УДК 616.314-06:616.311.1+616.314.17/.19)-002-008.9:612.015.11]-08-014

Годований Олег Васильович. Оптимізація диференційованого лікування та профілактики стрес-індукованих порушень метаболізму тканин пародонта у пацієнтів із зубощелепними аномаліями :  дис. ... д-ра філософії : [спец.] 221, 22 /  О. В. Годований - Львів, 2024. - 283 с. - Бібліогр.: с. 236-263 (241 назва).

У даній дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання сучасної стоматології – доклінічне та клінічне обгрунтування заходів лікувально-профілактичного комплексу, cпрямованого на корекцію стрес-індукованих метаболічних порушень тканин пародонта в ортодонтичних пацієнтів із ЗЩА на тлі ХГП початкового-І ступеня тяжкості та зниженння явищ оксидативного стресу на етапі активного ортодонтичного лікування на підставі системного аналізу експериментальних та клітинних технологій in vitro, а також клінічно-інструментальних та лабораторних результатів досліджень.

1. За результатами обстеження 220 ортодонтичних пацієнтів із ЗЩА встановлено, що аномалії прикусу можуть виступати діагностичним маркером ризику розвитку захворювань тканин пародонта. Поширеними були прямий прикус – 30,5% (як різновид фізіологічного прикусу); патологічні прикуси: прогнатія (дистальний прикус) – 21,8%, глибокий прикус – 15%, перехресний прикус – 13,2%, відкритий прикус – 11,4% та прогенія (мезіальний прикус) – 8,1%. На тлі ЗЩА встановлено такі прояви патології тканин пародонта як хронічний катаральний гінгівіт (18,25%), гіпертрофічний гiнгівіт (3,64%), виразковий гінгівіт (3,18%), ХГП початкового-І ступеня (53,6%), ІІ ступеня (18,6%) та ІІІ ступеня тяжкості (2,73%), а також їх залежність від віку та місцевих обтяжливих факторів.
2. У 115 пацієнтів із ЗЩА, які перебували на різних термінах активного періоду ортодонтичного лікування із встановленою незнімною ортодонтичною апаратурою, виявлено наступні захворювання тканин пародонта: хронічний катаральний гінгівіт (28,7%); гіпертрофічний гінгівіт (20,9%); ХГП початкового-І ступеня (26,1%); ХГП І ступеня (8,7%); локалізований пародонтит (8,7%); рецесії ясен (6,9%).

3. Отримані результати експериментальної оцінки гострої токсичності, шкірно- резорбтивної та іритативної дії ГКБ, розпрацьованої для ЛПК, засвідчили, що засіб є практично нетоксичним при пероральному шляху надходження; коефіцієнт 233 подразнювальної дії становив показник 5 (середній бал Ме (Q1÷Q3) – 5 (4÷5)), що у категорії небезпеки розцінюється як сполука з помірною подразнювальною дією на слизові оболонки; коефіцієнт кумуляції перевищував (Ккум>8,2), що свідчило про слабку кумулятивну активність. В експериментальних тварин незначне недостовірне збільшення медіанних або середніх значень активності ферменту каталази, дієнових кон’югатів та кількості кінцевого продукту ПОЛ малонового діальдегіду свідчило про мінімальний вплив компонентів ГКБ на ПОЛ. Високою була активність ГКБ щодо стрептококів, Rothia sp. та псевдомонас (P. aeruginosa). Для S. aureus, S. pyogenes та C. albicans визначено динаміку зниження КУО при експозиції з препаратом ГКБ упродовж 40 хв.
4. За результатами доклінічних порівняльних досліджень рівня життєздатності, виміряних за допомогою MTT-аналізу та тест-аналізу ДНК-комет (генотокисичного впливу) на різних лініях псевдонормальних клітин ссавців і людини (мишачих фібробластів лінії BALB-3T3, людських кератиноцитів лінії HaCaT та мишачих макрофагів лінії J774.2) різних модифікацій ГКБ було встановлено, що саме запатентований засіб на рівні з препаратом порівняння «Холісал» не виявив генотоксичного ефекту на макрофагах мишей J774, враховуючи такі показники пошкодження ДНК як відсоток ДНК у «хвості» (6%) та OTL (0,4). Цито- і генотоксичності різних варіантів ГКБ засвідчили, що саме зразок з препаратом «Протефлазід®» у поєднанні з гель-основою був найменш токсичним для клітин і володів найбільш ефективною дією, як протектор ДНК. Оцінка про- та антиоксидантних властивостей ГКБ з часовою розгорткою за допомогою реактиву DPPH свідчила, що пролонгація лікувального ефекту пародонтальної пов’язки з ГКБ у ротовій порожнині упродовж 2-х годин є оптимальною. Антиоксидантні властивості ГКБ досягали максимального рівня на 2-гу год. (13,3 %), дещо знижуючись на 3-тю годину (7,2 %).

