УДК 616.36-004:616-007.251:616.71-007.234]-07

Introduction. The problem of osteoporotic fractures and the evaluation thresholds forintervention in patients with liver cirrhosis (LC) remains obscure so far.Ukrainian model offracture risk assessment (FRAX®) has never been implemented among patients with LC in Ukraine.

The aim of the study. To find out the peculiarities of the Ukrainian model of Fracture Risk Assessment, its diagnostic and prognostic value for implementation among patients with liver cirrhosis accompanied by impaired bone mineral density.

Materials and methods.90 patients with LC(27 women and 63 men aged 18 to 66 years) were randomly assignedinto the study. Stratification into groups was based on information about bone condition. 72 patients were included intoan experimental group (EG, patients with impaired bone mineral density (IBMD), which was divided into two subgroups – EG A (patients with osteopenia, 46) and EG B (patients with osteoporosis, 26). Controlgroup (CG) included18 patients without IBMD.

The peculiaritiesof the fracture risk factors and evaluation thresholds according to the Ukrainian FRAX® model (2019) amoung patients with LC with bone disorderswereestablished (significant differences betweenfrequency of features in groups and substantial stochastic associations of featureswithIBMD or its manifestations were investigated). The diagnostic characteristcs (diagnostic value,predictive value, likelihood ratio) of the detected features for IBMDin general,osteopenia and osteoporosis in particular, were revealed, and after that the post-test probability of certain bone disorders was determined among all patients with LCin the case ofapplying the identified features.

The results.It was found that although most of the risk factors occurred more often in patients with bone disorders, significant differences were detected only between the frequency of previous fractures in EGand CG, including EGB and CG,and EGA and EGB; between the frequency of cases of normal body weight, as well as overweight in EGand CG, including EGB and CG. The evaluation thresholdsaccording to the Ukrainian FRAX® model also differed significantly: the values above the upper evaluation threshold – in EGB and CGand in EGA and EGB; theintermediatevalues of fracture risk – in EGA and CG; the values below the lower evaluation threshold – in EGand CG, as well as in EGA and CGand in EGB and CG, including. Bone disorders had a substantialdirect stochastic associationin the following cases: IBMD in general – with the previous fractures, normal body weight and values above the upper evaluation threshold; osteopenia – with the previous fractures, normal body weight and intermediate values of fracture risk; osteoporosis – with the previous fractures, normal body weight andvalues abovethe upper evaluation threshold.All manifestations of bone disorders had substantial negativestochastic association with overweight and values below the lower evaluation threshold, as well as osteoporosis withshort height (indicates that features are inherent for normal bone mineral density).

It was foundoutthat fracture risk factors and evaluation thresholdsaccording to the Ukrainian FRAX® model are mainly single-vector markers, since they can confirm the disease beingdetected, or deny it in thecasethey are absent. The previous fractures are highly specific for IBMD, especially for osteoporosis, and can be useful for confirming these disorders beingpresent in patient with LC.The normal body weight is medium-specific for IBMD and for osteoporosis, but can be more useful for indicating IBMD if it is present, andexcluding osteoporosis being absent. The values above the upper evaluation threshold according to the Ukrainian FRAX® modelare highly specific forosteoporosis and can confirm osteoporisis being present. The intermediate values of fracture risk according to the Ukrainian FRAX® modelare medium-specificfor osteopenia, but can be more useful forexcluding osteopenia if they are absent. The overweight,especially the values below the lowerevaluation threshold, will most likely indicatenormal bone mineral density.

Conclusions.The use of the Ukrainian modelofFracture Risk Assessment (FRAX®) has certain peculiarities and can be valuable tool for detecting or excluding impaired bone mineral density in patients with liver cirrhosis.

УДК 616.36-004-06:616.71-007.234-018.4-008.9]-07

Вступ. Зміни певних лабораторних показників крови, лабораторні синдроми, на які вони вказують, та їх констеляції потребують дослідження їх цінности для можливости використання клініцистами з метою виявлення чи заперечення проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини (ПМЩКТ) у хворих на цироз печінки (ЦП), позаяк мають певні особливості.

