УДК 617.7-007.681-089.87:615.225.2

Актуальність. Вторинна неоваскулярна глаукома (НВГ) належить до рефрактерних глауком із низькою ефективністю хірургічного лікування.

Мета. Порівняти ефективність трабекулоектомії з формуванням фільтраційного каналу (ТЕ) та імплантації шунту Ex-PRESS у хірургічному лікуванні НВГ із застосуванням anti-VEGF препаратів.

Матеріал і методи. Прооперовано 32 пацієнти (32 ока) з НВГ. Середній вік пацієнтів – 65,2±10,1 років. Причиною НВГ у 22 випадках був цукровий діабет, у 10 випадках – тромбоз центральної вени сітківки або її гілки. У першій групі (23 пацієнти) проведено модифіковану нами ТЕ, у другій групі (9 пацієнтів) – операцію з імплантації мінішунту Ex-PRESS. Показанням до операції була некомпенсація (більше ніж 26 мм рт. ст.) внутрішньоочного тиску (ВОТ) на максимальній гіпотензивній терапії. За 3–5 днів до операції проводилася інтравітреальна ін’єкція ранібізумабу в дозі 0,5 мг.

Результати. Через 3–5 днів після інтраокулярної ін’єкції ранібізумабу відмічена повна або часткова редукція новоутворених судин райдужки. ВОТ у всіх прооперованих хворих до операції становив 30,9±7,1, на 7-ий день після операції ‒ 17,0±3,6, а через 12 міс. ‒ 22,1±2,9 мм рт. ст. При цьому в групі з ТЕ ВОТ до операції був 31,3±8,4 мм рт. ст., через 7 днів ‒ 16,7±3,7 мм рт. ст., а через 12 міс. ‒ 21,6±2,5 мм рт. ст., у групі з Ex-PRESS до операції – 30,0±1,7 мм рт. ст., через 7 днів – 18,0±3,2 мм рт. ст., а через 12 міс. ‒ 23,3±2,3 мм рт. ст. Кількість гіпотензивних препаратів, які використовували всі пацієнти до операції, становила 2,4±0,7, через 1 міс. після операції ‒ 1,3±0,6. У групі з ТЕ вона становила до операції 2,4±0,8, а через 1 міс. після операції – 1,0±0,6, у групі з Ex-PRESS до операції – 2,6±0,5, а через 1 міс. ‒ 1,5±0,7.

Висновки. Розроблена нами модифікація ТЕ з формуванням фільтраційного каналу в комбінації з передопераційним інтраокулярним уведенням ранібізумабу в дозі 0,5 мг є ефективним хірургічним втручанням у разі НВГ, за ефективністю не поступається імплантації шунту Ex-PRESS із передопераційним інтраокулярним уведенням ранібізумабу.

Актуальність. Важливу роль в сучасній діагностиці та лікуванні увеїтів відіграють дослідження молекулярних механізмів імунних порушень, що призводять до розвитку запального процесу в оці.

Мета. Вивчити рівень експресії маркера апоптозу CD 95 – запрограмованій клітинній загибелі – у здорових осіб і у хворих з середнім увеїтом.

Матеріал і методи. Вивчення рівня експресії маркера апоптозу лімфоцитів СD 95 здійснювалося імуногістохімічним методом у 15 хворих з середнім увеїтом (вік 34±11 років) та у 26 практично здорових осіб контрольної групи (вік 36±10 років).

Результати. В результаті проведеного дослідження відмічався високий рівень експресії молекулярного маркера апоптозу СD 95 на лімфоцитах у хворих з середнім увеїтом. Цей показник перевищив нормативні значення і становив в відсотковому співвідношенні − 28,5±4,9 та в абсолютному значенні - 534,2±59,5 кл/мкл (n=15). В той же час, у здорових осіб ці показники склали відповідно 18,9±3,1 у відсотковому значенні та 254,5±42,1 кл/мкл (n=26) в абсолютному, що відповідало р<0,05 за критерієм Манна-Уітні.