5. Вивчення ефективності проникнення розпрацьованої ГКБ в імітаційне середовище тканин пародонта, що складалось з трьох типів клітин ссавців і людини у напіврідкому агарі з використанням процедури електрофорезу дозволило встановити, що даний засіб найкраще сприяв проліферативній активності усіх 234 трьох типів піддослідних клітин (кератиноцити, фібробласти і макрофаги) ідостовірно (p≤0,05, P≤0,001) переважав дію препаратів порівняння («Холісал» і «Генгігель». Електрофорез клітинних систем потенціював цитостимулювальні і протекторні ефекти ГКБ за умови нанесення цього засобу на «+»-електрод. Дослідження з використанням експериментальної моделі клітинних культур в імітаційному середовищі продемонструвало значний потенціал електрофоретичної процедури для посилення проникнення компонентів ГКБ вглиб моделі тканин пародонта. Це є доказом того, що тривалість процедури електрофорезу в клініці може бути скорочена зі стандартних 15-20 хв на одну щелепу до 20-50 сек. Встановлено, що нові брекети більш інтенсивно втрачають катіони металів у культуральному середовищі, а, відповідно, і в порожнині рота, посилюючи тим самим ОC. Відтак ГКБ модулює здатність клітин протистояти ОС. 5. Керуючись результатами клінічної та індексної оцінки пародонтального статусу в пацієнтів основної групи, а також отриманими показниками ЛДГ ротової рідини, було встановлено, що застосування ЛПК дозволило скоротити у 3-3,5 рази термін підготовки до активного ортодонтичного періоду. Через 6 місяців активного періоду ортодонтичного лікування у пацієнтів основної групи простежували відсутність набряку ясен та кровоточивості, про що свідчили низькі залишкові показники BOP, API та GI – 0,28±0,2%, 3,04±1,85% та 0,06±0,06 балів на противагу показникам групи порівняння – 17,45±9,94% (р<0,001), 73,96±29,89%, 0,34±0,31 балів (р<0,01) та показники ЛДГ – 375,8±102,4 Од/л проти 774,5±177,8 Од/л у порівняльній групі, (р<0,05). 6. У пацієнтів із ЗЩА після початку активного періоду ортодонтичного лікування з встановленням незнімної ортодонтичної апаратури формується ОС, що зумовлено активацією процесів ПОЛ на тлі недостатньою активністю ферментативної ланки антиоксидантної системи. Визначення активності ферментів антиоксидантного захисту (СОД – 89±6,675 % до лікування в основній групі та через три міс після встановлення незнімної ортодонтичної апаратури – 38±2,85% проти показників порівняльної групи – 91±6,825 % та 79±5,925% відповідно (p<0,001) та КА – 40,04±25,03 Од/мл до лікування та 134,2±10,65 Од/мл через три 235 місяці активного ортодонтичного періоду проти відповідних показників порівняльної групи – 39,56±24,67 Од/л та 65±24,875 Од/л, (p<0,001), а також біомаркер місцевої стресорної реакції – АА ротової рідини (аналогічні показники в основній групі – 2997±831,75 Од/л та 9673±536,75 Од/л проти показників порівняльної групи – 3002±831,75 та 4072±532,55 О Од/л, p<0,001) можуть слугувати додатковими, проте не менш важливими діагностичними та прогностичними критеріями активності ОС, спричиненого незнімною ортодонтичною апаратурою та клінічної ефективності застосованого ЛПК, спрямованого на корекцію окисних метаболічних порушень в тканинах пародонта

