ОЦІНКА СТАНУ ІМУННОЇ ВІДПОВІДІ ЗА УМОВ ПОСТКОВІДНОГО СИНДРОМУ ТА ПОСТТРАВМАТИЧНОГО СТРЕСОВОГО РОЗЛАДУ З АКТИВАЦІЄЮ ГЕРПЕСВІРУСУ 6 ТИПУ

Надіжко О. М. Оцінка стану імунної відповіді за умов постковідного синдрому та посттравматичного стресового розладу з активацією герпесвірусу 6 типу. – Кваліфікаційна наукова робота на правах рукопису.
Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії в галузі знань 22 Охорона здоров´я за спеціальністю 222 Медицина – ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького» Міністерства охорони здоров'я України, Львів, 2026.
Дисертаційна робота присвячена оцінці стану імунної відповіді за умов постковідного синдрому (Post COVID-19 condition, РСС, U09.9 за МКХ-10) та посттравматичного стресового розладу (ПТСР) з активацією герпесвірусу людини 6 типу (HHV6), оптимізації діагностики зумовленої герпесвірусом імунопатології і підбору відповідної терапії.
Медико-соціальна значущість питання підкреслюється тим, що близько 30% людей після гострого COVID-19 (в т.ч. безсимптомного), відмічають певні порушення, які тривають 12 і більше тижнів, не пояснюються альтернативним діагнозом і верифікуються як постковідний синдром. Водночас у період повномасштабної війни зростає кількість пацієнтів з ПТСР. В основі формування ПТСР лежать нейроендокринні та імунні порушення, що призводять до дисрегуляції імунної відповіді. Після перенесеного COVID-19 і під впливом стресу відбувається реактивація імунотропних вірусів, зокрема - герпесвірусу людини 6 типу. Зміна імунної відповіді за умов РСС і ПТСР на тлі реактивованого HHV6 може стати причиною маніфестації імунопатологічних синдромів і тяжких системних захворювань. Поряд з цим існують суперечливі дані та певна обмеженість інформації щодо стану імунної відповіді у пацієнтів з PCC, ПТСР і їх коморбідністю за умов активації HHV6, а також щодо необхідності призначення противірусної та імуномодулюючої терапії.
Таким чином, велика кількість імунокомпрометованих осіб з РСС і ПТСР на тлі реактивації латентних імунотропних герпесвірусів, зокрема HHV6, і низка дискутабельних питань, які на цей момент залишаються відкритими і потребують додаткового вивчення, обумовили актуальність даного дослідження.
Метою роботи є вивчення особливостей імунної відповіді за умов постковідного синдрому, ПТСР і їх комбінації тлі HHV6-інфекції, розробка терапевтичної тактики ведення таких пацієнтів і прогнозування ризику формування імунопатологічних синдромів.
Дане дослідження за своїм дизайном є когортним проспективним і складалось з 4-х основних етапів.
Для формування групи дослідження проводився клінічний огляд пацієнтів із стратифікацією за наявними симптомами, що вперше з'явилися після перенесеного COVID-19 і не були пояснені альтернативними діагнозами і/або після перенесеного стресу і наявністю післястресових розладів, тривалістю більше 1 місяця. З цією метою була розроблена і затверджена авторська «АНКЕТА КЛІНІЧНИХ ДАНИХ» (Додаток 1.1), яка містила детальну інформацію щодо анамнезу пацієнта, скарг, симптомів тощо. Верифікацію ПТСР здійснювали на підставі опитувальника - Department of Health and Human Services, USA, guideline PTSD Revised 2020 (Додаток 1.2).
Були використані наступні методи дослідження: клінічні (анамнестичний, анкетування, огляд); загальноклінічні лабораторні (загальний аналіз крові, біохімічне обстеження); молекулярно-генетичні (ПЛР у трьох біологічних середовищах), імуноферментний аналіз (визначення специфічних антитіл до HHV6), метод проточної цитометрії, статистичні методи для обробки отриманих результатів з використанням програмного забезпечення STATISTICA for Windows, версія 23 (TIBCO Software Inc., США).
