УДК 616.831.9-053.8-091.8

Мета роботи — вивчити особливості патоморфозу туберкульозу мозкових оболонок і центральної нервової системи на підставі аналізу секційного матеріалу за 55 років (1948—1998 і 2020—2024).
Матеріали та методи. Проаналізовано 179 протоколів розтину хворих, які померли у Львівській області від туберкульозу мозкових оболонок і центральної нервової системи (ЦНС) за 55 років. 
Досліджуваний період поділено на 6 підперіодів: 1-й — 1948—1957, 2-й — 1958—1967, 3-й — 1968—1977, 4-й — 1978—1987, 5-й — 1988—1998, 6-й — 2020—2024 рр.
Результати та обговорення. Установлено, що протягом останніх 55 років відбулися значні зміни в перебігу туберкульозного менінгіту унаслідок патоморфозу специфічного процесу. Констатовано вірогідне зменшення кількості випадків смерті від цього захворювання із 44,1 % у 1-й період до 1,7 % у 4-й період зі збільшенням до 5,0 % у 5-й період та різкого збільшення до 37,5 % у 6-й період, а на тлі ко-інфекції — до 80,6 %. За зазначені періоди зареєстровано зміни у віковій структурі померлих від туберкульозного менінгіту: у 1-й період більшість хворих (85,0 %) померли в молодому віці (до 30 років), потім спостерігається поступове збільшення віку померлих та частоти прогресування специфічного процесу вторинного генезу. У перші періоди найчастіше реєстрували базилярну форму туберкульозного менінгіту (92,9 %), 
останніми роками — зменшення частоти туберкульозного менінгіту (до 16,4 %) і збільшення частоти поєднання туберкульозного менінгіту з менінгоенцефалітом (до 83,6 %). Туберкульозний менінгіт супроводжувався генералізованим ураженням легень та інших органів і систем, особливо в 6-й період. У 2020—2024 рр. на тлі інфекції, спричиненої вірусом імунодефіциту людини, при туберкульозі мозкових оболо-
нок і ЦНС найчастіше виявляли периваскулярну лімфоїдну інфільтрацію та відсутність у мозковій речовині туберкульозних гранульом. У м’яких мозкових оболонках і головному мозку відзначали наявність численних васкулітів, тромбоваскулітів, фібринозно-гнійних нашарувань на мозкових оболонках, що призвело до появи зон демієлінізації та розм’якшення мозкової тканини.
Висновки. У перших три періоди туберкульоз мозкових оболонок і ЦНС у більшості хворих розвивався внаслідок прогресування первинних форм специфічного процесу, в наступні роки — внаслідок туберкульозу вторинного генезу. Особливо збільшилася частота смерті від туберкульозу мозкових оболонок і ЦНС при прогресуванні специфічного процесу вторинного генезу (в 12,5 разу). У 1-й і 2-й періоди переважала базилярна форма туберкульозного менінгіту (87,0—89,9 %). У 10 (10,3 %) померлих на автопсії діагностували туберкульозний менінгіт і менінгоенцефаліт, в 1 (0,9 % ) — спінальну форму менінгіту, у 7 (6,3 %) — солітарні туберкуломи в мозку. У наступні роки відзначили зменшення базилярної форми менінгіту (68,7 %) і збільшення частоти поєднання туберкульозу мозкових оболонок і ЦНС (77,8 %). Туберкульозний менінгіт супроводжувався генералізованим ураженням легень та інших органів і систем, особливо в 6-й період. За останніх 5 років (2020—2024) важливу роль у патоморфозі туберкульозного менінгіту й менінгоенцефаліту зіграло збільшення кількості хворих з інфекцією, спричиненою ВІЛ/СНІДом. Отримані дані свідчать, що в міру вдосконалення хіміотерапії відбувався індукований (терапевтичний) патоморфоз, який суттєво змінив перебіг специфічного процесу в мозкових оболонках і ЦНС у дорослих.

Ключові слова 
Патоморфоз, туберкульозний менінгіт, менінгоенцефаліт, автопсія.  

