616.127-005.8-036.11-06:616-056.52]-036

Лабінська Ольга Євгенівна. Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням : [ спец.] 222, 22 / О. Є. Лабінська - Львів, 2022 - 257 с. - Бібліогр.: с. 189-227 (322 назви).

Лабінська О. Є. Особливості  перебігу гострого інфаркту міокарда у пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – Медицина (22 – Охорона здоров’я). – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2022.

Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності діагностики та прогнозування перебігу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) у пацієнтів із НМТ та ожирінням шляхом вивчення ключових ФР, особливостей клінічних проявів, ліпідного та вуглеводного обміну, активності системного запалення, вмісту у крові лептину, біомаркерів ST2 та NT-proBNP, даних ехокардіографії (ЕхоКГ), коронароангіографії (КАГ), а також ультраструктурних змін клітин крові.

Відповідно до завдань у проспективне дослідження включено 158 пацієнтів зі STEMI, які надали добровільну згоду на участь у дослідженні. Пацієнтів було розподілено на 3 групи: І групу склали 52 пацієнти зі STEMI та нормальною масою тіла (середній вік – 60,83±11,94 р.); ІІ групу – 51 пацієнт із STEMI та НМТ (середній вік – 62,04±8,55 р.); ІІІ групу – 55 пацієнтів зі STEMI та ожирінням І-ІІІ ступеня (середній вік 60,96±11,31 р.). Проаналізовано ультраструктурні зміни клітин венозної крові у 54 осіб з ГІМ.

Згідно з результатами дослідження з’ясовано вплив різних ФР (артеріальна гіпертензія (АГ), цукровий діабет (ЦД) 2 типу, дисліпідемія, куріння, професійні шкідливості, надмірне вживання алкоголю), а також НМТ й ожиріння на виникнення та клінічний перебіг STEMI.

Виявлено, що пацієнти із НМТ та ожирінням достовірно пізніше госпіталізовуються з приводу STEMI порівняно з хворими з нормальною масою тіла, що зумовлено достовірно більшою часткою осіб з атиповим больовим синдромом у дебюті ІМ і, відповідно, пізнім звертанням пацієнта за медичною допомогою та складністю своєчасної діагностики.

Згідно з результатами КАГ, серед пацієнтів із ожирінням та НМТ достовірно частіше наявні багатосудинні ураження ВА, з частою локалізацією гемодинамічно значимих змін у медіальному сегменті передньої міжшлуночкової гілки лівої вінцевої артерії (ПМШГ ЛВА).

З’ясовано, що ожиріння та НМТ є важливими чинниками погіршення якості життя пацієнтів зі  STEMI та більш вираженої депресії (р<0,05).

Виявлено, що АГ була найбільш поширеним ФР ІХС в обстежених хворих, хоча достовірної різниці між досліджуваними групами не відмічено (88,46±4,43 % (І), 92,16±3,76 % (ІІ), 94,55±3,06 % (ІІІ), р>0,05). Частка осіб із дисліпідемією була достовірно вища серед пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (76,36±5,79 % проти 50,00±6,93 %) (р_1-3=0,005). Частка  осіб із ЦД 2 типу також була достовірно вища у пацієнтів ІІІ групи порівняно з особами І групи (47,27±6,73 % проти 17,31±5,25 %) (р_1-3=0,001). Щодо куріння, то не було виявлено достовірної різниці щодо його поширеності між вказаними групами пацієнтів (69,23±6,40 % (І),  56,86±6,94 % (ІІ) та 69,09±6,23 % (ІІІ) (р>0,05). Подібна тенденція спостерігалася і щодо надмірного вживання алкоголю (40,38±6,80% пацієнтів І групи, 43,14±6,94 % осіб ІІ групи та 32,73±6,33 % хворих ІІІ групи, р>0,05).  Обтяжена спадковість достовірно частіше спостерігалася у пацієнтів з ожирінням (ІІІ), порівняно з особами з нормальною масою тіла (І) (36,36±6,49 % (ІІІ) проти 19,23±5,47 % (І)) (р_1-3=0,004).

