Актуальність. Ефективність регіонарних методів знеболення в поєднанні з мультимодальним підходом до періопераційної аналгезії дозволяють використовувати їх для дедалі більшої кількості пацієнтів, в тому числі при проведенні операцій в гінекології. Метою нашого дослідження було оцінити знеболювальну ефективність transversus abdominis plane block (TAP-блоку), як компоненту мультимодальної аналгезії, порівняно з відсутністю застосування регіонарних методів аналгезії при проведенні абдомінальних тотальних гістеректомій. Матеріали та методи. Проведено ретроспективне одноцентрове дослідження та включено пацієнток, що потребували проведення тотальної абдомінальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки з додатками) у віці 40-65 років. Критеріями виключення з дослідження були: відмова пацієнта від участі у дослідженні на будь-якому з його етапів, клас за ASA > IV, індекс маси тіла > 40 кг/м 2, застосування агоністів / агоністів-антагоністів опіатних рецепторів до операції, неконтрольована артеріальна гіпертензія, порушення ритму серця. До аналізу даних включено 43 пацієнти. В І групу увійшли пацієнти, де інтраопераційно застосовували загальну анестезію з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень, до ІІ групи – пацієнти, у яких додатково до вищезазначеної технології застосовували УЗД - асистований transversus abdominis plane block (TAP-block) двобічно із 0,25 % бупівакаїном та ад’ювантом дексаметазоном. Обидві групи пацієнтів в післяопераційному періоді отримували парацетамол та декскетопрофен при вираженості болю понад 5-6 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) – налбуфін, менше 5 балів за ВАШ – нефопам. Етапи дослідження: 6 годин (h6), 12 годин (h12), 24 години (h24), 48 годин (h48), 72 години (h72) після операції. Досліджувані показники: рівень болю за ВАШ, добова потреба в налбуфіні (в мг/добу), тривалість госпіталізації. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з допомогою MS Exсel 2017 з розрахунком частоти (%), медіани [IQR - interquartile range], середнього значення та стандартного квадратичного відхилення (M±σ), рівня значущості p. Результати та обговорення. Встановлено, що поєднання парацетамолу, декскетопрофену та налбуфіну в дозі 20-40 мг/добу в І групі пацієнтів отримували 28,6 % пацієнтів, в ІІ групі - 63,6 % пацієнтів (p<0,05). Парацетамол, декскетопрофен та налбуфін 60 мг/добу для контролю больового синдрому отримали 71,4 % пацієнтів І групи та в 31,8 % пацієнтів ІІ групи (p<0,05). Парацетамол, декскетопрофен та нефопам отримали лише 4,6 % пацієнтів ІІ групи Встановлено, що рівень болю за ВАШ в І групі досягав максимальних значень на етапах дослідження h12 та h24 та складав 4,8 [3,3; 5,8] бали та 5,3 [3,9; 6,4] бали, тоді як в пацієнтів ІІ групи на аналогічних етапах дослідження біль було оцінено в 2,7 [2,3; 3,5] бали та 2,1 [1,6; 4,1] бали, відповідно (p<0,05). Середня добова потреба в налбуфіні на етапі дослідження h24 мала тенденцію (p=0,07) до нижчих показників серед пацієнтів ІІ групи (40,9 ± 1,1 мг/добу), порівняно з показниками пацієнтів І групи (51,4 ± 2,9 мг/добу). На етапі дослідження h72 потреба в налбуфіні була достовірно нижчою (p<0,05) в ІІ групі та становила 5,8 ± 0,8 мг/добу, порівняно з 22,5 ± 4,1 мг/добу в І групі. Висновок. Застосування двобічного TAP-блоку із 0,25 % бупівакаїном та ад’ювантом дексаметазоном продемонструвало тенденцію до зниження потреби в налбуфіні в першу післяопераційну добу на 25,7 %, на третю післяопераційну добу – в 3,9 рази (p<0,05).
