ОПРАЦЮВАННЯ СТРАТЕГІЧНОЇ ПОСЛІДОВНОСТІ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАНННЯ ХВОРИХ ЗІ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИМИ РОЗЛАДАМИ ТА ОКЛЮЗІЙНИМИ ІНТЕРФЕРЕНЦІЯМИ

Фецич О.Ю. Опрацювання стратегічної послідовності діагностики і лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами та оклюзійними інтерференціями. – Кваліфікована наукова праця на правах рукопису. Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії (PhD) за спеціальністю 221 – «Стоматологія» – ДНП «Львівський національнй медичний університет імені Данила Галицького» МОЗ України, Львів, 2026.

У дисертаційній роботі проаналізовано поширеність, структуру та специфіку клінічного перебігу скронево-нижньощелепних розладів у осіб із оклюзійними порушеннями. Вперше запропоновано діагностичні методики, що дозволяють оптимально диферненціювати наявність скронево- нижньощелепних розладів пов’язаних з оклюзійними інтерференціями. Визначено та систематизовано характерні риси клінічних проявів відхилень оклюзії серед хворих зі скронево-нижньощелепними розладами.
Запропоновано та обґрунтовано послідовність комплексного лікування для осіб зі скронево-нижньощелепними розладами, асоційованими з оклюзійними інтерференціями, а також здійснено клініко-інструментальну оцінку їх ефективності. Попри швидкий розвиток технологій у стоматологічній галузі, дотепер
залишається низка дискусійних питань щодо діагностики і лікування патологічних станів пов’язаних із жувальним апаратом, які потребують поглибленого вивчення. Причинами усіх розладів можуть бути безліч
факторів, а також низка різних специфічних станів людини. Одним, із чинних факторів розвитку скронево-нижньощелепних розладів без сумніву залишаються оклюзійні порушення (оклюзійні інтерференції) і навіть,
якщо вони не є безпосереднім чинником скронево-нижньощелепних розладів, все одно без нормалізації оклюзійних взаємовідносин не є можливим здійснення адекватного лікування скронево-нижньощелепних розладів. Тому, для прогнозування позитивних наслідків та лікування хворих зі скронево-нижньощелепними розладами, що супроводжуються оклюзійними відхиленнями необхідним є визначення чіткої структурованої послідовності проведення діагностики і лікувальння залежно від форми і тяжкості перебігу захворювання.
Основною метою даної наукової роботи стало оптимізувати ефективність діагностичних та лікувальних підходів до хворих зі скронево- нижньощелепними розладами та оклюзійними інтерференціями, що передбачало розробку та наукове обґрунтування алгоритмів комплексної діагностики і відповідних лікувальних заходів. Для досягнення зазначеної мети в межах дослідження було визначено п'ять завдань.
У процесі виконання роботи проведені клінічні методи дослідження: збір анамнезу, огляд, персональне анкетування, визначення стоматологічного статусу, оцінка рухів нижньої щелепи, пальпація жувальних м’язів і
скронево-нижньощелепного суглобу (СНЩС), аускультація СНЩС, функціональні проби, експрес-заключення за Гамбургзьким протоколом, додаткові: променеві та функціональні, наднизькочастотна електронейронна
стимуляція жувальних м’язів (TENS), цифровий аналіз статичної та динамічної оклюзії апаратом T-scan – для візуалізації структур СНЩС та визначення їх функціональної здатності; аналітичні – для визначення та
порівняння відповідних показників до та після лікування відповідних хворих з їх статистичним опрацюванням. У процесі виконання дослідження попередньо обстежено 295 осіб (89 чоловіків, 206 жінок) з підозрою на скронево-нижньощелепні розлади віком від 19 до 60 років. Здійснений багатофакторний аналіз діагностичних заходів за запропонованою нами схемою дозволив розподілити обстежених хворих з
скронево-нижньощелепними розладами за наступними нозологічними формами, а саме: суглобові, м’язові, комбіновані (суглобові + м’язові). Серед підтверджених скронево-нижньощелепних розладів тільки
