УДК: 617.7-08-07:681.40

Левицька Ольга Віталіївна. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом AB INTERNO : [ спец.] 222, 22 / О. В. Левицька - Львів, 2023 - 188 с. - Бібліогр.: с. 172-186 (109 назв).

Левицька О. В. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом ab interno. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина», 22 – «Охорона здоров’я». – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Міністерство охорони здоров’я України, Львів, 2023.

Дисертація присвячена оптимізації методів хірургічного лікування ПВГК на підставі комплексного порівняльного аналізу гіпотензивного ефекту ряду антиглаукомних оперативних втручань, зокрема, з підходом ab interno, та виробленню алгоритму показів для вибору оптимального методу оперативного втручання у пацієнтів з ПВГК.

Усього у дослідженні брало участь 184 пацієнти з первинною відкритокутовою глаукомою. Пацієнтів було розподілено на групи в залежності від виду проведеного оперативного втручання, згідно завдань дослідження.

Проведено визначення гіпотензивного ефекту дозованої ендотрабекулоектомії (ДЕТЕ) та селективної лазерної трабекулопластики (СЛТ) з подальшим порівняльним аналізом у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою та вперше встановлено, що гіпотензивний ефект ДЕТЕ значно переважає гіпотензивний ефект СЛТ. Також встановлено, що виконання як ДЕТЕ, так і СЛТ призвело до достовірного зниження ВОТ.

Вперше проведена оцінка гіпотензивної ефективності ДЕТЕ в залежності від стадії глаукоми та рівня доопераційного ВОТ дозволила встановити, що ДЕТЕ достовірно знижує ВОТ протягом 12-ти місяців спостереження при відкритокутовій глаукомі на будь якій стадії, та з різним рівнем доопераційного ВОТ. Однак при пізніх (ІІІ і IV) стадіях глаукоми та у разі високого доопераційного ВОТ (25 мм рт.ст. та вище) гіпотензивний ефект ДЕТЕ дещо нижчий, ніж у разі І і ІІ стадій глаукоми з невисоким (до 25 мм рт.ст.) доопераційним ВОТ. 

Встановлено, що як самостійно виконана ДЕТЕ, так і ФЕК у комбінації з ДЕТЕ виявляє достовірний гіпотензивний ефект протягом 12-ти місяців спостереження. Відсоток зниження ВОТ становив 21,24% у групі ДЕТЕ, та 23,68% у групі ДЕТЕ та ФЕК на 12-й місяць після оперативного втручання.

Розроблена та впроваджена в практику комбінована малоінвазивна операція ДЕТЕ з непроникаючою глибокою склеректомією (НГСЕ). Встановлено, що комбіноване оперативне втручання ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ дає достовірний гіпотензивний ефект. З’ясовано, що механізм гіпотензивного ефекту ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ реалізується завдяки покращенню відтоку внутрішньоочної рідини в післяопераційному періоді.

КЛВ до операції ДЕТЕ+НГСЕ становив 0,12±0,04 мм³/мм рт.ст./хв, а на 12-й місяць після операції – 0,39±0,04 мм³/мм рт.ст./хв., КБ  до операції становив  168,3±2,32,  а на 12-й місяць після операції -  42,2±3,6.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ значно переважає гіпотензивний ефект ДЕТЕ, виконаної самостійно. Відсоток зниження ВОТ на становить 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 21,24 % у групі ДЕТЕ на 12-й місяць спостереження відповідно.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ переважає гіпотензивний ефект НГСЕ, виконаної самостійно - подібний відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 33,02% у групі з проведеною НГСЕ на 12-й місяць спостереження, але з достовірно меншою кількістю застосовуваних гіпотензивних препаратів у групі ДЕТЕ+НГСЕ на 12-й місяць спостереження при порівнянні між групами.

З’ясовано, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ не поступається гіпотензивному ефекту ТЕ. Відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ, та 32,69% у групі ТЕ при відсутності різниці у кількості застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів на 12-й місяць спостереження між групами. Також комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ демонструє нижчий рівень ускладнень, ніж ТЕ.

