УДК 616.89-008.454-008.46/.47 : 159.923]-036-037-035

Дзісь Мирослава Олегівна. Нейропсихіатричні симптоми судинної деменції та їх клінічне і прогностичне значення :  дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 /  М. О. Дзісь  - Львів, 2024. - 203 с. - Бібліогр.: с. 168-192 (185 назв).

У дисертаційній роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення актуального наукового завдання сучасної психіатрії, яке стосується оптимізації підходів до лікування пацієнтів з нейропсихіатричними симптомами (НПС) судинної деменції (СД) на основі вивчення їх структури, клініко-психопатологічних особливостей і визначення їх прогностичного значення для перебігу цього типу деменції в порівнянні з деменціями іншої етіології, такими як деменція у разі нейродегенеративних захворювань (НДЗ) і змішана демінція (ЗД). 1. Структура НПС СД є складною, поліморфною, із значними відмінностями залежно від важкості основного захворювання та феноменологічного спектру. У кожному окремому випадку трапляються складні констеляції симптомів як загалом, так і в окремих кластерних сегментах. Психотичний кластер НПС у пацієнтів із СД характеризує значна частота маячного (76,9%) та галюцинаторного (56,9%) синдромів. Афективний кластер НПС вирізняється високою частотою таких проявів, як дратівливість/лабільність (98,5%), ажитація/агресія (95,4%) і тривога (89,2%), та низькою частотою симптомів ейфорії (9,2%). Щодо поведінкового кластеру НПС СД, то пацієнти дуже часто мають рухові розлади (95,4%), симптоми порушення сну (93,8%) і розгальмування (86,2%), розлади харчової поведінки (60%). 2. Симптоматика психотичного кластера в пацієнтів із СД проявляється частіше поєднанням маячень і галюцинацій (67,3%), рідше ізольованими маячним (28,8%) чи галюцинаторним (3,8%) синдромами. За змістом маячних переживань у хворих на СД частіше трапляються маячні ідеї стосунку (68,0%), загрози (60,0%), матеріального збитку (58,0%) і отруєння (42,0%). Причому маячення підміни рідше виникає в пацієнтів з СД (12,2%), ніж ЗД (37,5%, р<0,05), а маячення отруєння – частіше (відповідно, 42% проти 16,7%, р<0,05). З-поміж галюцинаторних розладів у пацієнтів із СД найчастіше виникають складні слухові (78,4%) і складні зорові галюцинації (59,5%, рідше в порівнянні з хворими на ЗД – 88,9%, p<0,05). Клініко-психопатологічна феноменологія афективного спектру НПС у хворих на СД виявляється найширшою, у 33,8% з них симптоми емоційних порушень є первинними скаргами. Найчастіше в пацієнтів поєднуються два симптоми – у 47,7% випадків, три і більше симптомів – у 36,9% випадків. Прояви ажитації/агресії трапляються в 95,4% пацієнтів. У хворих на СД є значущо частішим (43,1%, р<0,05), ніж у разі НДЗ (7,7%) і ЗД (30%), важкий перебіг ажитації/агресії (8-12 балів NPI), яка найчастіше комбінується з дратівливістю (96,8%), руховими розладами (95,2%, частіше, ніж у пацієнтів з НДЗ – 52,0%, p<0,05), поведінковими розладами (95,2%), порушенням сну (93,5%), тривогою (91,9%) і маячним синдромом (80,6%, частіше, ніж у пацієнтів з НДЗ – 44,0%, p<0,05); поєднання з апатією є рідшим (52,3%), ніж у пацієнтів з НДЗ (76,9%, p<0,05). Депресія/дисфорія загалом трапляється в 44,6% випадків СД, а в найважчому її перебігу (8-12 балів за NPI) – у 20% пацієнтів. Поєднання депресії в рамках афективного спектру найчастіше відбувається з дратівливістю й порушенням сну (по 96,6%), ажитацією (93,1%) і руховими розладами (89,7%); поєднання з маячним синдромом трапляється частіше (82,8%), а з апатією – рідше (51,7%), ніж у пацієнтів з НДЗ (відповідно, 46,7% і 93,3%, p<0,05). Тривогу відчувають 89,2%пацієнтів, а в її найтяжчому прояві (8-12 балів за NPI) – 