Особливості перебігу, комплексне лікування та профілактика захворювань пародонту ускладнених розладами функціональної оклюзії

Дубас М. А. Особливості перебігу, комплексне лікування та профілактика захворювань пародонту, ускладнених розладами функціональної оклюзії. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.

Дисертація на здобуття ступеня доктора філософії за спеціальністю 221 „Стоматологія” – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, МОЗ України, Львів, 2025.

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального завдання сучасної стоматології – клініко-лабораторне та функціональне обґрунтування підвищення ефективності стоматологічної реабілітації пацієнтів з патологією пародонту, ускладненою розладами функціональної оклюзії.

З  209 оглянутих пацієнтів, що звернулись з метою клінічного обстеження та лікування на кафедру терапевтичної стоматології, пародонтології та стоматології ФПДО ЛНМУ імені Данила Галицького, захворювання пародонта діагностовано у 165 осіб. Із 165 осіб із патологією пародонта оклюзійні розлади було виявлено у 136 пацієнтів, які склали основну групу. До основної групи увійшли пацієнти з наступними оклюзійними інтерференціями: ортодонтична патологія, надмірна стертість зубів, дефекти зубних рядів та ятрогенна патологія.

Згідно результатів проведеного стоматологічного обстеження, у пацієнтів з патологією пародонту виявлено високу поширеність оклюзійних розладів (82,42±2,97%). При аналізі структури захворювань пародонту залежно від оклюзійних інтерференцій найвищий відсоток гінгівіту спостерігали при ортодонтичній патології (51,43±8,57%). Найбільша кількість локалізованих форм пародонтиту спостережена при ортодонтичній та ятрогенній патології (22,86±7,20% і 22,22±5,79% відповідно, p>0,05). Кількість генералізованого пародонтиту (ГП) початкового-І ступеня важкості була приблизно однаковою при всіх досліджуваних оклюзійних інтерференціях (20,00±6,85%, 20,69±7,52%, 22,22±5,71%, p>0,05), окрім ятрогенної патології (16,67±3,68%, p<0,05). Генералізований пародонтит ІІ та ІІІ ступеня у найбільшій кількості було виявлено при дефектах зубних рядів (29,63±6,27% при ІІ ступені та 18,52±5,33% при ІІІ ступені ГП, p<0,05).

Середнє значення загальної кількості ортодонтичної патології в усіх вікових групах складало 25,74±3,76%, надмірної стертості зубів - 21,32±3,52 %, ятрогенної патології -  13,23±2,91%. З усіх оклюзійних розладів найбільший відсоток припадав на дефекти зубних рядів 39,71±4,21%, p<0,01.

Для розпрацювання алгоритму лікувально-профілактичних заходів пародонтологічної допомоги, проводили скринінг-тест PSR (Periodontal Screening and Recording, AAP i ADA, 1992), який є модифікацією індексу потреби у лікуванні захворювань пародонта СPITN. Референтне значення індексу PSR виявилось найнижчим у пацієнтів з ортодонтичною патологією (2,96±0,25 бали), та вказувало на потребу у профілактичних заходах.  Натомість, у осіб з рештою досліджуваних  оклюзійних інтерференцій референтні показники даного індексу свідчили про необхідність пародонтологічної допомоги (3,23±0,26 бали, 3,41±0,30 бали та 3,52±0,28 бали відповідно).

Найвищі показники індекс РМА (Papillary-marginal-alveolar index, Parma,. 1960) спостережені у старшій віковій категорії 51-60 років, які при всіх досліджуваних оклюзійних інтерференціях відповідали важкому ступеню запального процесу у тканинах ясен, і статистично відрізнялись від значень вікових груп 30-40 та 41-50 років, що вказувало на погіршення  стану тканин пародонту з віком. Референтні значення PMA індексу у хворих з ортодонтичною та ятрогенною патологією і надмірною стертістю зубів відповідали верхній межі середнього ступеня запального процесу у тканинах пародонта (44,81±6,16%, 48,76±6,63%, 47,16±6,23%, р>0,05), у пацієнтів з дефектами зубних рядів показник засвідчував початок тяжкого ступеня запалення тканин ясен (52,75±7,13%).