м’язові розлади склали всього 12,88% (4,07% у чоловіків і 8,81% у жінок). Найбільший відсоток склали діагностовані суглобові та комбіновані (суглобові + м’язові) розлади, як серед чоловіків так і серед жінок, а саме: суглобові у 114 хворих (38,65%) та комбіновані у 97 хворих (32,89%), що разом склало 71,54%. За даними обстеження виявлено, що існують патологічні стани, які за подібними клінічними ознаками імітують скронево- нижньощелепні розлади, або подібні за його клінічною картиною і які склали 15,59% (6,10% у чоловіків і 9,49% у жінок). Серед патологій які імітували скронево-нижньощелепні розлади переважали (більше 10%) остеохондроз шийного відділу хребта (17,39%), контрактура жувальних м’язів (постін’єкційна, травматична (13,04%) та невропатологія (10,87%). За результатами проведених запропонованих послідовно-діагностичних процедур необхідно відзначити, що в значній частині випадків при підозрі на скронево-нижньощелепні розлади необхідна міждисциплінарна оцінка станупацієнта, а за відсутності вираженої клінічної симптоматики діагноз скронево- нижньощелепні розлади ставиться методом виключення інших патологічних станів. Після проведення обстеження усієї вибірки хворих із скронево- нижньощелепними розладами, згідно з розробленою нами методикою, була виокремлена група пацієнтів, які мали як скронево-нижньощелепні розлади, так і оклюзійні порушення. Дана група містила різноманітні форми оклюзійних відхилень різного походження, що потребували корекції. Водночас це вимагало комплексної діагностики та лікування обох патологій – як скронево-нижньощелепного суглоба, так і оклюзії. Загальна кількість
діагностованих хворих даної групи становила 151 особу, серед яких було 36 чоловіків та 115 жінок.
Виявлено, що серед хворих зі скронево-нижньощелепними розладами і оклюзійними інтерференціями (з дефектами зубних рядів, надмірною стертістю зубів, неякісними попередніми реставраціями і протезуванням, ортодонтичною патологією та комбінованою оклюзійною патологією) значно переважали жінки (76,16% жінок, проти 23,84% чоловіків, р<0,05), а більше половини хворих (53,64%) припадали на вік 31–40 років.
За результатами проведеного аналізу встановлено, що серед виявлених скронево-нижньощелепних розладів найчастіше зустрічаються суглобові форми – вони становили 58,94±4,0% від усіх випадків. При цьому
спостерігається значне переважання жінок над чоловіками, майже у 3,2 рази (45,7±4,95% жінок, проти 13,25±2,76% чоловіків). Другими за поширеністю є м'язові форми скронево-нижньощелепних розладів, діагностовані у 24,54±3,5% спостережень. Тут також жінки переважають чоловіків у 2,2 рази (16,56±3,02% жінок, проти 7,95±2,2% чоловіків). Комбіновані форми скронево-нижньощелепних розладів діагностовані
у 15,89±2,98% обстежених хворих з переважанням жінок більше ніж у шість разів (13,25±2,76% жінок, проти 2,65±2,31% чоловіків). Окремо здійснений аналіз розподілу залежно від форми скронево- нижньощелепних розладів і оклюзійних критеріїв, які переважали у хворих. Визначено, що при м’язових формах скронево-нижньощелепних розладів більш характерним були такі варіанти оклюзійних порушень, як «дефекти зубних рядів» (37,84±7,97%) та «неякісні реставрації і протезування» (29,73±7,51%), що разом склало майже 70% обстежених з переважанням жінок над чоловіками майже у два рази. Надмірна стертість зубів діагностована у чотирьох хворих (10,81±5,10%), ортодонтична патологія у п’яти хворих (13,51±5,62%) та комбінована оклюзійна патологія у трьох жінок (8,11±4,49%). У результаті проведеного аналізу визначено, що серед хворих з суглобовими формами скронево-нижньощелепних розладів значно переважали хворі з неякісними реставраціями і протезними конструкціями, що складало 44,94±5,27%, зі значним переважанням жінок над чоловіками у шість разів. На другому місці виявлена така оклюзійна патологія, як дефекти зубних
рядів (24,72±4,57%), причому майже порівну між жінками і чоловіками. У групі з діагностованими комбінованими формами скронево- нижньощелепних розладів представлено 24 хворих і тому ми вважаємо, що відсотковий розподіл хворих за виявленими оклюзійними інтерференціями не є презентабельним.