26,2% (рідше, ніж у разі НДЗ – 65,4% і ЗД – 56,7%, p<0,05), часто вона поєднується з маяченням(75,9%), що є значущо рідше, ніж у разі НДЗ (79,2%, p<0,05). Апатія трапляється в 55,4% пацієнтів із СД, а в найважчому її перебігу (8-12 балів за NPI) – у 20% пацієнтів, що істотно рідше, ніж у пацієнтів з НДЗ (відповідно, 80,8% і 50,0%, p<0,05). Апатія в усіх випадках поєднується з тривогою, значущо частіше, ніж у пацієнтів із ЗД (82,4%, p<0,05). Симптоми дратівливості/лабільності відзначають 98,5% пацієнтів із СД, зокрема важкі симптоми – 58,5% (частіше, ніж хворі на НДЗ – 30,8%, p<0,05), часто вони
комбінуються з руховими розладами (96,9%, також частіше, ніж у хворих на НДЗ – 83,3%, p<0,05). Суїцидальну поведінку виявляють 20% пацієнтів із СД, що значущо не відрізняється від даних у пацієнтів з НДЗ (7,7%) і ЗД (10%, р>0,05). Поведінкові розлади у хворих на СД проявляються дуже часторуховими розладами (95,4%, частіше, ніж у пацієнтів з НДЗ – 84,6%, p<0,05), порушеннями сну (93,8%) і симтпомами розгальмування (86,2%). Порушення харчової поведінки є рідшими, ніж у пацієнтів із ЗД (відповідно, 60,0% проти 83,8%, p<0,05). Зміни статевої поведінки у вигляді гіперсексуальності є в 30,8% випадків, гіпосексуальності – в 55,4% випадків. Прояви гіперсексуальності у хворих на СД реалізуються через вербальні (70,0%), опосередковані (40,0%) або безпосередні (10,0%) дії. Спектр рухових розладів у пацієнтів із СД за своєю структурою є складним, з переплетеннями різноманітних феноменів у різних конфігураціях в однієї особи та впродовж періоду спостереження. Найчастіше трапляються такі прояви: загальне підвищення рухливості (69,4%), спроби покинути помешкання (75,8%), метушливість у межах дому (61,3%) і блукання з гіперактивністю (45,2%). Пацієнти із СД відрізняються від хворих на НДЗ значущо більшою частотою нічних блукань з амнезією (19,4% проти 0%), спроб покинути помешкання (75,8% проти 50,0%), а від хворих на ЗД – меншою частотою рухових розладів з порушенням впізнавання/орієнтації (48,4% проти 80,0%) і втрати орієнтирів/загубленості після виходу з дому (19,4% проти 30,0%) (p<0,05). Симптоми рухових розладів дуже високої інтенсивності значущо рідше виникають у пацієнтів із СД (3,2%), ніж у разі ЗД (21,4%, p<0,05). Розлади сну мають 93,8% пацієнтів із СД, а феноменологія цих розладів найчастіше проявляється прокиданнями серед ночі (88,5%), труднощами із засинанням (26,2%) і блуканням у нічний час (19,7%, p<0,05 порівняно з хворими на НДЗ – 0%). Порушення харчової поведінки трапляються в 60% випадків СД (рідше, ніж у хворих на НДЗ – 76,9%, p<0,05), переважно це зниження апетиту – 87,2% і маячна обумовленість такої поведінки – 33,3% (p<0,05 проти 5,0% у хворих на НДЗ). Вони вживають неїстівні продукти значно рідше (2,6%), ніж пацієнти з НДЗ (25,0%, p<0,05). Істотною ознакою та показником важкості як психічного, так і соматичного стану є зниження маси тіла, яке виявляється в 35,9% пацієнтів із СД, що істотно не відрізняється від показників у випадках НДЗ і ЗД. Відмова від вживання ліків, що трапляється з високою частотою в пацієнтів із СД (70,8%), значно ускладнює терапевтичний процес; у пацієнтів з НДЗ цей симптом буває значно рідше (38,5%) (р<0,05). Отже, СД за своїми НПС значно відрізняється від деменції у разі НДЗ і ЗД. Так, пацієнтів із СД характеризує велика частота ріноманітних НПС і їх поєднань у трьох кластерах, які мають достатньо відмінностей порівняно з хворими на НДЗ, а саме: у проявах афективного й поведінкового кластерів НПС, зокрема щодо важких проявів ажитації/агресії, тривоги й апатії, щодо симптомів дратівливості/лабільності, порушень сну і харчової поведінки, відмови від лікування та поєднань різних НПС у межах одного кластера чи двох, вони також вирізняються більшою частотою деяких рухових розладів, ніж хворі на НДЗ. Пацієнти із СД відрізняються від хворих на ЗД значно менше, а саме за проявами психотичного кластера, такими як деякі маячення і галюцинації, за таким симптомами афективного кластера, як важка ажитація/агресія, поєднання апатії з тривогою, такими проявами поведінкового кластера, як порушення харчової поведінки, а також меншою частотою деяких рухових розладів. 