Було обстежено 124 пацієнти з постковідним синдромом, яких залежно від тяжкості перебігу COVID-19 в анамнезі (легкий, середньої тяжкості та тяжкий) та наявності реактивованого HHV6 поділили на підгрупи (по 20 осіб). Було обстежено 79 пацієнтів з ПТСР і виділено дві групи: 20 пацієнтів з реактивацією HHV6, 26 пацієнтів – без реактивації HHV6. Додатково виокремили дві групи пацієнтів з поєднаною патологією РСС та ПТСР (20 пацієнтів з реактивацією HHV6, 3 пацієнти без реактивації HHV6). Контрольну групу склали 20 здорових осіб без реактивації HHV6. За віковим розподілом пацієнти дослідних груп вірогідно не відрізнялися і були порівнювані. В усіх групах більша частина пацієнтів знаходилася у молодій і середнього віку категоріях 26-65 років (відповідно по 40,0% і 50,0%).
На першому етапі виявили, що у пацієнтів з ПТСР на тлі реактивації HHV6 найчастішими скаргами були: постійна втома та підвищена втомлюваність – у 100,0% осіб, порушення сну – 85,5%, підвищене потовиділення та болі в голові у 85,5,0%, порушення мобільності та байдужість, тривожність, депресивні думки – у 80,6%, порушення пам’яті та зниження концентрації уваги у 69,4% пацієнтів. Меншою мірою в пацієнтів з ПТСР спостерігались субфебрилітет і тахікардія – у 45,0%, задишка – у 35,0%, випадіння волосся і кашель - по 30,0%, стиснення в грудній клітці – у 10,0% пацієнтів та інші скарги. При загальному лабораторному обстеженні крові в пацієнтів з ПТСР на тлі реактивації HHV6 визначено зниження рівнів сегментоядерних лейкоцитів (р=0,0183), лімфоцитів (р=0,0368) і підвищення рівнів моноцитів (р=0,0001), а також ШОЕ (р=0,0009) порівняно з контрольною групою здорових осіб. Порівняльний аналіз імунологічних показників серед груп дослідження продемонстрував, що у пацієнтів з ПТСР на тлі реактивації HHV6 відносна кількість CD56+ NK клітин була вірогідно нижчою порівняно з контролем (р<0,022), а кількість Т клітин (CD3+) клітин проявляла тенденцію до зниження порівняно з контролем (р=0,298). Кількість CD4+CD25+127- клітин (Т-регуляторних клітин, Т-reg) у пацієнтів з ПТСР з реактивацією HHV6 була вірогідно вищою порівняно з особами контрольної групи (р=0,019), але нижчою від цього показника у пацієнтів без реактивації вірусу (р=0,017). Спостерігалась тенденція до зниження кількості CD4+ та CD8+ у пацієнтів з ПТСР на тлі реактивації HHV-6 порівняно з групою без реактивації HHV6 і контролем. Однак кількість CD19+ у пацієнтів з реактивацією HHV6 була нижчою (р=0,626) порівняно з контрольною групою і незначно вищою порівняно з пацієнтами без реактивації HHV-6. Отже, кількість основних популяцій лімфоцитів (CD3+, CD19+, CD56+) і субпопуляцій Т лімфоцитів при ПТСР з реактивацією HHV6 була нижчою щодо контролю і групи без реактивації HHV6, за винятком CD4+CD25+127- клітин, що вказувало на пригнічення клітинного імунітету, розбалансування хелперно-супресорного типу регуляції і підвищення ризику автоагресії за гуморальним і цитотоксичним механізмами.
