Клініко-патогенетичні аспекти ураження нирок у пацієнтів з множинною мієломою

АНОТАЦІЯ

Савуляк Г. Р. Клініко-патогенетичні аспекти ураження нирок у пацієнтів з множинною мієломою. ‒ Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 14.01.02 «Внутрішні хвороби» (22 – охорона здоров’я). – ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького» МОЗ України, Львів, 2026.

Актуальність теми дослідження зумовлена проблемою високої поширеності ниркової дисфункції (НД), яка безпосередньо впливає на прогноз та якість життя пацієнтів з множинною мієломою (ММ). Складність діагностики та лікування ураження нирок при ММ спричинена гетерогенністю патогенетичних механізмів, а традиційні маркери НД, такі як рівень креатиніну та швидкість клубочковї фільтрації (ШКФ), реагують, коли уражено понад 50 % функціонуючих нефронів, та відображають гломерулярне пошкодження, нівелюючи тубулярний стрес, що є в основі мієломної нефропатії.

Метою дисертаційного дослідження було вдосконалення діагностики та прогнозування порушення ниркової функції у пацієнтів з множинною мієломою на підставі клініко-анамнестичних та інструментально-лабораторних досліджень.

Для реалізації цієї мети було поставлено такі завдання: оцінити вплив множинної мієломи та специфічної протипухлинної терапії на функціональний стан нирок; підвищити ефективність діагностики ниркової дисфункції у хворих на множинну мієлому шляхом вивчення нових біомаркерів (ліпокаліну, асоційованого з желатиназою нейтрофілів (NGAL) та фактора росту фібробластів-23 (FGF-23)) та оцінки нефропротективного ефекту специфічної терапії та впливу супутнього постковідного синдрому;встановити фактори ризику, асоційовані з ураженням нирок у пацієнтів з множинною мієломою; виявити взаємозв’язок ниркової дисфункції, гематологічних показників та маркерів пухлинного навантаження у пацієнтів з множинною мієломою; розробити та валідувати модель машинного навчання для прогнозування ураження нирок у хворих на множинну мієлому.

Об’єкт дослідження: ниркова дисфункція у пацієнтів з множинною мієломою.

Предмет дослідження: механізми ураження нирок у пацієнтів з множинною мієломою, вплив лікування множинної мієломи на функціональний стан нирок, прогнозування ураження нирок у хворих з множинною мієломою, концентрація  NGAL та FGF-23.

Робота базувалася на результатах комплексного обстеження 116 пацієнтів з діагнозом ММ та функціональним станом за шкалою ECOG 0-2 бали. Дисертаційне дослідження проводилось як відкрите проспективне дослідження, порівняльне в паралельних групах. 

На першому етапі дослідження 116 пацієнтів з ММ були всебічно обстежені та розділені на 2 групи: 1-а група – пацієнти із вперше діагностованою ММ (ВДММ) (n=28) та 2-а група – пацієнти, які отримували специфічну терапію з досягненням відповіді на лікування (часткова відповідь, повна відповідь, дуже добре часткова відповідь) (n=88). Усім пацієнтам було проведено ретельний збір скарг, анамнезу захворювання та життя. Здійснювалося стандартне фізикальне обстеження та забір крові для аналізів. Пацієнти отримували комплексне лікування ММ та супутніх захворювань. Було порівняно клініко-анамнестичні і лабораторно-інструментальні особливості перебігу ММ та оцінено вплив лікування основного захворювання на ці ж показники та функцію нирок. Також вивчено особливості перебігу ММ у хворих з постковідним синдромом.

На другому етапі дослідження 105 пацієнтів з ММ були розділені за наявністю НД, яку верифіковано за рівнем ШКФ: 1 група – 80 пацієнтів з ШКФ > 60 мл/хв/1,73м² та 2-а група – 25 пацієнтів з ШКФ < 60 мл/хв/1,73м²  для вивчення впливу НД на перебіг та клініко-лабораторні показники пацієнтів з ММ. Результати обстеження цих же пацієнтів лягли в основу розробки моделі машинного навчання, яка проводилась на третьому етапі дослідження.