Актуальність проблеми. Забезпечення прохідності дихальних шляхів є наріжним каменем при оперативних втручаннях на гортані. Вибір методів респіраторної підтримки, які б забезпечували ефективну роботу хірурга і задовільну оксигенацію і вентиляцію пацієнта є складним для реалізації, і часто потребує виконання трахеостомії. Методика високопотокової назальної оксигенації набуває все більшого поширення, оскільки дозволяє проводити оксигенацію в ситуаціях, коли має місце значне звуження просвіту верхніх дихальних шляхів (ВДШ). Мета роботи. Вивчити ефективність методу спонтанної вентиляції у поєднанні з внутрішньовенною анестезією і високопоточною назальною оксигенацією (STRIVE Hi) у дітей з обструктивними захворюваннями гортані. Матеріали і методи. У період з квітня 2020 по липень 2021 було прооперовано 26 дітей з обструктивними захворюваннями гортані. Структура нозології була наступною: папіломатоз гортані 22 хворих, кіста голосової зв’язки – 1, гемангіома гортані – 1, рубцевий стеноз голосової щілини – 2. Середній вік пацієнтів складав – 7,5 років. Методика STRIVE Hi включала наступні етапи: 1) передопераційна інгаляція ВДШ 2% розчином лідокаїну, 2) після індукції в наркоз (севоран n=9, або пропофол n=17), налагодження HFNO (потік 2л/кг/хв, FiO2 =94-95%), 3) підтримання анестезії: фентаніл 3 мкг/кг/год + пропофол 6-8 мг/кг/год. З метою запобігання гіперсалівації та набряку ділянки втручання усі пацієнти отримували в/в атропін 0,02 мг/кг, дексаметазон 4-8 мг., 4) після візуалізації голосової щілини хірург здійснював орошення ділянки операції 2 % розчином лідокаїну з розрахунку 3 мг/кг. Протягом виконання оперативного втручання пацієнти дихали спонтанно, моніторували SpO2 , ЕКГ, АТ, ЧД., 5) по закінченню втручанням пацієнтам набирались гази крові, та здійснювалась постановка LM для моніторигу ЕtCO2 та безпечного пробудження. В ранній п/о період усім дітям проводились інгаляції з адреноміметиками та кортикостероїдами. Середня тривалість втручання становила 42,2 хв. Результати. У 22 (n=22, 84,6%) дітей вдалось виконати втручання, застосовуючи класичну STRIVE Hi. 4 (15,4 %) дітей потребували інтраопераційної інтубації та ШВЛ через зниження SpO2 < 90% з повторним переходом на STRIVE Hi, з метою створення умов для оперативного втручання в просвіті голосової щілини. Показники SpO2 у n=22 становили 100-94 %, середнє значення SpO2 = 98,4 %. По закінченню втручання у всіх дітей відмічалась гіперкапнія EtCO2 45-77 ммHg, що усувалась короткотривалою вентиляцією через LM. Середнє значення EtCO2 =57,5 мм. рт. ст. Діти, які потребували інтубації, були молодші 3 років. У пацієнтів n=22 відмічались задовільні показники оксигенації PaO2 було 98-223 мм. рт. ст. Середнє значення PaO2 – 143,72 мм. рт. ст. PaCO2 коливання становили 44-77 мм. рт. ст. Зростання PaCO2 корелювало із тривалістю операції. Висновок. STRIVE – Hi є ефективним методом підтримання оксигенації у дітей при обструктивних оперативних втручаннях на гортані. Діти раннього віку мають більшу здатність до зниження оксигенації, що пояснюється малою ФЗЄЛ, тому потрібно мати резервні методи підтримання оксигенації і вентиляції.
ВВступ. Індукована травмою коагулопатія залишається основною причиною захворюваності і смерті у пацієнтів з політравмою. Вона виникає, як правило, протягом 6 годин після травми і характеризується порушеннями у системі гемостазу, що є причиною важких кровотеч. У пацієнтів з травмою, окрім порушень коагуляційної ланки гемостазу, виникають зміни і в судинно-тромбоцитарній ланці, зокрема порушення будови та функції тромбоцитів при їх нормальній кількості.
Мета роботи. Встановити особливості змін показників судинно-тромбоцитарного гемостазу у пацієнтів з політравмою.
Матеріали і методи. До дослідження включено 44 пацієнти, віком від 19 до 55 років, яких було розділено на контрольну та основну групи. До контрольної групи увійшло 20 пацієнтів терапевтичного відділення без передумов до змін в системі гемостазу, до основної – 24 пацієнти з діагнозом “політравма”, що перебували на лікуванні у відділенні анестезіології з ліжками інтенсивної терапії. Основними досліджуваними показниками були: кількість атипових форм тромбоцитів, агрегація тромбоцитів, індукована адреналіном і АДФ. Аналіз досліджуваних показників проводили на 1-шу та 3-тю доби з моменту надходження пацієнтів основної
групи на лікування. Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням пакета прикладних статистичних програм Microsoft Excel (2016). Різницю параметрів вважали статистично значущою при p < 0,05.
Результати дослідження. Пацієнти основної та контрольної груп достовірно не відрізнялися за віком та індексом маси тіла.