Тим не менше, звертає на себе увагу, що основними видами оклюзійної патології є «дефекти зубних рядів» (25±8,84%), «неякісні реставрації і протезування» (33,33±9,62%) та «комбінована оклюзійна патологія» (20, 83±8,29%). Отже, не наполягаючи на тому, що саме оклюзійні чинники є етіологічними чинниками скронево-нижньощелепних розладів у кожному окремому спостереженні, все ж таки, вважаємо що саме оклюзійні
інтерференції, як мінімум, відіграють суттєву роль у підтримці функціональних розладів скронево-нижньощелепних суглобів так як оклюзія, м’язи і скронево-нижньощелепні суглоби є взаємопов’язаною структурою. Саме тому нормалізація оклюзійних взаємовідношень між зубами, м’язами та суглобами є надзвичайно важливим завданням для лікаря. Нами розпрацьована послідовність діагностично-лікувальних заходів щодо надання медичної ортопедичної допомоги хворим зі скронево- нижньощелепними розладами та оклюзійними інтерференціями залежно від того, яка форма скронево-нижньощелепних розладів притаманна хворому, а саме міогенні порушення, артрогенні порушення, або комбіновані форми.
Опрацьована покрокова схема лікувальних заходів передбачає саме з якою патологією скронево-нижньощелепових розладів звернувся той чи інший пацієнт, а саме з міогенними або артрогенними (комбінованими) порушеннями. При виявленні міогенних порушень хворим призначали носіння депрограматора, за можливості нічного і денного, терміном на 2-4 тижні. При артрогенних порушеннях застосування «Akvalizer» або «Rehasplint» на зуби та попередній депрограматор на чотири години перед реєстрацією оклюзії. Тільки після цього проводили транскутальну електронейронну нейростимуляцію з наступним записом готичної стріли та реєстрації кутів SCI та Бенета. Після отримання гіпсових моделей зубних рядів проводили діагностичний аналіз загіпсованих моделей в артикуляторі і виставляли заключний діагноз. У випадку відсутності артропатій у хворого йому призначали міорелаксуючу шину і далі проводили протезування в м’язово- скелетному суглобовому положенні щелеп, або за показами призначали ортодонтичне лікування. За наявності у хворого артропатій проводили сплінттерапію з наступним функціональним обстеженням та з обов’язковим контрольним обстеженням методами комп’ютерної томографії, МРТ обстеження або УЗД обстеження. Після отримання попередніх позитивних результатів здійснюється протезування, ортодонтичне лікування за потреби, або призначається нічний сплінт.
Запропонована схема лікування дозволяє чітко розмежувати хворих з міогенними або артрогенними порушеннями скронево-нижньощелепних розладів. Важливими чинниками, які впливають на результат лікування хворих з скронево-нижньощелепними розладами та оклюзійними інтерференціями є безпосередній вплив на роботу жувальних м’язів, фунціональні оклюзійні співвідношення та контроль за їх діяльністю, що може досягатися відповідною апаратурою, а саме застосуванням транскутанної електричної
стимуляції нервів (TENS) жувальних м’язів та апарату T-scan для апаратурного контролю оклюзійних співвідношень. Представлено клінічні спостереження діагностики та лікування хворих з дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба, за запропонованою послідовністю, залежно від форми скронево-нижньощелепних розладів, типу оклюзійних порушень і тяжкості перебігу захворювання.
Ключові слова: скронево-нижньощелепний суглоб, дисфункція скронево-нижньощелепного суглоба, оклюзійні інтерференції, етіологічнічинники, діагностика та лікування скронево-нижньощелепних розладів.

ABSTRACT

Fetsych O.Yu. Development of a Strategic Sequence for the Diagnosis and Treatment of Patients with Temporomandibular Disorders and Occlusal
Interferences. – Manuscript.

Dissertation to obtain the degree of Doctor of Philosophy (PhD), specialty 221 – “Dentistry”. – Danylo Halytsky Lviv National Medical University Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2026.