Встановлено, що сучасний профіль пацієнта з ММ в Україні характеризується тенденцією до «омолодження» та високою частотою метаболічних порушень. Дослідження підтвердило фундаментальну роль специфічної протипухлинної терапії як основного фактора збереження функції нирок. Визначено, що NGAL є високочутливим маркером раннього тубулярного стресу, який дозволяє верифікувати ушкодження нирок ще до суттєвого зниження фільтраційної функції.

Виявлено, що НД при ММ не є ізольованим явищем, а формує стійкий симптомокомплекс разом із анемією та респіраторними проявами. Отримано нові дані про особливості перебігу ММ у пацієнтів, що перенесли COVID-19. Ключовою відмінністю даної когорти є збереження підвищеного тромбогенного потенціалу у віддаленому періоді. Розроблено та валідовано прогностичну модель на основі алгоритму машинного навчання (XGBoost), яка дозволяє з високою точністю (AUC=0,846) ідентифікувати пацієнтів з високим ризиком ураження нирок.

Визначено, що найбільш вагомими предикторами НД є комбінація альбумін-креатинінового співвідношення (гломерулярне пошкодження), рівня NGAL (тубулярне пошкодження) та кількості еритроцитів (системна відповідь). Запропонована модель має вищу прогностичну цінність порівняно з використанням окремих показників і дозволяє персоніфікувати підхід до нефропротекції.

Наукова новизна одержаних результатів. Результати роботи поглиблюють знання про спільні патогенетичні механізми прогресування ММ та формування НД. Доповнено наукові дані про особливості перебігу ММ залежно від статусу лікування та його впливу на функціональний стан нирок. У ході порівняльного аналізу доведено, що пацієнти з ВДММ мають достовірно більш виражені ознаки ураження нирок порівняно з пацієнтами, які отримували специфічну терапію. Зокрема, у групі ВДММ зафіксовано достовірно нижчу ШКФ (64,00 (54,75;85,25) мл/хв/1,73м² проти 88,00 (64,75;102,00) мл/хв/1,73м²; p=0,010) та вищі рівні креатиніну (91,60 (80,70; 122,12) мкмоль/л проти 77,90 (59,33; 93,65) мкмоль/л; p=0,014) і сечовини (6,75 (4,73; 7,85) ммоль/л проти 5,31 (4,08; 6,90) ммоль/л; p=0,039). Також встановлено, що специфічна протипухлинна терапія реалізує нефропротективний ефект через зменшення пухлинного навантаження, що підтверджується достовірно нижчим рівнем β2-мікроглобуліну у лікованих пацієнтів (2,52 (2,14; 3,24) мг/л проти 3,86 (2,19; 5,01) мг/л у групі ВДММ; p=0,019) та зниженням рівня альбумін-креатинінового співвідношення (АКС) у сечі (11,40 (5,60; 45,40) мг/л проти 45,40 (11,40; 136,20) мг/л; p=0,002).

Виявлено, що підвищення рівня NGAL є раннім та чутливим маркером тубулярного ушкодження нирок у хворих на ММ. Концентрація сироваткового NGAL була достовірно вищою у пацієнтів з ВДММ (197,72 (173,23; 221,21) пг/мл) порівняно з пацієнтами на етапі лікування (178,33 (145,71; 210,95) пг/мл; p=0,0025), що свідчить про активний тубулярний стрес у дебюті захворювання.

Доповнено наукові дані про те, що перенесена коронавірусна хвороба має довготривалий вплив на клініко-лабораторний профіль пацієнтів з ММ, формуючи специфічний «постковідний фенотип» з ключовою лабораторною особливістю цієї когорти ‒ збереженням протромбогенного статусу, який проявляється достовірним підвищенням рівня D-димеру (621,0 (290,0; 894,0) нг/мл проти 250,0 (182,5; 387,5) нг/мл; p=0,0003).

Доведено наявність кореляційних зв’язків між рівнем NGAL та традиційними маркерами ниркової функції: позитивна кореляція з креатиніном (r=0,25; p<0,05) і сечовиною (r=0,24; p<0,05) та негативна – зі ШКФ (r=-0,28; p<0,05), а також з маркером пухлинного навантаження β2-мікроглобуліном (r=0,24; p<0,05), що обґрунтовує доцільність використання NGAL для моніторингу ефективності терапії.