Було відмічено достовірне зростання КЛВ та зниження коефіцієнту Бекера у пацієнтів після вищенаведених антиглаукомних операцій.

На основі результатів дослідження розроблено алгоритм показів до хірургічного лікування ПВКГ. На початкових стадіях ПВГК  з метою зменшення кількості медикаментів за умови компенсованого ВОТ може бути застосована СЛТ. У разі некомпенсованого ВОТ незалежно від стадії захворювання та рівня ВОТ ефективною є ДЕТЕ. За умови прозорого кришталика можливе виконання ДЕТЕ як самостійної операції, оскільки як ДЕТЕ, так і комбінована операція ДЕТЕ+ФЕК дає достовірний гіпотензивний ефект. У випадках пізніх стадій глаукоми і високого доопераційного ВОТ рекомендована комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ для більш ефективного зниження ВОТ і зменшення необхідності використання місцевих гіпотензивних препаратів в післяопераційному періоді.

Ключові слова:оптимізація, хірургічне лікування, первинна відкритокутова глаукома, факоемульсифікація, катаракта, селективна лазерна трабекулопластика, дозована ендотрабекулоектомія, непроникаюча глибока склеректомія, внутрішньоочний тиск, місцеві гіпотензивні препарати, трабекулоектомія

ABSTRACT

Levytska O. V. Optimization of the Surgical Treatment of Primary Open-Angle Glaucoma with an Ab Interno Approach. – Qualification research paper. Manuscript copyright.

A thesis for a Doctor of Phylosophy Degree in specialty 222 – Medicine (22 – Health care). – Danylo Halytskiy Lviv National Medical University Ministry of Healthcare of Ukraine, Lviv, 2023.

This dissertation is dedicated to optimizing surgical methods for Primary Open-Angle Glaucoma (POAG) through a comprehensive comparative analysis of the hypotensive effects of various antiglaucomatous surgical interventions, particularly with the ab interno approach. It aims to develop an algorithm for selecting the optimal surgical method for patients with POAG.

In this study, a total of 184 patients with primary open-angle glaucoma participated. The patients were divided into groups based on the type of surgical intervention conducted, as per the study objectives.

The determination of the hypotensive effect of dosed endotrabecelectomy (DETE) and selective laser trabeculoplasty (SLT) was conducted, followed by a comparative analysis in patients with primary open-angle glaucoma. It was initially established that the hypotensive effect of DETE significantly outweighs the hypotensive effect of SLT. Furthermore, both DETE and SLT procedures were found to result in a statistically significant reduction in intraocular pressure.

For the first time, an assessment of the hypotensive effectiveness of dosed endotrabecelectomy (DETE) based on the stage of glaucoma and preoperative intraocular pressure (IOP) levels was conducted. The findings revealed that DETE significantly reduces IOP over a 12-month observation period in primary open-angle glaucoma at any stage and with varying preoperative IOP levels. However, in late-stage (III and IV) glaucoma and in cases of high preoperative IOP (25 mm Hg and above), the hypotensive effect of DETE is somewhat lower compared to stages I and II of glaucoma with lower (up to 25 mm Hg) preoperative IOP.

It has been established that both independently performed dosed endotrabecelectomy (DETE) and trabeculectomy (FEK) in combination with DETE exhibit a significant hypotensive effect over a 12-month observation period. The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 21.24% in the DETE group and 23.68% in the DETE and FEK group at the 12th month postoperative intervention.

A combined minimally invasive procedure, consisting of dosed endotrabecelectomy (DETE) with non-penetrating deep sclerectomy (NPDS), has been developed and implemented in practice. It has been established that the combined surgical intervention of DETE in conjunction with NPDS yields a significant hypotensive effect. It has been elucidated that the mechanism of the hypotensive effect of DETE in combination with NPDS is realized through the improvement of aqueous humor outflow in the postoperative period.

The preoperative aqueous humor outflow facility (AHF) for the DETE+NPDS procedure was 0.12±0.04 mm^3/mm Hg/min, and at the 12th month postoperative, it increased to 0.39±0.04 mm^3/mm Hg/min. The preoperative Becker's coefficient (BC) was 168.3±2.32, and at the 12th month postoperative, it decreased to 42.2±3.6.

