Оптимізація хірургічного лікування неоваскулярної глаукоми

У.П. Сидорчук. Оптимізація хірургічного лікування неоваскулярної глаукоми. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина», 22 – «Охорона здоров’я». – ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького». Міністерство охорони здоров’я України, Львів 2025.

Дисертація присвячена вирішенню актуального завдання сучасної

офтальмології – оптимізації хірургічного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми.

Глаукома є основною причиною глобальної необоротної сліпоти у світі. Особливість рефрактерної форми глаукоми полягає у частих рецидивах підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ), незважаючи на проведене лікування. В групі основних резистентних глауком знаходиться вторинна неоваскулярна глаукома (НВГ).Серед усіх форм глауком неоваскулярна глаукома становить близько 3,9%. Хоч поширеність цього захворювання у загальній популяції низька, однак НВГ призводить до різкого зниження гостроти зору та призводить до інвалідності.За оцінками Європейського Союзу, приблизно від 75 000 до 113 000 людей страждають від неоваскулярної глаукоми, а щорічна захворюваність становить близько 3800 нових випадків. Найпоширенішими причинами неоваскуляризації райдужки та розвитку НВГ є діабетична ретинопатія (ДР) , тромбоз центральної вени сітківки або її гілок та оклюзія центральної артерії сітківки. На формування нових судин в оці значною мірою впливає дисбаланс між проангіогенними факторами (такими як фактор росту судинного ендотелію-VEGF) та деякими антиангіогенними факторами. Загалом лікування неоваскулярної глаукоми є справжнім викликом і, навіть, якщо вчасно та в повному обсязі проводиться необхідне лікування, візуальний прогноз залишається незадовільним, ВОТ продовжує бути некомпенсованим, а якість життя пацієнта серйозно погіршується.

Необхідність пошуку патогенетично обґрунтованих методів оперативного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми, профілактика геморагічного синдрому та інших ускладнень залишається важливим та актуальним завданням сучасної офтальмології.

В Україні подібні дослідження не були проведені, тому доцільно провести визначення концентрації ендотеліального фактора росту у водянистій волозі до та після інтравітреальної ін’єкції aнти-VEGF препарату та вивчити вплив aнти-VEGF на редукцію неоваскуляризації райдужки у пацієнтів з НВГ.

Завданнями дослідження були: визначити концентрації ендотеліального фактора росту у водянистій волозі до та після інтравітреальної ін’єкції aнти-VEGF препарату; вивчити вплив інтраокулярного введення aнти-VEGF на редукцію неоваскуляризації райдужки; розрибити хірургічну техніку лікування неоваскулярної глаукоми у вигляді трабекулоектомії з формуванням фільтраційного каналу; провести порівняльне дослідження консервативних та хірургічних методів лікування неоваскулярної глаукоми; провести порівняльне дослідження трабекулоектомії з формуванням фільтраційного каналу і антиглаукомної операції з імплантацією шунту Ex-РRESS; вивчити вплив інтраокулярного введення aнти-VEGF та лазерної коагуляції сітківки на ефективність оперативного лікування глаукоми; вивчити ефективність транссклеральної циклофотокоагуляції у пацієнтів з неоваскулярною глаукомою, в тому числі у пацієнтів з «корисним зором»; розробити алгоритм лікування неоваскулярної глаукоми на тлі проліферативної діабетичної ретинопатії і оклюзії центральної вени сітківки або її гілок.

         Відповідно до мети та завдань дослідження дисертаційної роботи пацієнтів було розподілено на п’ять груп. І група – 22 хворих (33 очей), котрим проводили консервативне лікування НВГ на тлі проліферативної діабетичної ретинопатії (ПДР) та оклюзії центральної вени сітківки (ОЦВС) або її гілок. ІІ група– 28 хворих (28 очей), котрим окрім консервативного лікування проводили оперативне втручання з приводу НВГ на тлі ПДР та ОЦВС або її гілок у вигляді трабекулоектомії (ТЕ) у нашій модифікації. ІІI група– 14 хворих (14 очей), котрим окрім консервативного лікування проводили оперативне втручання з приводу НВГ на тлі ПДР та ОЦВС або її гілок у вигляді імплантації шунту Ex-PRESS. IV А група – 25 хворих (25 очей) з НВГ на тлі ПДР та ОЦВС або її гілок, котрим в процесі лікування проводили визначення рівня VEGF у водянистій волозі передньої камери ока.

