Предиктори перебігу тріпотіння передсердь у госпіталізованих пацієнтів, обгрунтування стратегії лікування

АНОТАЦІЯ

Акер А.В. Предиктори перебігу тріпотіння передсердь у госпіталізованих пацієнтів, обґрунтування стратегії лікування. − Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 − медицина. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2024.

Тріпотіння передсердь (ТП) – поширена тахiаритмiя, яка формується за механізмом макрорiентрi та приблизно у третини пацiєнтiв поєднується з фiбриляцiєю передсердь (ФП). Згідно з даними 10-річного прогнозу у Фремiнгемському дослiдженні, при ТП у чотири рази частіше розвивається серцева недостатність (СН), а ризик виникнення інсульту, інфаркту міокарда (ІМ) та загальної смертності є удвічі більшим, ніж у здорових осіб [102]. Хоча принципи ведення пацієнтів з ТП мають багато спільного з ФП, у пацієнтів з ТП спостерігали вищий ризик виникнення ІМ, а тромбоемболічні ускладнення виникали значно рідше, порівняно з ФП [26, 126]. Для оцінки ризику тромбоемболічних подій при обох аритміях використовують шкалу CHA 2 DS 2 -VASc, але підходи до призначення антикоагулянтів при ізольованому ТП і ФП не повністю ідентичні. У нещодавно здійсненому дослідженні суттєве збільшення кількості ішемічних подій спостерігалося лише у пацієнтів з ТП і лише коли за шкалою CHA 2 DS 2 -VASc пацієнти мали понад 4 бали [26, 28, 79]. Отже, не існує чітко визначеного «порогу» для початку антикоагулянтної терапії при ТП. Відтак, в оновлених рекомендаціях необхідність антикоагуляції при ТП значною мірою залежить саме від наявності супутньої ФП [66]. Принципи лікування ТП також мають багато спільного з веденням пацієнтів із ФП. Утім, перебіг різних форм ТП має суттєві особливості, що своєю чергою може обумовлювати відмінності ведення цих пацієнтів порівняно з ФП [15]. Жоден із відомих медикаментозних засобів не забезпечує відновлення ритму у більш ніж 50% пацієнтів зі стійкими епізодами ТП [112]. Отже, золотим стандартом лікування ТП є абляція кавотрикуспідального перешийку (КТП), але ризик рецидиву ФП після втручання високий. У деяких дослідженнях виявлено, що епізоди ФП траплялись у 82% пацієнтів після ізольованої абляції КТП протягом 5-річного спостереження [39, 43, 78]. Тому досліджують ефективність поєднаної абляції КТП та ІЛВ. Пріоритетними у прийнятті рішення є симптоми, пов’язані з аритмією. Немає даних, які б свідчили про беззаперечну користь комбінованої абляції істмусу та ізоляції легеневих вен у пацієнтів з симптомним типовим ТП, в яких виникають пароксизми ФП. Хоча абляція ФП – відносно безпечна процедура, частота ускладнень коливається в межах 2-3,5%, можуть виникати загрозливі життю ускладнення [36]. Крім того, при ІЛВ процедура триваліша та більший експозиційний час флюороскопії [117]. Тому вибір стратегії ведення пацієнтів із симптомним типовим ТП і супутніми пароксизмами ФП зараз часто
залежить від досвіду клініки та рішення самого пацієнта. Визначення оптимального об’єму втручання та можливості профілактики рецидивів ФП під час катетерного лікування ТП може мати важливе значення. Отже, результати багатьох досліджень та реєстрів указують на відмінність перебігу ТП порівняно з ФП. Водночас аспекти поширеності власне ТП, прогностичного значення аритмії, предикторів перебігу та прогнозу щодо хворих ТП, визначення шляхів покращення якості життя та профілактики рецидивів ФП після катетерної абляції ТП дотепер залишаються недостатньо вивченими. До дослідження загалом включили 169 пацієнтів з документованим ТП, які зверталися за медичною допомогою до КНП ЛОР «Львівський обласний клінічний лікувально-діагностичний кардіологічний центр». Для вивчення профілю серцево-судинного ризику, клінічних характеристик і частоти поєднання з ФП у дослідження було включено 126 пацієнтів з підтвердженим ТП, які були госпіталізовані в період з квітня 2011 року по грудень 2012 року. Залежно від наявності супутньої фібриляції передсердь обстежених розділили на 2 групи: тих, у кого фіксувалось ізольоване ТП, – 58 (46,0%) та решту 68 (54,0%) пацієнтів, у яких ТП поєднувалося з різними формами ФП. У порівнюваних групах оцінювали клінічні особливості, рівень серцево-судинного ризику та показники структурно-функціонального стану міокарда. У дослідження не включали пацієнтів з клапанним ТП, з перенесеним протягом останніх 3 місяців ІМ або ГМІ, а також тих, які не давали згоди на участь у дослідженні.