It has been determined that the combined DETE and NPDS surgery significantly surpasses the hypotensive effect of DETE performed independently. The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 30.65% in the DETE+NPDS group and 21.24% in the DETE group at the 12th month of observation, respectively.

It has been determined that the combined DETE and NPDS surgery surpasses the hypotensive effect observed when NPDS is performed independently, with a similar percentage reduction in intraocular pressure (IOP). Specifically, the reduction in IOP was 30.65% in the DETE+NPDS group and 33.02% in the group where NPDS alone was conducted during the 12-month observation period. Additionally, the DETE+NPDS group exhibited a significantly lower number of applied hypotensive medications compared to the NPDS-only group at the 12th month of observation when comparing between the two groups.

It has been clarified that the combined DETE and NPDS surgery does not lag behind in terms of hypotensive effects compared to trabeculectomy (TE). The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 30.65% in the DETE+NPDS group and 32.69% in the TE group, with no significant difference in the number of locally applied hypotensive medications between the two groups at the 12th month of observation. Additionally, the combined DETE+NPDS surgery demonstrated a lower incidence of complications compared to trabeculectomy.

A significant increase in aqueous humor outflow facility (AHF) and a decrease in Becker's coefficient were noted in patients following the aforementioned antiglaucomatous surgeries.

Based on the research findings, an algorithm for indications for surgical treatment of primary open-angle glaucoma (POAG) has been developed. In the early stages of POAG, selective laser trabeculoplasty (SLT) may be applied to reduce the medication burden under compensated intraocular pressure (IOP) conditions. For cases with decompensated IOP, irrespective of the disease stage and IOP level, dosed endotrabecelectomy (DETE) is found to be effective. In cases with a clear lens, DETE can be performed as a standalone procedure, as both DETE and the combined DETE+trabeculectomy (FEK) exhibit a significant hypotensive effect.

For advanced stages of glaucoma and high preoperative IOP, the recommended approach is the combined DETE+non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) surgery, aiming for more effective IOP reduction and a decreased need for local hypotensive medications in the postoperative period.

Keywords: optimization, surgical treatment, primary open-angle glaucoma, phacoemulsification, cataract, selective laser trabeculoplasty, dose-adjusted trabeculectomy, non-penetrating deep sclerectomy, intraocular pressure, local hypotensive medications, trabeculectomy.

УДК: 617.7-071-073-078.839-079.43-08-084-037

Лопадчак Ростислав-Маркіян Михайлович. Оптимізація хірургічного лікування хворих на закритокутову глаукому : [ спец.] 222, 22 / Р.-М. М. Лопадчак - Львів, 2023 - 168 с. - Бібліогр.: с. 145-166 (152 назви).

ВИСНОВКИ

1. Найбільш значущі зміни (потовщення кришталика і змілкішання передньої камери) спостерігаються у віці понад 60 років у пацієнтів з гіперметропічною рефракією. Тому ці пацієнти знаходяться в групі ризику закриття КПК і розвитку ПЗКГ.
2. Запропонований нами коефіцієнт передбачення (predictive factor - PF) закономірно і достовірно зменшується залежно від віку у разі всіх видів рефракції. При далекозорості PF достовірно менший, ніж у разі короткозорості й еметропії. Він більш достовірно, ніж коефіцієнт Lowe, показує вірогідність закриття КПК.
3. Достовірність і важливість коефіцієнта передбачення підтверджено його величинами в разі гострої блокади кута передньої камери, у пацієнтів із первинною хронічною закритокутовою глаукомою і в пацієнтів з катарактою (PF у разі гострої блокади кута передньої камери становив - 2,21±0,25 , у разі хронічної закритокутовї глаукоми — 2,39±0,22, а в разі вікової катаракти - 2,99±0,33 ). Таким чином, коефіцієнт PF менший, ніж 2,5 є суттєвим фактором ризику закриття кута передньої камери ока і може бути підставою для операції екстракції кришталика.
4. Лазерна іридотомія у разі лікування первинної закритокутової глаукоми демонструє високу ефективність для відкриття КПК і для гіпотензивного ефекту. Проте тривалість гіпотензивного ефекту ЛІ за критерієм потреби наступного хірургічного лікування з використанням методу Каплaн-Меєра показує її недостатню ефективність у віддаленому періоді. Тому її можна рекомендувати як підготовчу процедуру перед ФЕК, а також як профілактичну процедуру на парному оці з закритим КПК.
5. Інтраопераційний метод визначення характеру блокади КПК дозволяє з абсолютною ефективністю виявити синехіальний характер закриття КПК і визначити необхідність додаткового проведення операції ГСЛ.
6. У пацієнтів з ПЗКГ і апозиційним блоком КПК може бути рекомендована операція ФЕК. У такому разі ФЕК є ефективною і дозволяє досягнути надійного відкриття КПК, зниження ВОТ і стабілізації глаукомного процесу.
7. У пацієнтів з ПЗКГ і синехіальним блоком КПК ФЕК у комбінації з ГСЛ є операцією вибору. Вона дозволяє досягнути надійного відкриття КПК, зниження ВОТ і стабілізації глаукомного процесу за умови відсутності змін в трабекулярному апараті.

