«Диференційна лікувальна тактика при метафізарних переломах дистального відділу плечової кістки у дітей та підлітків»

АНОТАЦІЯ

Обаранець О.В. «Диференційна лікувальна тактика при метафізарних переломах дистального відділу плечової кістки у дітей та підлітків» 

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Державне некомерційне товариство “Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького”, МОЗ України, Львів, 2026.

Проблема дитячого травматизму є однією з основних в сучасній охороні здоров’я. Так, за даними ВООЗ травматизм та насилля є основною причиною смерті дітей у всьому світі. Щорічно у світі від травматизму гине біля 1 мільйона дітей у віці до 18 років. Основними причинами дитячого травматизму є дорожньо-транспорті пригоди, падіння з висоти, опіки та насилля.

Відомо, що верхня кінцівка найбільш часто травмується у дітей і підлітків. А найпоширинішим ушкодженням дистального кінця плечової кістки у дітей є метафізарні переломи до яких відносяться черезвиросткові та надвиросткові переломи плечевої кістки, частота котрих за даними різних дослідників становить від 47,5% до 68,1% всіх ушкоджень у ділянці ліктевого суглобу.

Для вирішення задач дослідження, нами було проаналізовано лікування 313 пацієнтів з черезвиростковими та надвиростковими переломами плечової кістки, які лікувались у Міській дитячій клінічній лікарні (МДКЛ) м. Львова у період з 2013 по 2018 роки. Вік постраждалих становив від 1 до 18 років. З метою оцінки ефективності запропонованих нами схем діагностики та лікування дітей і підлітків з переломами дистального метафізу плечової кістки нами було сформовано дві групи пацієнтів. До першої групи (група порівняння) увійшли 145 пацієнтів дитячого віку, які лікувались у ортопедо-травматологічному відділенні МДКЛ м. Львова у 2013-2015 роках до впровадження запропонованих нами схем надання медичної допомоги постраждалим із черезвиростковими та надвиростковими переломами плечової кістки. Дана група становила  46,3% загального масиву дослідження. До другої групи (основна дослідна група) були віднесені 168 постраждалих із черезвиростковими та надвиростковими переломами плечової кістки, які лікувались у МДКЛ м. Львова у 2016-2018 роках, і в них були застосовані розпрацьовані схеми надання медичної допомоги постраждалим з черезвиростковими та надвиростковими переломами плечової кістки. Дана група становила 53,7% загального масиву дослідження.

Обидві групи дослідження були співставимі за гендерними характеристиками, за видом травматизму і механізмом травми.

Проведений аналіз постраждалих за віковими характеристиками у групах порівняння показав, що в обох групах спостереження черезвиросткові і надвиросткові переломи плечової кістки частіше зустрічаються у дітей дошкільного віку (1-6 років), що було виявлено у 51,0% першої групи та 60,1% другої групи. Серед постраждалих дошкільного віку спостерігали перерозподіл у сторону збільшення пацієнтів вікової категорії 1-3 роки у другій групі, що вказує на збільшення травмування серед пацієнтів більш молодшого віку. В усіх вікових категоріях, крім вікової категорії 4-6 років, черезвиросткові та надвиросткові переломи плечової кістки частіше були у хлопчиків. У віковій категорії 4-6 років виявлено переважання дівчаток у 1,2 рази. Серед дітей віком 1-4 років черезвиросткові і надвиросткові переломи плечової кістки також дещо частіше бувають у дівчаток(59,2%), а у хлопчиків – у 53,2% випадків. Серед пацієнтів шкільного віку (7-18 років) переважали особи чоловічої статі, що було виявлено у 17,6%, а осіб жіночої статі було 11,3%.

Основним механізмом травми серед постраждалих з черезвиростковими та надвиростковими переломами дистального метафізу плечової кістки було падіння, що виявлено у 78,3% масиву дослідження, а основним видом травматизму, який спричиняє черезвиросткові та надвиросткові переломи плечової кістки у пацієнтів дитячого віку є побутовий травматизм, який мав місце майже у половині наших пацієнтів.