Мета дослідження. Дослідити діагностичну й передбачувану цінність і відношення правдоподібности зміни показників деяких лабораторних синдромів та їх констеляцій у хворих на цироз печінки з порушенням мінеральної щільности кісткової тканини.

Матеріали й методи. У рандомізований спосіб обстежено 90 хворих на ЦП (27 жінок (30,0 %), 63 чоловіки (70,0 %) віком 18–66 років) і стратифіковано за наявністю уражень кісток згідно з рекомендаціями ВООЗ за Т-критерієм. Із 72 (80,0 %) хворих на ЦП з ПМЩКТ сформували дослідну групу (ДГ) (46 (63,9 %) хворих на ЦП з остеопенією – ДГ А; 26 (36,1 %) хворих на ЦП з остеопорозом – ДГ Б) і з 18 (20,0 %) хворих на ЦП без ПМЩКТ – групу порівняння (ГП).

Лабораторні синдроми діагностували на основі виявлення відхилень лабораторних показників крови, а саме: цитолізний – у разі збільшення вмісту аспартатамінотрансферази чи аланінамінотрансферази у плазмі крови; мезенхімально-запальний – у разі підвищення показників тимолової проби чи γ-глобулінів; гепатоцелюлярної недостатности – зменшення фібриногену, протромбінового індексу, загального білка чи альбумінів; холестазний – збільшення значень лужної фосфатази (ЛФ), γ-глютамілтранспептидази чи загального білірубіну; портосистемного шунтування – зниження показників натрію, калію чи підвищення креатиніну; дисліпідемії – збільшення у сироватці крови вмісту холестеролу, В-ліпопротеїдів, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької щільности чи зменшення ліпопротеїдів високої щільности (ЛПВЩ).

Дослідження проведено за два етапи. На першому етапі визначено показники діагностичної, передбачу-ваної цінности й відношення правдоподібности змін лабораторних показників (перший крок першого етапу дослідження) лабораторних синдромів і констеляцій лабораторних синдромів (другий крок першого етапу дослідження) та одночасного прояву певної кількости лабораторних синдромів ЦП із шести досліджуваних (третій крок першого етапу дослідження), які статистично достовірно відрізнялися або мали істотний прямий стохастичний зв’язок із певним ураженням кісток. Найбільш цінні з них, які підтверджувалися одночасно обома статистичними критеріями, були обрані для другого етапу, на якому обчислено й зображено за допомогою номограми теореми Байєса посттестову ймовірність проявів ПМЩКТ у разі їх наявности або відсутности.

Результати. На першому етапі виявлено маркери уражень кісток, які мають вищі чутливість, негативне передбачуване значення, відношення правдоподібности негативного результату, які б могли мати певну цінність для виключення хвороби, або такі, що мають вищі специфічність, позитивне передбачуване зна-чення, відношення правдоподібности позитивного результату, які могли б підтвердити діагноз.

Серед лабораторних показників крови на першому кроці першого етапу виявлено такі характерні для ураження кісток: для усіх проявів ПМЩКТ – високочутливе й найбільш цінне зменшення ЛПВЩ та високоспецифічне збільшення тимолової проби; для остеопенії – високоспецифічне збільшення загального холестеролу; для остеопорозу – високочутливі збільшення аспартатамінотрансферази, збільшення γ-глобулінів і зменшення протромбінового індексу, середньочутливе й найбільш цінне збільшення ЛФ та високоспецифічне зменшення калію.

На другому кроці першого етапу виявлено, що серед лабораторних синдромів і їх констеляцій для усіх

проявів ПМЩКТ характерні високоспецифічна констеляція цитолізного синдрому, мезенхімально-запального і дисліпідемії, що може доповнюватися синдромом гепатоцелюлярної недостатности, або/і холестазним синдромом, і середньоспецифічна констеляція мезенхімально-запального синдрому та дисліпідемії, що може доповнюватися синдромом гепатоцелюлярної недостатности; тільки для остеопенії – середньоспецифічна констеляція цитолізного, гепатоцелюлярної недостатности і синдрому дисліпідемії; тільки для остеопорозу – цитолізний синдром або його констеляція з синдромом гепатоцелюлярної недостатности, що може допов-нюватися холестазним синдромом.