Максимальні значення індексу РВІ (Papillary Bleeding Index) відзначені при ГП ІІІ ступеня у хворих з дефектами зубних рядів і ятрогенною патологією (4,02±0,36 та 4,21±0,38 балів), що було вище у 3,8 рази, ніж при гінгівіті, та у 1,7 і 2,04 рази більше, порівняно до ГП початкового-І ступеня, р<0,01.  Середнє значення Індексу кровоточивості ясенних сосочків (PBI) було найменшим у пацієнтів з ортодонтичною патологією (1,82±0,20 балів), найвищим – у хворих з дефектами зубних рядів (2,71±0,26 балів, р<0,05).

Загалом, референтні значення індексу ОНІ-S (Oral Hyqiene Indices-Simplified, Green-Vermillion) у пацієнтів із  захворюваннями пародонту, асоційованих з оклюзійними інтерференціями, відповідали «незадовільній» гігієні ротової порожнини. Об’єктивний огляд представив картину незадовільної  гігієни порожнини рота у пацієнтів із  патологією пародонту, поєднаною з оклюзійними розладами.

Дані клінічного обстеження підтверджувались негативною динамікою показників параклінічних індексів, які погіршувались із віком. Отже, патологія пародонту та розлади оклюзії є взаємообтяжуючими станами, що ускладнюють клінічний перебіг один одного.

У результаті проведених лабораторних досліджень встановлено, що у хворих на генералізований пародонтит, асоційований з розладами функціональної оклюзії,  спостережено значні порушення гомеостазу ротової порожнини: виявлено явища гіпосалівації (швидкість слиновиділення – 0,36±0,04 мл/хв), прямо пропорційно пов’язані з підвищенням в’язкості слини (1,69±0,16 мПа/с), зсув кислотно-лужної рівноваги ротової порожнини за типом функціонального ацидозу (рН – 5,50±0,49), що підтверджувалось  скаргами пацієнтів на сухість в порожнині рота. Підвищений вміст муцину (3,55±0,52 г/л) та білка (3,78±0,61 г/л) у ротовій рідині, вочевидь, повязаний із сповільненням салівації у пацієнтів з оклюзійними інтерференціями.

У результаті проведених мікробіологічних досліджень, виявлено суттєві зміни мікробіому ротової порожнини при асоціації патології пародонта та оклюзійних інтерференцій: низький вміст корисної мікробіоти у біотопі пародонтальних кишень-лактобатерій (30,00±8,50%), Str. Salivarius (33,33±8,75%) та великий відсоток пародонтопатогенної мікрофлори: Peptostreptococcus – 86,67±6,31%, P.  gingivalis – 83,33±6,92%, Р. intermedia – 93,33±4,63%, р<0,01. Збудник запальних процесів S. aureus, спостерігали у 86,67±6,31%, р<0,01.

За допомогою методу цифрової діагностики у хворих з генералізованим пародонтитом на тлі розладів функціональної оклюзії верифіковано порушення оклюзійних співвідношень. У пацієнтів основної групи було констатовано: найменша площа оклюзійних контактів (19,02±3,82%), найвищий індекс асиметрії сили між сторонами (17,57±3,02%), рівномірні оклюзійні контакти лише у 2 пацієнтів (6,67%), надмірний контакт у центральній оклюзії у найбільшої кількості пацієнтів (46,67%). При зміщенні нижньої щелепи з положення центрального співвідношення у латеральну та передню оклюзію за силовим навантаженням було досліджено максимальну кількість контактів-перешкод (23,33%) порівняно до осіб порівняльної та контрольної груп.  У хворих основної групи досліджено найвищий час оклюзії, дезоклюзії та час досягнення максимальної кількості міжзубних контактів (0,58±0,10 с,  0,68±0,10 с,  0,56±0,08 с відповідно).  Отже, діагностика Т-Scan дозволила доповнити та поглибити вивчення ланок порушень в зубощелепній системі у пародонтологічних хворих, що дало можливість розробки алгоритму лікування генералізованого пародонтиту з урахуванням оклюзійних інтерференцій.