Проведений аналіз дітей і підлітків із черезвиростковими і надвиростковими переломами дистального метафізу плеча за класифікацією АО у групах дослідження виявив наступне. Серед постраждалих першої групи найчастіше зустрічались неповні сагітальні перелом латерального виростку плечової кістки – (21,4%), а в другій групі позасуглобові переломи плечової кістки з відривом апофізів – (22,6%). Найрідше в обох групах зустрічались постраждалі з повними багатоуламковими внутрішньосуглобовими переломами, однак у другій групі вони були виявлені у тричі частіше (4,2% проти 1,2% у першій групі). За структурою черезвиросткові та надвиросткові переломи дещо відрізнялися у групах. Позасуглобові переломи частіше зустрічались у першій групі (48,9%), ніж у другій групі (41,0%), прості внутрішньосуглобові переломи зустрічались в майже однаковому відсотку випадків (39,3% та 39,2%), а ускладнені внутрішньосуглобові переломи частіше зустрічались у другій групі (11,5% у першій групі і 19,6% у другій), що вказує на більш тяжкі ушкодження у пацієнтів другої групи.

Аналіз розподілу масиву дослідження за типом пошкодження за Gartland вказав, що у масиві дослідження біля третини постраждалих отримали перелом дистального метафізу плечової кістки без зміщення (GartlandІ), що потребувало використання консервативної тактики лікування. Трохи більше третини постраждалих обох груп отримали пошкодження Gartland ІІ зі зміщенням уламків, що згідно існуючих рекомендацій дозволяє використання як консервативної, так і хірургічної тактики лікування. Чверть постраждалих отримали тяжкі травматичні пошкодження зі значним зміщенням кісткових уламків Gartland(ІІІ), що було показанням до хірургічного методу лікування.

Як вказали дані аналізу, використання клініко-анатомічної класифікації АО та клініко-рентгенологічної класифікації за Gartland не завжди дають вичерпну оцінку травматичного пошкодження дистального відділу плечової кістки у пацієнтів дитячого віку. Це пов’язано з тим, що співставити структуру переломів за класифікацією АО та за класифікацією Gartland є досить складно і ці класифікації не враховують ушкодження важливих сткуктур, які ускладнюють ці переломи і впливають на функціонування кінцівки та на лікувальну тактику. Це в свою чергу, унеможливлює повноту оцінки стану травмованої кінцівки. Саме тому, виникла необхідність у розробці простої і зручної для практичного застосування класифікації черезвиросткових і надвиросткович переломів дистального метафізу плечової кістки у пацієнтів дитячого віку. Метою нашої класифікації було спрощення її класифікаційних ознак з одночасним більш верифікованим функціональним прогнозом. Клінічними спостереженнями встановлено, що для вибору диференційної лікувальної тактики у дітей із черезвиростковими та надвиростковими метафізарними переломами дистального відділу плеча необхідно враховувати ступінь зміщення уламків як по ширені, так і по осі, а також можливі ускладнення з боку ушкоджень судин і нервів. Проведена апробація запропонованої бальної класифікації у другій групі спостереження довела лінійну залежність тяжкості черезвиросткових і надвиросткових переломів дистального метафізу плеча у дітей. Поліхоричний аналіз довів вірогідність такого розподілу, що дозволяє використовувати запропоновану бальну класифікацію для практичного використання.

При поступленні травмованих у лікувальний заклад з підозрою на перелом дистального метафізу плечової кістки насамперед ми оцінювали клінічну симптоматику місця ушкодження і загальний стан пацієнта. Встановлювали необхідність додаткових методів обстеження. При клінічних ознаках ішемії руки або порушення її інервації, діагностичний процес прискорювали для невідкладних хірургічних втручань.