На третьому кроці першого етапу виявлено високоспецифічний одночасний прояв двох різних лабораторних синдромів із шести, характерний для остеопенії, та високоспецифічний і найбільш цінний одночасний прояв п’яти лабораторних синдромів із шести, характерний для остеопорозу.

Отримані на другому етапі результати посттестової ймовірности ураження кісток демонструють, що відсутність зменшення ЛПВЩ дасть змогу включити у хворого на ЦП будь-який прояв ПМЩКТ, відсутність збільшення значень ЛФ є більш цінним маркером для виключення остеопорозу у хворого на ЦП, а наявність одночасного прояву п’яти досліджуваних лабораторних синдромів із шести – найбільш цінним для підтвердження цього діагнозу.

Висновки. Виявлено зміни лабораторних показників крови деяких лабораторних синдромів і їх констеляції, що володіють певною діагностичною, передбачуваною цінністю і відношенням правдоподібности та можуть або підтверджувати, або заперечувати прояви порушення мінеральної щільности кісткової тканини.

Найбільш цінними є високочутливе зменшення ліпопротеїдів високої щільности – для виключення усіх проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини, середньочутливе збільшення значень лужної фосфатази – для виключення остеопорозу, високоспецифічний одночасний прояв п’яти досліджуваних ла-бораторних синдромів із шести – для підтвердження остеопорозу у хворого на цироз печінки.

УДК 616.36-004-036-06:616.12-008.1]-079.4

Liver cirrhosis is a common disease occurring mainly among people of working age and frequently resulting in lethal outcomes. The causes of such epidemiology of liver cirrhosis are syntropic comorbid lesions, in particular lesions of the circulatory system organs. The study was carried out in three consecutive steps, namely: in the first phase the proportion of patients with liver cirrhosis with extrahepatic cardiovascular lesions  was revealed, in the second, the frequency of each  individual cardiovascular disease in patients was evaluated, and in the thirdphase the frequency of cardiovascular system lesions in every severity class of liver cirrhosis in accordance with C.G. Child-R.N. Pugh criteria and correlation between their incidence and class of cirrhosis were revealed. 81.3 % of patients with liver cirrhosis have lesions of the circulatory system, among which cirrhotic cardiomyopathy and disorders in the system of blood pressure regulation with the emergence of persistent arterial hypotension have common pathogenetic mechanisms with liver cirrhosis, namely, they are syntropic, whilst postinfarction cardiosclerosis, angina pectoris,

 acquired heart defects, and painless form of coronary heart disease are concomitant

УДК 616.36–004–02:616.71–018.4–008.9]–092–036–07

Дробінська Н. В. Ураження кісток у хворих на цироз печінки: частота та характер; особливості патогенезу та клінічних проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини; їх діагностична цінність; прогноз ймовірности порушення структури кісток: дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / Н. В. Дробінська. - Львів, 2023. - 217 с. - Бібліогр.: с. 177-197 (200 назв). 

дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й нове розв’язання актуального наукового завдання – удосконалити діагностику й визначити прогноз імовірности порушення структури кісток у хворих на цироз печінки (ЦП) на основі: дослідження частоти й характеру порушення структури кісток; вивчення особливостей патогенезу та клінічних проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини (МЩКТ); з’ясування їх діагностичної цінности; оцінки ризику виникнення переломів і його діагностичної цінности; визначення посттестової ймовірности порушення структури кісток загалом і остеопенії та остеопорозу зокрема.