УДК: 617.735-002-02:616.379-008.64:616-008.9-078.73

Гореча Марта Юріївна. Імунні предиктори діабетичної ретинопатії та тлі метаболічного синдрому : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / М. Ю. Гореча - Львів, 2023 - 169 с. - Бібліогр.: с. 133--162 (274 назви).

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання, яке полягає у поглибленні розуміння патогенезу діабетичної ретинопатії, поєднаної з метаболічним синдромом та виявлення патогенетичної ролі клітинного та гуморального імунітету.

1. Виявлені вірогідні зміни імунного статусу у хворих на ДР на тлі метаболічного синдрому залежно від компенсації цукрового діабету. У групі інсулінозалежних хворих спостерігалась активація Т-ЛЦ (СD3⁺) (в 1,3 раза вище ніж у групі контролю та у групі інсулінонезалежних хворих, р < 0,05). Вміст субпопуляції Т-хелперів (СD 4⁺) в обох групах пацієнтів був нижчим за норму в 1,2 раза (р < 0,05). У групі інсулінозалежних хворих абсолютна кількість Т-супресорів (СD 8⁺) зросла вдвічі вища ніж у групі контролю (р < 0,05), а у хворих з компенсованим діабетом був в 1,5 раза вищим за норму та в 1,3 раза нижчим за рівень у групі інсулінозалежних хворих (р < 0,05). Рівень активованих Т-лімфоцитів в обох групах пацієнтів перевищував показник контролю в 2,8 раза (р < 0,05).
2. Рівень В-лімфоцитів (CD 19⁺) у групі інсулінозалежних хворих був вищим за норму в 1,8 раза, а  у групі інсулінонезалежних хворих була в 1,5 раза вища за рівень у групі контролю та в 1,2 раза нижчою за рівень у групі інсулінозалежних хворих (р < 0,05). Субпопуляція активованих В-лімфоцитів (CD 23⁺) у групі хворих на декомпенсований діабет зростала в 4 рази в порівнянні із вмістом у групі контролю, а  у групі інсулінонезалежних хворих був у 2,8 раза  вищим від рівня норми та в 1,5 раза нижчим від рівня у групі інсулінозалежних хворих (р < 0,05).
3. Рівень NK-клітин (CD 56⁺) у групі інсулінозалежних обстежених був в 4,6 раза вищим за показник норми (р < 0,05). Рівень NK-клітин у хворих з групи інсулінонезалежних хворих втричі перевищував показник норми та в 1,5 раза був нижчим від рівня у групі хворих на декомпенсований діабет (р < 0,05).
4. Для імунного статусу інсулінозалежних хворих на діабетичну ретинопатію характерним є більш виражені зміни Т-ланки імунітету: Т-клітинний імунодефіцит на тлі активації кілерної та В-ланки імунітету, ніж у групі пацієнтів з компенсованим діабетом. Для обох груп пацієнтів характерні реакції гіперчутливості IV типу
5. Рівень С-реактивного протеїну підвищений лише у хворих на діабетичну ретинопатію з декомпенсованим цукровим діабетом (у 1,2 раза в порівнянні із контрольною групою, р < 0,05).