За допомогою рангового канонічного кореляційного аналізу математично доведено існування єдиного патогенетичного кластера, що об’єднує показники фільтраційної здатності нирок та маркери пухлинної активності. Зокрема, виявлено статистично значущий канонічний зв’язок (R=0,497; p=0,013) між профілем ниркового пошкодження (зниження ШКФ, підвищення креатиніну, сечовини та АКС у сечі) та профілем агресивності мієломи (підвищення β2-мікроглобуліну, М-протеїну та зниження гемоглобіну). Це підтверджує системний характер взаємодії між пухлинним клоном та нирковою паренхімою, де ураження нирок виступає не просто ускладненням, а індикатором високого пухлинного навантаження.

Уперше встановлено, що використання 8-факторної моделі машинного навчання на основі алгоритму градієнтного бустингу (XGBoost) дозволяє з високою точністю прогнозувати ураження нирок у пацієнтів з ММ. Розроблена модель, яка включає такі предиктори як АКС, NGAL, кількість еритроцитів, креатинін сечі, сечова кислота, сатурація, β2-мікроглобулін та загальний білірубін, продемонструвала на тестовій вибірці високу дискримінаційну здатність ‒ площа під ROC-кривою AUC = 0,846 та точність 92,3 %. При цьому модель забезпечила стовідсоткову чутливість у виявленні пацієнтів з ураженням нирок. Визначено, що найбільш вагомим предиктором у моделі є показник АКС (відносна важливість 100,0), а наступними ‒ NGAL (60,46) та рівень еритроцитів (51,99).

Уточнено наукові дані про клініко-лабораторні відмінності у пацієнтів з ММ залежно від наявності НД, визначеної за ШКФ<60 мл/хв/1,73м². Доведено, що зниження фільтраційної функції нирок асоціюється не лише з біохімічними змінами, а й з достовірним погіршенням соматичного статусу пацієнтів. У групі з НД (n=25) частота виявлення задишки була у 2,5 рази вищою та діареї – у 1,6 рази вищою, порівняно з пацієнтами зі збереженою функцією нирок (n=80). Також у цих пацієнтів спостерігалися більш виражені порушення гемопоезу (гемоглобін 115,0 (95,0; 128,0) г/л проти 128,0 (118,0; 138,0) г/л; p<0,001) та значно вищий рівень β2-мікроглобуліну (5,7 (3,5; 7,2) мг/л проти 3,4 (2,1; 5,8) мг/л; p<0,001).

Запропоновано визначення ризику ураження нирок на основі комплексного підходу, що включає оцінку не тільки гломерулярної функції (ШКФ, креатинін), а й маркерів тубулярного ушкодження (NGAL), пухлинного навантаження (β2-мікроглобулін) та системних проявів (рівень еритроцитів). Виявлено тенденцію до підвищення рівня FGF-23 у пацієнтів з ВДММ (79,69 (49,18; 301,95) пг/мл) порівняно з лікованими (55,89 (40,25; 114,20) пг/мл).

Практичне значення одержаних результатів. У здійсненому дослідженні визначена необхідність розширення стандартного алгоритму обстеження пацієнтів із ММ шляхом включення маркерів раннього тубулярного ушкодження, зокрема NGAL. Доведено, що традиційні показники (креатинін, ШКФ) відображають переважно стан клубочкового апарату і можуть реагувати на пізніших стадіях, а, натомість, підвищення NGAL сигналізує про тубулярний стрес на доклінічному етапі, що дозволяє раніше розпочати нефропротективну терапію.

Обґрунтовано, що ефективна протипухлинна терапія виступає потужним фактором відновлення функціонального стану нирок, а зниження рівня NGAL та АКС у динаміці може слугувати надійним критерієм ефективності лікування та відновлення тубулярної функції.

Результати дослідження вказують на доцільність проведення оцінки ризику розвитку НД з використанням розробленої 8-факторної моделі машинного навчання (XGBoost), яка базується на найбільш значущих предикторах: АКС у сечі, рівні NGAL, кількості еритроцитів, рівні β2-мікроглобуліну та ін. Застосування цієї моделі в клінічній практиці забезпечує вищу діагностичну точність порівняно зі стандартними підходами, дозволяючи персоналізовано стратифікувати пацієнтів.