1. Порушення структури кісток і його прояви достовірно частіше трапляються у хворих на ЦП, ніж у практично здорових осіб. Поширеність порушення МЩКТ серед хворих на ЦП становить 80,00 %, із яких на остеопенію припадає 51,11 %, на остеопороз – 28,89 %.
2. Ураження кісток у хворих на ЦП мають певні особливості патогенезу та клінічних проявів. Для остеопорозу крім особливостей патогенезу та клінічних проявів, властивих для хворих на ЦП з остеопенією, характерними є зменшення (↓) еритроцитів (Red Blood Cells– RBC), ↓ гемоглобіну (Hemoglobin – HGB), ↓ гематокриту (Hematocrit – HCT), ↓ середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (Mean Cell Hemoglobin –  MCH), констеляція «↓RBC+ збільшення (↑) стандартного відхилення еритроцитів у фемтолітрах (Red Cell Distribution Width Standard Deviation in Femtoliters – RDWS)», констеляції «↓MCV+↑RDWS», «↓RBC+↓MCV+↑RDWS», «↓RBC+↓MCV+↓MCH+↑RDWS», що поєднуються зі ↓HGB, і/або ↓HCT, і/або  ↑ ширини розподілу еритроцитів у відсотках (Red Cell Distribution Width in Percent – RDWC), ↑ аланінамінотрансферази, ↑ лужної фосфатази (ЛФ), ↑ γ-глобулінів, ↓ протромбінового індексу, ↓ калію, ↓ ліпопротеїдів високої щільности (ЛПВЩ), цитолізний синдром та його констеляції з гепатоцелюлярною недостатністю й холестазним синдромом, одночасний прояв трьох і п’яти лабораторних синдромів ЦП.
3. Діагностично цінним для остеопенії є високочутливе ↓ ЛПВЩ (чутливість 93,48 %; р< 0,001; коефіцієнт асоціації 0,87), а для остеопорозу – середньочутлива констеляція «↓MCV+↑RDWS» (чутливість 83,33 %; р = 0,045; коефіцієнт асоціації 0,63), високоспецифічна констеляція «↓RBC+↓MCV+↑RDWS» та її поєднання зі ↓HGB і/або ↓HCT і/або ↑RDWС (специфічність 100,00 %; р = 0,029; коефіцієнт контингенції 0,38), середньочутливе ↑ЛФ (чутливість 80,77 %; р = 0,049; коефіцієнт асоціації 0,62), високочутливе ↓ЛПВЩ (чутливість 100,00 %; р < 0,001; коефіцієнт контингенції 0,61), високоспецифічний одночасний прояв п’яти досліджуваних лабораторних синдромів ЦП (специфічність100,00 %; р = 0,031; коефіцієнт контингенції 0,36), високоспецифічна наявність попередніх переломів (специфічність 94,44 %; р = 0,002; коефіцієнт асоціації 0,89), середньоспецифічна нормальна маса тіла (специфічність 72,22 %; р = 0,036; коефіцієнт асоціації 0,61).
4. Низький ризик переломів найчастіше характерний для хворих на ЦП без порушення структури кісток (р≤ 0,005; коефіцієнт асоціації ‑0,74 – ‑0,90); середній ризик – для хворих із остеопенією та є діагностично цінним середньочутливим маркером остеопенії (чутливість 80,43 %; р = 0,028; коефіцієнт асоціації 0,61); високий ризик – для хворих на ЦП із остеопорозом і є діагностично цінним високоспецифічним маркером остеопорозу (специфічність 94,44 %; р = 0,031; коефіцієнт асоціації 0,80). Із наростанням тяжкости ураження кісток у хворих на ЦП підвищується ризик виникнення переломів, як найтяжчого прояву порушення структури кісток (р < 0,001).
5. На основі інформації з анамнезу та рутинного клінічно-лабораторного обстеження хворого на ЦП можна прогнозувати ймовірність порушення структури кісток. Наявність попередніх переломів у анамнезі та/або констеляція «↓RBC+↓MCV+↑RDWS» і її поєднання зі ↓HGB, і/або ↓HCT і/або ↑RDWС, і/або одночасний прояв п’яти лабораторних синдромів ЦП є прогностично цінними для виявлення остеопорозу. Нормальна маса тіла та ↓ ЛПВЩ найімовірніше вказуватиме на порушення МЩКТ, а їх відсутність, як і відсутність констеляції «↓RBC +↑RDWS» чи ↑ ЛФ, буде прогностично цінним маркером для виключення остеопорозу. Виявлення у хворого на ЦП низького ризику переломів згідно з українською моделлю FRAX® є цінним для прогнозування відсутности порушення структури кісток, середнього ризику – для прогнозування остеопенії, високого ризику – для остеопорозу, що уможливить обґрунтоване призначення патогенетичного лікування.