Виявлено, що у пацієнтів із STEMI найчастішими ускладненнями раннього післяінфарктного періоду були: формування гострої аневризми лівого шлуночка (ЛШ), розвиток гострої серцевої недостатності (СН) (ІІІ-ІV ФК за Killip) та порушення ритму і провідності серця. Доведено, що куріння достовірно збільшує відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ: у пацієнтів з нормальною масою тіла (І група) в 1,25 раза, в осіб з НМТ (ІІ група) – у 1,33 раза, а в пацієнтів з ожирінням (ІІІ група) – аж у 6,56 раза. Виявлено, що при госпіталізації після 12 год від початку захворювання відносний ризик виникнення гострої аневризми ЛШ у пацієнтів із нормальною масою тіла зростає найбільше (у 3,33 раза), порівняно з особами з НМТ (у 1,73 раза) та ожирінням (у 1,52 раза).

Відносний ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV клас за Killip) за наявності обтяженої спадковості найбільше зростає у пацієнтів з НМТ (на 53 %), порівняно з особами з нормальною масою тіла (на 22 %) та ожирінням (на 33 %).

Виявлено, що у пацієнтів зі STEMI при поступленні у стаціонар спостерігався достовірний прямий середньої сили кореляційний зв'язок між показниками ST2 та NT-proBNP (r=0,325; p=0,011). При повторному визначенні вказаних біомаркерів на 10-ту добу лікування було встановлено теж достовірний прямий середньої сили зв'язок між цими показниками (r=0,454; p<0,001).

Встановлено, що у хворих І групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP при госпіталізації ризик ускладнень зростає на 92 % (RR=1,92 [1,32; 2,80], р=0,035). Також встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника NT-proBNP на 10-й день стаціонарного лікування ризик ускладнень зростає на 50 % (RR=1,50 [1,08; 2,15], р=0,02).

Встановлено, що у хворих ІІІ групи при перевищенні значення норми показника ST2 при госпіталізації ризик виникнення ГЛШН (ІІІ-ІV ФК за Killip) зростає на 21 % (RR=1,21 [1,10; 1,51], р=0,04), а при перевищенні значення норми показника ST2 на 10 добу стаціонарного лікування цей ризик зростає на 88 % (RR=1,88 [1,07; 5,05], р=0,02).

Результати дослідження характеризуються науковою новизною. Доповнені наукові дані щодо госпіталізації з приводу STEMI після 12 год від початку захворювання як несприятливого прогностичного ФР виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше з’ясовано, що прогностична цінність цього чинника є статистично значимою для пацієнтів з НМТ та ожирінням, зростає із збільшенням маси тіла і характеризується високою специфічністю щодо пацієнтів з ожирінням (показник AUC рівний 0,925 (95 % ДІ: 0,850-1,000; р<0,001) (чутливість – 68,97 %,  специфічність – 96,15 %).

Розширені наукові уявлення щодо НМТ й ожиріння як факторів несприятливого перебігу ГІМ у ранньому післяінфарктному періоді. Вперше встановлено, що для пацієнтів з НМТ й ожирінням є характерними атипові клінічні прояви ІМ, що затруднює вчасну госпіталізацію таких осіб, сприяє частішому виникненню ускладнень; в них значно погіршується якість життя та достовірно значніші прояви тривоги/депресії.

Доповнено наукові дані щодо змін ЕхоКГ-показників у пацієнтів зі STEMI: за наявності НМТ й ожиріння достовірно значніші прояви ремоделювання порожнин серця, що супроводжується зростанням ступеня гострої СН (p<0,05). Вперше встановлено, що за змінами рівня NT-proBNP у пацієнтів зі STEMI в ранньому післяінфарктному періоді можна діагностувати прихований варіант ГЛШН, а за змінами рівня ST2 – вираженість процесів ремоделювання та фіброзування міокарда.

Вперше встановлено незалежні предиктори виникнення ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді та сформовано модель для прогнозування кількості ускладнень у пацієнтів зі STEMI залежно від чинників ризику, таких як ІМТ, госпіталізація після 12 годин від початку захворювання, вміст у крові глюкози, СРП та лептину.