У дисертаційній роботі представлено уточнені та доповнені наукові дані про поширеність та структуру захворювань пародонта у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС). Вивчено особливості клінічного перебігу хронічного генералізованого пародонтиту (ХГП) на тлі ІХС, враховуючи гендерні характеристики та ступінь тяжкості ХГП. Доповнено дані досліджень порушення мікробіоти пародонтальних кишень (ПК) у хворих на ХГП та ІХС, а також встановлено найбільш поширені пародонтопатогенні культури асоційовані із ІХС. Детально описано ультраструктурні зміни слизової оболонки ясен у хворих на ХГП та ІХС, зокрема порушення мікроциркуляторного русла пародонта на тлі ІХС. Проведено аналіз взаємозв’язку показників ліпідного обміну із ступенем тяжкості ХГП у хворих на ІХС. Із метою підвищення ефективності комплексного лікування та профілактики ХГП у хворих на ІХС вперше розпрацьовано та оцінено терапевтичну дію гелевої композиції на основі аторвастатину. 
Для проведення наукового дослідження було включено 130 хворих на ІХС, які знаходились на стаціонарному лікуванні з приводу ІХС у кардіологічному відділенні та 35 осіб із діагнозом ХГП без соматичних захворювань. 
За результатами проведеного обстеження захворювання  пародонта були виявлені у 93,08±2,23% обстежених. Найчастіше діагностували ХГП (87,69±2,88%), (р<0,05).
Встановлено, що 50,00±6,93% осіб із ХГП початкового-І ступеня, знаходились на лікуванні з приводу стенокардії функціонального класу (ФК) ІІ (р<0,05). При ХГП ІІ та ІІІ ступеня тяжкості спостерігали більш тяжкі клінічні форми ІХС − стенокардію ФК ІІ-IІІ та кардіосклероз. Більшість хворих із ХГП ІІІ ступеня тяжкості (45,00±11,12%) мали стенокардію ФК ІІ-ІІІ та дифузний кардіосклероз (р<0,05). 
Встановлено, що гіпертонічну хворобу (ГХ) спостерігали у 81,58±3,63% хворих на ХГП та ІХС. Частіше ГХ була в анамнезі у хворих на ХГП ІІ та ІІІ ступеня та достовірно рідше при ХГП початкового-І ступеня (р<0,05). 
При проведенні пародонтологічного зондування, встановлено, що середнє значення глибини ПК у хворих на ХГП та ІХС було вищим у порівнянні із обстеженими групи порівняння (4,43±0,15 мм проти 3,53±0,18 мм; р<0,001). Рівень втрати епітелійного прикріплення у пацієнтів основної групи характеризувався більшим значенням, ніж у групі порівняння (4,01±0,18 мм проти 2,71±0,25 мм; р<0,001). Значення рівня рецесії ясен у хворих на ХГП та ІХС становило 2,01±0,10 мм, що є більшим показником ніж у групі порівняння − 1,57±0,15 мм (р<0,05). 
Аналіз показників індексів РМА, РВІ та PSR показав, що у хворих на ХГП на тлі ІХС був більш виражений ступінь запальних змін у тканинах пародонта, ніж у осіб із ХГП без ІХС (р<0,05). Результати визначення стану гігієни порожнини рота, показали незадовільний рівень гігієни у групах порівняння (p>0,05). 
Встановлено, що пародонтопатогени Agg. Actinomycetemcomitans, P. Intermedia та Fusobacterium spp. є достовірно асоційовані з ІХС (р<0,05). 
Проведений статистичний аналіз демонструє вищі значення загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності та тригліцеридів у хворих на ІХС та ХГП, ніж у хворих із ІХС та клінічно здоровим пародонтом. Було встановлено, що ЗХС, ХС ЛПНЩ та коефіцієнт атерогенності достовірно збільшуються із ступенем тяжкості ХГП (р<0,05). 
Вивчення патологічного процесу у тканинах пародонта на тлі ІХС на ультраструктурному рівні дало можливість простежити зміни слизової оболонки ясен у всіх її верствах, які здебільшого характерні для гіпоксії. Порушення гемомікроциркуляторного русла, що представлені звуженням або дилатацією гемокапілярів, вказує на зміни локального кровообігу тканин пародонта, пов’язаного із патологією серцево-судинної системи. 
З метою оптимізації лікування та профілактики ХГП у хворих на ІХС було розпрацьовано схему лікувально-профілактичних заходів, в яку включено застосування гелевої композиції на основі статину. 
При проведенні пародонтологічного зондування після лікування у пацієнтів із ХГП та ІХС, які застосовували гелеву композицію, рівень глибини ПК був достовірно менший, ніж у пацієнтів, яким призначали стандартні антисептичні засоби (р<0,05). Простежено вищий показник редукції значення індексів РМА та РВІ після проведеного лікування в основній групі пацієнтів порівняно із групами порівняння (р<0,05).
Результати оцінки лікувальних та профілактичних заходів у віддалені терміни свідчили про стабілізацію стану тканин пародонта у хворих на ХГП та ІХС, у яких повторно застосовували гелеву композицію (р<0,05). 
Доведена терапевтична ефективність розпрацьованої гелевої композиції на основі аторвастатину дозволяє рекомендувати її як додатковий місцевий медикаментозний засіб у комплексному лікуванні та профілактиці запальних та дистрофічно-запальних захворювань пародонта у хворих на ІХС. 