IV Б група – контрольна група, 20 хворих з ПДР, але без НВГ, котрим в процесі лікування проводили визначення рівня VEGF у волозі передньої камери ока. V група – 26 хворих (26 очей), котрим проводили транссклеральну циклофотокоагуляцію (ТСК ЦФК) з приводу рефрактерної некомпенсованої НВГ на тлі ПДР та ОЦВС або її гілок.

У першій групі пацієнтів ВОТ після лікування суттєво і достовірно знизився у всіх пацієнтів. Так, до початку лікування ВОТ у всіх хворих становив в середньому 26,4 ± 8,8 мм рт ст, а через 12 місяців - 20,9 ± 4,3 мм рт ст. Таким чином ВОТ знизився на 20,8 %. Кількість гіпотензивних препаратів, які застосовували усі пацієнти до початку лікування в середньому становила 1,7 ± 1,1, а після лікування - 1,0 ± 1,0. Кількість гіпотензивних препаратів зменшилась на 41,2%. Результати, отримані нами, показують, що лазерна коагуляція сітківки в комбінації з анти-VEGF терапією є ефективним інструментом стабілізації неоваскулярної глаукоми у пацієнтів з ПДР та ОЦВС або її гілок.

У другій групі пацієнтів досліджено, що ТЕ у нашій модифікації є ефективною операцією для зниження ВОТ та збереження гостроти зору у пацієнтів з НВГ. Втручання не супроводжувалось важкими інтра- та післяопераційними ускладненнями, натомість ми стостерігали виражений гіпотензивний ефект, а кількість антиглаукомних препаратів зменшилась.

У третій групі пацієнтів досліджено ефективність імплантації шунту Ex-PRESS у пацієнтів з НВГ: ВОТ через 12 міс. після оперативного втручання знизився на 26,8 % від вихідного рівня. Окрім того, усім пацієнтам вдалося зберегти гостроту зору, а у частини пацієнтів гострота зору підвищилася завдяки ФЕК з імплантацією ІОЛ.

В результаті порівняння оперативних втручань, було досліджено, що операція ТЕ має виражений і стабільний гіпотензивний ефект в порівнянні з імплантацію шунту Ex-PRESS. Через 12 місяців після ТЕ середній рівень ВОТ становив 20,1±3,3мм рт. ст. (36,4% від вихідного), а після імплантації шунту Ex-PRESS – 21,9±4,4 мм рт. ст. (26,8 % від вихідного) (р<0,05).

Порівнюючи результати консервативних і хірургічних методів лікування, відмічаємо високу ефективність обох стратегій. Зниження ВОТ  в групі, де проводилося консервативне лікування становило 20,8%, у разі хірургічних методів лікування – 33,2%. Зменшення кількості гіпотензивних препаратів в групі, де проводилося консервативне лікування становило 35,3%, у разі хірургічних методів лікування – 48,0%.

Клінічні результати наших досліджень підтверджують високу ефективність анти-VEGF терапії у пригніченні васкуляризації райдужки і кута передньої камери. Через 3-5 днів після інтраокулярних ін’єкцій ранібізумабу спостерігалася часткова (80,0%) або повна (20,0%) редукція новоутворених судин райдужки та кута передньої камери ока у пацієнтів IV A групи.

Комбінація Анти-VEGF терапії та операцій фільтруючого типу дозволяють досягти зниження ВОТ на 42,7 %,  компенсації ВОТ в 96,8 % випадків, зменшити кількість використання гіпотензивних крапель у віддаленому післяопераційному періоді через 24 міс. на 66,7 % і не допустити значного зниження гостроти зору в 88,2 % випадків.

         Згідно нашого дослідження рівень ВОТ після проведеної ТСК ЦФК у пацієнтів п’ятої групи суттєво знизився в усіх пацієнтів вже на наступний день після проведеної процедури на 43,2 %, а через 24 місяців спостереження ВОТ знизився на 38,2% від вихідного рівня. Кількість гіпотензивних препаратів через 12 місяців зменшилась на 59,9%, а відсоток пацієнтів що приймали перорально ацетазоламід зменшився на 75%.

