АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ АБДОМІНАЛЬНИХ ГІСТЕРЕКТОМІЙ У ПАЦІЄНТОК З ФІБРОМІОМОЮ МАТКИ І СУПУТНЬОЮ СЕРЦЕВО-СУДИННОЮ ПАТОЛОГІЄЮ

Рижковський А.В. Анестезіологічне забезпечення абдомінальних гістеректомій у пацієнток з фіброміомою матки і супутньою серцево-судинною патологією. - Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 «Медицина», галузь знань 22 «Охорона здоров’я». – ДНП «Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького»,
Львів, 2025.

У дисертації вперше встановлено структуру супутньої серцево-судинної патології у пацієнток, які потребують проведення абдомінальної гістеректомії, та вивчено особливості функціонування їх серцево-судинної
системи в периопераційному періоді; відзначено, що блокади тулуба у таких пацієнток є безпечною, ефективною та доцільною альтернативою проведенню епідуральної аналгезії. Науково обгрунтовано особливості терапії гострогоболю в периопераційному періоді та профілактики формування хронічного
болю. Вперше розроблено алгоритм оптимального анестезіологічного забезпечення гістеректомій у пацієнток з фіброміомою матки і супутньою серцево-судинною патологією і таким чином розв’язано конкретне наукове завдання – покращено результати лікування пацієнток з фіброміомою матки та супутньою серцево-судинною патологією шляхом впровадження оптимального алгоритму анестезіологічного забезпечення та ведення периопераційного періоду. Питання анестезіологічного забезпечення абдомінальних гістеректомій
залишаються актуальними, зважаючи на значне поширення цієї патології і той вік пацієнток, коли вони найчастіше потребують проведення операції та вже мають наявні супутні серцево-судинні захворювання. Відомо, що сильний біль після абдомінальної гістеректомії відчувають від 37% до 61% пацієнток, а
хронічний біль виникає у 10 - 50% випадків. Збалансована загальна анестезія на сьогодні залишається найбільш частою у застосуванні технікою анестезіологічного забезпечення абдомінальної гістеректомії, також
поширеними є спінальна анестезія з седацією та загальна анестезія з епідуральною аналгезією. Проте транзиторні гемодинамічні зміни та висока інвазивність нейроаксіальної анестезії є небажаними для пацієнток із супутньою серцево-судинною патологією. Натомість блокади фасціальних площин можуть забезпечити ефективне знеболення при операціях на органах черевної порожнини. Однак різні дослідження показали суперечливі результати щодо аналгезії при застосуванні блокад фасціальних площин під час таких
операцій. Таким чином, використання блоків фасціальних площин для периопераційної аналгезії абдомінальних операцій залишається дискутабельним питанням, що потребує подальшого обґрунтування. Водночас, фіброміома матки часто поєднується з гіпертонічною хворобою, ішемічною хворобою серця та є доведеним фактором підвищеного ризику фібриляції передсердь. Все це і спонукало до виконання цієї роботи.
Мета дослідження полягала у підвищенні ефективності і якості анестезіологічного забезпечення операцій при фіброміомі матки (лапаротомних гістеректомій) у пацієнток із супутньою серцево-судинною патологією шляхом розробки та обґрунтування процесу вибору компонентів поєднаної анестезії, зокрема методів регіональної анестезії, а також способів покращення моніторингу для більш ефективної корекції патофізіологічних порушень, що виникають внаслідок операції, анестезії та супутньої серцево-судинної
патології. В основу роботи покладено власний досвід анестезіологічного забезпечення пацієнткам, яким виконувалася гістеректомія абдомінальним (лапаротомія) доступом за Пфанненштилем з приводу симптомної фіброміоми матки за період від 2021 до 2024 року. Пацієнтки перебували на стаціонарному лікуванні у гінекологічному відділенні комунального підприємства «Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка» Рівненської обласної ради. Пацієнткам був призначений абдомінальний доступ, часто через великі розміри фіброматозних вузлів (від 6 см), проте множинне ураження вузлами менших розмірів теж було показанням до абдомінальної гістеректомії. Було проведено відкрите, проспективне, рандомізоване дослідження, до якого включали пацієнток віком 40 - 55 років, однорідних за класом фізичного