Доповнено наукові дані щодо прогностичного значення показників NT-proBNP та ST2 у пацієнтів зі STEMI на тлі абдомінального ожиріння у ранньому післяінфарктному періоді. Підвищені рівнi показників NT-proBNP та ST2 при госпіталізації свідчать про високий ризик розвитку таких ускладнень, як гостра аневризма ЛШ, ГЛШН, порушення ритму та провідності серця, рецидив ІМ.

Доповнено наукові дані щодо куріння як універсального фактора ризику виникнення ускладнень у пацієнтів зі STEMI. Вперше встановлено, що найвагомішим він є для осіб з ожирінням (р<0,05).

За результатами електронно-мікроскопічних досліджень клітин крові вперше з’ясовано, що у пацієнтів із ГІМ на тлі ожиріння, ЦД 2 типу та коронавірусної хвороби, окрім змін з боку тромбоцитів, наявні деформовані, гемолізовані еритроцити, з ознаками їх акантозу.

Результати дисертаційного дослідження мають практичне значення, оскільки  вказують на важливість активного виявлення та корекції усіх наявних у пацієнта ФР – з метою попередження появи серцево-судинних ускладнень у ранньому післяінфарктному періоді, а також первинної та вторинної профілактики ІМ.

Обгрунтована доцільність проведення додаткових лабораторних досліджень, а саме визначення біомаркерів ST2 та NT-proBNP, що сприяє швидшій і більш точній діагностиці ГІМ та СН і прогнозуванню перебігу захворювання на госпітальному етапі. Зміни цих біомаркерів слід враховувати при визначенні довготривалої лікувальної тактики – з метою покращення віддаленого прогнозу, а саме попередження прогресування патологічного ремоделювання міокарда.

Доцільним є анкетування пацієнтів на предмет виявлення депресивних та тривожних розладів, оскільки за наявності НМТ й ожиріння ці клінічні прояви є достовірно значнішими, що є підставою для застосування в таких пацієнтів методів психокорекції з метою підвищення ефективності лікування та покращення якості життя.

Результати дослідження впроваджено в діагностично-лікувальну практику низки закладів охорони здоров’я, а також в навчальний процес підготовки студентів і слухачів Львівського, Харківського, Тернопільського медичних університетів.