План лікування генералізованого пародонтиту при порушенній функціональній оклюзії та його реалізація здійснювалися суто індивідуально, залежно від діагностованої патології, оклюзійних порушень і їх комбінацій. Для комплексного лікування генералізованого пародонтиту (ГП) із 70 пацієнтів із генералізованим пародонтитом початкового-І-ІІІ ступеня тяжкості на тлі розладів функціональної оклюзії було сформовано 2 групи. В основну групу,  де лікування ГП проводилось згідно запропонованого і розпрацьованого нами лікувально-профілактичного алгоритму, увійшли 48 осіб з оклюзійними інтерференціями: з них 6 пацієнтів (12,50±4,82%) з ортодонтичною патологією,  8 хворих (16,67±5,43%) з  надмірною стертістю зубів, 28 хворих (58,33±7,19%) з дефектами зубних рядів, та 6 пацієнтів (12,50±4,82%) з ятрогенною патологією. Контрольну групу (22 особи) склали відповідно: 3 пацієнти (13,64±7,32%) з ортодонтичною патологією, 5 хворих (22,73±8,93%) з  надмірною стертістю зубів, 10 осіб (45,45±10,16%) з дефектами зубних рядів та 10 пацієнтів (18,18±8,22%) з ятрогенією. Лікування генералізованого пародонтиту у групі контролю початкового-ІІІ ступеня тяжкості здійснювали традиційними методами відповідно до загальноприйнятих схем.

Усім учасникам дослідження обох груп проводили професійну гігієну порожнини рота, яка включала апаратний та інструментальний скейлінг, полірування поверхні коренів за протоколом SRP. Апаратний скейлінг проводився за допомогою ультразвукового апарату «UDS L» (Woodpecker, Китай). Для проведення інструментального скейлінгу використовували зоноспецифічні кюрети Грейсі (Gracey) [167]. Процедуру полірування поверхонь зубів проводили порошкоструменевим апаратом «Hygiene Prophy Air Flow» (Китай) та порошком Prophy Pearls (Kavo, Німеччина). Після проведення полірування зуби покривали фтормісним лаком «Bifluorid 10» (Voco, Німеччина).  Пацієнтам групи контролю проводили місцеве пародонтологічне лікування згідно «Протоколів надання медичної допомоги МОЗ України за спеціальністю «Терапевтична стоматологія»» наказ МОЗ № 566 від 23.11.2004. Для місцевого лікування у групі контролю застосовували традиційні антимікробні засоби (Хлоргексидин Дента 0,12%) відповідно до протоколів загальноприйнятого лікування.

Лікування генералізованого пародонтиту у пацієнтів основної групи проводилось згідно розпрацьованого алгоритму і включало 4 етапи. На І етапі здійснювали терапевтичне лікування ГП (місцева та загальна терапія). ІІ етап харатеризувався хірургічними пародонтологічними втручаннями (SRP, закритий та відкритий кюретаж), видалення рухомих зубів (за показаннями), санація ротової порожнини). На ІІІ етапі здійснювали ортопедичне лікування (усім пацієнтам  проведена оклюзійна тепапія шляхом використання незнімних оклюзійних шин, в які вносили гелеву композицію Curaprox PERIO Plus Focus;  пацієнтам з ортодонтичною патологією на цьому етапі проводили splitline-терапію; особам з надмірною стертістю здійснювали  виготовлення коронок, вінірів, люмінірів на зуби; хворим з дефектами зубних рядів виконували незнімне/знімне протезування; пацієнтам з ятрогенною патологією проводили заміну неякісних пломб, коронок, протезів). На IV етапі здійснювали підтримувальну терапію.

Для місцевої терапії на всіх етапах лікування ГП призначали полокання ополіскувачем «Curaprox Perio Plus Forte» та аплікації на ясна гелевою композицією Curaprox PERIO Plus Focus (Curaden AG, Швеційцарія). На ІІ етапі хірургічного лікування ГП препаратом вибору став ополіскувач «Lactoferrin Defense» (SesDerma, Іспанія) у вигляді ротових ванночок.  Для загального лікування пацієнтам основної групи рекомендували наступні препарати: для стимуляції салівації призначали препарат Ацерола С-500 з біофлавоноїдами (ТОВ Нутрімед, Україна), та «BioGaia Pro Dentis» (Delta Medical Promotions AG, Швеція) - запатентований комплекс пре- та пробіотиків.