Обов’язковою була оцінка кольору покривів кисті та пальців, стан пульсації на артеріях передпліччя та чутливості шкіри на пальцях та долоні. Важливо відмітити, що чіткість клінічної картини даної травми характерна лише у ранньому періоді, і чим більший термін від початку травми, тим більш набряклий буде ліктьовий суглоб, що утруднювало клінічну діагностику даного виду пошкодження. Наявність таких локальних ознак як гематома, напружений набряк, відсутність пульсації на артеріях зап’ястка, капілярної реакції на нігтьових пластинках пальців давало нам підстави запідозрити судинні ускладнення. Патогмоністичним симптомом ушкодженням магістральних нервів була відсутність або різке обмеження чутливості і рухової активності пальців кисті. У постраждалих із судинними розладами зазвичай була груба деформація, або пальпувався центральний кістковий відламок під шкірою ліктьової ямки з ціанотичного кольору крововиливом над ним. При послабленій пульсації                a. radialis у дистальній частині передпліччя травмованої руки обов’язково порівнювали її із неушкодженою кінцівкою. Окрім цього, на обох руках виконували пульсоксиметрію і кольорове дуплексне сканування, що давало змогу вчасно виявити судинні ускладнення.

Безумовно, основним методом для діагностики черезвиросткових і надвиростковиз переломів дистального метафізу плечової кістки була рентгенографія. За допомогою цієї класичної методики ми визначали рівень перелому плечової кістки, характер та величину зміщення кісткових уламків. Даний метод діагностики було застосовано у всіх пацієнтів обох груп спостереження, що вказує на те, що всім постраждалим з черезвиростковими та надвиростковими переломами плечової кістки було  показано проведення рентгенологічного дослідження.

На рентгенограмах у прямій і боковій проекції пацієнтів другої групи ми визначали величину ротаційного зміщення уламків. На рентгенограмі у прямій проекції визначали ширину зміщення дистального уламка в місці перелому. На рентгенограмах вимірювали діаметр плечової кістки на рівні перелому у проксимальному і дистальному уламках. Після обчислення даних параметрів,  для визначення ротаційного зміщення ми використовували формулу 5.1:

        (С/В) × 90/(А/В)                                                              (5.1)

Де:

А – діаметр дистального уламка на рівні перелому на прямій рентгенограмі;

В – діаметр проксимального уламка на рівні перелому на боковій рентгенограмі;

С – діаметр дистального уламка на рівні перелому на боковій рентгенограмі;

90 – градус найбільшого ротаційного зміщення [22].

Найбільше пацієнтів другої групи мали ротаційне зміщення уламків 11-30°, що становило 41% і вони за цим показником заняли перше рангове місце. Друге рангове місце зайняли 22(28,2%) пацієнти з незначним ротаційним зміщенням уламків 1-10°. На третьому ранговому місці були 15(19,2%) пацієнтів із ротаційним зміщенням уламків 31-50°. Значно менше було пацієнтів із ротаційним зміщенням уламків 51-70°(10,3%) – четверте рангове місце. І тільки один пацієнт (1,3%) мав значне ротаційне зміщення уланків (71-90°) – пяте рангове місце.

Інформаційність клінічної маніфестації черезвиросткових та надвиросткових переломів плечової кістки у постраждалих дитячого віку порівняли з результатами  променевої діагностики і вирахували відсоток діагностичної точності. Найбільш частими клінічними проявами є вимушене положення кінцівки за рахунок відсутності або різкого обмеження рухів у ліктьовому суглобі - 59,3 %; гематома в ділянці нижньої третини плеча та ліктьового суглобу  - 42,5 %; деформація в ділянці нижньої третини плеча та ліктьового  суглобу - 88,5 %; болючість осьового навантаження – 100,0%.

Для уточнення анатомо-топографічних змін розташування відламків у чотирьох пацієнтів другої групи нами застосована спіральна комп’ютерна томографія з 3D-реконструювання, результати якої дали можливість уточнити взаєморозміщення відламків і структуру кісткової тканини у сагітальній та фронтальній площинах.

Для стандартизації дій лікаря і скорочення термінів діагностичного процесу нами була створена і впроваджена в практику схема діагностики черезвиросткових та надвиросткових метафізарних переломів дистального відділу плеча у дітей та підлітків, яка скоротила діагностику на 12 хвилин(26,6%), що мало значення для психоемоційного стану дитини.

Велика кількість ускладнень, незадовільні результати після проведеного лікування переломів плеча у дітей спонукає до пошуку нових або покращення існуючих методів лікування цієї групи пацієнтів.З метою об’єктивної черговості надання медичної допомоги дітям з переломами дистального метафізу плечової кістки створили бальну схему оцінки “Статусу пацієнта” за критеріями: ішемія кінцівки, неврологічні розлади, тривалість від моменту травми більше 12 годин.