Висновки. Вивчення експресії мембранних молекул лімфоцитів, що беруть участь в регуляції імунної відповіді, допоможе зрозуміти механізми прогресу імуноопосередкованого запального процесу. Подальше вивчення і розуміння механізмів реалізації і регуляції запрограмованої клітинної загибелі (апоптозу) надзвичайно актуально для лікування увеїту.

УДК 617.7-007.681-008.818-073-089:617.715.8-089.85:617.749-018.2-089.85

Глаукома це оптиконейропатія з характерними для неї змінами диску зорового нерва, ураженням гангліонарних клітин, зменшенням товщини шару нервових волокон та дефектами поля зору. Серед численних видів глауком первинна відкритокутова глаукома (ПВКГ) є найпоширенішою. Це складне, поліфакторне захворювання, патогенез якого обумовлений як рівнем внутрішньоочного тиску (ВОТ) так і рядом метаболічних змін [1]. Лікування глаукоми спрямовано на те, щоб уповільнити прогресування глаукомної оптиконейропатії та стабілізувати прогресування дефектів поля зору. Для цього, в першу чергу, необхідно знизити ВОТ [2]. З цією метою використовують гіпотензивні очні краплі, лазерне та/або хірургічне лікування. До хірургічних втручань, у більшості випадків, вдаються після неефективності медикаментозного та/або лазерного лікування, коли цільового рівня ВОТ не досягнуто, а глаукомні дефекти поля зору збільшуються [3]. Операції фільтруючого типу добре відомі своєю ефективністю, але в той же час і своїми ускладнення-ми. Це стимулює розвиток малоінвазивної хірургії, бо існує необхідність в появі нових хірургічних підходів, котрі поєднували б високу гіпотензивну ефективність операцій фільтруючого типу та низьку кількість післяопераційних ускладнень малоінвазивної хірургії. Порівняння хірургічних методів лікування – так званого "золотого стандарту" – трабекулоектомії та непроникаючої глибокої склеректомії у комбінації з ендотрабекулоектомією з доступом ab interno зумовлено необхідністю знаходження оптимального рішення щодо застосування конкретного методу хірургічного втручання у тій чи іншій клінічній ситуації у пацієнтів з ПВГК.

УДК: 617.7-08-07:681.40

Левицька Ольга Віталіївна. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом AB INTERNO : [ спец.] 222, 22 / О. В. Левицька - Львів, 2023 - 188 с. - Бібліогр.: с. 172-186 (109 назв).

Левицька О. В. Оптимізація хірургічного лікування первинної відкритокутової глаукоми з підходом ab interno. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина», 22 – «Охорона здоров’я». – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Міністерство охорони здоров’я України, Львів, 2023.

Дисертація присвячена оптимізації методів хірургічного лікування ПВГК на підставі комплексного порівняльного аналізу гіпотензивного ефекту ряду антиглаукомних оперативних втручань, зокрема, з підходом ab interno, та виробленню алгоритму показів для вибору оптимального методу оперативного втручання у пацієнтів з ПВГК.

Усього у дослідженні брало участь 184 пацієнти з первинною відкритокутовою глаукомою. Пацієнтів було розподілено на групи в залежності від виду проведеного оперативного втручання, згідно завдань дослідження.

Проведено визначення гіпотензивного ефекту дозованої ендотрабекулоектомії (ДЕТЕ) та селективної лазерної трабекулопластики (СЛТ) з подальшим порівняльним аналізом у пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою та вперше встановлено, що гіпотензивний ефект ДЕТЕ значно переважає гіпотензивний ефект СЛТ. Також встановлено, що виконання як ДЕТЕ, так і СЛТ призвело до достовірного зниження ВОТ.

Вперше проведена оцінка гіпотензивної ефективності ДЕТЕ в залежності від стадії глаукоми та рівня доопераційного ВОТ дозволила встановити, що ДЕТЕ достовірно знижує ВОТ протягом 12-ти місяців спостереження при відкритокутовій глаукомі на будь якій стадії, та з різним рівнем доопераційного ВОТ. Однак при пізніх (ІІІ і IV) стадіях глаукоми та у разі високого доопераційного ВОТ (25 мм рт.ст. та вище) гіпотензивний ефект ДЕТЕ дещо нижчий, ніж у разі І і ІІ стадій глаукоми з невисоким (до 25 мм рт.ст.) доопераційним ВОТ. 