Проведений аналіз ефективності запропонованого лікувального алгоритму для курації ГП у пацієнтів з розладами функціональної оклюзії представив наступне. У найближчий термін спостереження, через 1 місяць після комплексного лікування ГП, «нормалізацію» та «покращення» у тканинах пародонта спостерігали у 58,34±7,19% і 33,33±6,87% пацієнтів основної групи. У найдовший термін спостереження (1 рік) виявлено найвищий відсоток осіб  зі «стабілізацією» стану тканин пародонту основної групи (77,08±6,13%, р<0,01).

Аналіз динаміки параклінічних індексів у хворих на ГП, поєднаний з розладами функціональної оклюзії, продемонстрував, що після курації ГП згідно запропонованого нами лікувального алгоритму, у пацієнтів відбулося суттєве покращення індексних оцінок у всі терміни спостереження.

Запропонований комплекс дозволив досягти ремісіїї генералізованого пародонтиту, що підтверджувалось позитивною динамікою лабораторних, мікробіологічних та функціональних показників, як у найближчі, так і у віддалені терміни спостереження.

Ключові слова: захворювання пародонта, функціональна оклюзія, оклюзійні інтерференції, фізико-хімічні властивості ротової рідини, мікробіом ротової порожнини, реабілітація, оклюзійна терапія.

 

SUMMARY

Dubas M.A. Features of the course, complex treatment and prevention of periodontal diseases complicated by functional occlusion disorders. – Manuscript.

Dissertation to obtain the degree of Doctor of Philosophy, specialty 221 "Dentistry". − Danylo Halytsky Lviv National Medical University Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2025.

The dissertation presents a theoretical generalization and a new solution to the current problem of modern dentistry - clinical, laboratory and functional justification for increasing the effectiveness of dental rehabilitation of patients with periodontal pathology complicated by functional occlusion disorders.

According to the results of the dental examination, patients with periodontal pathology showed a high prevalence of occlusal disorders (82,42±2,97%). When analyzing the structure of periodontal diseases depending on occlusal interferences, the highest percentage of gingivitis was observed in orthodontic pathology (51,43±8,57%). The largest number of localized forms of periodontitis was observed in orthodontic and iatrogenic pathology (22,86±7,20% and 22,22±5,79%, respectively, p>0,05). The amount of generalized periodontitis (GP) of the initial-I degree of severity was approximately the same for all studied occlusal interferences (20,00±6,85%, 20,69±7,52%, 22,22±5,71%, p>0,05), except for iatrogenic pathology (16,67±3,68%, p<0,05). Generalized periodontitis of the II and III degrees was detected in the largest number with dentition defects (29,63±6,27% for the II degree and 18,52±5,33% for the III degree of GP, p<0,05).

The average value of the total amount of orthodontic pathology in all age groups was 25,74±3,76%, excessive tooth wear - 21,32±3,52%, iatrogenic pathology - 13,23±2,91%. Of all occlusal disorders, the largest percentage was for dentition defects 39,71±4,21%, p<0,01.

To develop an algorithm for treatment and preventive measures of periodontal care, a PSR screening test (Periodontal Screening and Recording, AAP and ADA, 1992) was performed, which is a modification of the index of need for treatment of periodontal diseases СPITN. The reference value of the PSR index was the lowest in patients with orthodontic pathology (2,96±0,25 points), and indicated the need for preventive measures. In contrast, in individuals with the remaining studied occlusal interferences, the reference values of this index indicated the need for periodontal care (3,23±0,26 points, 3,41±0,30 points and 3,52±0,28 points, respectively).

The highest PMA (Papillary-marginal-alveolar index, Parma,. 1960) index values were observed in the older age category of 51-60 years, which in all studied occlusal interferences corresponded to a severe degree of inflammatory process in the gingival tissues, and were statistically different from the values of the age groups of 30-40 and 41-50 years, which indicated a deterioration in the condition of periodontal tissues with age. The reference values of the papillary-marginal-alveolar index in patients with orthodontic and iatrogenic pathology and excessive tooth wear corresponded to the upper limit of the average degree of inflammatory process in the periodontal tissues (44,.81±6,16%, 48,76±6,63%, 47,16±6,23%, p>0,05), in patients with dentition defects the index indicated the beginning of a severe degree of gingival inflammation (52,75±7,13%).