Така організація лікувального процесу дозволила швидко виокремити пацієнтів з ускладненнями черезвиросткових та надвиросткових переломами дистального метафізу плечової кістки у дітей. Вибрати оптимальний диференційний спосіб невідкладного лікування з відповідним забезпеченням, що зменшило кількість післяопераційних ускладнень і підвищило якість надання медичної допомоги.

При неускладнених черезвиросткових та надвиросткових переломах без зміщення уламків в І і ІІ групі застосовували консервативний метод лікування, що полягав у фіксації перелому гіпсовою лонгетою у 38 пацієнтів(48%) І групиі у 41 пацієнта (52%) у другій групі. Перед вибором способу лікування всі пацієнти ІІ групи оцінювалися за класифікаційними системами АО тип І (13-М/3.1 І), Gartland (I тип) та нашою класифікацією 5-6 балів. Це дало можливість розширити показання до консервативного лікування в другій групі і збільшити частоту його застосування на 4%.

Більш точна діагностика і оцінка перелому за трьома класифікаційними системами дозволила збільшити на 14% застосування мініінвазивного хірургічного втручання – закрита репозиція уламків та черезшкірна діафіксація шприхами.

58(54,7%) пацієнтів ІІ групи з неускладненими через- та надвиростковими переломами із зміщенням, з оцінкою за класифікаційними системами АО тип ІІ (13М/3.1 ІІ),  Gartland тип ІІ та нашою класифікацією 8-10 балів, виконували хірургічне втручання в умовах репозиційної під загальним знечуленням в об’ємі закрита репозиція з черезшкірною діафіксацією шприхами по латеральній поверхні латерального відростка, під Rtg-контролем з накладанням  дисциплінуючої гіпсової лонгети.

29(27,4%) пацієнтів ІІ групи з неускладненими через та надвиростковими переломами зі зміщенням з оцінкою за класифікаційними системами АО тип ІІІ (13М/3.1 ІІІ), Gartland тип ІІІ та нашою класифікацією 11-12 балів, хірургічне лікування виконували в умовах операційної під загальним знечуленням в об’ємі закрита репозиція з черезшкірною навхрестною діафіксацією шприхами без допомоги другого лікаря, під ЕОП контролем з дисциплінуючою гіпсовою лонгетою.

19(17,9%) пацієнтів ІІ групи з неускладненими черезвиростковими та надвиростковими переломами із зміщенням з оцінкою за класифікаційними системами  за АО тип ІV (13М/3.1 ІV),  Gartland тип ІІІ та нашою класифікацією 13-14 балів, хірургічне лікування виконували в умовах операційної під загальним знечуленням в об’ємі закрита репозиція з черезшкірною навхрестною діафіксацією шприхами, під ЕОП контролем, за допомогою другого лікаря та операційної сестри з накладанням дисциплінуючої гіпсової лонгети.

До ускладнених переломів дистального метафізу плечевої кістки у дітей ми відносили переломи, які не вдалося репонувати закрито двома спробами (12 пацієнтів, 7%), з симптомами пошкодження плечової артерії (3 пацієнта, 1,8%), з ознаками пошкодження магістральних нервів (5 пацієнтів, 2,9%).

Ці пацієнти підлягали відкритій репозиції відламків в умовах операційної під загальною анестезією з ревізією судин і нервів та ЕОП контролем співставлення кісткових відламків. Після закриття рани накладали дисциплінарну гіпсову пов’язку.

Для оцінки результатів лікування переломів дистального метафізу плечової кістки у дітей та підлітків ми застосовували такі критерії анатомічного та функціонального відновлення кінцівки: зрощення, наявність деформації суглоба, різниця у довжині кінцівки, різниця об’єму сегменту, порушення чутливості і рухів пальців кисті. На підставі цих критеріїв нами було створено шкалу оцінки віддалених результатів лікування черезвиросткових та надвиросткових переломів плечової кістки у пацієнтів дитячого віку, яка дозволяє характеризувати результат лікування як відмінний, добрий, задовільний і незадовільний.