На наступному етапі здійснювали пошук факторів відновлення та збереження синусового ритму у 105 пацієнтів з персистентним ТП при індексній госпіталізації. Поєднання антиритмічної терапії та черезстравохідної електрокардіостимуляції дозволило відновити й утримати синусовий ритм у 67% пацієнтів. Ретроспективно були виділені дві групи: перша група (n=70) – пацієнти, яким вдалося відновити та утримати СР; друга група (n=35) – хворі, у яких ритм не відновився або спостерігався перехід у ФП. У вказаних групах порівнювали клінічні, морфофункціональні та ЕКГ характеристики ТП. Наступним етапом нашого дослідження був пошук факторів, асоційованих з виникненням серцево-судинних подій у пацієнтів з ТП після індексної госпіталізації. Усього було отримано та проаналізовано дані 8-місячного проспективного спостереження за 126 пацієнтами. За цей перiод 11 (8,7%) пацієнтів були госпіталізовані повторно через серцеву недостатність, у 22 (17,4%) були рецидиви ТП, у 2 – нефатальний ІМ, ще у 2 – ГМІ. 4 (3,2%) пацієнти померли протягом 8-місячного спостереження: 1 – через повторний ГМІ, 1 – раптово, 1 – на фоні декомпенсації СН, ще в одного причина смерті не була встановлена. Загалом, протягом спостереження у 41 (32,5%) пацієнта зареєстрували випадки смерті або важкі серцево-судинні події. Вихідні клініко-анамнестичні та інструментальні дані у цих пацієнтів порівнювали з такими ж у групі хворих без ускладнень (n = 85). У подальшому аналізували виживання пацієнтів з ТП після індексної госпіталізації у досліджуваній групі без інтервенційного лікування аритмії протягом трирічного спостереження. Визначали незалежні предиктори виживання. Факт серцево-судинної смерті або смерті з невідомих причин підтверджено у 22 пацієнтів. Із них протягом першого року спостереження померли 8, протягом другого – 12 і третього – 2 пацієнти. Причиною смерті 4 хворих був гострий мозковий інсульт (в 1 випадку – повторний), 2 досліджуваних померли раптово, 2 – від ІМ, 1 – після ТЕЛА, 3 – на фоні декомпенсації СН, ще у 10 причину смерті не було з’ясовано. За даними оцінки таблиць доживання хворих із ТП визначали кумулятивну частку виживання на 36-й місяць спостереження. На останньому етапі дослідження аналізували якість життя та перебіг аритмії після її інвазивного лікування через рік спостереження. У проспективне одноцентрове дослідження було включено 43 пацієнти з
симптомним персистуючим типовим ТП і супутньою пароксизмальною ФП, яких було скеровано на катетерне лікування ТП (абляцію КТП). Залежно від об’єму втручання пацієнтів розділили на дві групи. До першої групи увійшли 18 (41,9%) пацієнтів, яким виконали ізольовану абляцію КТП, до другої – 25 (58,1%) осіб, яким одночасно виконали абляцію КТП та ізоляцію легеневих вен. Статистичну обробку даних виконували за допомогою програм Statistica for Windows 5.0. та 6.0 (StatSoft, USA). Параметричні показники подавали як медіану (нижній і верхній квартилі) через негаусівський розподіл багатьох із них (перевірка з допомогою критерію Шапіро-Вілка) i порівнювали, використовуючи критерій Манн-Уїтні. Для якісних параметрів подавали абсолютні кількості та відсотки, між групами їх частоти порівнювали за допомогою точного критерію Фішера для таблиць 2×2 і χ 2 для більших таблиць. Аналіз впливу на виживання проводили методом регресії Кокса для неперервних характеристик, шляхом оцінки кривих Каплана-Мейєра за допомогою F-критерію Кокса для альтернативних (бінарних) характеристик та за допомогою модуля «порівняння кількох груп» і розрахунку χ 2 для характеристик з більш ніж двома значеннями. Загалом, у 54% госпіталізованих пацієнтів з ТП спостерігали супутню документовану ФП. Значущих відмінностей за частотою виявлення поширених супутніх хвороб і факторів серцево-судинного ризику виявлено не було, окрім суттєвого переважання хронічних хвороб легень у пацієнтів з ізольованим ТП (p=0.005). Пацієнти з ТП були