Objective — to study the features of pathomorphosis of tuberculous meningitis and the central nervous system (CNS) on the basis of the analysis of sectional material for 55 years (1948—1998 and 2020—2024).
Materials and methods. 179 autopsy protocols were analyzed for patients who died in the Lviv Region from tuberculosis of the meninges and the CNS for 55 years. The studied years were divided into 6 periods: 1st — 1948—1957, 2nd — 1958—1967, 3rd — 1968—1977, 4th — 1978—1987, 5th — 1988—1998, 6th — 2020—2024.
Results and discussion. Our studies have shown that over the past 55 years there have been significant changes in the course of tuberculous meningitis and CNS due to pathomorphosis of a specific process. In particular, a significant decrease in the number of deaths from this disease from 44.1 % in the 1st period to 1.7 % in the 4th period with its subsequent increase to 5.0 % in the 5th and a sharp increase in the 
6th periods to 37.5%, and combination co-infection (80.6 %). During these periods, changes in the age structure of those who died from tuberculous meningitis are noted: in the 1st period, the majority of patients (85.0 %) died at a young age (under 30 years), a gradual increase in the age of the dead and an increase in the frequency of progression of the specific process of secondary genesis are observed. The basilar form of 
tuberculous meningitis was most often observed (92.9 %) in the first periods. There has been a decrease in the frequency of tuberculous meningitis (up to 16.4 %) and an increase in the combination of tuberculous meningitis with meningoencephalitis (up to 83.6 %) in recent years. In this case, tuberculous meningitis is accompanied by generalized damage to the lungs and other organs and systems, especially the 6th period. 
Against the background of HIV-infection with tuberculous meninges and CNS was most often detected perivascular lymphoid infiltration and absence of tuberculosis granulomas. In addition, numerous vasculitis and thrombovasculitis, fibrinous-purulent layers on the meninges were detected in the soft meninges and brain, which contributed to the emergence of zones of demyelination and softening of brain tissue 
during 2020—2024.

Conclusions.  The tuberculosis of the meninges and CNS in most patients developed due to the progression of primary forms of a specific process, and in subsequent years — tuberculosis of secondary genesis in the first three periods. A particularly significant increase in the frequency of deaths from tuberculosis of the meninges and CNS with the progression of a specific process of secondary genesis (12.5 times). The basilar form of tuberculosis meningitis prevails (87 — 89.9 %) in the 1st and 2nd periods. How ever, 10 (10.3 %) of those who died on autopsy were diagnosed with tuberculous meningitis and meningoencephalitis, 1 (0.9 %) — spinal meningitis, 7 (6.3 %) — solitary tuberculomas in the brain. The 
decrease in the incidence of the basilar form of meningitis (68.7 %) and an increase in the combination of tuberculosis of the meninges and the central nervous system (77.8 %) were observed in subsequent years. In this case, tuberculous meningitis is accompanied by generalized damage to the lungs and other organs and systems, especially the 6th period. An increase in the number of patients with HIV/AIDS infection has played a significant role in the pathomorphosis of tuberculous meningitis and meningoencephalitis in the past 5 years (2020—2024). At the same time, our studies indicate that due to the gradual improvement of chemotherapy over the years, an induced (therapeutic) pathomorphosis occurred, which significantly changed the course of a specific process in the meninges and CNS in adults.
Keywords: pathomorphosis, tuberculous meningitis, meningoencephalitis, autopsy. 

УДК: 616.24-002.5-085.2/.3-07:615.015.8]-036-08-084-053.2

Сахелашвілі-Біль Ольга Іванівна. Клінічні та імунологічні прояви множинного лікарсько-стійкого туберкульозу легень у дітей і підлітків з контакту: лікування і профілактика : дис. ... д-ра філософії : [ спец.] 222, 22 / О. І. Сахелашвілі-Біль - Львів, 2023 - 264 с. - Бібліогр.: с. 210-250 (347 назв).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення науково-практичного завдання фтизіатрії – підвищення ефективності лікування і профілактики туберкульозу легень у дітей і підлітків, хворих на множинний лікарсько-стійкий туберкульоз легень на підставі вивчення епідеміологічних, клініко-імунологічних, мікробіологічних його особливостей та застосування як у в комплексній терапії, так і в якості неспецифічної імунопрофілактики імуномодулятора BI-V.