На другому етапі проведена оцінка клінічних характеристик, загальнолабораторних та імунологічних показників пацієнтів з РСС з/без реактивації HHV6 після легкого, середнього і тяжкого перебігу COVID-19 в анамнезі. Виявлено, що у пацієнтів з РСС на тлі реактивації HHV6 найчастішими скаргами були: підвищена втомлюваність у 100,0 % осіб, порушення сну, постійна втома та підвищене потовиділення у 85,0 %, порушення мобільності, болі в голові та втрата нюху у 80,0 %, кашель і порушення пам’яті та уваги у 70,0 % пацієнтів. У половини пацієнтів (50,0%) спостерігались байдужість, тривожність, депресія та меншою мірою від 15,0 % до 45,0% були скарги на стиснення в грудній клітці, втрату смаку, випадіння волосся та інші скарги. При загальному лабораторному обстеженні крові в пацієнтів з РСС на тлі реактивації HHV6 визначено вірогідне зниження рівнів сегментоядерних лейкоцитів (р=0,0001) і підвищення рівнів лімфоцитів і моноцитів (р=0,0001), а також ШОЕ (р=0,0001) порівняно з контрольною групою здорових осіб. Зміни імунологічних показників порівнювали в групах залежно від тяжкості перебігу COVID-19 в анамнезі та реактивації HHV6. У пацієнтів з РСС на тлі реактивації HHV6 в цілому виявлено, що при усіх формах перебігу COVID-19 кількість CD3+ клітин і CD56+ NK клітин були нижчими порівняно з пацієнтами без реактивації HHV6 та контролем. Однак, вірогідно нижчі показники були у пацієнтів з РСС після тяжкого перебігу COVID-19 з реактивацією HHV6. Рівні клітин були вірогідно нижчими - CD3+ (р=0,009), CD56+ (р=0,0001), CD4+ (р=0,045), CD8+ (р=0,008) і CD4+25+127-(р=0,008) порівняно з контролем. Отже при реактивації HHV-6 поглиблювався Т клітинний дефіцит, що виник після перенесеного, особливо тяжкого перебігу COVID-19. Визначене зменшення кількості Т-reg клітин у пацієнтів з реактивацією HHV6 у постковідний період підтверджувало
припущення про роль «біфазності» Т-reg у розвитку глибшої імунопатології за умов HHV-6.
Водночас на тлі реактивації HHV6 спостерігалось підвищення CD19+ клітин після легкого (р=0,004), середнього (р=0,002) і тяжкого (р=0,0001) перебігу COVID-19 в анамнезі порівняно з пацієнтами з РСС без реактивації герпесвірусу і значуще підвищення порівняно зі здоровими особами контрольної групи.
Перша частина третього етапу (ІІІ-а) полягала у вивченні експресії системи рецептор/ліганд Fas/FasL на цитотоксичних NK у пацієнтів з ПТСР з/без реактивації HHV6. Встановлено, що на цитотоксичних NK у пацієнтів з ПТСР на тлі реактивації HHV6 експресія Fas (CD56+95+) була нижчою (р=0,165), а експресія CD56+178+ (FasL) вірогідно нижчою (р=0,047) показників контрольної групи та з тенденцією до підвищення порівняно з групою без реактивації HHV6. Дисфункція системи Fas/FasL призводить як до розладів противірусної імунної відповіді, так і до посилення нейрозапалення. У пацієнтів з ПТСР і реактивацією HHV6 загальна кількість NK (CD56+) була вірогідно нижчою (р=0,038) порівняно з групою без реактивації HHV6 і контрольною групою, що вказувало на пригнічення клітинного імунітету, зокрема здатності NK клітин доводити клітини-мішені до апоптозу.
У другій частині третього етапу (ІІІ-b) досліджували експресію цитотоксичних маркерів Fas (CD56+95+), FasL (CD56+178+), регуляторного маркера CD56+38+ та інгібіторного рецептора CD56+366+ (ТІМ-3) на цитотоксичних NK клітинах у пацієнтів із РСС з/без реактивації HHV6.
Виявлено, що у пацієнтів з РСС з реактивацією HHV6 експресія CD56+95+ (Fas) була нижчою порівняно з пацієнтами без реактивації HHV6. Показники, визначені після перенесеного легкого і середнього перебігу COVID-19, є вірогідно нижчими (р<0,01) порівняно з контролем. Після тяжкого перебігу COVID-19 в анамнезі рівень експресії Fas був вірогідно нижчим порівняно з показником у пацієнтів після легкого (р<0,01) і середнього перебігу (р<0,01) і недостовірно нижчим показника у контрольній групі. Відтак, знижена експресія CD56+95+ на NK клітинах, особливо у пацієнтів після легкого та середнього перебігу COVID-19 в анамнезі вказувала на зниження їх цитотоксичної функції щодо інфікованих клітин. Однак, після тяжкого перебігу вона майже дорівнювала показнику контрольної групи.
У пацієнтів із перенесеним легким COVID-19 на тлі реактивації HHV6 експресія CD56+178+ (FasL) мала тенденцію до зниження порівняно з контрольною групою, а в пацієнтів після середнього і тяжкого перебігу COVID-19 в анамнезі – тенденцію до підвищення порівняно з пацієнтами з РСС без реактивації HHV6 і особами контрольної групи. Щодо експресії FasL у всіх групах пацієнтів з РСС, незалежно від тажкості перебігу COVID-19 в анамнезі та контрольній групі, статистичних відмінностей не спостерігалось.