Практикуючому лікарю варто враховувати вплив коморбідного постковідного синдрому на клінічний перебіг ММ. Встановлено, що наявність в анамнезі перенесеного COVID-19 асоціюється з достовірно важчим суб’єктивним станом та тривалим збереженням протромбогенного потенціалу, що вимагає посиленого моніторингу системи гемостазу та профілактики тромботичних ускладнень у цієї когорти хворих.

Основні результати дисертаційного дослідження впроваджені та застосовуються у практичній роботі гематологічного відділення КНП «Львівське ТМО 2», ДУ «Інститут патології крові та трансфузійної медицини Національної академії медичних наук України», відділення нефрології та діалізу ВП «Лікарня Святого Пантелеймона» КНП «1 територіальне медичне об’єднання м. Львова», центру терапії  ВП «Лікарня Святого Пантелеймона» КНП «1 територіальне медичне об’єднання м. Львова».

Теоретичні положення дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі терапії № 1, медичної діагностики та гематології і трансфузіології ФПДО та кафедрі сімейної медицини, кардіології та медицини невідкладних станів ФПДО ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького».

Ключові слова: множинна мієлома, хронічна хвороба нирок, ниркова дисфункція, нефропатія, швидкість клубочкової фільтрації, NGAL, FGF-23, COVID-19.

 

ABSTRACT

Savuliak H.R.Clinical and pathogenetic aspects of renal impairment in patients with multiple myeloma. – Qualifying scientific work on the rights of a manuscript.

Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy in specialty 14.01.02 “Internal Medicine” (22 – Health Care). – State Non-Profit Enterprise “Danylo Halytsky Lviv National Medical University” of the Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2026.

 

The relevance of the research topic is due to the problem of high prevalence of renal dysfunction (RD), which directly affects the prognosis and quality of life of patients with multiple myeloma (MM). The complexity of diagnosis and treatment of kidney damage in MM is caused by the heterogeneity of pathogenetic mechanisms, and traditional markers of RD, such as creatinine levels and glomerular filtration rate (GFR), respond when more than 50 % of functioning nephrons are affected, and reflect glomerular damage, leveling tubular stress, which is the basis of myeloma nephropathy.

The aim of the dissertation research was to improve the diagnosis and prognosis of renal dysfunction in patients with multiple myeloma based on clinical and anamnestic and instrumental and laboratory studies.

To achieve this goal, the following tasks were set: to assess the impact of multiple myeloma and specific antitumor therapy on kidney function; to improve the effectiveness of diagnosing renal dysfunction in patients with multiple myeloma by studying new biomarkers (lipocalin associated with neutrophil gelatinase (NGAL) and fibroblast growth factor-23 (FGF-23)) and evaluating the nephroprotective effect of specific therapy and the impact of concomitant post-COVID syndrome; to identify risk factors associated with kidney damage in patients with multiple myeloma; to establish the relationship between renal dysfunction, hematological parameters, and tumor burden markers in patients with multiple myeloma; to develop and validate a machine learning model for predicting kidney damage in patients with multiple myeloma.

The object of the study: renal dysfunction in patients with multiple myeloma.

The subject of the study: mechanisms of kidney damage in patients with multiple myeloma, the effect of multiple myeloma treatment on kidney function, prediction of kidney damage in patients with multiple myeloma, concentration of NGAL and FGF-23.

The study was based on the results of a comprehensive examination of 116 patients diagnosed with MM and functional status according to the ECOG scale of 0-2 points. The dissertation research was conducted as an open prospective study, comparative in parallel groups. 

In the first stage of the study, 116 patients with MM were comprehensively examined and divided into two groups: group 1 consisted of patients with newly diagnosed MM (NDMM) (n=28), and group 2 consisted of patients who had received specific therapy (n=88). All patients underwent a thorough collection of complaints, medical history, and life history. A standard physical examination and blood sampling for analysis were performed. Patients received comprehensive treatment for MM and concomitant diseases. Clinical, anamnestic, laboratory, and instrumental features of MM progression were compared, and the effect of treatment of the underlying disease on these indicators and renal function was assessed. The features of MM progression in patients with post-COVID syndrome were also studied.

In the second stage of the study 105 patients with MM were divided according to the presence of RD, which was verified by GFR level: Group 1 – 80 patients with GFR > 60 ml/min/1,73 m² and Group 2 – 25 patients with GFR < 60 ml/min/1,73 m² to study the effect of ND on the course and clinical and laboratory indicators of patients with MM. The results of the examination of these patients formed the basis for the development of a machine learning model, which was carried out in the third stage of the study.

