618.1- 036.11-089.888-089.168.1-06-02-084

 Дякунчак Ю. Р. Оцінка ризику та профілактика ранніх і пізніх порушень репродуктивного здоров’я жінок після ургентних гінекологічних втручань. : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / Ю. Р. Дякунчак. - Львів, 2023. - 167 с. - Бібліогр.: с. 130-163 (312 назв). 

ВИСНОВКИ
   У дисертації наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення актуального наукового завдання сучасної гінекології щодо зниження частоти порушень репродуктивного здоров’я після ургентних гінекологічних операційних втручань у жінок репродуктивного віку шляхом удосконалення диференційованих лікувально-реабілітаційних заходів на основі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу раннього та
пізнього післяопераційного періоду.
1. За даними ретроспективного аналізу встановлено, що реабілітаційна терапія в умовах реальної клінічної практики проводиться щодо обмеженого контингенту пацієнток, які перенесли невідкладні операційні гінекологічні втручання і переважно стосується пацієнток, які звертаються з приводу безпліддя. Відсутність патогенетично обґрунтованих інтра- та післяопераційних заходів після ургентних операцій з приводу
гострої гінекологічної патології зумовлює високий ризик вторинного безпліддя (ВШ=2,660, 95% ДІ 1,461–4,844); дисменореї (ВШ=6,926, 95% ДІ 3,524–13,612); нециклічного хронічного тазового болю (ВШ=12,613, 95% ДІ 6,304–25,234); АМК (ВШ=8,536, 95% ДІ 3,159–23,069); диспареунії (ВШ=1,918, 95% ДІ 1,047–3,513). У 27,5 % пацієнток розвивається дисменорея, у 34,5 % – нециклічний хронічний тазовий біль, у 19,5 % – диспареунія, у 15,5 % – аномальні маткові кровотечі за відсутності аналогічних порушень до операції; а частота безпліддя впродовж 2 років після ургентного операційного втручання зростає з 12,5 % до 23,5 % – у 1,9 разів.
2. Встановлено, що утворення функціональних кіст яєчників, як одного з факторів ризику апоплексії яєчників, свідчить про хронічну ановуляцію, корелює з частотою порушень менструального циклу у пацієнток основних груп – коефіцієнт кореляції Спірмена r=0,322 (прямий 126 помірний зв’язок (р=0,012). Значна частота запальної і дисгормональної патології, репродуктивних втрат, штучного переривання вагітності до ургентного операційного втручання, рецидиви ургентної гінекологічної патології зумовлюють низький рівень реалізації репродуктивної функції у пацієнток досліджуваної когорти (37,7 %). Порушення менструального циклу, первинна дисменорея вірогідно частіше спостерігаються у жінок з апоплексією яєчника як порівняно зі здоровими жінками, так із пацієнтками з позаматковою вагітністю (р<0,05), і складають підвищений ризик невідкладних операційних втручань за відсутності відповідного лікування (ВР=4,317, 95% ДІ 2,303 – 8,091). Ризик позаматкової вагітності є високим за наявності перенесених запальних процесів нижнього відділу генітального тракту; захворювань, що передаються статевим шляхом (хламідіоз, трихомоніаз), ЗЗОМТ ( ВР=2,779, 95 % ДІ 1,818 – 4, 248, NNT 1,649).
3. Незалежно від типу ургентної патології, що зумовила операційне втручання, в післяопераційному періоді спостерігається зростання рівня експресії як про- так і протизапальних цитокінів. При операціях з приводу апоплексії рівень ІЛ-6 зростає у 2,3 рази, з приводу позаматкової вагітності – у 3,2 рази, з приводу ускладненого утворення яєчника – в середньому у 4,1 рази, при планових операціях – лише у 1,9 рази. Найвища експресія протизапальних цитокінів спостерігається у пацієнток, оперованих з приводу позаматкової вагітності й ускладненого утворення яєчника лапаротомним доступом – рівень ІЛ-4 у сироватці крові пацієнток, оперованих з приводу порушеної позаматкової вагітності, зріс у 25,9 рази, а з приводу ускладненого утворення яєчника – у 38,5 рази. Корекція на тривалість доопераційного перебігу хвороби, тип операційного втручання та наявність дефіциту вітаміну D виявила відносно сильний зв’язок з більшою тривалістю періоду від моменту появи скарг до операційного втручання (коефіцієнт Пірсона С=0,456; критерій Хі квадрат 19,723; р<0,001); більшою операційною травмою (лапаротомія), (коефіцієнт Пірсона С=0,665; критерій Хі квадрат 127 106,798; р<0,001) та тяжким дефіцитом вітаміну D (коефіцієнт Пірсона С=0,527; критерій Хі квадрат 65,481, р<0,001).
4. Встановлено поширеність дефіциту вітаміну D у когорті пацієнтоу з ургентною гінекологічною патологією – в середньому 36,4 % та тяжкого дефіциту вітаміну D з рівнем 25(ОН) D в середньому 8,5 ± 1,7 нг/мл у 29,5 % жінок. Доведено, що дисбаланс про- і протизапальних цитокінів після невідкладних операційних втручань вірогідно пов’язаний із тяжким дефіцитом кальцидіолу.
5. Особливостями гормонального балансу жінок, що перенесли ургентні операції з приводу гострої гінекологічної патології є тривала стресіндукована гіперпролактинемія (15,0 %), нормогонадотропна дисфункція яєчників з ановуляцією ті недостатністю лютеїнової фази, зниження рівня АМГ у 61,1 % пацієнток з впливом хірургічних енергій на уражений яєчник до 12-го місяця після операції.
6. Факторами ризику рецидиву ургентної гінекологічної патології є несвоєчасна діагностика та відсутність або неадекватність корекції у післяопераційному періоді дисбіотичних і запальних процесів нижнього відділу генітального тракту (35,3 %) та метаболічних порушень (61,8 %), відсутність обстеження для виявлення гормонального дисбалансу (26,5 %); безсистемність і коротка тривалість гормональної терапії (55,9 %);
відсутність ранньої і повторної системної протизапальної і протизлукової терапії (41,2 %).
7. Застосування удосконаленого діагностичного та диференційованого лікувально-профілактичного комплексу заходів для пацієнток після ургентних гінекологічних операційних втручань дозволяє зменшити тривалість післяопераційного болю на 3,8 ± 0,3 доби, інтенсивність больових відчуттів з другої доби після операції у 2,9 рази; знизити частоту запальних і незапальних післяопераційних ускладнень у 8,9 разів; досягти клініко-лабораторної нормалізації стану мікробіоти піхви 95,5% - 98,3 % відповідно; забезпечити встановлення овуляторного МЦ з 128 повноцінною лютеїновою фазою і нормальним оваріальним резервом у 86,7% випадках проти 46,7 %; досягти бажаної вагітності природнім шляхом у 46,9 % випадках проти 22,7 % в умовах в умовах реальної клінічної практики.

