УДК: 616.89-008.441.33-036.82:614.2

Реабілітація узалежнених пацієнтів – процес довготривалий, який потребує реформування з використанням наявних ресурсів, активного залучення інноваційних технологій в реабілітаційний процес, розширення державних програм, поновлення стандартів і протоколів надання комплексної допомоги з мультидисциплінарним підходом до оцінки ризиків формування залежності та створення на основі цих вимог сучасних реабілітаційних центрів.

УДК: 616.89-008.441.13:159. 922.1

Значне підвищення довготривалого стресового навантаження населення України, спричинене нестабільністю політичної, економічної ситуації, соціальною напруженістю, трудовою еміграцією, війною, пандемією Covid-19, є сьогодні тією низкою найнесприятливіших факторів, які провокують психічні розлади та призводять до зростання рівня зловживання психоактивними речовинами, зокрема алкоголем. Стресогенна ситуація зумовлює розвиток численних емоційних розладів клінічного та субклінічного рівнів у осіб, які брали участь у бойових діях. Зниження впливу негативних емоцій відбувається у багатьох із них через втечу в ілюзійний простір, далекий від реальності. І тоді адиктивний агент (сигарета, алкоголь, наркотик) «приходить на допомогу», штучно змінюючи стан свідомості особи, узалежнюючи її як тілесно, так і психологічно, що серйозно порушує її психологічний стан, зменшує адаптаційний потенціал. Беручи до уваги, що усвідомлене мислення, сприйняття, очікування мають на меті подолати стресову ситуацію, адаптуватись через зміну особистісних думок, досягти дієвішого рівня психологічної стійкості, особливої значущості набуває проблема адаптації учасників бойових дій до мирного життя. Психологічна стійкість, або гнучкість, є «процесом опору складним обставинам, зусиллям, яке людина докладає, щоб розв’язати особистісні й міжособистісні проблеми, бажанням підкорити собі, мінімізувати, скоротити чи перетерпіти стресову ситуацію. Кожний індивід має власний, неповторний стиль психологічної пружності, який є комбінацією навичок боротьби зі стресом, що поступово формується протягом життя». Згідно з аналізом наукових джерел, докладно вивчені передумови виникнення та чинники формування девіантної поведінки, діагностика тяжких когнітивних розладів (делірію, вираженої деменції, амнестичних розладів), розроблені й апробовані методи психокорекції та психопрофілактики алкогольного узалежнення. Однак це ніяк не вплинуло на статистику алкогольної залежності, яка, за сучасними реаліями, становить загрозу для нації. Вважаємо, що в цьому разі мало вивченим є вплив незначних когнітивних порушень на алкогольне узалежнення, асоційоване з депресією, що є проблемою адаптації учасників бойових дій.

УДК: 617.7-08-07:681.40

Левицька Ольга Віталіївна. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом AB INTERNO : [ спец.] 222, 22 / О. В. Левицька - Львів, 2023 - 188 с. - Бібліогр.: с. 172-186 (109 назв).

Левицька О. В. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом ab interno. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина», 22 – «Охорона здоров’я». – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Міністерство охорони здоров’я України, Львів, 2023.

Дисертація присвячена оптимізації методів хірургічного лікування ПВГК на підставі комплексного порівняльного аналізу гіпотензивного ефекту ряду антиглаукомних оперативних втручань, зокрема, з підходом ab interno, та виробленню алгоритму показів для вибору оптимального методу оперативного втручання у пацієнтів з ПВГК.

Усього у дослідженні брало участь 184 пацієнти з первинною відкритокутовою глаукомою. Пацієнтів було розподілено на групи в залежності від виду проведеного оперативного втручання, згідно завдань дослідження.

Проведено визначення гіпотензивного ефекту дозованої ендотрабекулоектомії (ДЕТЕ) та селективної лазерної трабекулопластики (СЛТ) з подальшим порівняльним аналізом у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою та вперше встановлено, що гіпотензивний ефект ДЕТЕ значно переважає гіпотензивний ефект СЛТ. Також встановлено, що виконання як ДЕТЕ, так і СЛТ призвело до достовірного зниження ВОТ.