Встановлено, що як самостійно виконана ДЕТЕ, так і ФЕК у комбінації з ДЕТЕ виявляє достовірний гіпотензивний ефект протягом 12-ти місяців спостереження. Відсоток зниження ВОТ становив 21,24% у групі ДЕТЕ, та 23,68% у групі ДЕТЕ та ФЕК на 12-й місяць після оперативного втручання.

Розроблена та впроваджена в практику комбінована малоінвазивна операція ДЕТЕ з непроникаючою глибокою склеректомією (НГСЕ). Встановлено, що комбіноване оперативне втручання ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ дає достовірний гіпотензивний ефект. З’ясовано, що механізм гіпотензивного ефекту ДЕТЕ у комбінації з НГСЕ реалізується завдяки покращенню відтоку внутрішньоочної рідини в післяопераційному періоді.

КЛВ до операції ДЕТЕ+НГСЕ становив 0,12±0,04 мм³/мм рт.ст./хв, а на 12-й місяць після операції – 0,39±0,04 мм³/мм рт.ст./хв., КБ  до операції становив  168,3±2,32,  а на 12-й місяць після операції -  42,2±3,6.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ значно переважає гіпотензивний ефект ДЕТЕ, виконаної самостійно. Відсоток зниження ВОТ на становить 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 21,24 % у групі ДЕТЕ на 12-й місяць спостереження відповідно.

Встановлено, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ переважає гіпотензивний ефект НГСЕ, виконаної самостійно - подібний відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ і 33,02% у групі з проведеною НГСЕ на 12-й місяць спостереження, але з достовірно меншою кількістю застосовуваних гіпотензивних препаратів у групі ДЕТЕ+НГСЕ на 12-й місяць спостереження при порівнянні між групами.

З’ясовано, що комбінована операція ДЕТЕ і НГСЕ не поступається гіпотензивному ефекту ТЕ. Відсоток зниження ВОТ - 30,65 % у групі ДЕТЕ+НГСЕ, та 32,69% у групі ТЕ при відсутності різниці у кількості застосовуваних місцевих гіпотензивних препаратів на 12-й місяць спостереження між групами. Також комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ демонструє нижчий рівень ускладнень, ніж ТЕ.

Було відмічено достовірне зростання КЛВ та зниження коефіцієнту Бекера у пацієнтів після вищенаведених антиглаукомних операцій.

На основі результатів дослідження розроблено алгоритм показів до хірургічного лікування ПВКГ. На початкових стадіях ПВГК  з метою зменшення кількості медикаментів за умови компенсованого ВОТ може бути застосована СЛТ. У разі некомпенсованого ВОТ незалежно від стадії захворювання та рівня ВОТ ефективною є ДЕТЕ. За умови прозорого кришталика можливе виконання ДЕТЕ як самостійної операції, оскільки як ДЕТЕ, так і комбінована операція ДЕТЕ+ФЕК дає достовірний гіпотензивний ефект. У випадках пізніх стадій глаукоми і високого доопераційного ВОТ рекомендована комбінована операція ДЕТЕ+НГСЕ для більш ефективного зниження ВОТ і зменшення необхідності використання місцевих гіпотензивних препаратів в післяопераційному періоді.

Ключові слова:оптимізація, хірургічне лікування, первинна відкритокутова глаукома, факоемульсифікація, катаракта, селективна лазерна трабекулопластика, дозована ендотрабекулоектомія, непроникаюча глибока склеректомія, внутрішньоочний тиск, місцеві гіпотензивні препарати, трабекулоектомія

ABSTRACT

Levytska O. V. Optimization of the Surgical Treatment of Primary Open-Angle Glaucoma with an Ab Interno Approach. – Qualification research paper. Manuscript copyright.