Наукова новизна отриманих результатів. Доповнено наукові уявлення про значення VEGF в патогенезі розвитку НВГ (досліджено, що концентрація VEGF після інтраокулярного введення ранібізумабу у волозі передньої камери знижується на 85,8%).

Шляхом вивчення концентрації VEGF у волозі передньої камери у разі НВГ до і після інтраокулярного введення 0,5 мг ранібізумабу підтверджено високу ефективність анти-VEGF терапії у лікуванні НВГ: до інтраокулярної ін’єкції ранібізумабу концентрація VEGF у волозі передньої камери становила середньому 336,61 ± 270,33 пг/мл, через тиждень після введення - 47,86 ± 12,27 пг/мл, що статистично не відрізнялося від концентрації VEGF у волозі передньої камери у разі ДРП без глаукоми (54,78±18,56 пг/мл). 

На основі дослідження концентрації VEGF у волозі передньої камери та біомікроскопії райдужки визначено оптимальні терміни хірургічного втручання: через тиждень після інтраокулярного введення ранімізумабу концентрація VEGF у волозі передньої камери досягала нормального рівня, а неоваскуляризація райдужки частково або повністю зникала.

На основі дослідження особливостей післяопераційного періоду, динаміки ВОТ, відсотку зниження ВОТ та зменшення кількості гіпотензивних препаратів доказано, що ТЕ з формуванням фільтраційного каналу є ефективною операцією у разі НВГ, яка не уступає ефективності імплантації шунту Ex-РRESS.

На підставі отриманих даних доказано переваги попереднього інтравітреального введення Анти-VEGF та панретинальної лазерної коагуляції (ПЛКС) у випадках ПДР або фокальної лазерної коагуляції сітківки у випадках ОЦВС або її гілок.

Практична значимість отриманих результатів.Практичне значення наукової роботи полягає у підвищенні ефективності терапевтичного і хірургічного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми.

Розроблено власну модифікацію ТЕ з формуванням фільтраційного каналу і доведено її високу ефективність, яка не уступає ефективності імплантації шунту Ex-press.

На основі вивчення концентрації VEGF у волозі пердньої камери ока у хворих з НВГ визначено оптимальні терміни хірургічного втручання (5-7 день після інтраокулярної ін єкції).

Вивчено ефективність ТС ЦФК у хворих з рефрактерною НВГ, в тому числі у хворих з «корисним» зором.

Запропонований удосконалений алгоритм лікування неоваскулярної глаукоми на тлі ПДР та ОЦВС або її гілок.

Доведено високу ефективність комплексного лікування хворих з НВГ з використанням запропонованого алгоритму.

Ключові слова:неоваскулярна глаукома, цукровий діабет, оклюзія центральної вени сітківки або її гілок, внутрішньоочний тиск, ендотеліальний фактор росту судин, ранібізумаб, лазерна коагуляція сітківки, транссклеральна циклофотокоагуляція.

 

Список публікацій здобувача за темою дисертації:

Наукові праці, в яких опубліковані основні наукові результати

дисертації:

1. Сидорчук УП, Новицький ІЯ. Ефективність хірургічного лікування неоваскулярної глаукоми із застосуванням anti-VEGF препаратів. Journal of Ophthalmology = Офтальмологічний журнал. 2023;(1):3-8. DOI: https://doi.org/10.31288/oftalmolzh2023138

Доступно: http://ua.ozhurnal.com/files/pdf/J.ophthalmol.(Ukraine)2023-1-3-8ukr.pdf. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці статті).

2. Сидорчук УП, Новицький ІЯ. Ефективність комбінації консервативних та хірургічних методів лікування неоваскулярної глаукоми на тлі діабетичної ретинопатії та оклюзії центральної вени сітківки або її гілок. Journal of Ophthalmology = Офтальмологічний журнал 2024;(3):16-23. DOI: https://doi.org/10.31288/oftalmolzh202431623

Доступно: https://ua.ozhurnal.com/files/pdf/ukJ.ophthalmol.(Ukraine)2024-3-3.pdf. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці статті).