Вперше проведена оцінка гіпотензивної ефективності ДЕТЕ в залежності від стадії глаукоми та рівня доопераційного ВОТ дозволила встановити, що ДЕТЕ достовірно знижує ВОТ протягом 12-ти місяців спостереження при відкритокутовій глаукомі на будь якій стадії, та з різним рівнем доопераційного ВОТ. Однак при пізніх (ІІІ і IV) стадіях глаукоми та у разі високого доопераційного ВОТ (25 мм рт.ст. та вище) гіпотензивний ефект ДЕТЕ дещо нижчий, ніж у разі І і ІІ стадій глаукоми з невисоким (до 25 мм рт.ст.) доопераційним ВОТ. 

Встановлено, що як самостійно виконана ДЕТЕ, так і ФЕК у комбінації з ДЕТЕ виявляє достовірний гіпотензивний ефект протягом 12-ти місяців спостереження. Відсоток зниження ВОТ становив 21,24% у групі ДЕТЕ, та 23,68% у групі ДЕТЕ та ФЕК на 12-й місяць після оперативного втручання.

Розроблена та впроваджена в практику комбінована малоінвазивна операція ДЕТЕ з непроникаючою глибокою склеректомією (НГСЕ). Встановлено, що комбіноване оперативне втручання ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ дає достовірний гіпотензивний ефект. З’ясовано, що механізм гіпотензивного ефекту ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ реалізується завдяки покращенню відтоку внутрішньоочної рідини в післяопераційному періоді.

КЛВ до операції ДЕТЕ+НГСЕ становив 0,12±0,04 мм³/мм рт.ст./хв, а на 12-й місяць після операції – 0,39±0,04 мм³/мм рт.ст./хв., КБ  до операції становив  168,3±2,32,  а на 12-й місяць після операції -  42,2±3,6.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ значно переважає гіпотензивний ефект ДЕТЕ, виконаної самостійно. Відсоток зниження ВОТ на становить 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 21,24 % у групі ДЕТЕ на 12-й місяць спостереження відповідно.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ переважає гіпотензивний ефект НГСЕ, виконаної самостійно - подібний відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 33,02% у групі з проведеною НГСЕ на 12-й місяць спостереження, але з достовірно меншою кількістю застосовуваних гіпотензивних препаратів у групі ДЕТЕ+НГСЕ на 12-й місяць спостереження при порівнянні між групами.

З’ясовано, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ не поступається гіпотензивному ефекту ТЕ. Відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ, та 32,69% у групі ТЕ при відсутності різниці у кількості застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів на 12-й місяць спостереження між групами. Також комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ демонструє нижчий рівень ускладнень, ніж ТЕ.

Було відмічено достовірне зростання КЛВ та зниження коефіцієнту Бекера у пацієнтів після вищенаведених антиглаукомних операцій.

На основі результатів дослідження розроблено алгоритм показів до хірургічного лікування ПВКГ. На початкових стадіях ПВГК  з метою зменшення кількості медикаментів за умови компенсованого ВОТ може бути застосована СЛТ. У разі некомпенсованого ВОТ незалежно від стадії захворювання та рівня ВОТ ефективною є ДЕТЕ. За умови прозорого кришталика можливе виконання ДЕТЕ як самостійної операції, оскільки як ДЕТЕ, так і комбінована операція ДЕТЕ+ФЕК дає достовірний гіпотензивний ефект. У випадках пізніх стадій глаукоми і високого доопераційного ВОТ рекомендована комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ для більш ефективного зниження ВОТ і зменшення необхідності використання місцевих гіпотензивних препаратів в післяопераційному періоді.

Ключові слова:оптимізація, хірургічне лікування, первинна відкритокутова глаукома, факоемульсифікація, катаракта, селективна лазерна трабекулопластика, дозована ендотрабекулоектомія, непроникаюча глибока склеректомія, внутрішньоочний тиск, місцеві гіпотензивні препарати, трабекулоектомія

ABSTRACT

Levytska O. V. Optimization of the Surgical Treatment of Primary Open-Angle Glaucoma with an Ab Interno Approach. – Qualification research paper. Manuscript copyright.