6. Вміст IL 1β в сироватці крові інсулінонезалежних хворих перевищував показники групи інсулінозалежних хворих та контрольної групи у 1,5 раза (відповідно: 2,28 ± 0,05 пг/мл, 1,52 ± 0,05 пг/мл, 1,59 ± 0,05 пг/мл, р <  0,05). Інша тенденція спостерігалась щодо концентрації IL 8: рівень в сироватці крові інсулінонезалежних пацієнтів перевищував показники контрольної групи в 5,6 раза (відповідно: 11,8 ± 0,05 пг/мл, 2,1 ± 0,05 пг/мл, р <  0,05), але був нижчим від показників групи інсулінозалежних пацієнтів в 1,4 раза (16,6 ± 0,05 пг/мл, р <  0,05).
7. Концентрація TNF-α в сироватці крові пацієнтів обох груп перевищує контрольні значення в 8 разів (відповідно: 4,0 ± 0,1 пг/мл, 3,8 ± 0,1 пг/мл, проти 0,5 ± 0,05 пг/мл в контролі, р < 0,05).
8. При розрахунку коефіцієнту співвідношення СРП/IL-1β ми виявили його зростання в 1,3 раза у групі інсулінозалежних хворих відносно рівня у групі контролю (2,4 ± 0,04 та 1,8 ± 0,05 відповідно, р < 0,05), за рахунок активації гострофазного пептиду, що свідчить про переважання гострого запального процесу в даній групі. У групі інсулінонезалежних хворих спостерігалось зниження співвідношення СРП/IL-1β: відносно показника норми в 1,4 раза (1,3 ± 0,05 та 1,8 ± 0,05 відповідно, р < 0,05) та в 1,8 раза відносно рівня у групі хворих з декомпенсованим цукровим діабетом (1,3 ± 0,05 та 2,4±0,04 відповідно, р < 0,05), що свідчить про переважання хронічного запального процесу.
9. Для хворих на ДР із інсуліновою залежністю характерним є зростання рівнів лептину, глюкози крові, глікозильованого гемоглобіну, знижений вміст С-пептиду. Для хворих на ДР без інсулінової залежності характерним є зростання рівнів лептину (вірогідно у жінок цієї групи), глюкози крові, глікозильованого гемоглобіну, знижений вміст  С-пептиду.
10. Встановлено, у хворих на ДР на тлі метаболічного синдрому спостерігається дисліпідемія. Рівень холестеролу у пацієнтів з компенсованим цукровим діабетом перевищував контрольні значення на 43 %, але був нижчим від показника у групі інсулінозалежних хворих в 1,23 раза (р < 0,05). Вміст триацилгліцеролів у крові інсулінонезалежних хворих перевищував контрольні значення в 1,6 раза, та був нижчим від показників групи інсулінозалежних хворих вдвічі (р < 0,05). Вміст HDL-холестеролу у крові інсулінозалежних хворих на ДР був вірогідно зниженим в 1,32 раза (р < 0,05), порівняно з контролем та групою пацієнтів з компенсованим цукровим діабетом. Показники LDL-холестеролу у пацієнтів обох груп статистично не відрізнялись між собою, але перевищували контрольні показники в 1,47 раза (р < 0,05). Така ж тенденція виявлялась і щодо коефіцієнта атерогенності: показники у пацієнтів обох груп статистично не відрізнялись між собою (р > 0,05), але перевищували контрольні показники в 3,26 раза (р < 0,05).
11. При аналізі кореляцій досліджуваних показників у пацієнтів з компенсованим діабетом виявлено більшу кількість зв’язків   (22 вірогідних сильних позитивних і 17 вірогідних сильних негативних кореляційних зв’язків), ніж при декомпенсованому цукровому діабеті (13 вірогідних сильних позитивних і 9 вірогідних сильних негативних кореляційних зв’язків).