It was found that the current profile of MM patients in Ukraine is characterized by a trend toward «rejuvenation» and a high frequency of metabolic disorders. The study confirmed the fundamental role of specific antitumor therapy as the main factor in preserving kidney function. It was determined that NGAL is a highly sensitive marker of early tubular stress, which allows verification of kidney damage even before a significant decrease in filtration function.

It has been established that RD in MM is not an isolated phenomenon, but forms a persistent symptom complex along with anemia and respiratory manifestations. New data have been obtained on the characteristics of MM in patients who have had COVID-19. The key difference in this cohort is the preservation of increased thrombogenic potential in the long term.

A prognostic model based on a machine learning algorithm (XGBoost) has been developed and validated, which allows high-accuracy (AUC=0,846) identification of patients at high risk of kidney damage.

It has been determined that the most significant predictors of RD are a combination of the albumin-creatinine ratio (glomerular damage), NGAL level (tubular damage), and red blood cell count (systemic response). The proposed model has higher predictive value compared to the use of individual indicators and allows for a personalized approach to nephroprotection.

Scientific novelty of the results obtained. The results of the study deepen our understanding of the common pathogenetic mechanisms of MM progression and the development of renal dysfunction. Scientific data on the characteristics of MM progression depending on treatment status and its effect on renal function have been supplemented. A comparative analysis has shown that patients with NDMM have significantly more pronounced signs of kidney damage compared to patients who have received specific therapy. In particular, the NDMM group had significantly lower GFR (64,00 (54,75;85,25) ml/min/1,73m² vs. 88,00 (64,75;102,00) ml/min/1,73 m²; p=0,010) and higher creatinine levels (91,60 (80,70; 122,12) μmol/l vs. 77,90 (59,33; 93,65) μmol/l; p=0,014) and urea (6,75 (4,73; 7,85) mmol/l vs. 5,31 (4,08; 6,90) mmol/l; p=0,039). It was also found that specific antitumor therapy exerts a nephroprotective effect by reducing the tumor burden, as confirmed by significantly lower levels of β2-microglobulin in treated patients (2,52 (2,14; 3,24) mg/l vs. 3,86 (2,19; 5,01) mg/l in the NDMM group; p=0,019) and a decrease in the level of ACR in urine (11,40 (5,60; 45,40) mg/l vs. 45,40 (11,40; 136,20) mg/l; p=0,002).

It has been established that an increase in the level of NGAL is an early and sensitive marker of tubular kidney damage in patients with MM. Serum NGAL concentration was significantly higher in patients with NDMM (197,72 (173,23; 221,21) pg/ml) compared to patients undergoing treatment (178,33 (145,71; 210,95) pg/ml; p=0,0025), indicating active tubular stress at the onset of the disease.

Scientific data has been supplemented to show that previous coronavirus disease has a long-term effect on the clinical and laboratory profile of patients with MM, forming a specific «post-COVID phenotype» with a key laboratory feature of this cohort ‒ preservation of prothrombogenic status, manifested by a significant increase in D-dimer levels (621,0 (290,0; 894,0) ng/ml vs. 250,0 (182,5; 387,5) ng/ml; p=0,0003).

Correlations between NGAL levels and traditional markers of renal function have been demonstrated: a positive correlation with creatinine (r=0,25; p<0,05) and urea (r=0,24; p<0,05) and a negative correlation with GFR (r=-0,28; p<0,05), as well as with the tumor burden marker β2-microglobulin (r=0,24; p<0,05), which justifies the use of NGAL for monitoring the effectiveness of therapy.

Using rank canonical correlation analysis, the existence of a single pathogenetic cluster combining indicators of renal filtration capacity and markers of tumor activity was mathematically proven. In particular, a statistically significant canonical relationship (R=0,497; p=0,013) between the profile of renal damage (decreased GFR, increased creatinine, urea, and ACR in urine) and the profile of myeloma aggressiveness (increased β2-microglobulin, M-protein, and decreased hemoglobin). This confirms the systemic nature of the interaction between the tumor clone and the renal parenchyma, where kidney damage is not just a complication but an indicator of high tumor burden.