The dissertation work analyzes the prevalence, structure and specificity of the clinical course of temporomandibular disorders in individuals with occlusal disorders. For the first time, diagnostic methods are proposed that allow for
optimal differentiation of the presence of temporomandibular disorders associated with occlusal interferences. The characteristic features of clinical manifestations of occlusion abnormalities among patients with temporomandibular disorders are determined and systematized. The sequence of complex treatment for individuals with temporomandibular disorders associated with occlusal interferences is proposed and substantiated, and a clinical and instrumental assessment of their effectiveness is also carried out. Despite the rapid development of technologies in the dental field, there are still a number of controversial issues regarding the diagnosis and treatment of pathological conditions associated with the chewing apparatus that require in-depth study. The causes of all disorders can be many factors, as well as a number of different specific human conditions. One of the effective factors in the development of temporomandibular disorders undoubtedly remains occlusal disorders (occlusal interferences), and even if they are not a direct factor in temporomandibular disorders, it is still notpossible to carry out adequate treatment of temporomandibular disorders without normalizing occlusal relationships. Therefore, to predict positive outcomes and treat patients with temporomandibular disorders accompanied by occlusal deviations, it is necessary to determine a clear structured sequence of diagnostics and treatment depending on the form and severity of the disease. The main goal of this scientific work was to optimize the effectiveness of diagnostic and treatment approaches to patients with temporomandibular disorders
and occlusal interferences, which involved the development and scientific substantiation of algorithms for complex diagnostics and appropriate treatment measures. To achieve this goal, five tasks were defined within the framework of the study. In the process of performing the work, the following research methods were used: clinical – to determine complaints, analysis and clinical condition of the dento-maxillary system in the presence of symptoms of temporomandibular disorders, including by filling out the appropriate questionnaires by patients; dditional – photo documentation, for visualization of the structures of the temporomandibular joint (panoramic radiography, computed tomography, magnetic resonance imaging, ultrasound); functional – determination of occlusal
relationships (T-Scan), analytical – to determine and compare the relevant morphological and functional indicators before and after treatment of patients according to the proposed algorithms. During the study, 295 people (89 men, 206 women) with suspected temporomandibular disorders aged 19 to 60 years were preliminarily examined.
The multifactorial analysis of diagnostic measures carried out according to the scheme (algorithm) proposed by us allowed us to distribute the examined patients with temporomandibular disorders according to the following nosological forms, namely: articular, muscular, combined (articular + muscular). Among the confirmed temporomandibular disorders, only muscular disorders accounted for only 12,88% (4,07% in men and 8,81% in women). The largest percentage was diagnosed with joint and combined (joint + muscle) disorders, both among men and women, namely: joint in 114 patients (38,65%) and combined in 97 patients (32,89%), which together amounted to 71,54%. According to the survey, it was found that there are pathological бconditions that, according to similar clinical signs, mimic temporomandibular disorders, or are similar in their clinical picture and which amounted to 15,59% (6,10% in men and 9,49% in women). Among the pathologies that mimicked temporomandibular disorders, osteochondrosis of the cervical spine (17,39%), contracture of the masticatory
muscles (post-injection, traumatic (13,04%) and neuropathology (10,87%) prevailed (more than 10%).
According to the results of the proposed sequential diagnostic procedures, it should be noted that in a significant part of cases, if temporomandibular disorders are suspected, an interdisciplinary assessment of the patient's condition is necessary, and in the absence of pronounced clinical symptoms, the diagnosis of temporomandibular disorders is made by the method of excluding other pathological conditions. After examining the entire sample of patients with temporomandibular disorders, according to the methodology developed by us, a group of patients who had both temporomandibular disorders and occlusal disorders was identified. This group contained various forms of occlusal deviations of various origins that required correction. At the same time, this required comprehensive diagnosis and treatment of both pathologies - both the temporomandibular joint and occlusion.
The total number of diagnosed patients in this group was 151 people, including 36 men and 115 women.