УДК: 618. 3 : 616. 12 - 008. 331. 4 ] - 036 – 084

 Попович Олена Ігорівна

Удосконалення профілактики гестаційних ускладнень у жінок з ідіопатичною артеріальною гіпотензією : дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / О. І. Попович. - Львів, 2023. - 194 с. - Бібліогр.: с. 151-180 (273 назв). 

ВИСНОВКИ

 У звіті Аме­риканського коледжу кардіології (2018) вказано на негативний вплив рівня САТ <115 мм рт. ст. та ДАТ <75 мм рт. ст. на виникнення серцево-судинної патології. При вивченні відхилень АТ від нормативних величин у вагітних основні зусилля дослідники зосереджують на артеріальній гіпертензії, у той час як ІАГ  привертає значно меншу увагу вчених.  Тим часом надмірне зниження АТ значно підвищує ризик ускладнень гестаційного процесу. У зв'язку з цим актуальним є удосконалення діагностичних, профілактичних та терапевтичних заходів у жінок з  ІАГ, розробка технології прегравідарної підготовки та ведення пологів при вказаній коморбідній патології.

1. Перебіг вагітності у пацієнток з ІАГ асоціюється із надмірною блювотою вагітних (55,0%); загрозою викидня (34,1%); загрозою передчасних пологів (20,9%); плацентарною дисфункцією (42,6%) з клінічною реалізацією СЗРП (10,8%) та компенсований антенатальний дистрес плода (8,5%). Ускладнення в пологах та післяпологовому періоді виникали у 63,6% - аномалії пологової діяльності; у 14,7% - дистрес плода; у 26,4% - пологовий травматизм матері; у 9,3% - кровотеча в ранньому післяпологовому періоді; при цьому спостерігався високий показник асфіксії новонароджених (13,1%) та пологового травматизму (1,5%).
2. За результатами ретроспективного дослідження уточнені фактори ризику виникнення АПД при ІАГ: тривалість вагітності >41 тиж; плацентарна дисфункція; СЗРП; дистрес плода під час вагітності; передчасні пологи; хибні пологи; удавані перейми, загроза викидня, загроза передчасних пологів.
3. При ДМАТ виявлено порушення циркадного ритму САТ/ДАТ з надмірним зниженням АТ в період сну у вагітних з ІАГ (індекс площі гіпотензії: САТ – 16,5 % і ДАТ – 15,6 % проти 4,9 % і 4,3 % у вагітних з нормотензією), що може призводити догіпоперфузії життєво важливих органів та погіршувати матково-плацентарно-плодовий кровообіг.
4. Деталізовані ланки патогенезу розвитку ендотеліальної дисфункції у вагітних з ІАГ внаслідок переважаючого дилятуючого впливу високого рівня NO та компонентів, що входять у каскад його перетворень. Виявлено підвищення рівня нітритів та нітратів, які є стабільними метаболітами NO, у вагітних з ІАГ - 4,67±0,32 мкмоль/г в порівняні з групою контролю – 3,12±0,36 мкмоль/л (p<0,05). За надлишку NO в клітині останній окислюється, перетворюючись в пероксинітрит, дуже активний окисний радикал, рівень якого у вагітних з ІАГ був вищим у 2,4 рази, ніж у вагітних з нормотензією. Наявність ендотеліальної дисфункції сприяла виникненню порушень матково-плацентарного кровоплину І-А ступеню у  28,0% вагітних з ІАГ; у  64,0% випадків морфологічне дослідження плаценти у породіль з ІАГ виявляло деструкцію значної кількості паренхіматозних елементів та порушення мікроциркуляції.