For the first time, it has been established that the use of an 8-factor machine learning model based on the gradient boosting algorithm (XGBoost) allows for highly accurate prediction of kidney damage in patients with MM. The developed model, which includes predictors such as ACR, NGAL, red blood cell count, urine creatinine, uric acid, saturation, β2-microglobulin, and total bilirubin, demonstrated high discriminatory ability in the test sample—area under the ROC curve AUC = 0,846 and accuracy of 92,3 %. At the same time, the model provided 100 % sensitivity in identifying patients with kidney damage. It was determined that the most significant predictor in the model is the ACR index (relative importance 100,0), and the following ‒ NGAL (60,46) and red blood cell count (51,99).

Scientific data on clinical and laboratory differences in patients with MM depending on the presence of RD, determined by GFR <60 ml/min/1,73 m², have been clarified. It has been proven that a decrease in renal filtration function is associated not only with biochemical changes, but also with a significant deterioration in the somatic status of patients. In the RD group (n=25), the frequency of dyspnea was 2,5 times higher and diarrhea 1,6 times higher compared to patients with preserved renal function (n=80). Also, these patients showed more pronounced hematopoietic disorders (hemoglobin 115,0 (95,0; 128,0) g/l vs 128,0 (118,0; 138,0) g/l; p<0,001) and a significantly higher level of β2-microglobulin (5,7 (3,5; 7,2) mg/l vs 3,4 (2,1; 5,8) mg/l; p<0,001).

It is proposed to determine the risk of kidney damage based on a comprehensive approach that includes assessment not only of glomerular function (GFR, creatinine), but also of markers of tubular damage (NGAL), tumor burden (β2-microglobulin), and systemic manifestations (erythrocyte level). A tendency toward increased FGF-23 levels was found in patients with NDMM (79,69 (49,18; 301,95) pg/ml) compared to treated patients (55,89 (40,25; 114,20) pg/ml).

Practical significance of the results obtained. The conducted research identified the need to expand the standard algorithm for examining patients with MM by including markers of early tubular damage, in particular NGAL. It has been proven that traditional indicators (creatinine, GFR) mainly reflect the state of the glomerular apparatus and may respond at later stages, while an increase in NGAL signals tubular stress at the preclinical stage, allowing for earlier initiation of nephroprotective therapy.

It has been argued that effective antitumor therapy is a powerful factor in restoring kidney function, and a decrease in NGAL and ACR levels over time can serve as a reliable criterion for treatment effectiveness and tubular function recovery.

The results of the study indicate the feasibility of assessing the risk of RD using a developed 8-factor machine learning model (XGBoost), which is based on the most significant predictors: urine ACR, NGAL levels, red blood cell count, β2-microglobulin levels, etc. The use of this model in clinical practice provides higher diagnostic accuracy compared to standard approaches, allowing for personalized stratification of patients.

Practicing physicians should consider the impact of comorbid post-COVID syndrome on the clinical course of MM. It has been established that a history of COVID-19 is associated with a significantly more severe subjective condition and prolonged preservation of prothrombotic potential, which requires enhanced monitoring of the hemostatic system and prevention of thrombotic complications in this category of patients.

The main results of the dissertation research have been implemented and are used in the practical work of the hematology department of the Municipal non-commercial enterprise “Lviv Territorial Medical Association 2”, State institution “The Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine”, the nephrology and dialysis department of the Separated unit  “St. Panteleimon Hospital” of the Municipal non-commercial enterprise “Lviv Territorial Medical Association No. 1”, and the therapy center of the St. Panteleimon Hospital of the Lviv Territorial Medical Association No. 1.

The theoretical provisions of the dissertation are used in the educational process at the Department of Therapy No. 1, medical diagnostics and hematology and transfusiology of the Faculty of Postgraduate Education and the department of family medicine, cardiology and emergency medicine of the FPE of the State Non-Profit Enterprise “Danylo Halytsky Lviv National Medical University”.

Keywords: multiple myeloma, chronic kidney disease, renal dysfunction, nephropathy, glomerular filtration rate, NGAL, FGF-23, COVID-19.

https://drive.google.com/file/d/186g4Q38J5O0tyNyCx6ikjL4wRrn8GC7J/view?usp=sharing