It was found that among patients with temporomandibular disorders and occlusal interferences (withdentition effects, excessive tooth wear, poor-quality previous restorations and prosthetics, orthodontic pathology and combined occlusal pathology) were significantly more common in women (76,16% of women versus 23,84% of men, p<0,05), and more than half of the patients 53,64%) were aged 31–40 years. According to the results of the analysis, it was found that among the identified temporomandibular disorders, articular forms are most common – they account for 58,94±4,0% of all cases. At the same time, there is a significant predominance of women over men, almost 3,2 times (45,7±4.95% of women versus 13,25±2,76% of men). The second most common are muscular forms of temporomandibular disorders, diagnosed in 24,54±3,5% of cases. Here, women also outnumber men by 2,2 times (16,56±3,02% of women versus 7,95±2,2% of men). Combined forms of temporomandibular disorders were diagnosed in 15,89±2.98% of the examined patients with a predominance of women by more
than six times (13,25±2,76% of women versus 2,65±2,31% of men). Separately, an analysis of the distribution depending on the form of temporomandibular disorders from the occlusal criteria that prevailed in the
patients was carried out. It was determined that in muscular forms of temporomandibular disorders, such variants of occlusal disorders as “dental defects” (37,84±7,97%) and “poor- quality restorations and prosthetics” (29,73±7,51%) were more characteristic, which together amounted to almost 70% of the examined, with a predominance of women over men almost twice. Excessive tooth wear was diagnosed in four patients (10,81±5,10%), orthodontic pathology in five patients (13,51±5,62%) and combined occlusal pathology in three women (8,11±4,49%). As a result of the analysis, it was determined that among patients with articular forms of temporomandibular disorders, patients with poor-quality restorations and prosthetic structures significantly prevailed, which amounted to 44,94±5,27%, with a significant predominance of women over men by six times.
In second place was found such an occlusal pathology as dentition defects (24,72±4,57%), and almost equally between women and men. In the group with diagnosed combined forms of temporomandibular disorders, 24 patients are represented, and therefore we believe that the percentage distribution of patients according to the detected occlusal interferences is not presentable. Nevertheless, it is noteworthy that the main types of occlusal pathology are “dental defects” (25±8,84%), “poor-quality restorations and prosthetics” (33,33±9,62%) and “combined occlusal pathology” (20,83±8,29%). Therefore, without insisting that occlusal factors are the etiological factors of temporomandibular disorders in each individual observation, we still believe that occlusal interferences, at least, play a significant role in maintaining functional disorders of the temporomandibular joints, since occlusion, muscles and temporomandibular joints are an interconnected structure. That is why the normalization of occlusal relationships between teeth, muscles and joints is an extremely important task for a doctor. We have developed a sequence of diagnostic and therapeutic measures for providing medical orthopedic care to patients with temporomandibular disorders and occlusal interferences, depending on which form of temporomandibular
disorders is inherent in the patient, namely myogenic disorders, arthrogenic disorders, or combined forms.
The developed step-by-step scheme of therapeutic measures provides for exactly what pathology of temporomandibular disorders a particular patient has applied with, namely myogenic or arthrogenic (combined) disorders. If myogenic disorders are detected, patients are prescribed to wear a deprogrammer, if possible
night and day, for a period of 2-4 weeks. In case of arthrogenic disorders, the use of "Akvalizer" or "Rehasplint" on
the teeth and the previous deprogrammer for four hours before registration occlusion. Only after this is transcutaneous electroneuronal neurostimulation performed with subsequent recording of the Gothic arrow and registration of the SCI and Bennett angles. After obtaining plaster models of the dentition, a diagnostic analysis of the plaster models is performed in the articulator and a final diagnosis is made. In the absence of arthropathies, the patient is prescribed a muscle relaxant splint and then prosthetics are performed in the musculoskeletal joint position of the jaws, or orthodontic treatment is prescribed according to indications. If the patient has arthropathies, splint therapy is performed with subsequent functional examination and mandatory control examination using computed tomography, magnetic resonance imaging or ultrasound methods. After obtaining preliminary positive results, prosthetics are performed, or orthodontic treatment is performed, or a night splint is prescribed. The proposed treatment regimen allows for a clear distinction between patients with myogenic or arthrogenic disorders of the temporomandibular disorders. Important factors that influence the outcome of treatment of patients with temporomandibular disorders and occlusal interferences are:indirect effect on the
work of the masticatory muscles, functional occlusal relationships and control over their activity, which can be achieved with appropriate equipment, namely the use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) of the masticatory muscles and the T-scan device for hardware control of occlusal relationships. Clinical observations of the diagnosis and treatment of patients with temporomandibular joint dysfunction are presented, according to the proposed sequence, depending on the form of temporomandibular disorders, the type of occlusal disorders and the severity of the disease.
Keywords: temporomandibular joint, temporomandibular joint dysfunction, occlusal interferences, etiological factors, diagnosis and treatment of temporomandibular disorders.

https://drive.google.com/file/d/1tOkwgeWT_qL_rqJm9M4S2TQB_lj92Txk/view?usp=sharing