Нейровізуалізаційні маркери розсіяного склерозу у дітей в порівняльному аспекті

Паламарчук Ю.О. Нейровізуалізаційні маркери розсіяного склерозу у дітей в порівняльному аспекті. — Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора
філософії за спеціальністю 228 «Педіатрія» (22 Охорона здоров'я). — ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького», МОЗ України, Львів, 2026
Розсіяний склероз із дебютом у дитячому віці (pediatric-onset multiple sclerosis, POMS) характеризується поєднанням запальної активності та розвитком ранньої нейродегенерації на тлі активного дозрівання мозку. Це створює методологічну складність: необхідно відрізняти патологічні структурні зміни від вікових варіантів норми. Водночас, важливо своєчасно виявляти «приховану» (непомітну) інвалідизацію, яка не завжди
відображається традиційними методами діагностики. У цьому контексті кількісна магнітно-резонансна волюметрія (МР-волюметрія) разом із оцінкою клінічного стану та оцінкою якості життя набуває ключового
значення для ранньої стратифікації ризиків і персоналізації спостереження за дітьми із розсіяним склерозом (РС). Дисертація присвячена удосконаленню клініко-радіологічної оцінки перебігу POMS шляхом інтеграції показників МР-волюметрії структур головного мозку, отриманих на основі стандартизованого МРТ-протоколу,
з клінічними показниками інвалідизації за шкалою EDSS і показниками якості життя дітей за опитувальником PedsQL 4.0. У межах роботи було обстежено 132 особи, з яких, опираючись на результати аналізу репрезентативності об’єму вибірки, рандомізаційним методом сформували 4 групи загальною чисельністю 106 осіб: групу дітей із POMS – 39 дітей віком 8-17 років (27 дівчат, 12 хлопців), групу дорослих
хворих на РС (adult-onset multiple sclerosis, AOMS) в дебюті захворювання – 20 дорослих віком 18-45 років (13 жінок, 7 чоловіків), а також 2 контрольні групи – 27 практично здорових дітей та 20 практично здорових
дорослих. Діагноз розсіяного склерозу встановлювали за критеріями McDonald у перегляді 2017 року. МРТ-оцінка включала стандартизований протокол з високороздільною T1-зваженою послідовністю, а саме 3D T1
MPRAGE, та подальшу автоматизовану сегментацію структур головного мозку з розрахунком загальних і регіональних показників волюметрії структур головного мозку вимірювали об’єми таламусів, загальної сірої та білої речовини півкуль головного мозку, мозочка, стовбура головного мозку, гіпокампів та шлуночкової системи, та порівнювали їх із показниками волюметрії відповідних контрольних груп. Якість життя у
дітей із РС оцінювали за допомогою опитувальника Pediatric Quality of Life Inventory™ 4.0 (PedsQL 4.0) у двох версіях: самозвіт дитини та проксі-звіт одного з батьків. Отримані результати показали наявність статистично значущих відмінностей волюметричних показників у хворих на РС дітей порівняно з дітьми контрольної групи. Зокрема, у групі дітей із POMS виявлено зменшення об’єму загальної білої речовини півкуль головного мозку (410,97±48,65 мл проти 445,00±49,77 мл; p<0,05) та загального об’єму головного мозку (989,47±97,97 мл проти 1070,52±110,63 мл; p<0,05). У дітей із POMS також зафіксовано зменшення об’ємів таламусів: правого – 11,86±1,17 мл проти 12,65±1,18 мл (p<0,05) і лівого – 11,50±1,30 мл проти 12,20±1,10 мл (p<0,05). Крім того, виявлено збільшення об’єму шлуночкової системи: за абсолютними показниками 156,27±53,21 см³ у дітей із POMS проти 132,17±37,60 см³ у контрольній групі (p=0,04), а також за відносними показниками 10,96±3,41% проти 9,21±2,15% відповідно (p=0,01) у порівнянні із нормалізованим об’ємом головного мозку до загальної внутрішньомозкової площі.
У групі дорослих пацієнтів із AOMS у дебюті захворювання виявлено статистично значуще зменшення об’ємів глибоких ядер головного мозку порівняно з контрольною групою. Зокрема, загальний об’єм таламуса був меншим (10,80±1,31 см³ проти 11,69±0,83 см³; p=0,01), з аналогічним зменшенням правого (5,38±0,67 см³ проти 5,85±0,43 см³; p=0,01) та лівого таламусів (5,41±0,66 см³ проти 5,84±0,42 см³; p=0,02).
Також зафіксовано зниження загального об’єму хвостатих ядер (6,51±0,78 см³ проти 7,15±0,70 см³; p=0,01) із симетричними змінами праворуч (3,27±0,40 см³ проти 3,57±0,35 см³; p=0,01) і ліворуч (3,24±0,39 см³ проти
3,57±0,36 см³; p=0,01), а також лушпини (putamen) загалом (7,87±0,79 см³ проти 8,44±0,75 см³; p=0,02) – праворуч (3,94±0,38 см³ проти 4,23±0,37 см³; p=0,02) і ліворуч (3,94±0,41 см³ проти 4,21±0,40 см³; p=0,03). Додатково виявлено зменшення об’єму мигдалини (1,56±0,14 см³ проти 1,71±0,25 см³; p=0,02 у контрольної групи) та прилеглого ядра перегородки (0,60±0,11 см³ проти 0,69±0,13 см³; p=0,01).