Експресія активізаційного маркера CD56+38+ на NK клітинах після легкого, середнього та тяжкого перебігу COVID-19 в анамнезі з реактивацією HHV6 у всіх групах була вищою (p<0,01) порівняно з контрольною групою, окрім цього, при середньому перебігу була вищою порівняно з легким (р<0,01). Відтак, Відтак, чим тяжчою була форма перебігу COVIDCOVID--19 в анамнезі19 в анамнезі, тим , тим збільшувалось число клітин, які експресують збільшувалось число клітин, які експресують CD38+. Підвищення експресії Підвищення експресії CDCD3838++ нана NK клітинах пацієнтів після тяжкого перебігу пацієнтів після тяжкого перебігу COVIDCOVID--19 19 з реактивацією HHV6 відображало прогресуюче виснаження імунної відображало прогресуюче виснаження імунної системи.системи.
Експресія інгібіторного рецептора TIM-3 (CD56+366+) на NK клітинах була вірогідно нижчою незалежно від форми перебігу COVID-19 в анамнезі на тлі реактивації HHV6 порівняно з контролем, що свідчило про виснаження цих клітин. Встановлено також, що експресія TIM-3 (CD56+366+) у пацієнтів з РСС після легкого COVID-19 в анамнезі була нижчою, ніж після середнього COVID-19 (p<0,01) і в п’ять разів нижчою, ніж у контрольній групі (p<0,01).
Згідно отриманих результатів, у пацієнтів з ПТСР і РСС на тлі реактивації HHV-6, особливо після тяжкого перебігу COVID-19 в анамнезі, розвивається дисбаланс між нормальними противірусними функціями NK, CD8+ клітин і їх практичною реалізацією. Таким чином, зростає ризик пошкодження структури та функціонування ЦНС і формування імунопатологічних порушень, з великою ймовірністю – автоімунних.
Відтак, на четвертому етапі пацієнтам з реактивацією HHV-6 було запропоновано протягом 12 тижнів лікування інозин пранобексом, який чинить пряму противірусну та імуномодулюючу дію. Продемонстровано, що клінічна ефективність лікування інозин пранобексом у пацієнтів з ПТСР, РСС і коморбідною патологією ПТСР+РСС на тлі реактивації HHV6 склала 60,4%, що характеризувалось покращенням загального стану пацієнтів, зменшенням клінічних симптомів, отже – якості життя і підтверджувалось позитивними змінами лабораторних показників. Вірусологічна ефективність препарату склала - 62,9%, що підтверджене вірогідним зниженням копій ДНК HHV6 у всіх середовищах. Щодо імунологічної ефективності – у пацієнтів з ПТРС на тлі реактивації HHV6 після лікування експресія рецептора Fas (CD56+CD95+) і ліганда FasL (CD56+CD178+) на NK-клітинах збільшилась майже до рівня здорових осіб контрольної групи (р=0,003, р=0,0003, відповідно). Рівні експресії рецепторів PD-1 (CD8+CD279+) і ліганду PD-1L (CD8+CD274+) на CD8+ цитотоксичних лімфоцитах після лікування вірогідно підвищились (р=0,017, р=0,029 відповідно), аналогічно як і регуляторного маркеру на CD4+ Т-reg лімфоцитах (CD4+CD25+CD127-) (р=0,029). У пацієнтів з РСС незалежно від тяжкості перебігу COVID-19 в анамнезі після проведеного курсу лікування спостерігали подібні результати. Однак, вони демонстрували лише тенденцію до збільшення експресії на NK-клітинах рецептора Fas (CD56+CD95+) і вірогідного збільшення FasL (CD56+CD178+) (р=0,0002); тенденцієми до збільшення на CD8+ - цитотоксичних клітинах рецептора PD-1 (CD8+CD279+) і PD-1L (CD8+CD274+), однак вони ще залишались дещо нижчими порівняно зі здоровими особами. Регуляторний маркер на CD4+ Т-reg лімфоцитах (CD4+CD25+CD127-) теж після лікування підвищився (6,08±4,65), однак без статистичної різниці стосовно осіб контрольної групи і показників до лікування. У пацієнтів з коморбідною патологією РСС+ПТСР з реактивацією HHV6 імунологічна ефективність була менше виражена, ніж у попередніх групах, що проявлялось позитивним тенденціями до збільшення вищезгаданих показників після 3-х місячного лікування. Проте, отримані результати пацієнтів з РСС+ПТСР все ще залишались нижчими показників контрольної групи. Такі зміни вказували, що група пацієнтів з коморбідною патологією потребує більш тривалого етіотропного (противірусного) та патогенетичного (імунорегуляторного) лікування. Призначення тривалого курсу лікування (три місяці) інозин пранобексу продемонструвало безпеку, що характеризувалась збереженням більшості показників біохімічного аналізу крові у межах нормальних величин здорових осіб, а переносимість препарату була відзначена хворими як «добра» 80,0 %, «задовільна» - 20,0 %.