здоров’я (ASA ІІ-ІІI), наявністю симптомів фіброміоми матки та ступенем тяжкості функціональних порушень серцево-судинної системи. Пацієнтки були розділені на І та ІІ групи. В обох групах пацієнток анестезію проводили за рутинною, прийнятою у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії схемою, що включала в себе загальну анестезію з інтубацією трахеї та механічною вентиляцією легень у інтелектуальному режимі PRVC (pressure regulated volume control) з переходом перед екстубацією на PSV (pressure support ventilation). У I групі на додачу до рутинного анестезіологічного забезпечення використовували епідуральну аналгезію. У II групі на додачу до рутинного анестезіологічного забезпечення використовували блокаду фасціальних площин з УЗ-навігацією: TAP-блок, або QL-блок або ESP-блок. У межах цього дослідження блоки TAP,
QL та ESP були проаналізовані як єдина група фасціальних площинних блоків, з огляду на їх спільну клінічну мету, подібну аналгетичну ефективність та схожі покази до застосування для аналгезії передньої черевної стінки. Внутрішньогрупове порівняння не входило до завдань цього дослідження. Як у I, так і в II групі, враховуючи наявність супутньої серцево-судинної патології, у всіх пацієнток, включених у дослідження, периопераційна медикація та корекція серцево-судинних порушень і посиндромна терапія проводилася з
врахуванням показників розширеного моніторингу функції серцево-судинної системи (на додачу до традиційного моніторингу - Ехо-КГ периопераційно тричі з використанням портативного УЗ-датчика Lumify S4-1 або ультразвукового апарату General Electric Logiq e R8). Запропоновані доповнення до ведення периопераційного періоду також включали визначення механічного порогу болю з допомогою ниток фон Фрея, вимірювання рівня глікозильованого гемоглобіну та кобаламіну як тих чинників, які можуть впливати на хронізацію болю, а також оцінювання частоти виникнення хронічого болю та наявності його нейропатичного компоненту у віддаленому післяопераційному періоді. Реєстрація даних проспективного клінічного дослідження розпочиналася з дня перед операцією і продовжувалася до виписки пацієнтки зі стаціонару в післяопераційному періоді, проводилося анкетування опитувальниками DN4 і LANSS на 90 і 120 добу після операції. У цій роботі на основі вивчення та аналізу показників гемодинаміки вперше було встановлено, що ані епідуральна аналгезія, ані блокади фасціальних площин не мають впливу на систолічну функцію правого та лівого шлуночків; вивчено та проаналізовано зміни показників нижньої порожнистої
вени, що характеризують волемічний статус пацієнта та розроблено алгоритм периопераційної інфузійної підтримки. Вперше впроваджено у клінічну практику рутинне використання монофіламентів фон Фрея для оцінювання механічного порогу болю у пацієнток після проведення абдомінальних гістеректомій. На основі вивчення рівня гострого болю, механічного порогу болю встановлено периопераційну потребу в наркотичних анальгетиках та ефективність мультимодальної стратегії периопераційного знеболення.
Виявлено частоту поширення післяопераційної нудоти та блювання серед пацієнток, включених у дослідження, час початку відновлення ентерального харчування та час початку вертикалізації, а відтак продемонстровано переваги блокад тулуба порівняно з епідуральною аналгезією. Продемонстровано, що гіповітаміноз В 12 може бути асоційований з вищою частотою хронізації болю після проведеної абдомінальної гістеректомії, а рівень глікозильованого гемоглобіну має слабкі кореляційні зв’язки з розвитком