1. В осередках МЛС-ТБІ (ОМЛС-ТБІ) 23,8 % дітей хворіють у віці до одного року (23,8 % ), а до 4 років − більше половини (59,6 %), разом з тим, серед хворих підлітків переважають особи у віці 17 років.
2. У дітей , хворих на МЛС/РИФ-ТБ з контакту, порівняно з хворими підлітками, в 3,5 рази частіше констатується резистентність до комбінації препаратів HRS, в 2,7 рази − до HR, в 1,8 рази − до HRE, а також в 2,7 рази рідше − до HRESZ і в 1,6 рази − до HRES майже з повним збігом профілю стійкості МБТ з джерелом інфекції. У підлітків найчастіше резистентність МБТ констатується до HRSE (66,1%), HRESZ (13,6%) на відміну від дорослих і дітей.
3. У дітей, хворих на МЛС/РИФ-ТБ, поряд з класичними формами туберкульозу (первинний туберкульозний комплекс – 14,9 % і туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів – 14,9 %) діагностуються: міліарний ТБ (11,9 %), ТБ легень і ЦНС (5,9 %), казеозна пневмонія (8,9 %) і фіброзно-кавернозний ТБЛ (4,5 %); у підлітків вірогідно частіше ‒ інфільтративний (29,4 %) та дисемінований ТБЛ легень (35,9%). При цьому, деструктивні зміни в 1,6 рази частіше спостерігаються у підлітків, хворих на МЛС-ТБ, ніж у дітей (70,5 % проти 43,3 %, р<0,05).
4. При МЛС/РИФ-ТБЛ, порівняно з ЧТБЛ, констатується зменшення в 1,2 рази у дітей та 1,3 рази у підлітків кількості фагоцитоз-активних нейтрофілів (р_1, р₂<0,05), зниження у 1,3 рази у обох вікових групах їх поглинальної здатності (р_1, р₂<0,01), зменшення у 1,2 та у 1,3 рази, відповідно, вмісту неферментативних катіонних лізосомальних білків гранулоцитів (р_1, р₂<0,05) та посилення в 1,2 рази загальної окисно-відновної активності нейтрофілів (р_1, р₂<0,01).
5. У пацієнтів з МЛС/РИФ-ТБЛ обох вікових категорій, у порівнянні з контролем, зростає в 1,3 рази у дітей та в 1,2 рази у підлітків чисельність популяції Т-супресорів, зменшується в 1,2 рази кількість Т-хелперів; знижується в 1,7 та 1,4 рази, відповідно, показник імунорегуляторного індексу.
6. Продукція та вивільнення прозапальних цитокінів TNF-α, IL-6 та зміщення рівноваги у бік прозапальних медіаторів більш виражені у підлітків, ніж у дітей. Вміст у крові TNF-α у підлітків контрольної та основної груп у 7,8 та 8,0 разів вищі, ніж у дітей, р₁,р₂<0,001; IL-6 – у 2,2 рази, р₁,р₂<0,01; цитокінові індекси: IL-6/IL-10 ‒ у 2,2 рази, р₁<0,001, р₂<0,01; TNF-α/IL-10 – у 7,8 та 8,6 разів, відповідно, р₁, р₂<0,001. Разом з тим, у дітей, хворих на МЛС/ШЛС-ТБЛ, у порівнянні з підлітками, виявляли збільшення в 1,3 рази кількості СD16/56+8+ (р<0,05), зменшення відносно здорових чисельності пулу некомітованих Т-хелперів СD4+45RA+ (р<0,05). У підлітків фракція СD4+45RA+, навпаки, зростала (р<0,05).
7. Когортний аналіз показав, що у 29 (72,5 %) хворих, які отримували схему лікування з Bdg і Dlm, результат лікування було розцінено, як «виліковано» і у 11 (27,5 %) – «завершений» (р<0,05), в той же час, у групі хворих, яким не призначали нові ПТП, вірогідно частіше констатовано лікування «завершене», ніж «виліковано» (51,8 % проти 33,4 %, р<0,05). При завершені курсу лікування «вилікування» констатовано
   у 21 (84,0 %) дитини і у 11 (66,7 %) підлітків. Лікування було розцінено як завершене у 2 рази частіше у підлітків, ніж у дітей.
8. Застосування BI-V на тлі індивідуалізованих режимів АМБТ у дітей та підлітків, хворих на МЛС/РИФ-ТБЛ легень, підвищує ефективність лікування на (15,0 ± 0,7) %, сприяє зникненню симптомів інтоксикації, розсмоктуванню вогнищ інфільтрації та загоєнню порожнин розпаду у (95,0± 0,9 )%, усуває порушення в системі імунного захисту у (80,0±5,7)%, сприяє скороченню курсу лікування в середньому на (2,5 ± 0,5 міс) при збереженні високої терапевтичної результативності («виліковано» ‒
   92,8 %) та формуванню у більшості (89,3 %) малих залишкових змін у легенях.
9. Призначення з профілактичною метою імуномодулятора ВІ-V інфікованим дітям/підліткам з ОМЛС-ТБІ зменшує у 2,0 рази частоту ГРВІ та загострень неспецифічних бронхо-легеневих захворювань, у 2,6 разів переростання латентної туберкульозної інфекції у активний процес, покращує апетит, пам'ять, успішність в навчанні, фізичну активність.
10. У дітей, які отримували BI-V, латентна туберкульозна інфекція в 2,6 рази рідше переходила в активний процес, ніж у інфікованих, яким не призначали BI-V .Результати 4-х річного спостереження за дітьми із ОМЛС-ТБІ, свідчать, що діти/підлітки, які приймали профілактичний курс ВІ-V, захворювали на різні форми первинного туберкульозу легень в три рази рідше, ніж ті, яким ВІ-V не призначали.