Результати нашого дослідження свідчать про значущу роль реактивації HHV6 у зниженні активності імунної відповіді у пацієнтів з РСС (незалежно від тяжкості перебігу COVID-19 в анамнезі) і ПТСР, зниженні апоптичної активності імунокомпетентних клітин, розбалансовуванні активізаційно-регуляторних механізмів, що стало базисним щодо створення і запровадження графічно-логістичних моделей прогнозу формування імунопатологічних синдромів. Була доведена доцільність проведення тривалого курсу противірусної імуномодулюючої терапії інозин пранобексом відповідних пацієнтів.
Ключові слова. Постковідний синдром, COVID-19, стрес, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), вірус герпесу людини 6 типу (HHV6), клінічні характеристики, імунна відповідь, клітинний імунітет, субпопуляції Т лімфоцитів, NK клітини, Т цитотоксичні клітини, коморбідність, противірусна та імуномодулююча терапія, інозин пранобекс, прогноз.

ANNOTATION
Nadizhko O.M . Assessment of the Immune Response Status under Conditions of Post-COVID Syndrome and Post-Traumatic Stress Disorder with Activation of Human Herpesvirus Type 6. - Qualification scientific work, manuscript.
Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy in specialty 222 Medicine (field of knowledge 22 “Health care”). - State Non-Profit Enterprise “Danylo Halytsky Lviv National Medical University”, Enterprise of the Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2026.
The dissertation is devoted to the assessment of the immune response status under conditions of post-COVID syndrome (Post-COVID-19 condition, PCC, ICD-10 code U09.9) and post-traumatic stress disorder (PTSD) associated with activation of human herpesvirus type 6 (HHV-6), as well as to the optimization of diagnostics of herpesvirus-induced immunopathology and the selection of appropriate therapy.
The medical and social significance of this issue is underscored by the fact that approximately 30 % of individuals after acute COVID-19 (including asymptomatic infection) report certain disorders that persist for 12 weeks or longer, are not explained by an alternative diagnosis, and are verified as post-COVID condition. At the same time, during the period of full-scale war, the number of patients with PTSD is increasing. The development of PTSD is based on neuroendocrine and immune disturbances that lead to dysregulation of the immune response. After recovering from COVID-19 and under the influence of stress, reactivation of immunotropic viruses occurs, in particular HHV-6. Alterations in the immune response in the context of PCC and PTSD on the background of HHV-6 reactivation may lead to the manifestation of immunopathological syndromes and severe systemic diseases. At the same time, data on the immune response status in patients with post-COVID syndrome, PTSD, and their comorbidity under HHV-6 activation are contradictory and somewhat limited, and the available evidence concerning the need for antiviral and immunomodulatory therapy is scarce. Thus, the large number of immunocompromised individuals with PCC and PTSD against the background of reactivation of latent immunotropic herpesviruses, particularly HHV-6, as well as open questions requiring further investigation, determine the relevance of this study. The aim of the work is to investigate the characteristics of the immune response in conditions of PCC, PTSD, and their combination in the context of HHV-6 infection, to develop therapeutic management strategies for such patients, and to predict the risk of developing immunopathological syndromes.
The present study was designed as a prospective cohort study and comprised four main stages.
To form the study groups, patients underwent a clinical examination with stratification based on symptoms that appeared for the first time after recovering from COVID-19 and were not explained by alternative diagnoses, and/or following exposure to stress with post-traumatic stress disorder persisting for more than one month. For this purpose, an original “CLINICAL DATA QUESTIONNAIRE” (Appendix 1.1) was developed and approved, containing detailed information on the patient’s medical history, complaints, symptoms, and other relevant data. Verification of PTSD was carried out using the Department of Health and Human Services, USA, guideline PTSD Revised 2020 questionnaire (Appendix 1.2).
