Анестезіологічне забезпечення операцій на хребті

Барса М.М. Анестезіологічне забезпечення операцій на хребті. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2024.
Дисертаційна робота присвячена вивченню анестезіологічного забезпеченню операцій на хребті. Інтенсивний розвиток спінальної хірургії при різних деформаціях хребта призвів до зростаючого інтересу до використання різних методів знеболення. Операції на хребті з кожним роком не тільки ускладняються і стають технічно та інструментально складнішими, але й багато в чому, завдяки удосконаленню інструментарію для проведення операцій, стають малоінвазивними. Існують різні методи знеболення операцій на хребті, починаючи з нейроаксіальної анестезії, закінчуючи різними більш периферичними методами реґіонарної анестезії. Проте не до кінця з’ясованим залишається, який метод анестезії буде найбільш безпечним та ефективним, беручи до уваги об’єм операції та рівень хребта на якому вона буде проведена. Крім того, такі втручання, за
рахунок масивної травматизації тканин, супроводжуються інтенсивним післяопераційним больовим синдромом, а дисбаланс між ноцицепцією та антиноцицепцією може призвести до гіпералгезії та хронізації гострого болю. Тому, лікування таких пацієнтів потребує мультидисциплінарного підходу. Метою нашого дослідження було підвищення якості анестезіологічного забезпечення при хірургічній корекції різних деформацій хребта шляхом удосконалення методів діагностики та лікування гострого болю, а також профілактики виникнення хронічного болю, розробка та імплементація в клінічну практику протоколів периопераційного лікування пацієнтів із різними деформаціями хребта. Проаналізувавши сучасну літературу, присвячену різним методам знечулення, робочою гіпотезою було те, що Erector spine plane block (ESPB) може бути ефективним та безпечним компонентом поєднаної анестезії при операціях з приводу деформацій хребта. Дослідження було проведене на базі Рівненської філії кафедри анестезіології та інтенсивної терапії факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії та обласному центрі ортопедії, травматології та вертебрології Комунального підприємства «Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка» Рівненської обласної ради у 2021 – 2023 рр. У дослідженні взяли участь 173 пацієнти, яким були проведені операції з приводу деформацій хребта. Дизайн дослідження: проспективне, контрольоване, рандомізоване, одноцентрове. Розподіл пацієнтів на досліджувану групу (група 1) та контрольну групу (група 2) проведено шляхом рандомізації. До групи 1 увійшли пацієнти яким операція була проведена під загальною анестезією із використанням білатерального ESPB на одному або двох рівнях хребта, до групи 2 увійшли пацієнти яким операцію проведено під загальною анестезією. Критерії включення в дослідження: отримана інформована згода пацієнта або його законних представників на участь у дослідженні, деформація хребта, яка потребує хірургічної корекції, відсутність відомої алергії на місцеві анестетики. Критерії виключення з дослідження: відмова пацієнта або його законних представників від участі у дослідженні як на початку дослідження так і на будь-якому з його етапів, цукровий діабет І або ІІ типу, гостра травма хребта, фізичний статус за класифікацією The American Society of Anesthesiologists (ASA) III та більше, прийом оральних контрацептивів, наркотичних анальгетиків, терапія естрогенами, преднізолоном чи метилпреднізолоном до операції. Первинні результати дослідження: інтенсивність болю на 6-й, 12-й, 24-й, 36-й та 48-й годині після операції за візуально аналоговою шкалою (ВАШ) у спокої та при рухах, час відлучення пацієнта від штучної вентиляції легень (ШВЛ), тривалість госпіталізації. Вторинні результати дослідження: показники середнього артеріального тиску (САТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), nociceptive response index (NRI), об’єм крововтрати, інфузійної терапії та сечовиділення впродовж усього перебування пацієнта в операційній; кількість введеного наркотичного анальгетика (фентаніл) під час операції та в післяопераційному періоді (морфін). Рівень тестостерону, кортизолу, С-реактивного протеїну (СРП), глюкози крові до операції та після. Фіксувалися післяопераційні побічні ефекти такі як: нудота, відрижка, блювота та закрепи. Післяопераційна сонливість була оцінена за Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Механічний поріг болю визначали за допомогою