Порівняльний аналіз віддалених результатів консервативного лікування дітей з черезвиростковими і надвиростковими переломами дистального метафізу плечової кістки показав, що у другій групі відмінних і добрих результатів було на 5,8% більше, а задовільних та незадовільних – стало 5,9% менше. Це вказує на більш ретельний відбір пацієнтів для консервативного лікування за запропонованими нами схемами діагностики і лікувальної тактики.

Порівняльний аналіз віддалених результатів лікування дітей із черезвиростковими і надвиростковими переломами плечевої кістки методом закритої репозиції та черезшкірної діафіксації шприхами показав, що у другій групі відмінних і добрих результатів було на 23,7% більше, а задовільних на 14,7% і незадовільних на 9% менше ніж у першій.

Запропонована нами схема детальної діагностики черезвиросткових і надвиросткових метафізарних переломів у дітей та підлітків дозволила виокремити групу для котрих показано відкрите хірургічне втручання з репозицією уламків і ревізією важливих структур для функціонування ліктьового суглобу і кінцівки. Тому в другій групі дослідження нами отримано на 27,2% більше відмінних і добрих результатів.

Таким чином, черезвиросткові і надвиросткові переломи дистального метафізу плечової кістки у дітей і підлітків є ушкодженнями, які потребують своєчасної і ретельної діагностики з урахуванням особливостей дитячого організму. Покращити діагностичний процес, скоротити його тривалість на 12 хвилин, і водночас диференційно вибрати найбільш оптимальний спосіб лікування даного контингенту пацієнтів дозволяє запропонована нами схема діагностики. Диференційний вибір способу лікування черезвиросткових і надвиросткових переломів дистального метафізу плечової кістки у дітей і підлітків дозволив збільшити число застосування консервативного лікування і мініінвазивних хірургічних втручань та виокремити пацієнтів для відкритої хірургічної операції. Запропоновані і впроваджені в практику схеми діагностики і лікування дітей із черезвиростковими і надвиростковими переломами дистального метафізу плечової кістки дозволили збільшити число відмінних і добрих віддалених результатів на 18,9%.

Ключові слова: травма, плечова кістка, верхня кінцівка, стать, вік, травмогенез, черезвиростковий перелом, надвиростковий перелом, кісткова тканина, дитячий вік, діагностика, лікування, тактика, ускладнення.

 

 

 

Abstract

Obaranets O.V. "Differential treatment tactics for metaphyseal fractures of the distal humerus in children and adolescents" Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy in specialty 222 – Medicine (22 – Healthcare). State Non-Profit Enterprise "Danylo Halytsky Lviv National Medical University", Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2026.

Childhood injury is a primary concern in modern healthcare. According to WHO data, trauma and violence are the leading causes of death in children worldwide. Approximately 1 million children under the age of 18 die from injuries globally every year. The main causes of childhood trauma include road traffic accidents, falls from heights, burns, and violence.

 It is established that the upper limb is the most frequently injured area in children and adolescents. The most common injuries of the distal humerus in children are metaphyseal fractures, which include transcondylar and supracondylar humeral fractures; according to various researchers, these account for 47.5% to 68.1% of all injuries in the elbow joint region.

To address the research objectives, we analyzed the treatment of 313 patients with transcondylar and supracondylar humeral fractures who were treated at the City Children's Clinical Hospital (CCCH) in Lviv between 2013 and 2018. The age of the victims ranged from 1 to 18 years. To evaluate the effectiveness of our proposed diagnostic and treatment schemes for children and adolescents with distal humeral metaphyseal fractures, two groups of patients were formed. The first group (comparison group) included 145 pediatric patients treated in the orthopedic and traumatology department of CCCH in Lviv from 2013 to 2015, prior to the implementation of our proposed medical care schemes for transcondylar and supracondylar humeral fractures. This group constituted 46.3% of the total study population. The second group (main research group) consisted of 168 victims with transcondylar and supracondylar humeral fractures treated at CCCH in Lviv from 2016 to 2018, where the developed medical care schemes were applied. This group accounted for 53.7% of the total study population.

Both research groups were comparable in terms of gender characteristics, type of injury, and trauma mechanism. 