5. Розширені уяви про вазорегуляторні властивості ендотелію у вагітних з ІАГ, які полягають у наявності сильного негативного корелятивного зв'язку між сумою нітратів та нітритів та H2S (r =-0,72), що свідчить про опосередковану взаємодію між цими системами вазорегуляції. Оскільки високі концентрації сірководню призводять до вазорелаксації і зниження АТ, а зниження рівня Н2S – навпаки, до вазоконстрикції, вірогідне зменшення вмісту гідроген сульфіду можна розцінювати як адаптаційну реакцію організму у відповідь на збільшену продукцію NO в жінок з ІАГ.
6. Встановлено, що у вагітних з ІАГ у 71,4% випадків при наявності доношеної вагітності спостерігалась відсутність БГМО до пологів. Визначена роль порушень гемоциркуляції шийки матки у недостатній її перебудові перед пологами в терміні 39 тиж вагітності: ІР ДАШМ був достовірно вищим у пацієнток основної групи в порівняні з групою контролю: 0,66±0,05 та 0,47±0,04 відповідно (p<0,001). При цьому мало місце достовірне (p<0,05) зниження (у 1,5 рази) вмісту Е2 в плазмі крові.
7. Здійснена оцінка взаємозв'язку характеру пологової діяльності у роділь з ІАГ з інтенсивністю кровопостачання матово-плацентарного контуру, яка полягала у вивченні стану матково-плацентарного кровоплину та особливостей надходження материнської крові у крайовий синус плаценти. У роділь з ІАГ показники судинної резистентності в МА перевищували нормативні на 15-25%, а утруднений венозний відтік сприяв збільшенню розмірів крайового синуса - 19,6±0,4мм в порівнянні з групою контролю 14,6±1,2мм (р<0,05). Сповільнений артеріальний приплив крові при низькому АТ потребував більш тривалого часу для відновлення кровопостачання матково-плацентарного контуру, що сприяло подовженню періоду «діастоли» матки в 1,5-2 рази впродовж усього процесу пологів. Зниження амплітуди перейм мало місце лише у ЛФППП за рахунок елементів порушення координації скорочень матки внаслідок тонічного напруження нижнього сегменту через переважаючий вплив парасимпатичної нервової системи.
8. Встановлено, що у 22,4% роділь з ІАГ на фоні вираженого порушення функції тромбоцитів - результату антиагрегантної дії NO (агрегація з АДФ на 26,7±4,3с в порівнянні з групою контролю – на 17,7±2.30с (р<0,001), спостерігається підвищене споживання тромбіну, про що свідчить зростання рівня РФМК - 21,0±2,6 мг/100мл та 11,5 ±2,4 мг/100мл у групі контролю (р<0,001), та, за даними ТЕГ,  активізується фібриноліз  (показник літичного індексу LY30 – 41,5 [22,6; 62,2] та 0,9 [0,1; 2,6] в контрольній групі  (р<0,001). Оцінка гемостазу в пологах на основі даних ТЕГ, який вважається найбільш чутливим методом діагностики гіперфібринолізу, дає можливість прогнозувати геморагічні ускладнення у  роділь з ІАГ.
9. Розроблений, апробований і впроваджений алгоритм надання медичної допомоги жінкам при ІАГ сприяв вкороченню ЛФППП, в середньому, на 2,0±0,4год у першороділь та 1,6±0,3год у повторнороділь; забезпечив задовільний прогрес пологів у 85,4% роділь, що призвело до зниження частоти кесаревого розтину у 1,8 рази; зниження частоти післяпологових кровотеч на 7,3%; зменшення перинатальної захворюваності на 8,5%.