хронічного болю, що ймовірно зумовлено полінейропатією, яка розвивається при цукровому діабеті. Встановлено шляхи попередження хронізації болю за допомогою корекції дефіциту кобаламіну перед операцією. Доведено, що блокади тулуба при виконанні абдомінальних гістеректомій є безпечною, ефективною та доцільною альтернативою проведенню епідуральної аналгезії у таких пацієнток. Водночас відмічено, що епідуральна анестезія при абдомінальних гістеректоміях асоціювалася з нижчою частотою розвитку хронічного болю порівняно з блокадами тулуба. Науково обгрунтовано особливості терапії гострого болю в периопераційному періоді та особливості профілактики формування хронічного болю. Встановлено, що в I групі достовірно частіше відмічалася артеріальна гіпотензія на етапах pre, h 0 та h 8 (p<0,05). Частота серцевих скорочень була достовірно нижча серед пацієнток I групи цього дослідження на етапах pre, h 0 , h 1 , h 8 (p<0,05). Середній артеріальний тиск в I групі був статистично достовірно нижчим на етапах h 0 , h 1 та h 8 порівняно з пацієнтками II групи. Периопераційної ішемії у жодної пацієнтки обох груп на жодному з етапів дослідження не виявлено. Вищою була частота появи екстрасистол серед пацієнток I групи
порівняно з пацієнтками II групи на етапах h 8 , d 1 і d 2 (p<0,05). За допомогою моделі багатовимірної лінійної регресії встановлено, що на формування артеріальної гіпотензії в периопераційному періоді впливають такі фактори: ЧСС понад 80 уд/хв та ЧСС нижче 60 уд/хв, діаметр нижньої порожнистої вени менше 1,4 см. На основі вивчення показників гострого болю за візуальною аналоговою шкалою встановлено, що рівень больового синдрому після операції на етапах 1 година після операції, 8 годин після операції, 1 доба після операції, 2 доба після операції і 4 доба після операції був достовірно вищим в II групі порівняно з I групою. Потреба у фентанілі на етапі дослідження h 0 була достовірно вища серед пацієнток II групи цього дослідження (p≤0,05). Потреба у морфіні була статистично достовірно вищою серед пацієнток II групи на етапах дослідження d 1 та d 2. Хронічний біль достовірно частіше виникав серед пацієнток II групи
цього дослідження на етапах 3 та 4 місяці після операції (p<0,05). Виявлено, що у пацієнток з передопераційною нестачею кобаламіну достовірно частіше виникали ознаки хронізації болю на етапах 3 та 4 місяці після операції порівняно з пацієнтками без гіповітамінозу кобаламіну. Встановлено, що рівень
глікованого гемоглобіну та частота виникнення хронізації болю мали прямий кореляційний зв’язок слабкої сили. Вищий рівень механічного порогу болю при визначенні нитками фон Фрея реєструвався серед пацієнток I групи на етапах дослідження h 1 , h 8 та d 1 , що може свідчити про більш виражений аналгетичний компонент епідуральної аналгезії порівняно з блокадами фасціальних площин (p<0,05). Встановлено, що недостатня ефективність післяопераційного знеболення була асоційована з вибором регіональної техніки аналгезії, передопераційним статусом щодо відчуття болю, низьким порогом болю, дефіцитом вітаміну B 12 . Верифіковано, що якість відновлення після анестезії за допомогою опитувальника QoR-15 була достовірно вищою серед пацієнток II групи (p<0,05), а тривалість госпіталізації достовірно не відрізнялась між I та II групами. Розроблений алгоритм анестезіологічного забезпечення абдомінальних
гістеректомій у пацієнток із супутньою серцево-судинною патологією полягає у: поєднанні загальної анестезії та однієї з блокад фасціальних площин із периопераційною мультимодальною анальгезією, використанні Ехо-КГ периопераційно мінімум тричі, оцінці системи гемостазу перед операцією та бріджинг-терапії при застосуванні антикоагулянтів та/або антиагрегантів, корекції гіперглікемії та гіповітамінозу B 12 .
Ключові слова: анестезіологія, фіброміома матки, гістеректомія, епідуральна аналгезія, блоки фасціальних площин, біль, ехокардіографія, ультразвукова діагностика, серцево-судинна патологія.

ANNOTATION
A.V. Ryzhkovskyi. Anesthetic management of abdominal hysterectomies in patients with uterine fibroids and concomitant cardiovascular pathology. –
Manuscript.
Dissertation for the PhD degree (PhD) in specialty 222 "Medicine", Field of Knowledge 22 "Healthcare" – Public Non-Profit Institution «Danylo Halytsky Lviv National Medical University», 2025.