The following research methods were employed: clinical methods (anamnesis, questionnaire survey, physical examination); general laboratory methods (complete blood count, biochemical analysis); enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for the determination of specific antibodies to HHV-6; molecular genetic methods (PCR in three biological specimens); flow cytometry; and statistical methods for data analysis using STATISTICA for Windows, version 23 (TIBCO Software Inc., USA).
Total of 124 patients with post-COVID syndrome were medically examined and, depending on the severity of COVID-19 in their medical history (mild, moderate, and severe) and the presence of HHV-6 reactivation, were divided into subgroups (20 patients each). 79 patients with PTSD were medically examined and divided into two groups: 20 patients with HHV-6 reactivation and 26 patients without HHV-6 reactivation. Additionally, two groups of patients with combined PCC and PTSD were identified: 20 patients with HHV-6 reactivation and 3 patients without HHV-6 reactivation. The control group consisted of 20 healthy persons without HHV-6 reactivation. According to age distribution, patients in the study groups did not differ significantly and were comparable. In all groups, the majority of patients belonged to the young and middle-aged categories (26–65 years), accounting for 40.0 % and 50.0 %, respectively.
At the first stage, it was found that in patients with PTSD on the background of HHV-6 reactivation, the most common complaints were: persistent fatigue and increased tiredness - in 100.0 % of individuals, sleep disturbances - 85.5 %, excessive sweating and headaches - 85.5 %, impaired mobility, apathy, anxiety, and depressive thoughts - 80.6 %, and memory impairment with decreased concentration - 69.4 % of patients. Less frequently observed in patients with PTSD were low-grade fever and tachycardia - 45.0 %, shortness of breath - 35.0 %, hair loss and cough - 30.0 % each, chest tightness - 10.0 % of patients, as well as other complaints. In the general laboratory blood examination of patients with PTSD on the background of HHV-6 reactivation, a decrease in the levels of segmented neutrophils (p = 0.0183) and lymphocytes (p = 0.0368) and an increase in monocyte levels (p = 0.0001), as well as ESR (p = 0.0009), were observed compared with the control group of healthy individuals. Comparative analysis of immunological parameters among the study groups demonstrated that in patients with PTSD on the background of HHV-6 reactivation, the relative number of CD56+ NK cells was significantly lower compared with controls (p < 0.022), while the number of T cells (CD3+) showed a tendency to decrease compared with controls (p = 0.298). The number of CD4+CD25+127- cells (regulatory T cells, T-reg) in patients with PTSD and HHV-6 reactivation was significantly higher compared with the control group (p = 0.019), but lower than in patients without viral reactivation (p = 0.017). A trend toward decreased numbers of CD4+ and CD8+ cells was observed in patients with PTSD on the background of HHV-6 reactivation compared with both the group without HHV-6 reactivation and the control group. However, the number of CD19+ cells in patients with HHV-6
reactivation was lower (p = 0.626) compared with the control group and slightly higher than in patients without HHV-6 reactivation. Thus, the counts of the main lymphocyte populations (CD3+, CD19+, CD56+) and T lymphocyte subpopulations in PTSD patients with HHV-6 reactivation were lower compared with controls and the group without HHV-6 reactivation, with the exception of CD4+CD25+127- cells, indicating suppression of cellular immunity, imbalance in helper-suppressor regulation, and an increased risk of autoaggression via humoral and cytotoxic mechanisms.