A thesis for a Doctor of Phylosophy Degree in specialty 222 – Medicine (22 – Health care). – Danylo Halytskiy Lviv National Medical University Ministry of Healthcare of Ukraine, Lviv, 2023.

This dissertation is dedicated to optimizing surgical methods for Primary Open-Angle Glaucoma (POAG) through a comprehensive comparative analysis of the hypotensive effects of various antiglaucomatous surgical interventions, particularly with the ab interno approach. It aims to develop an algorithm for selecting the optimal surgical method for patients with POAG.

In this study, a total of 184 patients with primary open-angle glaucoma participated. The patients were divided into groups based on the type of surgical intervention conducted, as per the study objectives.

The determination of the hypotensive effect of dosed endotrabecelectomy (DETE) and selective laser trabeculoplasty (SLT) was conducted, followed by a comparative analysis in patients with primary open-angle glaucoma. It was initially established that the hypotensive effect of DETE significantly outweighs the hypotensive effect of SLT. Furthermore, both DETE and SLT procedures were found to result in a statistically significant reduction in intraocular pressure.

For the first time, an assessment of the hypotensive effectiveness of dosed endotrabecelectomy (DETE) based on the stage of glaucoma and preoperative intraocular pressure (IOP) levels was conducted. The findings revealed that DETE significantly reduces IOP over a 12-month observation period in primary open-angle glaucoma at any stage and with varying preoperative IOP levels. However, in late-stage (III and IV) glaucoma and in cases of high preoperative IOP (25 mm Hg and above), the hypotensive effect of DETE is somewhat lower compared to stages I and II of glaucoma with lower (up to 25 mm Hg) preoperative IOP.

It has been established that both independently performed dosed endotrabecelectomy (DETE) and trabeculectomy (FEK) in combination with DETE exhibit a significant hypotensive effect over a 12-month observation period. The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 21.24% in the DETE group and 23.68% in the DETE and FEK group at the 12th month postoperative intervention.

A combined minimally invasive procedure, consisting of dosed endotrabecelectomy (DETE) with non-penetrating deep sclerectomy (NPDS), has been developed and implemented in practice. It has been established that the combined surgical intervention of DETE in conjunction with NPDS yields a significant hypotensive effect. It has been elucidated that the mechanism of the hypotensive effect of DETE in combination with NPDS is realized through the improvement of aqueous humor outflow in the postoperative period.

The preoperative aqueous humor outflow facility (AHF) for the DETE+NPDS procedure was 0.12±0.04 mm^3/mm Hg/min, and at the 12th month postoperative, it increased to 0.39±0.04 mm^3/mm Hg/min. The preoperative Becker's coefficient (BC) was 168.3±2.32, and at the 12th month postoperative, it decreased to 42.2±3.6.

It has been determined that the combined DETE and NPDS surgery significantly surpasses the hypotensive effect of DETE performed independently. The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 30.65% in the DETE+NPDS group and 21.24% in the DETE group at the 12th month of observation, respectively.

It has been determined that the combined DETE and NPDS surgery surpasses the hypotensive effect observed when NPDS is performed independently, with a similar percentage reduction in intraocular pressure (IOP). Specifically, the reduction in IOP was 30.65% in the DETE+NPDS group and 33.02% in the group where NPDS alone was conducted during the 12-month observation period. Additionally, the DETE+NPDS group exhibited a significantly lower number of applied hypotensive medications compared to the NPDS-only group at the 12th month of observation when comparing between the two groups.

It has been clarified that the combined DETE and NPDS surgery does not lag behind in terms of hypotensive effects compared to trabeculectomy (TE). The percentage reduction in intraocular pressure (IOP) was 30.65% in the DETE+NPDS group and 32.69% in the TE group, with no significant difference in the number of locally applied hypotensive medications between the two groups at the 12th month of observation. Additionally, the combined DETE+NPDS surgery demonstrated a lower incidence of complications compared to trabeculectomy.