3. Сидорчук УП, Новицький ІЯ. Значення анти-VEGF терапії у підвищенні ефективності хірургічного лікування вторинної неоваскулярної глаукоми = The role of anti-VEGF therapy in improving the efficacy of surgical treatment of secondary neovascular glaucoma. Acta Medica Leopoliensia = Львівський медичний часопис. 2024;30(1-2):35-49. DOI: https://doi.org/10.25040/aml2024.1-2.035

Доступно: https://amljournal.com/index.php/journal/issue/view/22/1-2-2024-pdf. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці статті).

4. Сидорчук У, Томків У. Застосування транссклеральної циклофотокоагуляції для лікування рефрактерної неоваскулярної глаукоми. Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія = Experimental and Clinical Physiology and Biochemistry. 2024;(3-4):5-14. DOI: https://doi.org/10.25040/ecpb2024.03-04.005

Доступно: http://ecpb.org.ua/pdf/101/3/101.03.005.pdf. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці статті).

5. І.Я. Новицький, У.П. Сидорчук. Вторинні глаукоми. – Львів: Літопис, 2025. – 112с. ISBN 978-6177962-38-9. (Особистий внесок — брала участь у формулюванні ідеї та гіпотези роботи, обробці та узагальненні результатів, підготовці монографії).

Наукові праці, які засвідчують апробацію матеріалів дисертації:

1. Novytskyy, U. Sidorchuk. Effectiveness of surgery for Neovascular glaucoma using Anti-VEGF. II Międzynarodowa Konferencja Szkoleniowa: Nowe spojrzenie na okulistykę, Kraków, 21-22.05. 2022: (1):4. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці тез до друку).
2. Novytskyy, U. Sidorchuk. Porównawcza skuteczność różnych interwencji w przypadku jaskry neowaskularnej. IV Międzynarodowa Konferencja OD NAUKI DO PRAKTYKI – okulistyka katamarany 2022, Gdańsk, 27-28 maja 2022: (1)25. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці тез до друку).
3. Сидорчук У. П., Новицький І. Я. Ефективність лазерної коагуляції сітківки та ANTI-VEGF терапії в лікуванні пацієнтів із вторинною неоваскулярною глаукомою. Матеріали наук.-практ.конф. з міжнар. Участю. Філатовські читання – 2024. 2024 Травн 16–18; Одеса; 2024 , с.41–42. (Особистий внесок здобувачки — брала участь у проведенні операцій та досліджень, обробці та узагальненні результатів, підготовці тез до друку).

 

 

SUMMARY

Sydorchuk UP. Optimisation of surgical treatment of neovascular glaucoma - Qualification scientific work on manuscript rights.

Dissertation for the degree Doctor of Philosophy in a specialty 222 – "Medicine", 22 – "Health Care". - Lviv National Medical University named after Danylo Halytsky. Ministry of Health of Ukraine, Lviv 2025.

The dissertation is devoted to solving the actual problem of modern

ophthalmology - optimisation of surgical treatment of secondary neovascular glaucoma.

Glaucoma is the leading cause of irreversible blindness in the world. Refractory glaucoma is characterised by frequent relapses of intraocular pressure (IOP) elevation despite treatment. Secondary neovascular glaucoma (NVG) is one of the main forms of refractory glaucoma. Among all forms of glaucoma, neovascular glaucoma accounts for about 3.9%. Although the prevalence of this disease is low in the general population, NVG leads to a sharp decline in visual acuity and disability. The European Union estimates that between 75,000 and 113,000 people suffer from neovascular glaucoma, with an annual incidence of around 3,800 new cases. The most common causes of iris neovascularisation and the development of NVG are diabetic retinopathy, thrombosis of the central retinal vein or its branches and occlusion of the central retinal artery. The formation of new vessels in the eye is largely influenced by the imbalance between proangiogenic factors (such as vascular endothelial growth factor - VEGF) and some anti-angiogenic factors. In general, the treatment of neovascular glaucoma is a real challenge and even if the necessary treatment is timely and complete, the visual prognosis remains unsatisfactory, IOP remains uncompensated and the patient's quality of life is severely compromised.