набору монофіламентів фон Фрея на долонній поверхні передпліччя та по лопаткових лініях до операції та на 5-ту добу після операції. Загальне задоволення анестезією було оцінене за 5-ти бальною шкалою Лайкерта. Оцінка достовірності відмінностей між нормально розподіленими величинами (Гаусівський розподіл) проводили за критерієм Стьюдента. Їх представили як середнє арифметичне (М) ± середнє квадратичне відхилення (SD); оцінка достовірності відмінностей між ненормально розподіленими величинами (не Гаусівський розподіл) проводили за критерієм Манна-Уітні та представили медіаною (Me) [Міжквартильний розмах (IQR 25; 75)]; рівень значущості відмінностей прийнято р<0,05. У результаті нашого дослідження ми отримали наступні результати. Тривалість госпіталізації була статистично достовірно (р < 0,01) довшою в групі 2 у порівнянні з групою 1 і складала 14,00 [8,00; 18,00] і 5,00 [5,00; 10;00] днів відповідно. Інтенсивність болю на 6-й, 12-й, 24-й, 36-й та 48-ій годині після операції за ВАШ у спокої та при рухах була статистично достовірно (p < 0,01) нижчою у групі 1 у порівнянні з групою 2. Так, у групі 1 інтенсивність болю в спокої складала: 6 годин – 2,77±1,20; 12 годин – 3,25±1,13; 24 години – 3,37±1,20; 36 годин – 2,44±0,89; 48 годин – 2,08±0,59; при рухах: 6 годин – 5,21±1,20; 12 годин – 5,63±1,50; 24 години – 5,78±1,39; 36 годин – 3,90±1,19; 48 годин – 3,15±0,63. У групі 2 інтенсивність болю в спокої складала: 6 годин – 6,76±1,18; 12 годин – 6,84±1,14; 24 години – 6,46±1,18; 36 годин – 5,69±1,20; 48 годин – 4,09±1,37; при рухах: 6 годин – 8,54±0,89; 12 годин – 8,69±0,78; 24 години – 8,42±0,88; 36 годин – 7,31±1,34; 48 годин – 5,91±1,52. Тривалість післяопераційної ШВЛ була статистично значимо (р < 0,01) менша у групі 1 у порівнянні з групою 2. Так, час від закінчення операції до екстубації пацієнта у групі 1 становив – 8,00 [7,00; 10,75] хв., у групі 2 - 23,00 [19,50; 27,00] хв. Різниця у показниках САТ та ЧСС статистично достовірно не відрізнялася (р > 0,05) на етапі до індукції, через 5 годин З0 хвилин, та 5 годин 45 хвилин після початку операції та після екстубації в обох групах. Проте відрізнялись на всіх інших інтраопераційних етапах спостереження, починаючи з індукції в анестезію та далі протягом операції кожні 15 хв. і була статистично достовірно (р< 0,01) нижчою в групі 1. NRI протягом операції був статистично достовірно вищим (p=0,014) у пацієнтів групи 2 та становив 0,86±0,05. У пацієнтів групи 1 середній NRI протягом операції був 0,66±0,03. Крововтрата у групі 1 статистично достовірно (р=0,02) була менша ніж у групі 2. Так у групі 1 крововтрата становила 350,00 [200,00; 600,00] мл., а в групі 2 – 400,00 [300,0; 700,00] мл. Об’єм інфузійної терапії статистично достовірно (р=0,003) відрізнявся в обох групах. Об’єм інфузійної терапії в групі 1 складав – 1450,00 [800,00; 2000,00] мл., а в групі 2 – 1600,00 [1200,00; 2600,00] мл. Об’єм сечі в обох групах статистично достовірно (р=0,53) не відрізнявся і становив у групі 1 – 100 [0; 100] мл. протягом операції, у групі 2 – 100 [50; 100] мл. протягом операції. У групі 1 кількість фентанілу та морфіну була статистично достовірно нижчою (p < 0,01) у порівнянні з групою 2. Так, кількість фентанілу введеного інтраопераційно в групі 1 складала – 1,77 [1,40; 2,20] мкг/кг/год, у групі 2 – 3,33 [2,90; 4,00] мкг/кг/год. Кількість морфіну введеного в післяопераційному періоді в групі 1 становила – 0,00 [0,00; 10,00] мг, у групі 2 – 30,00 [20,00; 30,00] мг. Рівень тестостерону після операції в групі 2 був статистично значимо (p<0,01) нижчим, ніж у групі 1. Зокрема, серед чоловіків до 50 років даний показник становив 22,90 [21,63; 26,20] нмоль/л у групі 1 та 6,80 [3,80; 7,30] нмоль/л у групі 2. Серед чоловіків старше 50 років даний показник становив 16,40 [11,43; 20,80] нмоль/л у групі 1 та 3,00 [2,08; 4,20] нмоль/л у групі 2. Серед жінок до 50 років рівень тестостерону складав 0,80 [0,44; 1,23] нмоль/л у групі 1 та 0,10 [0,10; 0,20] нмоль/л у групі 2. Серед жінок старше 50 років рівень тестостерону складав 0,70 [0,42; 1,00] нмоль/л у групі 1 та 0,10 [0,10; 0,10] нмоль/л у групі 2. Рівень кортизолу, СРП та глюкози після операції був статистично достовірно (p<0,01) вищим у груп 2 у порівнянні з групою 1. Так, рівень кортизолу, СРП та глюкози у групі 1 становив 326,50 [281,50; 401,00] нмоль/л, 2,50 [1,40; 3,25] мг/мл та 6,30 [5,65; 6,90] ммоль/л відповідно. У групі 2 рівень кортизолу, СРП та глюкози