Було виявлено наступні особливості судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу: в основній групі в 1-шу добу з моменту надходження на лікування кількість тромбоцитів в венозній крові була в межах фізіологічних значень та достовірно не відрізнялася від показників контрольної групи, тоді як рівень сфероцитів зростав на 20 %, сфероехіноцитів – на 65 % (рис.1), порівняно з показниками контрольної групи (p<0,05); рівні дискоцитів, дискоехіноцитів
Рис. 1. Особливості судинно-тромбоцитарного гемостазу у пацієнтів з політравмою на 1 добу.
Рис. 2. Особливості судинно-тромбоцитарного гемостазу у пацієнтів з політравмою на 3-тю добу. та біполярних форм тромбоцитів достовірно не відрізнялися від показників контрольної групи. На 3-тю добу після травми у пацієнтів основної групи кількість тромбоцитів залишалася в межах норми, водночас достовірно (p<0,05) зросли рівні дискоехіноцитів (на 47 %) та сума активних форм тромбоцитів (на 64,5 %), сфероехіноцитів (на 4 %; p>0,05) та знизився рівень дискоцитів (на 5,8 %; p>0,05) (рис.2).
Висновки. Отримані результати дослідження можуть бути свідченням тривалого та недостатньо контрольованого за допомогою технологій інтенсивної терапії процесу активації судинно-тромбоцитарної ланки систему гемостазу при політравмі, що створює передумови для розвитку пізніх тромботичних ускладнень.
Екстракорпоральну мембранну оксигенацію слід розглядати як варіант рятівної терапії у пацієнтів, в яких традиційні методи респіраторної підтримки, включаючи механічну вентиляцію легень на животі, оксид азоту та HFOV не забезпечують адекватної оксигенації крові. Згідно опитування EURO ELSO 28 січня 2021 р., в країнах Європи офіційно зареєстровано лише 10 випадків проведення EКMO у дітей. Ми наводимо клінічний випадок успішного використання ЕКМО у дитини з COVID-19, у якої розвинувся тяжкий ГРДС і критична гіпоксемія.
Дівчинка віком 3 роки, (маса тіла 15 кг) поступила у відділення інтенсивної терапії з вираженими ознаками дихальної недостатності. При фізикальному обстеженні було виявлено: задишку - 52 дих/хв, ps – 170 уд/хв, SpO2
– 87%. На рентгенографії грудної клітки виявлено правовобічну вогнищеву пневмонію. Було отримано позитивний ПЛР тест до Sars- COV-2. Оскільки оксигенотерапія не супроводжувалась покращенням оксигенації (SpO2 – 90-91%, PaO2 – 68 mmHg, PaCO2 - 55 mmHg, pH – 7,27), через 5 годин дитину було переведено на неінвазивну вентиляцію легень: NIV CPAP/PSV (FiO2 – 60%, PEEP - 8 см H2O, PIP – 5 см H2 O). Було досягнуто тимчасове покращення оксигенації: PaO2 /FiO2 – 133, PaO2 – 80 mmHg, PaCO2 - 57 mmHg.
На фоні NIV CPAP/PSV у дитини відмічалось подальше прогресування дихальної недостатності і гіпоксемії (PaO2 /FiO2 – 117), а також погіршення неврологічного статусу (зниження оцінки за GCS з 14 до 12 балів), пацієнта переведено на ШВЛ: P/SIMV, FiO2 - 50%, PIP – 12 см H2 O, PEEP – 10 см Н2О, TV 6 мл/кг, RR-25 д/хв, I/E 1:1,5.
Наступні 96 годин дитина знаходилась на ШВЛ: P/SIMV в пропозиції, та потребувала міоплегії та жорстких параметрів механічної вентиляції легень: Ppeak - 29 см H2O, PIP-15 см H2O, PEEP – 14 см Н2О, TV 6 мл/кг, RR-25 д/хв, I/E 1:1,2. Стан хворої погіршувався, пацієнтка потребувала збільшення FiO2 з 60% до 100%. Відмічалась зниження PaO2 /FiO2 зі 117 до 80. На 5 добу після початку механічної вентиляції легень дитину було переведено на високочастотну осциляторну ШВЛ: HFOV, FiO2 – 100% Paw – 25 смН2О, ΔP 33%, Частота 7 Гц.
Наступні 48 годин Спостерігалось зниження оксигенації крові (PaO2/FiO2 – 70). Було прийнято рішення про перевід дитини на V-V ECMO (7 доба від початку ШВЛ). Було канюльовано праву внутрішню яремну вену (Return cannula: 14 Fr) і ліву стенову вену (Access cannula: 16Fr). Налаштування V-V ECMO: – RPM (Pump speed) 3125, LPO (Blood fl ow rate) -0,7-0,8 , FiO2 – 100%. Проводилась протективна ШВЛ: P/SIMV, FiO2 – 40%, PIP-14 см H2O, PEEP – 10 см Н2О, TV 4 мл/кг, RR-15 д/хв, I/E 1:1,5. Дитина потребувала пролонгованої аналгоседації (тіопентал Na, фентаніл), та гепаринізації (гепарин 10 -15 ОД/кг/г, цільові значення АЧТЧ 80-90 с ).