A thesis for a Doctor of Phylosophy Degree in specialty 222 – Medicine (22 – Health care). – Danylo Halytskiy Lviv National Medical University Ministry of Healthcare of Ukraine, Lviv, 2023.

This dissertation is dedicated to optimizing surgical methods for Primary Open-Angle Glaucoma (POAG) through a comprehensive comparative analysis of the hypotensive effects of various antiglaucomatous surgical interventions, particularly with the ab interno approach. It aims to develop an algorithm for selecting the optimal surgical method for patients with POAG.

In this study, a total of 184 patients with primary open-angle glaucoma participated. The patients were divided into groups based on the type of surgical intervention conducted, as per the study objectives.

The determination of the hypotensive effect of dosed endotrabecelectomy (DETE) and selective laser trabeculoplasty (SLT) was conducted, followed by a comparative analysis in patients with primary open-angle glaucoma. It was initially established that the hypotensive effect of DETE significantly outweighs the hypotensive effect of SLT. Furthermore, both DETE and SLT procedures were found to result in a statistically significant reduction in intraocular pressure.

For the first time, an assessment of the hypotensive effectiveness of dosed endotrabecelectomy (DETE) based on the stage of glaucoma and preoperative intraocular pressure (IOP) levels was conducted. The findings revealed that DETE significantly reduces IOP over a 12-month observation period in primary open-angle glaucoma at any stage and with varying preoperative IOP levels. However, in late-stage (III and IV) glaucoma and in cases of high preoperative IOP (25 mm Hg and above), the hypotensive effect of DETE is somewhat lower compared to stages I and II of glaucoma with lower (up to 25 mm Hg) preoperative IOP.

It has been established that both independently performed dosed endotrabecelectomy (DETE) and trabeculectomy (FEK) in combination with DETE exhibit a significant hypotensive effect over a 12-month observation period. The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 21.24% in the DETE group and 23.68% in the DETE and FEK group at the 12th month postoperative intervention.

A combined minimally invasive procedure, consisting of dosed endotrabecelectomy (DETE) with non-penetrating deep sclerectomy (NPDS), has been developed and implemented in practice. It has been established that the combined surgical intervention of DETE in conjunction with NPDS yields a significant hypotensive effect. It has been elucidated that the mechanism of the hypotensive effect of DETE in combination with NPDS is realized through the improvement of aqueous humor outflow in the postoperative period.

The preoperative aqueous humor outflow facility (AHF) for the DETE+NPDS procedure was 0.12±0.04 mm^3/mm Hg/min, and at the 12th month postoperative, it increased to 0.39±0.04 mm^3/mm Hg/min. The preoperative Becker's coefficient (BC) was 168.3±2.32, and at the 12th month postoperative, it decreased to 42.2±3.6.

It has been determined that the combined DETE and NPDS surgery significantly surpasses the hypotensive effect of DETE performed independently. The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 30.65% in the DETE+NPDS group and 21.24% in the DETE group at the 12th month of observation, respectively.

It has been determined that the combined DETE and NPDS surgery surpasses the hypotensive effect observed when NPDS is performed independently, with a similar percentage reduction in intraocular pressure (IOP). Specifically, the reduction in IOP was 30.65% in the DETE+NPDS group and 33.02% in the group where NPDS alone was conducted during the 12-month observation period. Additionally, the DETE+NPDS group exhibited a significantly lower number of applied hypotensive medications compared to the NPDS-only group at the 12th month of observation when comparing between the two groups.

It has been clarified that the combined DETE and NPDS surgery does not lag behind in terms of hypotensive effects compared to trabeculectomy (TE). The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 30.65% in the DETE+NPDS group and 32.69% in the TE group, with no significant difference in the number of locally applied hypotensive medications between the two groups at the 12th month of observation. Additionally, the combined DETE+NPDS surgery demonstrated a lower incidence of complications compared to trabeculectomy.