The maximum values of the РBI (Papillary Bleeding Index) index were noted in patients with grade III periodontal disease in patients with dentition defects and iatrogenic pathology (4,02±0,36 and 4,21±0,38 points), which was 3,8 times higher than in gingivitis, and 1,7 and 2,04 times higher compared to grade I periodontal disease, p<0,01. The average value of the PBI was the lowest in patients with orthodontic pathology (1,82±0,20 points), the highest in patients with dentition defects (2,71±0,26 points, p<0,05).

In general, the reference values of the OНI-S (Oral Hyqiene Indices-Simplified, Green-Vermillion) index in patients with periodontal diseases associated with occlusal interferences corresponded to “unsatisfactory” oral hygiene. An objective review presented a picture of unsatisfactory oral hygiene in patients with periodontal pathology combined with occlusal disorders.

The clinical examination data were confirmed by the negative dynamics of paraclinical indices, which worsened with age. Thus, periodontal pathology and occlusion disorders are mutually aggravating conditions that complicate the clinical course of each other. As a result of laboratory studies, it was found that patients with generalized periodontitis associated with functional occlusion disorders had significant disturbances in oral cavity homeostasis: hyposalivation phenomena were detected (salivary rate – 0,36±0,04 ml/min), directly proportionally related to an increase in saliva viscosity (1,69±0,16 mPas), a shift in the acid-base balance of the oral cavity by the type of functional acidosis (pH – 5,50±0,49), which was confirmed by patients' complaints of dry mouth. The increased content of mucin (3,55±0,52 g/l) and protein (3,78±0,61 g/l) in oral fluid is apparently associated with slowing down of salivation in patients with occlusal interferences.

As a result of microbiological studies, significant changes in the oral microbiome were revealed in the association of periodontal pathology and occlusal interferences: low content of beneficial microbiota in the biotope of periodontal pockets - lactobacteria (30,00±8,50%), Str. Salivarius (33,33±8,75%) and a large percentage of periodontal pathogenic microflora: Peptostreptococcus – 86,67±6,31%, P. gingivalis – 83,33±6,92%, P. intermedia – 93,33±4,63%, p<0,01. The causative agent of inflammatory processes, S.aureus, was observed in 86,67±6,31%, p<0,01.

Using the method of digital diagnostics in patients with generalized periodontitis on the background of functional occlusion disorders, violations of occlusal relations were verified. In patients of the main group, the following were observed: the smallest area of occlusal contacts (19,02±3,82 mm2), the highest index of force asymmetry between the sides (17,57±3,02%), uniform occlusal contacts in only 2 patients (6,67%), excessive contact in central occlusion in the largest number of patients (46,67%). When the lower jaw was displaced from the position of the central relation to the lateral and anterior occlusion under force loading, the maximum number of contact-obstructions (23,33%) was investigated compared to individuals of the comparative and control groups. In the patients of the main group, the highest occlusion time, disocclusion time and the time of achieving the maximum number of interdental contacts were studied (0,58±0,10 s, 0,68±0,10 s, 0,56±0,08 s, respectively). Thus, T-Scan diagnostics allowed to supplement and deepen the study of the links of disorders in the dentofacial system in periodontal patients, which made it possible to develop an algorithm for the treatment of generalized periodontitis taking into account occlusal interferences. The treatment plan for generalized periodontitis with impaired functional occlusion and its implementation were carried out purely individually, depending on the diagnosed pathology, occlusal disorders and their combinations. For the complex treatment of generalized periodontitis (GP), 2 groups were formed from 70 patients with generalized periodontitis of initial-I-III degree of severity against the background of functional occlusion disorders. The main group, where the treatment of GP was carried out according to the proposed and developed therapeutic and prophylactic algorithm, included 48 people with occlusal interferences: of them, 6 patients (12,50±4,82%) with orthodontic pathology, 8 patients (16,67±5,43%) with excessive tooth wear, 28 patients (58,33±7,19%) with dentition defects, and 6 patients (12,50±4,82%) with iatrogenic pathology. The control group (22 people) consisted of: 3 patients (13,64±7,32%) with orthodontic pathology, 5 patients (22,73±8,93%) with excessive tooth wear, 10 people (45,45±10,16%) with dentition defects, and 10 patients (18,18±8,22%) with iatrogenic pathology. Treatment of generalized periodontitis in the control group of initial-III degree of severity was carried out by traditional methods according to generally accepted schemes.