The dissertation identifies and classifies concomitant cardiovascular pathology in patients scheduled for abdominal hysterectomy and analyzes their cardiovascular function throughout the perioperative period. The study demonstrates that fascial plane blocks represent a safe and effective alternative to epidural analgesia in patients
with concomitant cardiovascular pathology undergoing abdominal hysterectomy. The approaches to acute pain management in the perioperative period, as well as strategies for chronic pain prevention, have been scientifically validated. A novel clinical algorithm has been formulated to guide anesthetic care in patients with uterine fibroids and cardiovascular comorbidities undergoing abdominal hysterectomy, thereby contributing to improved perioperative care and clinical outcomes in patients with uterine fibroids and cardiovascular comorbidities through
the development of a tailored anesthetic management algorithm. Anesthetic management for abdominal hysterectomy remains a clinically significant issue due to the high prevalence of uterine fibroids and the age at which patients typically undergo surgery, often presenting with concomitant cardiovascular comorbidities. Severe postoperative pain following abdominal hysterectomy is reported in approximately 37% to 61% of patients, while chronic pain may persist in 10% to 50% of cases. Among anesthetic techniques for abdominal hysterectomy,
balanced general anesthesia remains predominant, while spinal anesthesia with sedation and general anesthesia with epidural analgesia are also commonly utilized in clinical practice. However, neuraxial anesthesia may be associated with transient hemodynamic fluctuations that are undesirable in certain cardiac patients undergoing
abdominal hysterectomy. Alternatively, fascial plane blocks can offer effective analgesia for patients undergoing abdominal surgery. Nevertheless, various studies have shown conflicting results regarding analgesia when using fascial plane blocks during such surgeries.
Thus, the use of fascial plane blocks for perioperative analgesia in abdominal surgery remains a subject of ongoing debate and requires further clinical justification. At the same time, uterine fibroids are frequently associated with hypertension and ischemic heart disease, and have been identified as an independent risk factor for atrial fibrillation. These considerations formed the rationale for conducting the present study. The aim of this study was to enhance the effectiveness and quality of anesthetic management during abdominal hysterectomies for uterine fibroids in patients with concomitant cardiovascular pathology. This was achieved through the development
and substantiation of a decision-making process for selecting components of combined anesthesia, particularly regional techniques, and through the improvement of monitoring strategies to enable more effective correction of pathophysiological disturbances arising from surgery, anesthesia, and underlying cardiovascular conditions.
This study is based on the author’s clinical experience in providing anesthetic care to patients who underwent abdominal hysterectomy via Pfannenstiel laparotomy for symptomatic uterine fibroids between 2021 and 2024. All patients received inpatient treatment at the gynecology department of the communal enterprise “Yuri
Semenyuk Rivne Regional Clinical Hospital” of the Rivne Regional Council. The abdominal approach was selected primarily due to the large size of fibroid nodules (≥6 cm); however, multiple smaller fibroids were also considered a valid indication for abdominal hysterectomy. An open-label, prospective, randomized study was conducted involving female patients aged 40 to 55 years who were homogeneous in terms of physical health
status (ASA class II–III), presence of symptomatic uterine fibroids, and severity of functional cardiovascular impairment. The patients were randomly assigned to Group I and Group II for comparative analysis of anesthetic techniques. In Group I, epidural analgesia was administered in addition to routine anesthetic management. In Group II, fascial plane blocks were performed under ultrasound guidance — specifically, either a transversus abdominis plane (TAP) block, a quadratus lumborum (QL) block, or an erector spinae plane (ESP) block, alongside standard anesthetic care. Within the framework of this study, TAP, QL, and ESP blocks were analyzed as a unified group of fascial plane blocks, based on their shared clinical purpose, comparable analgesic efficacy, and similar indications for anterior abdominal wall analgesia. Intra-group comparison was not included among the objectives of this study. In both Group I and Group II, considering the presence of concomitant cardiovascular pathology, all