A significant increase in aqueous humor outflow facility (AHF) and a decrease in Becker's coefficient were noted in patients following the aforementioned antiglaucomatous surgeries.

Based on the research findings, an algorithm for indications for surgical treatment of primary open-angle glaucoma (POAG) has been developed. In the early stages of POAG, selective laser trabeculoplasty (SLT) may be applied to reduce the medication burden under compensated intraocular pressure (IOP) conditions. For cases with decompensated IOP, irrespective of the disease stage and IOP level, dosed endotrabecelectomy (DETE) is found to be effective. In cases with a clear lens, DETE can be performed as a standalone procedure, as both DETE and the combined DETE+trabeculectomy (FEK) exhibit a significant hypotensive effect.

For advanced stages of glaucoma and high preoperative IOP, the recommended approach is the combined DETE+non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) surgery, aiming for more effective IOP reduction and a decreased need for local hypotensive medications in the postoperative period.

Keywords: optimization, surgical treatment, primary open-angle glaucoma, phacoemulsification, cataract, selective laser trabeculoplasty, dose-adjusted trabeculectomy, non-penetrating deep sclerectomy, intraocular pressure, local hypotensive medications, trabeculectomy.

УДК: 616.89-008.46/.47-057.36-056.83-039.51:616.89-008.19]-07

Cognitive impairment, which in most cases are not considered by the doctor, and thus remain outside the scope of medical care, are characteristic for almost all patients with mental illness. Ignoring the manifestations of cognitive impairment is primarily due to the fact that the range of cognitive abilities has individual characteristics for each person and therefore their definition does not have clear criteria for evaluation. The article presents the traditional methods of psychodiagnostics studies for identifying cognitive disorders, depressive states, individual typological features in the military with mental and behavioral disorders due to alcohol consumption to improve the quality of diagnosis and further medical support for patients in this category. Typical symptoms in this group of patients were: sleep disturbances; low mood; unexpected attacks of anger, indignation, unreasonable fear; anxiety; irritability, autonomic disorders, depression. According to the informed consent, we used several standardized neuropsychological tests, which had high characteristics of validation and reliability, to study the individual psychological differences of patients. Emotional disturbances were assessed before and after treatment using the Mini Mental State Examination (MMSE) scale, which determined short-term and long-term memory in patients; auditory functions were studied according to the method of A.Luria; to conduct a clock drawing test, the subject was asked to draw a clock, the results of which indicated that the patient had clinically significant cognitive impairment; G. Eisenko's questionnaire was used to identify the main individual personality traits; Spielberger-Hanin questionnaire was used to assess the manifestations of reactive and personal anxiety; the level of depression was determined by the Tsung scale. To objectively assess the pain response, dynamic recording of pupil diameter (pupillometry) was used to determine the human autonomic response and a visual analog scale (VAS). According to the results of the study, it was found that in patients of both groups - 86 people (main and control) revealed up to 50% borderline cognitive impairment, which can be considered a reliable prognostic informative sign of the mental state of patients. Low anxiety on the Spielberger-Hanin scale has been reported in patients with depressive symptoms. All other screening diagnostic scales revealed borderline cognitive impairment in all patients. Thus, it has been proven that borderline cognitive impairment in patients with mental and behavioral disorders due to alcohol use interacts with depression, which significantly affects cognitive abilities. To eliminate cognitive impairment (CI), patients of both groups were offered a comprehensive traditional treatment with the additional use of the metabolic drug cytoflavin. Literature sources confirm the expediency of using a complex metabolic neuroprotective drug, the action of which is directed at the synthesis of energy complexes through various receptor, enzymatic and mediator systems. Cytoflavin can be attributed to metabolic drugs, which acts as an inducer of major metabolic pathways in cells, promotes the utilization of free oxygen and prevents ischemic changes in organs and tissues by reducing the level of peroxide processes. Complex therapy of treatment of borderline cognitive states with a course of cytoflavin is pathogenetically justified, which provided in our study an improvement in the psychological state of soldiers of both groups.