3. Прогностично несприятливим чинником щодо загального виживання пацієнтів із НПС СД є маячні розлади, оскільки кумулятивна частка виживання (КЧВ) за час спостереження складає 11,6% у разі наявності таких розладів проти 100,0% у разі їх відсутності (р<0,05). Погіршує прогноз щодо безрецидивного виживання наявність порушень сну (КЧВ 43,9% проти 50,0% за їх відсутності, р<0,05), а щодо безподійного виживання – наявність симптомів тривоги (КЧВ 54,8% проти 75,0 % за їх відсутності, р<0,05) і розгальмування (КЧВ 42,5% проти 50% за їх відсутності, р<0,05). У хворих на деменцію у разі НДЗ прогностично несприятливими щодо безподійного виживання є маячний синдром (КЧВ 16,7% проти 50 % у групі без маячного синдрому, р<0,05) і наявність депресії (КЧВ 48% проти 83% у пацієнтів без депресії, р<0,05), а в пацієнтів із ЗД – лише маячний синдром (КЧВ 69,7% проти 100% у пацієнтів без маячного синдрому, р<0,05). 4. Опрацьована комплексна модель терапевтичних заходів у пацієнтів із СД полягає в поєднанні стандартизованого лікування із спрямованою корекцією прогностично несприятливих провідних НПС, включенням модифікованого догляду, помірних фізичних навантажень, заняттєвої терапії та тренінгів когнітивних навичок. 5. Запропонована комплексна терапевтична модель, орієнтована на диференційований підхід стосовно прогностично найнесприятливіших НПС СД, є ефективнішою для корекції симптомів та їх вторинної профілактики в порівнянні з традиційним лікуванням. Її ефективність підтверджує статистично значуще поступове зниження вираженості нейропсихіатричної симптоматики (згідно опитувальника NPI) через 1 і 6 місяців її застосування (р<0,05), тоді коли в пацієнтів, які отримують лише традиційне лікування, вираженість НПС, зменшуючись через 1 місяць терапії (р<0,05), до 6 місяця залишається на досягнутому рівні (р>0,05).

УДК 616.36–004–02:616.71–018.4–008.9]–092–036–07

Дробінська Н. В. Ураження кісток у хворих на цироз печінки: частота та характер; особливості патогенезу та клінічних проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини; їх діагностична цінність; прогноз ймовірности порушення структури кісток: дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / Н. В. Дробінська. - Львів, 2023. - 217 с. - Бібліогр.: с. 177-197 (200 назв). 

дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й нове розв’язання актуального наукового завдання – удосконалити діагностику й визначити прогноз імовірности порушення структури кісток у хворих на цироз печінки (ЦП) на основі: дослідження частоти й характеру порушення структури кісток; вивчення особливостей патогенезу та клінічних проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини (МЩКТ); з’ясування їх діагностичної цінности; оцінки ризику виникнення переломів і його діагностичної цінности; визначення посттестової ймовірности порушення структури кісток загалом і остеопенії та остеопорозу зокрема.

1. Порушення структури кісток і його прояви достовірно частіше трапляються у хворих на ЦП, ніж у практично здорових осіб. Поширеність порушення МЩКТ серед хворих на ЦП становить 80,00 %, із яких на остеопенію припадає 51,11 %, на остеопороз – 28,89 %.