старшими за віком (р=0,003) і частіше чоловічої статі (p=0,02), ніж пацієнти з поєднаним порушенням ритму (ТП+ФП). Групи характеризувалися значною поширеністю факторів серцево-судинного ризику, високим ризиком тромбоемболічних ускладнень за шкалою CHA 2 DS 2 -VASc. У переважної більшості хворих діагностували типове ТП, а співвідношення типового та атипового ТП становило 7:1. У 67% госпіталізованих пацієнтів із персистентним ТП вдалося відновити та утримати СР протягом індексної госпіталізації завдяки поєднанню антиритмічної терапії та черезстравохідної кардіостимуляції. Ефективність кардіоверсії знижувалася за наявності супутньої документованої ФП в анамнезі (р=0,06). Неефективність кардіоверсії асоціювалась з більшою тривалістю аритмії (р=0,048), рідшою частотою її першого епізоду (р=0,09), вираженішими проявами дисфункції лівого шлуночка (р=0,001) та наявністю особливостей ЕКГ, характерних для атипових форм ТП (р=0,001). Протягом 8-місячного спостереження у 32,5% госпіталізованих пацієнтів з ТП виникали серцево-судинні події, а смертність становила 3,2%. У пацієнтів з серцево-судинними подіями частіше було порушення гемодинаміки під час індексного епізоду госпіталізації (р=0,03) та перенесений ІМ (р=0,002). Збереження CР на момент закінчення госпіталізації при тривалому спостереженні асоціювалося з меншою частотою виникнення подій (р=0,049). При порівнянні ехокардіографічних показників структурно-функціонального стану міокарда у пацієнтів з подіями спостерігали тенденцію до більших розмірів лівих камер серця, зокрема, передньо-заднього розміру ЛП (р=0,069), кінцево-діастолічного розміру і об’єму ЛШ (р=0,063) та нижчі показники систолічної функції лівого шлуночка (р=0,008). За трирічний період спостереження померли 22 (17,5%) пацієнти. Значна частка фатальних випадків сталася у перший рік. За даними оцінки таблиць доживання хворих із ТП, кумулятивна частка виживання у госпіталізованих пацієнтів з ТП без випадків інтервенційного лікування аритмії на 36-й місяць моніторування становила 80,9%. Електрокардіографічні характеристики аритмії, за винятком нерегулярного проведення, не мали значення для виживання. Незалежними предикторами гіршого виживання були зниження фракції викиду лівого шлуночка та гіпертрофія його стінок, порушення гемодинаміки на фоні пароксизму, наявність хронічної хвороби нирок, повторні епізоди ТП. Медикаментозне відновлення та утримання синусового ритму під час індексної госпіталізації, а також супутня ФП не чинили незалежного впливу на виживання. У групі катетерного лікування типового ТП із супутньою ФП, при спостереженні протягом 1 року, не було зафіксовано випадків рецидиву ТП. Через рік в обох групах фіксували пароксизми нестійкої передсердної тахікардії (61,1% та 40,0% ) та фібриляції передсердь (72,2% та 36,0%) за даними голтерівського моніторування ЕКГ. Але як при ізольованій абляції КТП, так і при поєднанні з ізоляцією легеневої вени, за даними опитувальника AFEQT, якість життя пацієнтів покращилась суттєво (р < 0,05). Симптомні пароксизми ФП частіше виникали в групі з ізольованою абляцією КТП (р = 0,038). Загалом, отримані дані свідчать про несприятливий прогноз перебігу хвороби серця у пацієнтів з ТП, значний вплив аритмії на якість життя та виживання. Визначено низьку ефективність медикаментозного відновлення та збереження СР при ТП. Абляція КТП є ефективним методом для зниження частоти симптомів та покращення якості життя у пацієнтів з ТП. Якщо фіксуються супутні епізоди ФП, то додаткова ізоляція легеневих вен дозволяє зменшити частоту симптомних пароксизмів ФП після абляції КТП, а відтак
оптимізувати лікувальну стратегію. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт.

Ключові слова: тріпотіння передсердь, фібриляція передсердь, клінічні характеристики, структурно-функціональний стан міокарда, серцево-судинні
ускладнення, прогноз, абляція, якість життя.