Age analysis showed that in both observation groups, transcondylar and supracondylar humeral fractures occurred more frequently in preschool children (1–6 years), identified in 51.0% of the first group and 60.1% of the second group. Among preschool victims, a redistribution toward an increase in patients in the 1–3 year age category was observed in the second group, indicating an increase in trauma among younger patients. In all age categories except for 4–6 years, transcondylar and supracondylar humeral fractures were more common in boys. In the 4–6 year category, a predominance of girls (1.2 times) was found. Among children aged 1–4 years, transcondylar and supracondylar humeral fractures were also slightly more frequent in girls (59.2%), compared to 53.2% in boys. Among school-age patients (7–18 years), males predominated (17.6%) over females (11.3%).

The primary mechanism of injury among victims with transcondylar and supracondylar fractures of the distal humeral metaphysis was a fall (78.3% of the study population), and the main type of trauma causing these fractures in pediatric patients was domestic injury, occurring in nearly half of our patients.

Analysis of children and adolescents with transcondylar and supracondylar distal humeral metaphyseal fractures according to the AO classification revealed the following. In the first group, incomplete sagittal fractures of the lateral humeral condyle were most frequent (21.4%), whereas in the second group, extra-articular humeral fractures with apophyseal avulsion were most common (22.6%). Complete comminuted intra-articular fractures were the rarest in both groups; however, they were detected three times more often in the second group (4.2% vs. 1.2% in the first group). Structurally, fractures differed slightly between groups. Extra-articular fractures (13A) were more common in the first group (48.9%) than in the second (41.0%); simple intra-articular fractures (13B) occurred in nearly identical percentages (39.3% and 39.2%); and complex intra-articular fractures (13C) were more frequent in the second group (19.6% compared to 11.5% in the first), indicating more severe injuries in second-group patients.

Analysis of the study population by Gartland type indicated that approximately one-third sustained a distal humeral metaphyseal fracture without displacement (Gartland I), requiring conservative treatment. Slightly more than one-third of victims in both groups sustained Gartland II injuries with fragment displacement, which, according to existing recommendations, allows for both conservative and surgical tactics. One-quarter of the victims sustained severe traumatic injuries with significant displacement (Gartland III), which served as an indication for surgical treatment.

Analysis showed that the use of clinical-anatomical (AO) and clinical-radiological (Gartland) classifications does not always provide an exhaustive assessment of distal humeral traumatic injuries in pediatric patients. This is because correlating the structure of fractures between the AO and Gartland systems is difficult, and these classifications do not account for damage to critical structures that complicate these fractures and influence limb function and treatment tactics. This, in turn, prevents a complete assessment of the injured limb's condition. Therefore, it became necessary to develop a simple and practical classification for transcondylar and supracondylar distal humeral metaphyseal fractures in pediatric patients. The goal of our classification was to simplify classification features while providing a more verified functional prognosis. Clinical observations established that choosing differential treatment tactics requires considering the degree of fragment displacement (width and axis), as well as possible neurovascular complications. The proposed scoring classification, tested in the second observation group, demonstrated a linear dependence on the severity of fractures. Polychoric analysis proved the reliability of this distribution, allowing the proposed scoring classification to be utilized in clinical practice.

 

Upon admission, we first assessed the clinical symptoms at the site of injury and the patient's general condition. We established the necessity for additional examination methods. In the presence of clinical signs of arm ischemia or impaired innervation, the diagnostic process was accelerated for emergency surgical intervention. 

Assessment of hand and finger skin color, pulsation in the forearm arteries, and skin sensitivity on the fingers and palms was mandatory. It is important to note that the clarity of the clinical picture is characteristic only in the early period; as time from the trauma increases, the elbow joint becomes more edematous, complicating clinical diagnosis. Local signs such as hematoma, tension edema, lack of pulsation in the wrist arteries, and lack of capillary reaction in the nail beds provided grounds to suspect vascular complications. A pathognomonic symptom of major nerve injury was the absence or sharp limitation of sensitivity and motor activity in the fingers. Victims with vascular disorders usually exhibited gross deformity or a palpable central bone fragment under the skin of the cubital fossa with a cyanotic hemorrhage above it. In cases of weakened radial artery (a.radialis) pulsation, it was mandatory to compare it with the uninjured limb. Pulse oximetry and color duplex scanning were performed on both arms to timely detect vascular complications.