Клінічно-інструментальне обґрунтування ефективності реєстраційних матеріалів для встановлення міжщелепових співвідношень у пацієнтів при незнімному протезуванні / Clinical and instrumental substantiation of the effectiveness of registration materials for the establishment of inter-maxillary relations in patients with fixed restoration

УДК: 616.314-77:(616.314-71+616.314.21/.22)-071-072

  Глушко Тарас Романович. Клінічно-інструментальне обґрунтування ефективності  реєстраційних матеріалів для встановлення міжщелепових співвідношень у  пацієнтів при незнімному протезуванні : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 221, 22 / Т. Р. Глушко - Львів, 2022. - 223 с. - Бібліогр.: с. 194-207 (150 назв).

    У сучасній ортопедичній стоматологічній практиці діагностика порушень горбково­ямкових контактів у пацієнтів з інтактними зубними рядами та при їх одно­ та двосторонніх дефектах має проводитися шляхом поєднання клінічно­лабораторного обстеження й інструментального функціонального визначення цифровими способами просторово­часових характеристик максимальної інтеркуспідації стоматогнатичної системи з репрезентативною фіксацією міжщелепового положення пропонованими способами індивідуалізованого застосування реєстраційних матеріалів Futar D, металізований віск і Консіфлекс.
    Результати проведених досліджень виявили особливості порушення статичного та динамічного позиціювання максимального горбково­ямкового контакту через втрату зубів, формування включених і кінцевих дефектів бічних відділів зубних рядів (відповідно до систематизації Eichner A2, A3 класів), що зумовлює необхідність диференційованого підходу до застосування способів встановлення міжщелепових співвідношень при максимальній інтеркуспідації та вибору матеріалу для реєстрації максимальної інтеркуспідації.
    При виконанні порівняльних досліджень клінічних показників біометричного відхилення міток зубів­антагоністів у фронтальній і бічних ділянках зубних рядів, величин відхилень цих показників на гіпсових моделях у положенні максимальної інтеркуспідації встановлено, що при застосуванні реєстраційного матеріалу Futar D у хворих контрольної групи вони складали 0,04±0,05 мм, 1­ї основної – 0,04±0,04 мм, 2­ї основної – 0,03±0,03 мм; Консіфлекс – 0,07±0,06 мм, 0,06±0,05 мм, 0,06±0,04 мм відповідно; металізованого воску – 0,07±0,06 мм, 0,06±0,05 мм, 0,06±0,04 мм відповідно. Отримані результати дають підставу засвідчувати фактичну тотожність клінічних і лабораторних значень біометричного відхилення міток, що об’єктивно підтверджує практичні можливості використання застосовуваних реєстраційних матеріалів у пацієнтів як з інтактними зубними рядами, так і при їх одно­ та двосторонніх дефектах.
    У результаті порівняльних досліджень інструментальних показників застосованих методик реєстрації максимальної інтеркуспідації та встановлення міжщелепових співвідношень при максимальній інтеркуспідації досліджуваними матеріалами в пацієнтів контрольної групи виявлено, що після використання металізованого воску медіана значень
параметра симетричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації становила 5,80 %, інтеркуспідації – 8,00 %, ∆ – 19,20 % при тривалості оклюзійного змикання зубів у міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації 0,33 с. При застосуванні матеріалу Futar D порівняно з металізованим воском значення медіани параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів пацієнтів зростали при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації вдвічі (11,80 %), інтеркуспідації – в 1,53 раза (12,20 %), ∆ – 2,64 раза (50,60 %) при подовженні тривалості оклюзійного змикання в міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації в 1,2 раза до 0,41 с. При використанні реєстраційного матеріалу Консіфлекс порівняно з металізованим воском значення медіани параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних дуг хворих збільшувалися при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації у 2,3 раза (13,40 %), інтеркуспідації – 1,05 раза (8,40 %), ∆ – 2,2 раза (42,00 %) при подовженні тривалості оклюзійного змикання в міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації в 1,15 раза (0,38 