ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ХРОНІЧНОГО КАТАРАЛЬНОГО ГІНГІВІТУ НА ТЛІ РЕКУРЕНТНОГО ТОНЗИЛІТУ

Запальні захворювання тканин пародонта визнані домінуючими у загальній структурі патологічних процесів порожнини рота. Згідно даних ВООЗ високий рівень гінгівіту і пародонтиту простежується однаковою мірою як в дорослих пацієнтів (у віці 35-44 роки – 65-98,5%), так у підлітків та осіб молодого віку (15-19 років – 55-89%). Взаємозв’язок патологічних процесів, що відбуваються у тканинах пародонтального комплексу і глотки, має велике значення з огляду на схожість їх етіологічних та патогенетичних ланок. Зазначені патологічні процеси
можуть бути причиною порушення рівноваги між умовно-патогенною мікрофлорою і місцевими та загальними чинниками імунного захисту та зумовлювати розвиток інфекційних та запальних захворювань. Рекурентний
тонзиліт поширений в усіх вікових групах і посідає одне з перших місць у структурі ЛОР-патології (від 23,7-35% до 54-79% випадків).
Незважаючи на те, що у рамках сучасного фармацевтичного ринку представлена велика кількість препаратів для місцевого лікування запальних захворювань тканин пародонта і патології ротоглотки, не втрачає актуальності
розробка патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних схем із залучанням препаратів, які б вплинули на зменшення рецидивів (профілактика загострень) та володіли здатністю забезпечення стійкої ремісії патологічного процесу в тканинах пародонта.
Метою нашого дослідження було підвищення ефективності комплексного лікування та профілактики захворювань пародонта при рекурентному тонзиліті з позицій імунологічних аспектів, шляхом вивчення особливостей клінічного перебігу хронічного катарального гінгівіту на тлі рекурентного тонзиліту у пацієнтів основної та порівняльної груп, а також визначення імунологічних показників, особливостей мікробіоценозу ротоглотки та ясенної боріздки. Також важливим етапом даної дисертаційної роботи було розпрацювання та проведення доклінічних мікробіологічних досліджень та досліджень на клітинних культурах in vitro патогенетично спрямованої екстемпоральної пародонтальної гелевої композиції на основі гіалуронату натрію та декаметоксину (ГКГНД). За допомогою клінічних та лабораторних методів у пацієнтів основної групи з хронічним катаральним гінгівітом на тлі рекурентного тонзиліту, було доведено ефективність лікувально-профілактичного комплексу з включеною у нього ГКГНД.
Відповідно до визначених завдань та поставленої мети нами було обстежено 90 пацієнтів віком від 19 до 40 років на базі ЛОР відділення КНП «Львівська обласна клінічна лікарня». Загальну інформацію щодо наявності діагнозу «рекурентний тонзиліт» одержували під час аналізу ―Медичної карти стаціонарного хворого‖ (003/0). З числа обстежених пацієнтів із рекурентним тонзилітом у 77 осіб (85,5 %) було виявлено хронічний катаральний гінгівіт (ХКГ). З решти 13-ти осіб – у 4-х виявлено хронічний генералізований пародонтит початкового ступеня тяжкості, у 6-х – генералізований пародонтит І ступеня тяжкості, у 3-х – генералізований пародонтит ІІ ступеня тяжкості. Подальше стоматологічне обстеження, інексна діагностика та лікувально-профілактичні заходи проводилися на кафедрі терапевтичної стоматології, пародонтології та стоматології ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Для формування групи порівняння серед пацієнтів, які звернулися за стоматологічною допомогою з різних причин на кафедру терапевтичної стоматології, пародонтолології та стоматології ФПДО, було відібрано 51 пацієнта з ХКГ без ознак тонзилогенних захворювань. Таким чином, у дослідженні взяло участь 128 осіб, з яких було сформовано дві групи: основну, до якої увійшли 77 хворих із ХГК на тлі рекурентного тонзиліту, та порівняльну, яку склала 51 особа із ХКГ, не обтяженого тонзилярною інфекцією.