At the second stage, an assessment of the clinical characteristics, general laboratory, and immunological parameters of patients with PCC with or without HHV-6 reactivation following mild, moderate, or severe COVID-19 in their medical history was conducted. It was found that in patients with PCC on the background of HHV-6 reactivation, the most frequent complaints were: increased fatigue in 100.0% of individuals, sleep disturbances, persistent fatigue, and excessive sweating in 85.0%, impaired mobility, headaches, and loss of smell in 80.0 %, and cough and memory and attention impairments in 70.0 % of patients. In half of the patients (50.0%), apathy, anxiety, and depression were observed, while complaints such as chest tightness, loss of taste, hair loss, and other symptoms were reported less frequently, ranging from 15.0 % to 45.0 %. The general laboratory blood examination of patients with PCC on the background of HHV-6 reactivation, a significant decrease in the levels of segmented neutrophils (p = 0.0001) and an increase in lymphocyte and monocyte levels (p = 0.0001), as well as ESR (p = 0.0001), were observed compared with the control group of healthy individuals. Changes in immunological parameters were compared among groups depending on the severity of COVID-19 in their medical history and HHV-6 reactivation. Overall, in patients with PCC and HHV-6 reactivation, it was found that across all forms of COVID-19, the numbers of CD3+ cells and CD56+ NK cells were lower compared with patients without HHV-6 reactivation and controls. However, significantly lower levels were observed in patients with PCC after particularly severe COVID-19 with HHV-6 reactivation. Cell counts were significantly lower for CD3+ (p = 0.009), CD56+ (p = 0.0001), CD4+ (p = 0.045), CD8+ (p = 0.008), and CD4+CD25+127- (p = 0.008) compared with controls. Thus, HHV-6 reactivation exacerbated the T-cell deficit that developed after particularly severe COVID-19. The observed reduction in T-reg cells in patients with HHV-6 reactivation during the post-COVID period confirmed the hypothesis regarding the “biphasic” role of T-reg cells in the development of more profound immunopathology under HHV-6 conditions.
At the same time, in the context of HHV-6 reactivation, an increase in CD19+ cells was observed after mild (p = 0.004), moderate (p = 0.002), and severe (p = 0.0001) COVID-19 in the medical history compared with patients with PCC without herpesvirus reactivation, and a significant increase compared with healthy individuals in the control group.
The first part of the third stage (III-a) involved the study of Fas/FasL receptor/ligand system expression on cytotoxic NK cells in patients with PTSD with or without HHV-6 reactivation. It was found that in patients with PTSD and HHV-6 reactivation, Fas (CD56+95+) expression on cytotoxic NK cells was lower (p = 0.165), while CD56+178+ (FasL) expression was significantly lower (p = 0.047) compared with control values and showed a tendency to increase compared with the group without HHV-6 reactivation. Dysfunction of the Fas/FasL system leads both to impaired antiviral immune responses and to enhanced neuroinflammation. In patients with PTSD and HHV-6 reactivation, the total number of NK cells (CD56+) was significantly lower (p = 0.038) compared with the group without HHV-6 reactivation and the control group, indicating suppression of cellular immunity, particularly the ability of NK cells to induce apoptosis in target cells.
In the second part of the third stage (III-b), the expression of cytotoxic markers Fas (CD56+95+) and FasL (CD56+178+), the regulatory marker CD56+38+, and the inhibitory receptor CD56+366+ (TIM-3) on cytotoxic NK cells was studied in patients with PCC with or without HHV-6 reactivation.
It was found that in patients with PCC and HHV-6 reactivation, the expression of CD56+95+ (Fas) was lower compared with patients without HHV-6 reactivation. Values measured after mild and moderate COVID-19 were significantly lower (p < 0.01) compared with the control group. In patients with a history of severe COVID-19, the Fas expression level was significantly lower compared with patients with a history of mild (p < 0.01) and moderate (p < 0.01) disease, and non-significantly lower compared with the control group. Thus, reduced CD56+95+ expression on NK cells, particularly in patients with a history of mild and moderate COVID-19, indicated a decrease in their cytotoxic function against infected cells. However, in patients with a history of severe disease, expression levels were nearly equivalent to those in the control group.
In patients with a history of mild COVID-19 and HHV-6 reactivation, the expression of CD56+178+ (FasL) tended to decrease compared with the control group, whereas in patients with a history of moderate and severe COVID-19, it tended to increase compared with patients with PCC without HHV-6 reactivation and healthy controls. Regarding FasL expression in all PCC patient groups, regardless of the severity of COVID-19 in their medical history, no statistically significant differences were observed compared with the control group.
The expression of the activation marker CD56+38+ on NK cells after mild, moderate, and severe COVID-19 with HHV-6 reactivation was higher in all groups (p < 0.01) compared with the control group. Additionally, in patients with moderate COVID-19, it was higher compared with mild cases (p < 0.01). Thus, the more severe the course of COVID-19 in the medical history, the greater the number of cells expressing CD38+. The increased CD38+ expression on NK cells in patients with a history of severe COVID-19 and HHV-6 reactivation reflected progressive immune system exhaustion.