Searching for pathogenetically based methods of surgical treatment of secondary neovascular glaucoma, prevention of haemorrhagic syndrome, and other complications remains an important and urgent task of modern ophthalmology.

In Ukraine such studies have not been performed, therefore it is advisable to determine the concentration of vascular endothelial growth factor in the aqueous humour before and after intravitreal injection of anti-VEGF and to study the effect of anti-VEGF on reduction of iris neovascularisation.

Objectives of the study:to determine the concentration of endothelial growth factor in the aqueous humour before and after intravitreal injection of anti-VEGF; to study the effect of intravitreal anti-VEGF injection on the reduction of iris neovascularisation; to develop a surgical technique for the treatment of NVG in the form of TE with formation of a filtration channel; to perform a comparative study between conservative and surgical treatment of NVG; to perform a comparative study between trabeculectomy (TE) with formation of a filtration channel and antiglaucoma surgery with implantation of the Ex-PRESS shunt; to study the effect of intravitreal anti-VEGF injection and retinal laser coagulation on the efficacy of glaucoma surgery; to study the efficacy of TSCPC in patients with NVG, including patients with "useful vision"; develop an algorithm for the treatment of NVG in the setting of PDR and CRVO or BRVO.

Patients were divided into five groups according to the aims and objectives of the study. Group I - 22 patients (33 eyes) who underwent conservative treatment for NVG associated with proliferative diabetic retinopathy and central retinal vein occlusion or its branches. Group II - 28 patients (28 eyes) who, in addition to conservative treatment, underwent surgery for NVG in the setting of PDR and CRVO or BRVO - trabeculectomy (TE) according to our modification. Group III - 14 patients (14 eyes) who, in addition to conservative treatment, underwent surgical intervention for NVG in the setting of PDR and CRVO or BRVO - Ex-PRESS shunt implantation. Group IV A - 25 patients (25 eyes) with NVG associated with PDR and CRVO or BRVO who underwent VEGF measurement in the aqueous humour of the anterior chamber during treatment.

Group IV B - control group, 20 patients with PDR but without NVG, who underwent determination of VEGF levels in the aqueous humour of the anterior chamber during treatment. Group V - 26 patients (26 eyes) who underwent transscleral cyclophotocoagulation (TSCC) for refractory uncompensated NVG in the setting of PDR and CRVO or BRVO.

         In the first group of patients, IOP decreased significantly and reliably in all patients after treatment. The mean IOP of all patients before treatment was 26.4 ± 8.8 mm Hg and after 12 months - 20.9 ± 4.3 mm Hg. The average number of antihypertensive medications used by all patients before treatment was 1.7 ± 1.1 and 1.0 ± 1.0 after treatment. The number of antihypertensive medications decreased by 41.2%. Our results show that laser retinal coagulation in combination with anti-VEGF therapy is an effective tool to stabilise neovascular glaucoma in patients with PDR and CRVO or BRVO.

In the second group of patients, we faund that TE in our modification is an effective operation for reducing IOP and preserving visual acuity in patients with NVG. The intervention was not accompanied by severe intra- and postoperative complications, but we observed a pronounced hypotensive effect, and the number of antiglaucoma drugs decreased.

In the third group of patients, we studied the effectiveness of Ex-PRESS shunt implantation in patients with NVG: IOP 12 months after surgery decreased by 26.8% from the baseline. In addition, all patients managed to maintain visual acuity, and in some patients, visual acuity increased due to Phaco with IOL implantation.

As a result of the comparison of surgical interventions, it was found that the TE operation has a pronounced and stable hypotensive effect compared to the implantation of the Ex-PRESS shunt. 12 months after TE, the average IOP level was 20.1±3.3 mm Hg (36.4% of the baseline), and after Ex-PRESS shunt implantation - 21.9±4.4 mm Hg (26.8% of the baseline) (p<0.05).

         Comparing the results of conservative and surgical treatments, we note the high efficiency of both strategies. The IOP reduction in the conservative treatment group was 20.8%, and in the surgical treatment group - 33.2%. The reduction in the number of antihypertensive medications in the conservative treatment group was 35.3%, and in the surgical treatment group - 48.0%.