становив 805,00 [715,00; 889,00] нмоль/л, 9,30 [8,10; 11,85]мг/мл та 9,30 [8,10; 11,85] ммоль/л відповідно. У пацієнтів групи 1 частота виникнення епізодів нудоти, відрижки, блювоти та закрепів (НВБЗ) була статистично значимо меншою (р<0,05) ніж у пацієнтів групи 2. Так у групі 1 у відсотковому співвідношення 39% пацієнтів мали як мінімум одне побічне явище і 61% пацієнтів не мали жодного епізоду НВБЗ. На відміну від групи 1 у групі 2 у відсотковому співвідношенні 84% пацієнтів мали як мінімум одне побічне явище і лише 16% пацієнтів не мали жодного епізоду НВБЗ. Рівень післяопераційної седації за шкалою RASS є статистично значно нижчим (р < 0,01) у групі 2 у порівнянні з групою 1. Рівень післяопераційної седації в групі 1 складав 0,00 [-1,00; 0,00], у групі 2 - 2,00 [-2,00; -1,00]. Загальне задоволення анестезією статистично достовірно (р<0,001) відрізнялося в обох групах. Так у групі 1 загальне задоволення анестезією за 5-ти бальною шкалою Лайкерта складало 4,00 [4,00; 5,00] бали, на відміну від групи 2, де загальне задоволення анестезією становило 3,00 [3,00; 4,00] бали. У групі 2 механічний поріг болю був статистично достовірно нижчим (p < 0,01) у порівнянні з групою 1 як на передпліччях (4,93 [4,39; 5,33] та 24,40 [18,40; 27,90] г/мм 2 відповідно) так і на лопаткових лініях (5,53 [4,93; 8,77] та 25,90 [18,40; 27,40] г/мм 2 відповідно) на 5-тий післяопераційний день. Підсумовуючи, ESPB як компонент загальної анестезії при операціях на хребті знижує інтенсивність післяопераційного болю як у спокої так і при рухах, зменшує тривалість післяопераційної ШВЛ та тривалість госпіталізації. Крім того, зменшує кількість опіатів інтра- та постопераційно, знижує ЧСС та САТ, крововтрату, інфузійну терапію протягом операції, не впливає на об’єм сечі інтраопераційно, зменшує частоту НВБЗ і, як наслідок, покращує задоволення від анестезії, а також запобігає розвитку гіпералгезії та хронізації післяопераційного болю. Вперше встановлено, що використання білатерального ESPB на двох рівнях хребта, як компоненту поєднаної анестезії, зменшує кількість використаних наркотичних анальгетиків інтра- та постопераційно, сприяє зменшенню больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді, зменшується тривалість ШВЛ та дозволяє провести ранню мобілізацію пацієнта, що в свою чергу зменшує кількість віддалених ускладнень, таких як тромбоемболії та пневмонії. Крім того, зменшення стресової відповіді організму на велику операційну травму за рахунок використання регіонарних методів знечулення дозволяє забезпечити комфортне та безпечне післяопераційне лікування. Визначення показників гормональної функції організму та показників пошкодження тканин дозволило вчасно діагностувати розвиток гіпералгезії та хронізації гострого болю. Оцінено больовий синдром та отримано додаткову медичну інформацію для оцінки стану здоров’я пацієнта. Отримано нові знання про діагностику, профілактику та лікування інтра- та постопераційного болю та гіпералгезії; методи зменшення об’єму крововтрати та інфузійної терапії; методи зменшення тривалості післяопераційної ШВЛ, кількості випадків НВБЗ; шляхи покращення задоволення пацієнта від анестезії та зменшення тривалості перебування пацієнта в стаціонарі і, як наслідок, зменшення вартості пролікованого випадку. В практичній діяльності для реалізації отриманих знань рекомендуємо використовувати білатеральний (при потребі на декількох рівнях хребта) ESPB для зниження больового синдрому та зменшення кількості використаних наркотичних анальгетиків інтра- та постопераційно і, як наслідок, зменшення тривалості ШВЛ, зниження частоти епізодів НВБЗ та покращення загального задоволення анестезією. Для операцій на хребті використовувати ESPB, розчин з бупівакаїну 0,375% разом з дексаметазоном 0,02% та епінефрином 0,00018% для тривалого післяопераційного знеболення, для профілактики внутрішньосудинного введення місцевого анестетика та зменшення об’єму крововтрати. Використовувати NRI моніторинг під час операції для оцінки рівня ноцицепції, використовувати монофіламенти фон Фрея для ранньої діагностики гіпералгезії. Використовувати тестостерон, кортизол, СРП та глюкозу крові як лабораторні маркери гіпералгезії та можливої хронізації гострого післяопераційного болю.
Ключові слова: Erector spine plane block, операції на спині, реґіонарна анестезія, загальна анестезія, післяопераційний біль, гіпералгезія, тривалість госпіталізації, штучна вентиляція легень.