с). Застосування реєстраційних матеріалів Futar D і Консіфлекс і їх клінічно­інструментальне порівняння з металізованим воском дозволило встановити зростання значень показників оклюзійних просторових положень інтеркуспідації, максимальної інтеркуспідації, ∆ у 2­2,64 раза та часових параметрів оклюзійного змикання зубів у максимальній інтеркуспідації порівняно з інтактними зубними рядами в 1,15­1,2 раза, що об’єктивно підтверджує доцільність практичного використання реєстраційного матеріалу металізований віск при збереженій цілісності зубних рядів у хворих у ході ортопедичної модифікації оклюзійних поверхонь зубів способами мікропротезування. 
    У результаті проведення порівняльних досліджень інструментальних показників застосованих способів визначення та фіксації максимальної інтеркуспідації реєстраційними матеріалами в пацієнтів основної та контрольної груп було встановлено, що після застосування металізованого воску медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації зростала вдвічі та становила 11,6 %, інтеркуспідації – 1,83 раза (14,60 %) і лише при ∆ знижувалася до 9,00 %. При використанні матеріалу Futar D порівняно з даними, отриманими в контрольній групі, показники медіани параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів хворих основної групи при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації мали більші значення в 1,25 раза та складали 14,80 %, інтеркуспідації – 1,1 раза (14,40 %), ∆ – менші в 3,3 раза (15,20 %).
    При застосуванні реєстраційного матеріалу Консіфлекс порівняно з даними, одержаними в контрольній групі, значення медіани параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів пацієнтів основної групи при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації збільшувалися в 1,6 раза та становили 21,00 %, інтеркуспідації – 1,8 раза (15,20 %), ∆ – зменшувалися в 1,53 раза (27,40 %).
    Отримані результати порівняльних значень просторової симетричності цифрових показників оклюзії в основній групі хворих дозволяють об’єктивно стверджувати про переваги рекомендованих способів використання реєстраційного матеріалу Futar D порівняно з Консіфлексом і металізованим воском при включених і кінцевих дефектах бічних відділів зубних рядів A2, A3 класів за класифікацією Eichner.
    Проведеним порівняльним аналізом клінічно­інструментальних показників пацієнтів основної групи до та після завершення протезування незнімними протезними конструкціями встановлено, що при використанні реєстраційного матеріалу Futar D медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації зменшувалася у 2,3 раза (до 10,00 %), інтеркуспідації – 1,17 раза (19,00 %), ∆ – 1,38 раза (до 28,60 %). При застосуванні матеріалу Консіфлекс медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації знижувалася у 2,26 раза (до 10,00 %), інтеркуспідації – 1,38 раза (до 17,00 %), ∆ – 1,32 (до 17,00 %). При використанні металізованого воску медіана значень параметра асиметричності оклюзійного навантаження правої та лівої сторін зубних рядів при міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації, навпаки, збільшувалася в 1,63 раза (до 15,40 %), інтеркуспідації – 1,08 раза (до 10,20 %), ∆ – 5,11 раза (до 26,60 %). Отже, порівняльні клінічні та цифрові інструментальні дослідження застосовуваних способів і матеріалів реєстрації максимальної інтеркуспідації дозволили об’єктивно встановити, що використання реєстраційних матеріалів Futar D і Консіфлекс у вказаній послідовності достатньо ефективно забезпечує стабільність просторово­часових параметрів цифрових характеристик оклюзії у міжщелепових співвідношеннях при максимальній інтеркуспідації для незнімного протезування хворих з включеними та кінцевими дефектами зубних рядів.
    Проведені порівняльні наукові дослідження дозволили обґрунтувати диференційований підхід до вибору способів реєстрації міжщелепових співвідношень при максимальній інтеркуспідації та використання реєстраційних матеріалів, комплексно розпрацювати практичні рекомендації їх застосування в сучасній стоматологічній практиці, що суттєво покращує якість і підвищує ефективність кінцевого клінічного результату незнімного протезування хворих з дефектами зубних рядів.