All participants in both groups underwent professional oral hygiene, which included hardware and instrument scaling, root surface polishing according to the SRP protocol. Hardware scaling was performed using an ultrasonic device “UDS L” (Woodpecker, China). For instrumental scaling, Gracey zone-specific curettes were used. The procedure for polishing tooth surfaces was performed using a powder-jet device “Hygiene Prophy Air Flow” (China) and Prophy Pearls powder (Kavo, Germany). After polishing, the teeth were covered with fluoride varnish “Bifluorid 10” (Voco, Germany). Patients in the control group underwent local periodontal treatment according to the “Protocols for Providing Medical Care of the Ministry of Health of Ukraine in the Specialty “Therapeutic Dentistry”” Order of the Ministry of Health №. 566 dated 11/23/2004. For local treatment, traditional antimicrobial agents (Chlorhexidine Denta 0,12%) were used in accordance with generally accepted treatment protocols.

Treatment of generalized periodontitis in patients of the main group was carried out according to the developed algorithm and included 4 stages. At stage I, therapeutic treatment of GP was carried out (local and general therapy). Stage II was characterized by surgical periodontal interventions (SRP, closed and open curettage), removal of mobile teeth (according to indications), sanitation of the oral cavity). At the third stage, orthopedic treatment was performed (all patients underwent occlusal therapy using fixed occlusal splints, into which the gel composition Curaprox PERIO Plus Focus was introduced; patients with orthodontic pathology underwent splitline therapy at this stage; individuals with excessive abrasion underwent the manufacture of crowns, veneers, and lumineers for teeth; patients with dentition defects underwent fixed/removable prosthetics; patients with iatrogenic pathology underwent replacement of poor-quality fillings, crowns, and prostheses). At the fourth stage, maintenance therapy was performed.

For local therapy at all stages of GP treatment, rinsing with the rinse "Curaprox Perio Plus Forte" and application to the gums with the gel composition Curaprox PERIO Plus Focus (Curaden AG, Sweden) were prescribed. At the second stage of surgical treatment of GP, the drug of choice was the rinse "Lactoferrin Defense" (SesDerma, Spain) in the form of mouthwashes. For general treatment, the following drugs were recommended to patients of the main group: to stimulate salivation, the drug Acerola C-500 with bioflavonoids (Nutrimed LLC, Ukraine) was prescribed, and "BioGaia Pro Dentis" (Delta Medical Promotions AG, Sweden) - a patented complex of pre- and probiotics.

The analysis of the effectiveness of the proposed treatment algorithm for the treatment of GP in patients with functional occlusion disorders presented the following. In the shortest observation period, 1 month after the comprehensive treatment of GP, “normalization” and “improvement” in periodontal tissues were observed in 58,34±7,19% and 33,33±6,87% of patients in the main group. In the longest observation period (1 year), the highest percentage of individuals with “stabilization” of the periodontal tissues of the main group was found (77,08±6,13%, p<0,01).

Analysis of the dynamics of paraclinical indices in patients with GP combined with functional occlusion disorders demonstrated that after GP treatment according to the treatment algorithm proposed by us, patients experienced a significant improvement in index scores at all observation periods.

The proposed complex allowed achieving remission of generalized periodontitis, which was confirmed by the positive dynamics of laboratory, microbiological and functional indicators, both in the shortest and long-term observation periods.

Keywords: periodontal disease, functional occlusion, occlusal interferences, physicochemical properties of oral fluid, oral microbiome, rehabilitation, occlusion therapy.

 

https://drive.google.com/file/d/1EBXxU_2aAvUzR2stEIYxZ_DIoVRL2Wds/view?usp=sharing