The clinical results of our studies confirm the high efficacy of anti-VEGF therapy in suppressing the vascularisation of the iris and anterior chamber angle. In 3-5 days after intraocular injections of ranibizumab, a partial (80.0%) or complete (20.0%) reduction of newly formed vessels in the iris and anterior chamber angle was observed in patients of group IV A.

         The combination of anti-VEGF therapy and filter-type surgeries can achieve a 42.7% reduction in IOP, IOP compensation in 96.8% of cases, reduce the use of hypotensive drops in the long-term postoperative period after 24 months by 66.7% and prevent a significant decrease in visual acuity in 88.2% of cases.

         According to our study, the level of IOP after TSCPC in patients of the fifth group significantly decreased in all patients the next day after the procedure by 43.2%, and after 24 months of follow-up, IOP decreased by 38.2% of the baseline. The number of antihypertensive medications decreased by 59.9% after 12 months, and the percentage of patients taking oral acetazolamide decreased by 75%.

         Scientific novelty of the obtained results. Increased scientific understanding of the importance of VEGF in the pathogenesis of NVG (it was found that the concentration of VEGF in the aqueous humour of the anterior chamber decreased by 85.8% after intravitreal injection of ranibizumab).

By studying the concentration of VEGF in the aqueous humour of the anterior chamber in NVG before and after intravitreal injection of 0.5 mg ranibizumab, the high efficacy of anti-VEGF therapy in the treatment of NVG was confirmed: before intravitreal injection of ranibizumab, the concentration of VEGF in the aqueous humour of the anterior chamber was 336. 61 ± 270.33 pg/ml and 47.86 ± 12.27 pg/ml one week after injection, which was not statistically different from the concentration of VEGF in the aqueous humour of PDR without glaucoma (54.78 ± 18.56 pg/ml). 

Based on the study of VEGF concentration in anterior chamber fluid and iris biomicroscopy, the optimal timing of surgery was determined: one week after intravitreal injection of ranimizumab, VEGF concentration in anterior chamber fluid reached normal levels and iris neovascularisation partially or completely disappeared.

Based on the study of the postoperative period, IOP dynamics, percentage of IOP reduction and reduction in the number of antihypertensive drugs, it was proved that TE with formation of a filtration channel is an effective operation in NVG, which is not inferior to the effectiveness of Ex-PRESS shunt implantation.

Based on the data obtained, the advantages of preliminary intravitreal injection of anti-VEGF and panretinal laser coagulation (PDR) or focal laser coagulation (CRVO or BRVO) have been proven.

Practical significance of the results obtained. The research's practical significance is to improve the effectiveness of therapeutic and surgical treatment of secondary neovascular glaucoma.

The authors developed their own modification of TE with the formation of a filtration channel and demonstrated its high efficiency, which is not inferior to the efficiency of Ex-press shunt implantation.

Based on the study of VEGF concentration in the anterior chamber fluid of patients with NVG, the optimal timing of surgical intervention (5-7 days after intravitreal injection) was determined.

The efficacy of TSCPC in patients with refractory NVG, including those with 'useful' vision, was investigated.

An improved algorithm for the treatment of neovascular glaucoma in the setting of PDR and CRVO or BRVO was proposed.

The high efficiency of the complex treatment of patients with NVG using the proposed algorithm was demonstrated.

Publications. The main results of the dissertation are presented in 8

scientific works. Of these, 4 works – articles in journals and collections, 4 of which

according to the “List of scientific professional publications of Ukraine”, which

may publish the results of dissertations for the degree of Doctor of Science,

Candidate of Science and Doctor of Philosophy; 2 article published in scientific

edition, which is a part of the scientific base Scopus; 1- monograph  as a co-author; 3 - abstracts in the materials of scientific and practical conferences.

Key words: neovascular glaucoma, diabetes mellitus, occlusion of the central retinal vein or its branches, intraocular pressure, vascular endothelial growth factor, ranibizumab, laser retinal coagulation, transscleral cyclophotocoagulation.

  

https://drive.google.com/file/d/1xgvIpStRGM6o9WxdjAXVYfOKeVO-kBrU/view?usp=sharing