patients included in the study received perioperative pharmacological support, cardiovascular correction, and syndrome-based therapy guided by extended cardiovascular monitoring parameters. In addition to standard monitoring, transthoracic echocardiography was performed three times perioperatively using either a portable ultrasound probe (Lumify S4-1) or a General Electric Logiq e R8 ultrasound system. The proposed enhancements to perioperative management also included assessment of mechanical pain threshold using von Frey filaments, measurement of glycated hemoglobin and cobalamin levels as potential factors influencing pain chronification, as well as evaluation of the incidence of chronic postoperative pain and the presence of its neuropathic component during long-term follow-up. Data collection for the prospective clinical study began one day prior to surgery and continued until the patient’s discharge during the postoperative period. Pain assessment questionnaires DN4 and LANSS were administered on postoperative days 90 and 120 to evaluate the presence and characteristics of chronic pain. In this study, based on the analysis of hemodynamic parameters, it was established for the first time that neither epidural analgesia nor fascial plane blocks affect the systolic function of the right or left ventricles. Changes in inferior vena cava parameters reflecting the patient’s volemic status were examined and analyzed, leading to the development of a perioperative fluid management algorithm. Additionally, routine use of von Frey monofilaments for assessing mechanical pain threshold in patients following abdominal hysterectomy was introduced into clinical
practice for the first time. Based on the assessment of acute pain intensity and mechanical pain threshold, the perioperative need for opioid analgesics and the effectiveness of a multimodal analgesia strategy were determined. The incidence of postoperative nausea and vomiting among study participants was recorded, along
with the timing of enteral nutrition resumption and initiation of mobilization. These findings demonstrated the advantages of fascial plane blocks compared to epidural analgesia. It was demonstrated that vitamin B 12 deficiency may be associated with a higher incidence of pain chronification following abdominal hysterectomy. In
contrast, glycated hemoglobin levels showed only weak correlations with the development of chronic pain, likely due to diabetic polyneuropathy. Pathways for preventing pain chronification were identified, including preoperative correction of cobalamin deficiency. Fascial plane blocks performed for abdominal hysterectomy analgesia were
shown to be a safe, effective, and clinically reasonable alternative to epidural analgesia in this patient population. At the same time, epidural anesthesia was associated with a lower incidence of chronic pain compared to fascial plane blocks. The study also provided scientific justification for the perioperative management of acute pain and outlined strategies for preventing the development of chronic pain. In Group I, arterial hypotension was observed significantly more frequently at the preoperative stage, as well as at the time points h 0 and h 8 (p < 0.05). Heart rate was significantly lower among patients in Group I at time points pre, h 0 , h 1 , and h 8 (p < 0.05). Mean arterial pressure in Group I was statistically lower at h 0 , h 1 , and h 8 compared to patients in Group II. No cases of perioperative ischemia were detected in either group at any stage of the study. The incidence of extrasystoles was higher in Group I than in Group II at time points h 8 , d 1 , and d 2 (p < 0.05). Using a multivariate linear regression model, it was determined that the development of perioperative arterial hypotension was influenced by the following factors: heart rate exceeding 80 beats per minute, heart rate below 60 beats per minute, and an inferior vena cava diameter less than 1.4 cm. Based on the evaluation of acute pain using the visual analogue scale (VAS), postoperative pain intensity was significantly higher in Group II compared to Group I at 1 hour, 8 hours, 1 day, 2 days, and 4 days after surgery. The requirement for fentanyl at time point h 0 was significantly greater among patients in Group II (p ≤ 0.05). Similarly, morphine consumption was statistically higher in Group II at
time points d 1 and d 2 (p ≤ 0.05). Chronic pain was significantly more prevalent among patients in Group II at 3
and 4 months postoperatively (p < 0.05). It was found that patients with preoperative cobalamin deficiency exhibited significantly more signs of pain chronification at these time points compared to those without vitamin B 12 deficiency. A direct but weak correlation was identified between glycated hemoglobin levels and the incidence of chronic pain. A higher mechanical pain threshold, assessed using von Frey filaments, was recorded among patients in Group I at time points h 1 , h 8 , and d 1 , suggesting a more pronounced analgesic effect of epidural analgesia compared to fascial plane blocks (p < 0.05). Inadequate postoperative pain control was found to be associated with the choice of regional analgesia technique, preoperative pain sensitivity status, low pain
threshold, and vitamin B 12 deficiency. Recovery quality, as measured by the QoR-15 questionnaire, was significantly higher in Group II (p < 0.05), while the duration of hospitalization did not differ significantly between Groups I and II. The anesthetic management algorithm developed for abdominal hysterectomy in patients with concomitant cardiovascular pathology includes the combination of general anesthesia with one of the fascial plane blocks as part of a perioperative multimodal analgesia strategy; perioperative transthoracic echocardiography
performed at least three times; preoperative assessment of the hemostatic system and bridging therapy in cases of anticoagulant and/or antiplatelet use; correction of hyperglycemia and vitamin B 12 deficiency.
Key words: anesthesiology, uterine fibroid, hysterectomy, epidural analgesia, fascial plane blocks, pain, echocardiography, sonographic examination, cardiovascular pathology.

https://drive.google.com/file/d/1SoSQmKHvM_Aly_tCmmxREkOSJsDoDXad/view?usp=sharing