподілу оклюзійного навантаження з правої та лівої сторін альвеолярного відростка (COF, %) та тривалість статичного оклюзійного змикання зубів (ОТ з точністю до ±0,001 с). Порівняльні дослідження інструментальних показників застосованих способів визначення та фіксації МІК РМ у пацієнтів основної та контрольної груп було встановлено, що після застосування металізованого воску медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при МСМІ зростала вдвічі та становила 11,6 %, ІКП – 1,83 раза (14,60 %) і лише при ∆ знижувалася до 9,00 %. При використанні матеріалу Futar D порівняно з даними, отриманими в контрольній групі, показники медіани параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів хворих основної групи при МСМІ мали більші значення в 1,25 раза та складали 14,80 %, ІКП – 1,1 раза (14,40 %), ∆ – менші в 3,3 раза (15,20 %). При застосуванні РМ Консіфлекс порівняно з даними, одержаними в контрольній групі, значення медіани параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів пацієнтів основної групи при МСМІ збільшувалися в 1,6 раза та становили 21,00 %, ІКП – 1,8 раза (15,20 %), ∆ – зменшувалися в 1,53 раза (27,40 %). Проведений порівняльний аналіз клінічноінструментальних показників хворих основної групи до та після завершення протезування незнімними протезними конструкціями дозволив встановити, що при використанні РМ Futar D медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при МСМІ зменшувалася у 2,3 раза (до 10,00 %), ІКП – 1,17 раза (19,00 %), ∆ – 1,38 раза (до 28,60 %). При застосуванні матеріалу Консіфлекс медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при МСМІ знижувалася у 2,26 раза (до 10,00 %), ІКП – 1,38 раза (до 17,00 %), ∆ – 1,32 (до 17,00 %). При використанні металізованого воску медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при МСМІ, навпаки, збільшувалася в 1,63 раза (до 15,40 %), ІКП – 1,08 раза (до 10,20 %), ∆ – 5,11 раза (до 26,60 %). Порівняльні клінічні та цифрові інструментальні дослідження застосовуваних способів і матеріалів реєстрації МІК дозволили об’єктивно встановити, що використання РМ Futar D і Консіфлекс у вказаній послідовності достатньо ефективно забезпечує стабільність просторовочасових параметрів цифрових характеристик оклюзії в МСМІ для незнімного протезування хворих з включеними та кінцевими дефектами зубних рядів. Заміщення дефектів зубних рядів у пацієнтів першої та другої основної груп здійснювалося шляхом традиційного протезування керамічними коронками та мостоподібними металокерамічними та керамічними протезами на препарованих природних зубах (9 хворих) і дентальних імплантатах (11 пацієнтів). У 4 хворих з інтактними зубними рядами після застосування РМ для встановлення положення МСМІ проводилася ортопедична модифікація оклюзійних поверхонь зубів способами незнімного мікропротезування. У 16 пацієнтів контрольної групи ортопедичних протезних конструкцій не застосовували. Однорідна симетричність оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів у режимах цифрового аналізу оклюзії МСМІ, ІКП та ∆ найкраще утримується після завершення протезування хворих незнімними протезними конструкціями, що виготовлені з використанням РМ Futar D. Проведені порівняльні наукові дослідження дозволили обґрунтувати диференційований підхід до вибору способів реєстрації МСМІ та використання РМ, комплексно розпрацювати практичні рекомендації їх використання в сучасній стоматологічній практиці, що суттєво покращує якість і підвищує ефективність кінцевого клінічного результату незнімного протезування хворих з дефектами зубних рядів.

ЕЦП