2. Ураження кісток у хворих на ЦП мають певні особливості патогенезу та клінічних проявів. Для остеопорозу крім особливостей патогенезу та клінічних проявів, властивих для хворих на ЦП з остеопенією, характерними є зменшення (↓) еритроцитів (Red Blood Cells– RBC), ↓ гемоглобіну (Hemoglobin – HGB), ↓ гематокриту (Hematocrit – HCT), ↓ середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (Mean Cell Hemoglobin –  MCH), констеляція «↓RBC+ збільшення (↑) стандартного відхилення еритроцитів у фемтолітрах (Red Cell Distribution Width Standard Deviation in Femtoliters – RDWS)», констеляції «↓MCV+↑RDWS», «↓RBC+↓MCV+↑RDWS», «↓RBC+↓MCV+↓MCH+↑RDWS», що поєднуються зі ↓HGB, і/або ↓HCT, і/або  ↑ ширини розподілу еритроцитів у відсотках (Red Cell Distribution Width in Percent – RDWC), ↑ аланінамінотрансферази, ↑ лужної фосфатази (ЛФ), ↑ γ-глобулінів, ↓ протромбінового індексу, ↓ калію, ↓ ліпопротеїдів високої щільности (ЛПВЩ), цитолізний синдром та його констеляції з гепатоцелюлярною недостатністю й холестазним синдромом, одночасний прояв трьох і п’яти лабораторних синдромів ЦП.
3. Діагностично цінним для остеопенії є високочутливе ↓ ЛПВЩ (чутливість 93,48 %; р< 0,001; коефіцієнт асоціації 0,87), а для остеопорозу – середньочутлива констеляція «↓MCV+↑RDWS» (чутливість 83,33 %; р = 0,045; коефіцієнт асоціації 0,63), високоспецифічна констеляція «↓RBC+↓MCV+↑RDWS» та її поєднання зі ↓HGB і/або ↓HCT і/або ↑RDWС (специфічність 100,00 %; р = 0,029; коефіцієнт контингенції 0,38), середньочутливе ↑ЛФ (чутливість 80,77 %; р = 0,049; коефіцієнт асоціації 0,62), високочутливе ↓ЛПВЩ (чутливість 100,00 %; р < 0,001; коефіцієнт контингенції 0,61), високоспецифічний одночасний прояв п’яти досліджуваних лабораторних синдромів ЦП (специфічність100,00 %; р = 0,031; коефіцієнт контингенції 0,36), високоспецифічна наявність попередніх переломів (специфічність 94,44 %; р = 0,002; коефіцієнт асоціації 0,89), середньоспецифічна нормальна маса тіла (специфічність 72,22 %; р = 0,036; коефіцієнт асоціації 0,61).
4. Низький ризик переломів найчастіше характерний для хворих на ЦП без порушення структури кісток (р≤ 0,005; коефіцієнт асоціації ‑0,74 – ‑0,90); середній ризик – для хворих із остеопенією та є діагностично цінним середньочутливим маркером остеопенії (чутливість 80,43 %; р = 0,028; коефіцієнт асоціації 0,61); високий ризик – для хворих на ЦП із остеопорозом і є діагностично цінним високоспецифічним маркером остеопорозу (специфічність 94,44 %; р = 0,031; коефіцієнт асоціації 0,80). Із наростанням тяжкости ураження кісток у хворих на ЦП підвищується ризик виникнення переломів, як найтяжчого прояву порушення структури кісток (р < 0,001).
5. На основі інформації з анамнезу та рутинного клінічно-лабораторного обстеження хворого на ЦП можна прогнозувати ймовірність порушення структури кісток. Наявність попередніх переломів у анамнезі та/або констеляція «↓RBC+↓MCV+↑RDWS» і її поєднання зі ↓HGB, і/або ↓HCT і/або ↑RDWС, і/або одночасний прояв п’яти лабораторних синдромів ЦП є прогностично цінними для виявлення остеопорозу. Нормальна маса тіла та ↓ ЛПВЩ найімовірніше вказуватиме на порушення МЩКТ, а їх відсутність, як і відсутність констеляції «↓RBC +↑RDWS» чи ↑ ЛФ, буде прогностично цінним маркером для виключення остеопорозу. Виявлення у хворого на ЦП низького ризику переломів згідно з українською моделлю FRAX® є цінним для прогнозування відсутности порушення структури кісток, середнього ризику – для прогнозування остеопенії, високого ризику – для остеопорозу, що уможливить обґрунтоване призначення патогенетичного лікування.