Окремим напрямком роботи було дослідження якості життя дітей із POMS. Виявлено зворотний зв’язок між індексами якості життя (загальним, фізичного здоров’я та психо-соціального здоров’я) та балом
інвалідизації за шкалою EDSS: при вищому балі EDSS показники ЯЖ статистично достовірно знижувалися. Значення R Спірмана при опитуванні батьків становило для загального індексу ЯЖ -0,49, для індексу
фізичного здоров’я -0,51, а для індексу психо-соціального здоров’я -0,35. Водночас, при опитуванні дітей, значення R Спірмана було -0,41, -0,45 та -0,34 відповідно. Найбільш значущі кореляційні зв’язки з волюметрією структур головного мозку встановлено за самозвітами дітей. Показники волюметрії білої речовини півкуль головного мозку, мозочка та стовбура головного мозку у дітей із розсіяним склерозом мали достовірний прямий кореляційний зв’язок із загальним індексом ЯЖ та індексом фізичного здоров’я за опитувальником PedsQL 4.0 (R від 0,37 до 0,45). Подібні показники волюметрії було виявлено при дослідженні білої речовини півкуль мозочка (R від 0,42 до 0,54) та стовбура головного мозку
(R від 0,34 до 0,38). Водночас, показники волюметрії шлуночкової системи демонстрували достовірний зворотний кореляційний зв’язок із загальним індексом ЯЖ, індексами фізичного та психо-соціального здоров’я (R від - 0,40 до -0,44), що узгоджується з концепцією вторинного розширення лікворних просторів на тлі втрати мозкової тканини. Показники волюметрії усіх параметрів проміжного мозку, у тому
числі таламуса, мали достовірний прямий кореляційний зв’язок із загальним індексом якості життя, індексами фізичного та психо-соціального здоров’я (R від 0,30 до 0,54) у хворих на РС дітей.
Виявлені нами кореляційні зв’язки між ключовими показниками волюметрії структур головного мозку та індексами ЯЖ при POMS підтверджують, що структурні зміни головного мозку мають клінічно
значущі функціональні прояви і можуть простежуватися навіть за мінімальної інвалідизації (за показником EDSS). Таким чином, кількісна волюметрія у поєднанні з оцінкою ЯЖ дозволяє підвищити точність
класифікації ризику прогресування захворювання при POMS. Практичне значення роботи полягає в обґрунтуванні комплексного підходу до моніторингу педіатричного розсіяного склерозу, де
волюметричні маркери, передусім оцінка об’єму таламуса, білої речовини та шлуночків мозку, слугують об’єктивними індикаторами нейродегенеративної складової цього захворювання, а показник загального
індексу якості життя за самозвітами дітей – чутливим інструментом оцінки психо-соціального стану дітей, які можуть не відображатися за оцінкою балу EDSS.
Наукова новизна нашого дослідження полягає в обґрунтуванні та практичній демонстрації інтегрованої моделі, яка включає аналіз показників МР-волюметрії структур головного мозку, показників інвалідизації EDSS та загального індексу ЯЖ у дітей, хворих на РС, де ключовими ранніми предикторами виступають показники об’єму таламуса, загальної білої речовини півкуль головного мозку, мозочка і загального об’єму шлуночкової системи. Запропоновано модель нейровізуалізаційного супроводу хворих на РС дітей із акцентом на стандартизацію МРТ-протоколу обстеження з обов’язковим проведенням послідовності 3D T1 MPRAGE, фіксацією «нульових» (baseline) значень показників волюметрії та фокусом на маркерах з найбільшою прогностичною цінністю (об’єми таламуса, загальної білої речовини півкуль головного мозку та мозочка, а також лікворної системи), що підсилює відтворюваність результатів і полегшує включення результатів волюметрії у ланцюжок при прийнятті клінічних рішень.  Вищезазначені показники волюметрії структур головного мозку, як нейровізуалізаційні маркери РС, насамперед показники об’єму таламуса, є
чутливими індикаторами нейродегенеративного компоненту при РС і можуть бути використані для раннього виявлення структурних змін головного мозку та формування підстав для посиленого динамічного
спостереження й персоналізованого ведення пацієнтів, особливо у педіатричній популяції.
Ключові слова: розсіяний склероз, діти, нейровізуалізація, волюметрія головного мозку, МР-волюметрія, дитячий розсіяний склероз, розсіяний склероз у дорослих, дебют розсіяного склерозу, МРТ, якість
життя, PedsQL 4.0, аутоімунний процес, математичний аналіз, таргетна терапія.

https://drive.google.com/file/d/1hCc-E8pN0fzPlsRJ7c9cgYc-VsNO3Px1/view?usp=sharing