При з’ясуванні основних клінічних симптомів перебігу ХКГ встановлено, що пацієнти за умов рекурентного тонзиліту мали більш виражений та інтенсивніший характер патологічних змін в тканинах ясен, а саме: у пацієнтів основної групи явища яскравої гіперемії та набряк ясенних сосочків на тлі збільшених мигдаликів з такою ж застійною гіперемією, спостерігали у 68,83±5,31% пацієнтів, що у 1,8 рази перевищувало показники групи порівняння (39,22±6,90 %, p<0,01). У 71,43±5,18 % пацієнтів із ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту діагностували виражену кровоточивість ясенних сосочків, у групі порівняння відсоток осіб із значною кровоточивістю був у 1,7 рази меншим (43,14±7,00 % p<0,01). Пацієнтів з помірною кровоточивістю міжзубних сосочків в основній групі було достовірно менше, ніж у групі порівняння (56,86±7,00 % проти 28,57±5,18 % у основній групі, p<0,01). Пацієнти основної групи (63,64±5,51 %) скаржились на відчуття свербіння у яснах. У групі порівняння таких осіб було у 1,8 рази менше (35,29±6,76 %, p<0,01). Больові відчуття у яснах, особливо при натисканні на них, відчували 66,23±5,42 % пацієнтів із ХКГ, асоційованим із тонзилітом. Особи без супутньої патології на дискомфорт уділянці ясен скаржились у 1,6 рази менше (41,18±6,96 %, p<0,05). Однією з основних скарг пацієнтів обох груп дослідження була наявність галітозу, проте уосновній групі відчутний неприємний запах з рота зауважували 72,73±5,11 % осіб, у групі порівняння відсоток осіб із галітозом був у 1,8 рази меншим (39,22±6,90 %, p<0,01).
Згідно критеріїв оцінювання індексу РМА, референтне значення індексу в пацієнтів основної групи (51,77±6,80 %) знаходилось на нижній межі тяжкого ступеня запалення у пародонті, тоді як у осіб групи порівняння відзначали середній ступінь запального процесу ясен (35,56±4,82 %, p<0,01). Усереднений показник індексу кровоточивості ясенних сосочків PBI у пацієнтів із ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту (0,86 ± 0,07 бали) у 1,6 рази перевищував значення, що були отримані у пацієнтів без супутньої патології (0,52 ± 0,05 бали) із
достовірністю р<0,01. Референтне значення гігієнічного індексу OHI-S у обох групах відповідало «задовільній» гігієні порожнини рота, проте показник основної групи був у 1,4 рази вищим, ніж у групі порівняння (1,47±0,11 бали та 1,08±0,08 бали відповідно, р<0,01).
З метою визначення видового спектру і частоти виявлення мікроорганізмів задньої стінки глотки, піднебінних мигдаликів та ясенної боріздки було проведено мікробіологічне дослідження 77 пацієнтам групи А (основної групи) з ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту, 51 пацієнтові з ХКГ з групи Б (група порівняння) та групи В, яка слугувала контролем та включала 10 стоматологічно та соматично здорових пацієнтів. Встановлено, що бета-гемолітичні стрептококи групи А виявили у 97,40±1,82% проти 25,49±6,16 % у групі Б, р1<0,01 на слизовій оболонці зіву та 68,83±5,31% проти 25,49±6,16 % у групі Б, р1<0,01 – у ясенній боріздці. У осіб групи В бета-гемолітичні стрептококи були присутні в кількості від 104 до 105 КУО/мл, що дозволяло розглядати їх присутність як носійство на тлі повної відсутності цих мікроорганізмів у ясенній боріздці пацієнтів цієї ж групи
В. Мікроорганізм Str. pyogenes виявляли на слизовій ротоглотки та мигдаликів пацієнтів групи А у 2,9 рази частіше, ніж у групі Б (62,34±5,56 % та 21,57±5,81 % відповідно, р1<0,01). У осіб з групи контролю В піогенний стрептокок не виділяли. Мораксели у осіб групи А простежувались у 4,2 рази частіше, ніж у групі Б (24,67±4,94% проти 5,88±3,32%, р1<0,01). Pseudomonas aeruginosa та K. pneumoniae було виділено у 15,58±4,16% обстежених пацієнтів тільки групи А. Кількість фузобактерій у групі А була у 1,9 рази вищою, ніж у групі Б (38,96±5,59% проти 19,61±5,61%, р1<0,01). Мікроорганізми Rothia sp та A. haemolyticum зустрічались у біотопах зіву групи А у 4,3 та 5,6 рази частіше порівняно з групою Б, р1<0,01. У 19,48±4,54% пацієнтів тільки групи А у ясенній боріздці було ідентифіковано Rothia рр. та A. haemolyticum (20,77±4,65%). Candida spp виявляли у групі А (58,44±5,65%), порівняно з групою Б та В (35,29±6,76 % проти 10,00±2,08%, р<0,01) у біотопі зіву та у 49,35±5,73 % осіб групи А та у 31,37±6,56% групи Б у ясенній боріздці. Інші представники аеробної мікрофлори – S. aureus, S. epidermidis, було представлено у 14,28±4,01% та 27,27±5,11% обстежених групи А. У групі Б дані види виявляли у суттєво меншої кількості осіб (3,92±2,24% та 13,72±4,86%, р1<0,01).