Undoubtedly, radiography was the primary method for diagnosing transcondylar and supracondylar fractures of the distal humeral metaphysis. Using this classical technique, we determined the level of the humerus fracture, as well as the nature and magnitude of bone fragment displacement. This diagnostic method was applied to all patients in both observation groups, demonstrating that radiographic examination was indicated for all victims with transcondylar and supracondylar humeral fractures.

On radiographs in the anteroposterior (AP) and lateral projections of the second-group patients, we determined the magnitude of rotational fragment displacement. The width of the distal fragment displacement at the fracture site was determined on the AP radiograph. The diameter of the humerus at the fracture level in both proximal and distal fragments was measured on the radiographs. Following the calculation of these parameters, we utilized Formula 5.1 to determine the rotational displacement: 

(C/B)×90/(A/B)                                                                                    (5.1)

Where:

A – diameter of the distal fragment at the fracture level on the AP radiograph;

B – diameter of the proximal fragment at the fracture level on the lateral radiograph;

C – diameter of the distal fragment at the fracture level on the lateral radiograph;

90 – the degree of maximum rotational displacement [22].

The largest number of patients in the second group had rotational fragment displacement of 11–30°, accounting for 41%, and they ranked first according to this indicator. The second rank was occupied by 22 (28.2%) patients with minor rotational fragment displacement of 1–10°. In the third rank were 15 (19.2%) patients with rotational fragment displacement of 31–50°. Significantly fewer patients had rotational fragment displacement of 51–70% (10.3%) — the fourth rank. And only one patient (1.3%) had significant rotational fragment displacement (71–90°) — the fifth rank.

The informativeness of the clinical manifestation of transcondylar and supracondylar humeral fractures in pediatric victims was compared with the results of radiation diagnostics, and the percentage of diagnostic accuracy was calculated. The most frequent clinical manifestations were forced limb position due to the absence or sharp restriction of movements in the elbow joint — 59.3%; hematoma in the region of the lower third of the humerus and the elbow joint — 42.5%; deformity in the region of the lower third of the humerus and the elbow joint — 88.5%; and pain on axial loading — 100.0%.

To clarify the anatomical and topographical changes in the positioning of fragments, spiral computed tomography with 3D reconstruction was applied in four patients of the second group, the results of which made it possible to clarify the relative positioning of the fragments and the bone tissue structure in the sagittal and frontal planes.

To standardize the physician's actions and reduce the duration of the diagnostic process, we created and implemented into practice a diagnostic scheme for transcondylar and supracondylar metaphyseal fractures of the distal humerus in children and adolescents, which shortened the diagnosis by 12 minutes (26.6%), which was significant for the child's psycho-emotional state.

A large number of complications and unsatisfactory results after the conducted treatment of humeral fractures in children prompt the search for new or the improvement of existing treatment methods for this group of patients. For the purpose of objective prioritization of medical care provision to children with fractures of the distal humeral metaphysis, we created a scoring scheme for assessing "Patient Status" based on the following criteria: limb ischemia, neurological disorders, and duration of more than 12 hours from the moment of trauma.

Such organization of the treatment process allowed for the rapid identification of patients with complications of transcondylar and supracondylar fractures of the distal humeral metaphysis in children. It allowed for the selection of the optimal differential method of emergency treatment with appropriate provision, which reduced the number of postoperative complications and increased the quality of medical care provision. 

In cases of uncomplicated transcondylar and supracondylar fractures without fragment displacement, a conservative treatment method was applied in both Group I and Group II, consisting of fracture fixation with a plaster splint in 38 patients (48%) of Group I and in 41 patients (52%) of Group II. Before choosing a treatment method, all patients in Group II were evaluated according to the classification systems AO type I (13-M/3.1 I) and Gartland (type I), and our classification (5–6 points). This made it possible to expand the indications for conservative treatment in the second group and increase the frequency of its application by 4%.

More accurate diagnosis and assessment of the fracture according to three classification systems allowed for a 14% increase in the use of minimally invasive surgical intervention — closed reduction of fragments and percutaneous K-wire fixation.