У статті досліджено фактори ризику ускладненого перебігу ІМ у пацієнтів із нормальною масою тіла, які
курять та мають ІХС в анамнезі.
Мета роботи — проаналізувати вплив окремих чинників на ризик виникнення несприятливих подій (гостра
аневризма лівого шлуночка, гостра серцева недостатність (ІІІ-ІV ФК за Killip), порушення ритму та провідності серця, рання післяінфарктна стенокардія, тромбоз стента) у ранньому післяінфарктному періоді в пацієнтів із різною масою тіла.
Матеріал і методи. Пацієнтів (n=158) із гострим інфарктом міокарда з елевацію сегмента ST (STEMI) було розподілено на 3 групи залежно від індексу маси тіла (ІМТ): І групу становили 52 пацієнти з нормальною масою тіла (середній вік — 60,83±11,94 року); ІІ групу — 51 пацієнт із надмірною масою тіла (НМТ) (середній вік — 62,04±8,55 року); ІІІ групу — 55 пацієнтів з ожирінням І-ІІІ ступенів (середній вік — 60,96±11,31 року) (р>0,05).
Результати. Встановлено, що відносний ризик виникнення ускладнень у пацієнтів зі STEMI та нормальною масою тіла (І група), які курять, є в 1,48 раза більшим, ніж у пацієнтів без цієї шкідливої звички (RR=1,48, при 95% довірчому інтервалі (ДІ) від 0,77 до 2,82, р=0,014), а в осіб, що мають хронічну ішемічну хворобу серця в анамнезі, цей ризик є більшим на 25% (RR=1,25, при 95% ДІ від 0,55 до 2,83, p=0,050). З’ясовано, що в І групі пацієнтів за наявності одночасно 5-6 факторів ризику (ФР) ризик виникнення ускладнень зростає на 43% (RR=1,43 [0,19; 10,57], р=0,021). Запізніла госпіталізація (12 год від початку STEMI) збільшує цей ризик у пацієнтів із нормальною масою тіла на 43% (RR=1,43 [0,19; 10,57], р=0,021).
У групі осіб із НМТ відносний ризик виникнення ускладнень у 2,26 раза більший при абдомінальному ожирінні
(АО), ніж у пацієнтів без АО (RR=2,26 [0,52; 9,80], р=0,025), а в осіб, що мають дисліпідемію, цей ризик є більшим на 42% (RR=1,42 [0,87; 2,32], p=0,031). Ризик виникнення ускладнень у цій групі збільшується за наявності професійно-шкідливої праці (ПШП) у 2,15 раза (RR=2,15 [0,67; 6,87], р=0,016). Доведено (р=0,016), що за наявності в пацієнтів ІІ групи 5-6 ФР, відносний ризик виникнення ускладнень є більшим у 2,58 раза (RR=2,58 [0,61; 10,94]), а при госпіталізації після 12 годин — в 1,61 раза (RR=1,61 [0,89; 2,93], р=0,046). У пацієнтів ІІ групи відносний ризик виникнення 2 і більше ускладнень в осіб віком 60-69 років зростає на 33% (RR=1,33 [0,46; 3,91], р=0,048), а в осіб чоловічої статі — на 45% (RR=0,88 [0,35; 2,38], р=0,043).
У хворих зі STEMI та ожирінням відносний ризик виникнення ускладнень, пов’язаний із віком 60-69 років, є в
1,45 раза більшим, ніж у пацієнтів молодшого віку (RR=1,45 [0,77; 2,73], р=0,024), а в осіб, старших від 70 років,
цей ризик є більшим на 28% (RR=1,28 [0,07; 1,20], p=0,46). Також встановлено, що в цій групі пацієнтів при значенні індексу вісцерального ожиріння (ІВО) ≥1,1 ризик ускладнень зростає на 12% (RR=1,12 [0,99; 1,26], р=0,042). Доведено (p=0,017), що відносний ризик виникнення ускладнень за наявності дисліпідемії є в 1,23 раза більшим, ніж у пацієнтів без дисліпідемії (RR=1,23, при 95% ДІ від 0,91 до 1,65). Водночас наявність цукрового діабету 2-го типу збільшує цей ризик на 37% (RR=1,37 [0,83; 2,28], р=0,021), а куріння — аж у 8,37 раза (RR=8,37 [2,11; 33,16], р<0,001).
Висновки. У ранньому післяінфарктному періоді в усіх пацієнтів зі STEMI, незалежно від ІМТ, ризик виникнення
серцево-судинних ускладнень достовірно зростає за наявності поєднання 5-6 ФР. Цей ризик достовірно зростає в пацієнтів із нормальною масою тіла, які курять та мають ІХС в анамнезі. Такі чинники, як АО, госпіталізація після 12 год від початку захворювання, ПШП та дисліпідемія, достовірно збільшують ризик виникнення ускладнень в осіб із НМТ. А в пацієнтів із ожирінням І-ІІІ ступенів цей ризик достовірно зростає за наявності старшого віку, чоловічої статі, пізньої госпіталізації, ІВО ≥1,1, куріння, цукрового діабету 2-го типу та обтяженої спадковості.

Проблеми геріатричної кардіології — одні з найважливіших аспектів знань не лише для сучасного лікаря-кардіолога, але й геріатра і сімейного лікаря, особливо при високій інвалідизації внаслідок серцево-судинних захворювань (ССЗ), а саме через артеріальну гіпертензію (АГ). Частка пацієнтів похилого і старечого віку, хворих на АГ, в останні десятиріччя відповідно збільшилася. Тому стаття присвячена вивченню особливостей патогенезу, клініки, перебігу та лікування АГ у старшому віці.

The problems of geriatric cardiology are one of the most important aspects of knowledge not only for a modern cardiologist, but also for a geriatrician and a family doctor. Especially with high disability due to arterial hypertension (AH) that share of elderly and senile patients with hypertension has increased accordingly in recent decades. Therefore, the article is devoted to the study of the features of the pathogenesis, clinic, course and treatment of hypertension in the elderly.