У вищезазначених груп дослідження також проводили імунологічні дослідження. Встановлено, що рівень секреторного імуноглобуліну класу А у ротоглотковому секреті (РГС) обстежених пацієнтів групи А суттєво перевищував аналогічні показники у групах Б і В (за середніми значеннями – 4,3±0,21 г/л, 0,55±0,06 г/л та 2,15±0,13 г/л відповідно, р<0,05). У РГС пацієнтів групи А простежено найвищий рівень α- та γ-інтерферону, порівняно з групами Б і В: 201±23,45 пг\мл та 180±16,73 пг\мл проти 20,00±2,11 пг\мл та 60,00±6,28 пг\мл у
групі Б, р1<0,01; та 29,00±3,04 пг\мл і 20,50±2,34 пг\мл у групі В, р<0,01. Концентрація імунних комплексів (ІК) у РГС осіб групи Б виявилась найвищою – 50,00±5,13 од.опт.щ, у той час як у групі А значення були у 2 рази меншими – 24,90±2,53 од.опт.щ, р1<0,01, а у пацієнтів групи В – у 3,3 рази меншим (15,00±1,18 од.опт.щ, р<0,01). У групі А, мало місце значного підвищення (р<0,01) рівнів імуноглобулінів класів (M, G, A, E) порівняно з іншими групами. ЦІК були найвищими у групі А (132,0±21,50 од.опт.щ.), у групі Б – у 1,4 рази нижчими (93,0±10,00 од.опт.щ., p<0,01), у групі В спостерігали найнижчі показники ЦІК у сироватці крові (44,0±5,00 од.опт.щ., p<0,01). Цитокінові (ІЛ-1β та інтерферон-γ) реакції змінювались у групах А (53,34±7,87 пг/мл та 45,52±6,12 пг/мл) і Б
(38,57±5,36 пг/мл та 34,43±4,87), проте у групі А вони були суттєво підвищеними, р<0,01. Таким чином, можна висловити припущення, що високі показники зазначених цитокінів були зумовлені вираженим запальним процесом слизової оболонки ясен, глотки та піднебінних мигдаликів.
З метою підвищення ефективності лікування та профілактики ХКГ у пацієнтів на рекурентний тонзиліт, що увійшли в основну групу, було розпрацьовано алгоритм лікувально-профілактичних заходів, у який було включено застосування патогенетично спрямованої гелевої композиції (ГКГНД). За схемою лікування 77 пацієнтів з ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту були розподілені на дві групи (основну та групу порівняння). У пацієнтів основної групи (39 пацієнтів з ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту) проводилося лікування згідно розробленого нами лікувально-профілактичного комплексу, що включав розроблену гелеву композицію ГКГНД та додаткове призначенням таблетованого засобу для розсмоктування «Гексаліз» та вітамінного комплексу «Супрадин Імуно
Форте». У групі порівняння (38 пацієнтів з ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту) лікування проведено згідно загальноприйнятих протоколів надання медичної допомоги МОЗ України за спеціальністю «Терапевтична стоматологія» та додатковим призначенням препарату «Аскорутин».
Клінічні результати (відразу після лікування) ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту згідно розпрацьованого лікувально-профілактичного комплексу у пацієнтів основної групи показали суттєве покращення стану тканин пародонта: зникали болючість в яснах, неприємний запах з порожнини рота; простежувалась нормалізація кольору, консистенції та конфігурації міжзубних сосочків; ясна набували блідо-рожевого кольору. Значення індексу PMA засвідчувало ліквідацію запального процесу в тканинах ясен (0,61±0,07% проти 4,09±0,32 % у групі
порівняння, p<0,05).
У пацієнтів основної групи значення індексу PBI зменшувалися у 10,75 разів до 0,08±0,01 бала ніж до лікування , p<0,01 проти 0,27±0,03 бали у групі порівняння, p<0,05. Значення гігієнічного індексу OHI-S (0,61±0,06 бали)
відповідали критерію «добра» гігієна. Застосування традиційних методів лікування ХКГ на тлі рекурентного тонзиліту у групі порівняння хоч і призвело до покращення гігієни ротової порожнини у найближчі терміни спостереження, проте у всіх лікувальних періодах рівень гігієни порожнини рота характеризувався як «задовільний».
У віддалені терміни (через 1 та 6 місяців після лікування) значення індексу РМА в основній групі засвідчували відсутність запального процесу в тканинах ясен (0,64±0,07 %, та 0,80±0,08 %, відповідно, p<0,01 проти 7,25±0,33 %, та 8,52±0,36 % – у групі порівняння, p>0,05). Показник індексу кровоточивості PBI у пацієнтів основної групи залишався на тому ж рівні, що і безпосередньо після лікування (0,07±0,01 бали, та 0,09±0,01 бали, відповідно, p<0,01). Значення індексу PBI було достовірно вищим у групі порівняння на усіх термінах спостереження. Рівень індексу OHI-S становив 0,63±0,06 бали, та 0,72±0,09 бали, відповідно, p<0,01 проти 1,15±0,10 бала та 1,28±0,12 бала у групі порівняння, p>0,05.