A significant increase in aqueous humor outflow facility (AHF) and a decrease in Becker's coefficient were noted in patients following the aforementioned antiglaucomatous surgeries.

Based on the research findings, an algorithm for indications for surgical treatment of primary open-angle glaucoma (POAG) has been developed. In the early stages of POAG, selective laser trabeculoplasty (SLT) may be applied to reduce the medication burden under compensated intraocular pressure (IOP) conditions. For cases with decompensated IOP, irrespective of the disease stage and IOP level, dosed endotrabecelectomy (DETE) is found to be effective. In cases with a clear lens, DETE can be performed as a standalone procedure, as both DETE and the combined DETE+trabeculectomy (FEK) exhibit a significant hypotensive effect.

For advanced stages of glaucoma and high preoperative IOP, the recommended approach is the combined DETE+non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) surgery, aiming for more effective IOP reduction and a decreased need for local hypotensive medications in the postoperative period.

Keywords: optimization, surgical treatment, primary open-angle glaucoma, phacoemulsification, cataract, selective laser trabeculoplasty, dose-adjusted trabeculectomy, non-penetrating deep sclerectomy, intraocular pressure, local hypotensive medications, trabeculectomy.

УДК: 617.7-071-073-078.839-079.43-08-084-037

Лопадчак Ростислав-Маркіян Михайлович. Оптимізація хірургічного лікування хворих на закритокутову глаукому : [ спец.] 222, 22 / Р.-М. М. Лопадчак - Львів, 2023 - 168 с. - Бібліогр.: с. 145-166 (152 назви).

ВИСНОВКИ

1. Найбільш значущі зміни (потовщення кришталика і змілкішання передньої камери) спостерігаються у віці понад 60 років у пацієнтів з гіперметропічною рефракією. Тому ці пацієнти знаходяться в групі ризику закриття КПК і розвитку ПЗКГ.
2. Запропонований нами коефіцієнт передбачення (predictive factor - PF) закономірно і достовірно зменшується залежно від віку у разі всіх видів рефракції. При далекозорості PF достовірно менший, ніж у разі короткозорості й еметропії. Він більш достовірно, ніж коефіцієнт Lowe, показує вірогідність закриття КПК.
3. Достовірність і важливість коефіцієнта передбачення підтверджено його величинами в разі гострої блокади кута передньої камери, у пацієнтів із первинною хронічною закритокутовою глаукомою і в пацієнтів з катарактою (PF у разі гострої блокади кута передньої камери становив - 2,21±0,25 , у разі хронічної закритокутовї глаукоми — 2,39±0,22, а в разі вікової катаракти - 2,99±0,33 ). Таким чином, коефіцієнт PF менший, ніж 2,5 є суттєвим фактором ризику закриття кута передньої камери ока і може бути підставою для операції екстракції кришталика.
4. Лазерна іридотомія у разі лікування первинної закритокутової глаукоми демонструє високу ефективність для відкриття КПК і для гіпотензивного ефекту. Проте тривалість гіпотензивного ефекту ЛІ за критерієм потреби наступного хірургічного лікування з використанням методу Каплaн-Меєра показує її недостатню ефективність у віддаленому періоді. Тому її можна рекомендувати як підготовчу процедуру перед ФЕК, а також як профілактичну процедуру на парному оці з закритим КПК.
5. Інтраопераційний метод визначення характеру блокади КПК дозволяє з абсолютною ефективністю виявити синехіальний характер закриття КПК і визначити необхідність додаткового проведення операції ГСЛ.
6. У пацієнтів з ПЗКГ і апозиційним блоком КПК може бути рекомендована операція ФЕК. У такому разі ФЕК є ефективною і дозволяє досягнути надійного відкриття КПК, зниження ВОТ і стабілізації глаукомного процесу.
7. У пацієнтів з ПЗКГ і синехіальним блоком КПК ФЕК у комбінації з ГСЛ є операцією вибору. Вона дозволяє досягнути надійного відкриття КПК, зниження ВОТ і стабілізації глаукомного процесу за умови відсутності змін в трабекулярному апараті.