В результаті V-V ECMO відмічалось покращення оксигенації PaO2 170-180 mmHg., а також механіки дихання Cst зріс з 8 мл/ смH2O до 22 мл/см H2O. Тривалість V-V ECMO – 7днів. В подальшому тривала конвекційна ШВЛ. P/SIMV: PIP 18 см Н2О, PEEP - 10 см Н2О, FiO2 – 40%, RR – 20/хв. Було досягнуто задовільних показників оксигенації (PaO2 /FiO2 -310).
Через 6 днів дитину відлучено від ШВЛ. Через 10 днів переведено з відділення інтенсивної терапії. Під час лікуванні спостерігались ускладнення: гематома передньої черевної стінки і лівого стегна, тромбоцитопенія, когнітивні порушення легкого ступеню. Дитина виписана з мінімальними неврологічним дефіцитом. Загальна тривалість госпіталізації – 67 днів.
Актуальність проблеми. Одним із актуальних напрямків серед наукових досліджень є вивчення мотивації професійної діяльності лікарів, аналіз життєвих цінностей і потреб, що лежать в площині трудової поведінки, виявлення причин, які мотивують та демотивують, дослідження їх умов праці та пошук мотиваційних чинників. В системі вищої освіти на післядипломному рівні підготовки спеціалістів, формування лікарів, як висококваліфікованих фахівців, можливе лише при сформованому мотиваційно-ціннісному відношенні в його професійному становленні. Процес мотивації включає створення готовності до дії, вибір спрямованості, засобів і способів дії, місця і часу дії, оцінку вірогідності успіху, формування впевненості в правильності і необхідності дій. В процесі формування мотивації беруть участь такі фактори: потреби, цілі, світогляд, особливості характеру та самопозиціонування, фізичні та психічні можливості, функціональні й емоційні стани, переживання, знання про середовище та прогноз його змін.
Мета. Встановити, що визначає мотивацію вибору лікарями-інтернами спеціальності «Анестезіологія».
Матеріал і методи. Проведено анонімне анкетування 72 лікарів-інтернів, які проходили навчання за фахом «Анестезіологія» на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького. В анкетах пропонувалося оцінити 12 мотиваційних чинників вибору лікарями-інтернами спеціальності, які згруповані в 4 блоки.
Результати. Аналізуючи результати дослідження можна стверджувати, що популярність і престижність спеціальності «Анестезіологія» є провідним мотивом для більшості інтернів.
Мотиваційні чинники є усвідомленим внутрішнім спонуканням інтерна до активного вибору професійної діяльності. Результати проведеного нами дослідження свідчать, що більшість респондентів відзначаються високим рівнем професійної спрямованості, а мотивація є індикатором схильності та готовності лікаря-інтерна працювати за обраним фахом «Анестезіологія». Провідним мотивом для більшості інтернів (69,4 %) є соціальна значущість спеціальності «Анестезіологія». В той же ж час 63,9% респондентів вважають, що з такою спеціальністю ймовірніше працевлаштуватися. Частина інтернів (41,7 %) думають, що зможуть самореалізуватися, використовуючи свої здібності в навчанні і роботі. Професійна спрямованість визначалась у 22,2 % респондентів, серед них: 37,5 % подобається робота в операційній і в однаковій ступені (по 31,25 %) приваблює робота з медичною технікою та лікування тяжкохворих пацієнтів. 30,3 % інтернам імпонує знаходитись в середовищі професіоналів та освічених людей. 28 % вважають, що обрана спеціальність дасть поштовх для самовдосконалення. Сімейна традиція та поради батьків мали вплив на вибір спеціальності «Анестезіологія» в ¼ лікарів-інтернів. 19,4 % респондентів вважають, що працюючи анестезіологом, можуть отримати визнання та завести корисні контакти, а 16,7 % матимуть можливість для творчого розкриття та участі в наукових розробках. Лише 5,6 % респондентів зазначили, що попали в інтернатуру з анестезіології випадково, не знаючи специфіки роботи.
Висновки. Аналіз анкетних даних показав, що мотивація вибору респондентів орієнтована на професійно-медичні цінності та спонукання особистості до здійснення лікарської діяльності і реалізацію власних мотивів.