Позитивним ефектом лікування пацієнтів основної групи стало пригнічення з мікробіоценозів задньої стінки глотки та піднебінних мигдаликів та ясенної боріздки одного із найбільш патогенних стрептококів – Str. pyogenes відразу після лікування та 1 місяць після нього та збудника інфекцій ЛОР-органів - S. pneumoniae, впродовж усіх термінів спостереження. Також простежувалося зникнення представників факультативно-анаеробної мікрофлори Rothia sp, A. haemolyticum, бактерій родини Actinomycetaceae, Pseudomonas aeruginosa, та грибів роду Candida з мікробного пейзажу як зіву і мигдаликів, так і з ясенної боріздки. У віддалені терміни лікування в основній групі спостерігали симбіотну мікрофлору: відсоток виділення S. salivarius з ясенної боріздки складав 60,25±7,94%, p<0,01. У групі порівняння даний вид простежувався у 42,24±8,12%, що було у 1,4 рази менше ніж в основній групі, p<0,01. Проте зауважували незначне зростання в біотопі ясенної боріздки кількості бета-гемолітичних
стрептококів в основній групі (розглядали як носійство) та в групі порівняння (5,22±0,65%, p<0,01). А також незначне зростання S. aureus (0,27±0,04%, p<0,01), бактерій родини Actinomycetaceae (1,15±0,07%, p<0,01) та грибів роду Candida (0,96±0,05%, p<0,01) у мікробіоценозах задньої стінки глотки та мигдаликів.
Відзначали суттєве зменшення рівня імуноглобуліну класу sIgA у РГС пацієнтів основної групи, показник, якого був у межах 4,33±0,21 г/л до лікування та 1,58±0,10 г/л у віддалені терміни, відповідно p<0,01 проти 4,32±0,21 г/л та 3,26±0,17 г/л у групі порівняння, p<0,01. Вміст імуноглобулінів класів М, G, А та Е у сироватці крові, включаючи реагіновий вид достовірно зменшився у обох групах, проте у основній групі значення були нижчими, ніж у групі порівняння, що вказувало на зниження сенсибілізації даної категорії пацієнтів. Зниження
концентрації прозапального інтерлейкіну-1β в різні терміни лікування в пацієнтів основної групи (26,13±3,56) відразу після лікування, 27,29±3,58 пг/мл – 1 міс. після лікування, 30,32±4,06 пг/мл – 6 міс. після лікування, p<0,01.) і регуляторного противірусного γ-інтерферону (24,23±3,15 пг/мл відразу після лікування, 23,28±3,12 пг/мл - 1 міс. після лікування, 27,03±3,22 пг/мл – 6 міс. після лікування, p<0,01.), свідчило про зниження мікробно-вірусного навантаження на слизову оболонку тканин ясен та лімфоїдну тканину піднебінних мигдаликів. Зниження ЦІК та ІК, як одних з важливих патогенетичних чинників розвитку хронічного катарального гінгівіту, вказувало на згасання запального процесу та ефективність застосування лікувально-профілактичного комплексу в пацієнтів основної групи.
При дії основних складників розпрацьованої гелевої композиції (ГКГНД) на in vitro клітини піднебінних мигдаликів, знижувався вміст прозапальних чинників: інтерлейкіну-1β та імунних комплексів. Разом з тим, гелева композиція стимулювала продукування клітинами мигдаликів протимікробного чинника – антистрептолізіну-О, стимулюючи таким чином продукцію антитіл проти антигенів гемолітичного стрептококу.
Клінічна апробація отриманих результатів щодо особливостей клінічного перебігу, мікробіоценозу ротоглотки і ясенної боріздки, а також імунологічних показників місцевого та загального імунітету у пацієнтів з ХКГ на тлі
рекурентного тонзиліту, стала основою для встановлення тісного взаємозв’язку між тканинами пародонтального комплексу та ротоглотки.
Клінічна ефективність розпрацьованих нами лікувально-профілактичних заходів із застосуванням ГКГНД повною мірою забезпечує ремісію патологічного процесу в тканинах пародонта та ротоглотки.

Ключові слова: рекурентний тонзиліт, хронічний катаральний гінгівіт, тканини пародонта, локальний та системний імунітет, мікрофлора ясенної борозни та зіву, клітинні технології in vitro, гелева композиція, лікувальнопрофілактичний комплекс.