Когнітивні порушення, які в більшості випадків не враховуються лікарем і, отже, залишаються поза сферою медичної допомоги, характерні майже для всіх пацієнтів з психічними захворюваннями. Ігнорування проявів когні­тивних порушень пов’язано насамперед з тим, що діапазон когнітивних здібностей має індивідуальні особливості для кожної людини і тому їх визначення не має чітких критеріїв оцінки. У статті представлені традиційні методи психодіагностичних досліджень для виявлення когнітивних розладів, депресивних станів, індивідуальних типологічних особливостей у військовій частині з психічними та поведінковими роз­ладами внаслідок вживання алкоголю для підвищення якості діагности­ки та подальшої медичної підтримки пацієнтів цієї категорії. Типови­ми симптомами у цієї групи пацієнтів були: порушення сну; знижений настрій; несподівані напади гніву, обурення, необгрунтований страх; тривожність; дратівливість, вегетативні розлади, депресія. Згідно з інформованою згодою, ми використовували кілька стандартизованих нейропсихологічних тестів, які мали високі характеристики валідації та надійності, для вивчення індивідуально-психологічних відмінностей пацієнтів. Емоційні порушення оцінювали до та після лікування за допомогою шкали Мінімального обстеження психічного стану (MMSE), яка визначала короткочасну та дов­готривалу пам’ять у пацієнтів; слухові функції вивчали за методикою A. Luria; для проведення тесту на малювання годинника випробовува­ного попросили намалювати годинник, результати якого вказували на наявність у пацієнта клінічно значущих когнітивних порушень; Опитувальник Г. Айзенка був використаний для виявлення основних індивідуальних рис особистості; Анкета Спілбергера-Ханіна була використа­на для оцінки проявів реактивної та особистої тривожності; рівеньдепресії визначався за шкалою Цунга. Для об’єктивної оцінки больової ре­акції для визначення вегетативної реакції людини та візуальної ана­логової шкали (VAS) використовували динамічний запис діаметра зіниці (пупілометрія). За результатами дослідження було встановлено, що у пацієнтів обох груп - у 86 осіб (основної та контрольної) виявлено до 50% прикордонних когнітивних порушень, що можна вважати надійною прогностичною інформативною ознакою психічного стану пацієнтів. Повідомлялося про низьку тривожність за шкалою Спілбергера-Ханіна у пацієнтів із симптомами депресії. Всі інші скринінгові діагностичні шкали виявили прикордонні когнітивні порушення у всіх пацієнтів. Таким чином, було доведено, що прикордонні когнітивні порушення у пацієнтів з психічними та поведінковими розладами через вживання ал­коголю взаємодіють з депресією, що суттєво впливає на когнітивні здіб­ності. Для усунення когнітивних порушень (ДІ) пацієнтам обох груп було запропоновано комплексне традиційне лікування з додатковим використанням метаболічного препарату цитофлавіну. Літературні джерела підтверджують доцільність використання складного ме­таболічного нейропротективного препарату, дія якого спрямована на синтез енергетичних комплексів через різні рецепторні, ферментатив­ні та медіаторні системи. Цитофлавін можна віднести до метаболічних препаратів, який діє як індуктор основних метаболічних шляхів у клітинах, сприяє утилізації вільного кисню та запобігає ішемічним змінам в органах і тканинах за рахунок зниження рівня перекисних процесів. Комплексна терапія лікування прикордон­них когнітивних станів курсом цитофлавіну є патогенетично виправ­даною, що забезпечило в нашому дослідженні поліпшення психологічного стану солдатів обох груп.

УДК: 616.89: 616-009. 7]-07

Психодіагностика болю є важливим показником при дослідженні пацієнтів із больовими синдромами. Тому рекомендовано фізіологічні показники використовувати у поєднанні з психологічними шкалами, оскільки існує чимало причин, що можуть спотворити їх інтерпретацію. Психологічне тестування доповнює клінічне обстеження пацієнта об’єктивними критеріями, що збільшує достовірність діагностики больового синдрому на ранніх стадіях його прояву.