58 (54.7%) patients of Group II with uncomplicated trans- and supracondylar fractures with displacement, assessed according to the classification systems AO type II (13M/3.1 II), Gartland type II, and our classification (8–10 points), underwent surgical intervention in a reduction room under general anesthesia in the volume of closed reduction with percutaneous K-wire fixation along the lateral surface of the lateral process, under X-ray control, with the application of a disciplining plaster splint.

29 (27.4%) patients of Group II with uncomplicated trans- and supracondylar fractures with displacement, assessed according to the classification systems AO type III (13M/3.1 III), Gartland type III, and our classification (11–12 points), underwent surgical treatment in an operating room under general anesthesia in the volume of closed reduction with percutaneous crossed K-wire fixation without the assistance of a second physician, under C-arm control, with a disciplining plaster splint.

19 (17.9%) patients of Group II with uncomplicated transcondylar and supracondylar fractures with displacement, assessed according to the classification systems AO type IV (13M/3.1 IV), Gartland type III, and our classification (13–14 points), underwent surgical treatment in an operating room under general anesthesia in the volume of closed reduction with percutaneous crossed K-wire fixation, under C-arm control, with the assistance of a second physician and an operating nurse, with the application of a disciplining plaster splint.

Complicated fractures of the distal humeral metaphysis in children included fractures that could not be reduced closed in two attempts (12 patients, 7%), those with symptoms of brachial artery injury (3 patients, 1.8%), and those with signs of major nerve injury (5 patients, 2.9%). 

These patients were subject to open reduction of fragments in an operating room under general anesthesia with revision of vessels and nerves and C-arm control of bone fragment alignment. After wound closure, a disciplinary plaster bandage was applied.

To evaluate the treatment results of distal humeral metaphysis fractures in children and adolescents, we applied the following criteria for anatomical and functional restoration of the limb: fusion, presence of joint deformity, difference in limb length, difference in segment volume, and impairment of sensitivity and movements of the fingers. Based on these criteria, we created a scale for assessing the long-term results of treating transcondylar and supracondylar humeral fractures in pediatric patients, which allows characterizing the treatment result as excellent, good, satisfactory, and unsatisfactory.

Comparative analysis of the long-term results of conservative treatment in children with transcondylar and supracondylar distal humeral metaphyseal fractures showed that in the second group, excellent and good results were 5.8% more frequent, while satisfactory and unsatisfactory results became 5.9% fewer. This indicates a more thorough selection of patients for conservative treatment according to our proposed diagnostic and treatment tactics schemes.

Comparative analysis of the long-term results of treating children with transcondylar and supracondylar humeral fractures by the method of closed reduction and percutaneous K-wire fixation showed that in the second group, excellent and good results were 23.7% more frequent, while satisfactory results were 14.7% fewer and unsatisfactory results were 9% fewer than in the first group.

Our proposed scheme for detailed diagnosis of transcondylar and supracondylar metaphyseal fractures in children and adolescents allowed for the isolation of a group for which open surgical intervention with fragment reduction and revision of structures important for the functioning of the elbow joint and limb is indicated. Therefore, in the second research group, we obtained 27.2% more excellent and good results.

Thus, transcondylar and supracondylar fractures of the distal humeral metaphysis in children and adolescents are injuries that require timely and thorough diagnosis, taking into account the characteristics of the child's organism. The diagnostic scheme proposed by us allows for improving the diagnostic process, shortening its duration by 12 minutes, and simultaneously choosing the most optimal treatment method for this patient contingent differentially. The differential choice of the treatment method for transcondylar and supracondylar fractures of the distal humeral metaphysis in children and adolescents allowed for increasing the number of applications of conservative treatment and minimally invasive surgical interventions and for isolating patients for open surgical operation. The diagnostic and treatment schemes for children with transcondylar and supracondylar fractures of the distal humeral metaphysis, proposed and implemented into practice, allowed for an 18.9% increase in the number of excellent and good long-term results.

Keywords: trauma, humerus, upper limb, gender, age, traumatogenesis, transcondylar fracture, supracondylar fracture, bone tissue, childhood, diagnostics, treatment, tactics, complications.