The expression of the inhibitory receptor TIM-3 (CD56+366+) on NK cells was significantly lower, regardless of the severity of COVID-19 in the medical history, in the context of HHV-6 reactivation compared with controls, indicating exhaustion of these cells. It was also found that TIM-3 (CD56+366+) expression in patients with PCC after mild COVID-19 in the medical history was lower than after moderate COVID-19 (p < 0.01) and five times lower than in the control group (p < 0.01).
According to the obtained results, in patients with PTSD and PCC on the background of HHV-6 reactivation, particularly after a history of severe COVID-19, a dysregulation develops between normal antiviral functions of NK and CD8+ cells and their actual execution. Thus, the risk of damage to CNS structure and function and the development of immunopathological disorders increases, with a high probability of autoimmune manifestations.
Consequently, at the fourth stage, patients with HHV-6 reactivation were offered a 12-week course of treatment with inosine pranobex, which exerts direct antiviral and immunomodulatory effects. It was demonstrated that the clinical efficacy of inosine pranobex in patients with PTSD, PCC, and comorbid PTSD+PCC on the background of HHV-6 reactivation was 60.4%, characterized by improvement in the overall condition of patients, reduction of clinical symptoms, and, consequently, enhancement of quality of life, which was confirmed by positive changes in laboratory parameters. The virological efficacy of the drug was 62.9%, which was confirmed by a significant reduction in HHV-6 DNA copies across all biological fluids. Regarding immunological efficacy, in patients with PTSD and HHV-6 reactivation, treatment led to an increase in the expression levels of the Fas receptor (CD56+CD95+) and FasL ligand (CD56+CD178+) on NK cells nearly to the levels of healthy controls (p = 0.003 and p = 0.0003, respectively). Expression levels of the PD-1 receptor (CD8+CD279+) and PD-L1 ligand (CD8+CD274+) on CD8+ cytotoxic lymphocytes significantly increased after treatment (p = 0.017 and p = 0.029, respectively), as did the regulatory marker on CD4+ T-reg lymphocytes (CD4+CD25+CD127-) (p = 0.029). In patients with PCC, regardless of the severity of COVID-19 in their medical history, similar results were observed after the treatment course. However, they demonstrated only a tendency toward increased expression of the Fas receptor (CD56+CD95+) on NK cells and a significant increase in FasL (CD56+CD178+) (p = 0.0002); there was also a tendency toward increased expression of the PD-1 receptor (CD8+CD279+) and PD-L1 ligand (CD8+CD274+) on CD8+ cytotoxic cells; however, these levels remained somewhat lower compared with healthy individuals. The regulatory marker on CD4+ T-reg lymphocytes (CD4+CD25+CD127-) also increased after treatment (6.08 ± 4.65), but without statistically significant differences compared with the control group and pre-treatment values. In patients with comorbid PCC+PTSD and HHV-6 reactivation, immunological efficacy was less pronounced than in the previous groups, manifested as positive trends toward increases in the aforementioned parameters after a 3-month treatment course. Nevertheless, the values in PCC+PTSD patients remained lower than those in the control group. These changes indicate that patients with comorbid pathology require a longer course of etiological (antiviral) and pathogenetic (immunoregulatory) therapy. The prescription of a prolonged 3-month course of inosine pranobex was shown to be safe, with the majority of biochemical blood parameters remaining within normal ranges for healthy individuals, and the drug’s tolerability was rated by patients as “good” in 80.0% and “satisfactory” in 20.0%.
The results of our study indicate a significant role of HHV-6 reactivation in reducing immune response activity in patients with PCC (regardless of the severity of COVID-19 in their medical history) and PTSD, decreasing apoptotic activity of immunocompetent cells, and disrupting activation-regulatory mechanisms. These findings formed the basis for the development and implementation of graphical- logistical models to predict the formation of immunopathological syndromes. The study also confirmed the appropriateness of a prolonged course of antiviral and immunomodulatory therapy with inosine pranobex in the respective patients.
Keywords: Post-COVID-19 syndrome, COVID-19, stress, post-traumatic stress disorder (PTSD), human herpesvirus 6 (HHV-6), clinical characteristics, immune response, cellular immunity, T lymphocyte subpopulations, NK cells, cytotoxic T cells, comorbidity, antiviral and immunomodulatory therapy, inosine pranobex, prognosis.