Реґіонарна анестезія в хірургії гриж передньої черевної стінки в програмі швидкого відновлення

АНОТАЦІЯ

Ушневич Ж.О. Реґіонарна анестезія в хірургії гриж передньої черевної стінки в програмі швидкого відновлення. – Кваліфікаційна наукова праця на правах рукопису.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора філософії за спеціальністю 222 – «Медицина» (22 – Охорона здоров’я) – Львівський
національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2025.
Мета дослідження полягала в покращенні якості періопераційного ведення пацієнтів, які переносять операції з приводу гриж передньої черевної
стінки шляхом застосування реґіонарної анестезії в програмі швидкого відновлення на підставі вивчення маркерів стресу, варіабельності ритму серця, швидкості післяопераційного відновлення та ефективності знеболення. Обстежено та проаналізовано 91 пацієнта, які знаходилися на
стаціонарному лікуванні у відділенні хірургії №3 Комунального некомерційного підприємства «Львівська обласна клінічна лікарня» за період з 2022 по 2025 рр. У дослідженні прийняло участь – 91 пацієнт, віком від 18 до 80 років, яким проводилось хірургічне лікування гриж передньої черевної стінки. Пацієнтів було розділено на 3 групи за методом анестезії. 1 група (n = 31) – пацієнти, оперовані на фоні загальної інгаляційної або багатокомпонентної внутрішньовенної анестезії з міорелаксацією і ШВЛ. Середній вік пацієнтів – 58,5 ± 13,1 роки. З них чоловіків 74,2 %, жінок – 25,8 %. 2 група (n = 30) – пацієнти, яким проводилась нейроаксіальна (епідуральна) анестезія для забезпечення хірургічного лікування гриж передньої черевної стінки. Середній вік пацієнтів – 61,7±2,8 років. З них чоловіків 83,3 %, жінок – 16,7 %. 3 група (n = 30) – пацієнти, оперовані з приводу гриж передньої черевної стінки, якимпроводились реґіонарні блокади – блокада піхви прямого м’яза живота (RS) та блокада поперечного простору живота (TAP). Середній вік пацієнтів – 67,4±2,6 роки. З них чоловіків 73,3 %, жінок – 26,7 %. По локалізації превалювали пахвинні грижі, що склали у пацієнтів 1, 2 і 3 груп дослідження 67,7 %, 90,0 % і 80,0 %, відповідно. У пацієнтів 1 групи переважно виконувалася лапароскопічна операція ТАРР (41,9 %). У пацієнтів 2 і 3 груп спостереження – герніопластика пахвинної грижі за Ліхтенштейном (90,0% і 76,7%, відповідно).
Обстеження пацієнтів з грижами передньої черевної стінки проводилось згідно рекомендацій Європейського грижового товариства, мультидисциплінарних рекомендацій товариства ERAS та локального протоколу КНП ЛОР ЛОКЛ клінічного маршруту пацієнта «Грижі передньої
черевної стінки», затвердженого 27.05.2020 р. Найбільш поширеною супутньою патологією у пацієнтів 1, 2 і 3 груп дослідження була гіпертонічна хвороба (ГХ), яка реєструвалася у 77,4 %, 66,7 % і 73,3 %, відповідно. Частка пацієнтів 3 групи, що в анамнезі мали ішемічну хворобу серця (ІХС) та / або перенесений гострий коронарний синдром (ГКС) (63,3 % і 43,3 %, відповідно) була найбільшою по зрівнянню з пацієнтами 1 групи (48,4 % і 12,9 %) і 2 групи (26,7 % і 10,0 %, відповідно) спостереження. У пацієнтів 3 групи фракція викиду (ФВ) була нижче норми (55-70 % для дорослої
людини), і вірогідно меншою на 8,4 % порівняно з 1 і 2 групами спостереження (p < 0,05). При передопераційному огляді анестезіолога проводили визначення та інтерпретацію ризику інтраопераційних серцево-судинних ускладнень за індексом Лі(Lee). Кількість балів «3» реєстрували у пацієнтів 1, 2 і 3 груп спостереження, що склало – 19,4 %, 44,0 % і 70,0 %, відповідно. Таким чином, у 2 і 3 групах превалювали пацієнти з високим ризиком розвитку інтраопераційних серцево-судинних ускладнень. Проведено аналіз оцінки ступеня ризику розвитку післяопераційних
тромбоемболічних ускладнень за шалою Caprini. Високий ризик (≥5 балів) превалював у всіх групах спостереження і був у 1 групі – 51,7 %, 2 групі – 60,7% і у 3 групі – 69,0 %. Післяопераційну профілактику ТЕУ отримували 87,1%  1 групи, 86,7 % – 2 групи і 96,7 % – 3 групи, що достовірно не
відрізнялося між групами. Більша кількість пацієнтів з анестезіологічним ризиком за ASA ІІІ була у 3 групі спостереження, що у 1,5 і 1,9 рази більше порівняно з 1 і 2 групами, відповідно. Таким чином, у пацієнтів груп дослідження превалювали пацієнти з і високим ризиком розвитку інтраопераційних ускладнень. Тому обґрунтування впровадження ERAS стратегії при проведенні операційних втручань у пацієнтів, які переносять операції з приводу гриж передньої стінки із супутньою патологією є актуальним. Пацієнти груп дослідження, яким проводилось хірургічне лікування гриж передньої черевної стінки, були компенсовані за показниками біомаркерів крові в доопераційному періоді. Перед операцією у хворих 1 і 3 груп дослідження рівень рівня глюкози крові був на межі норми. У травматичний період хірургічного лікування у хворих 1 і 3 груп дослідження реєструвався розвиток гіперглікемії, коли рівень глюкози крові вірогідно збільшився до 6,4 ммоль/л  (5,6; 7,3) і 6,2 ммоль/л (5,8; 8,0), відповідно (р < 0,001 до попереднього етапу). При цьому, у пацієнтів 2 групи рівень глюкози був в межах 4,2 ммоль/л (3,7; 4,9). Після операції у пацієнтів 1 і 3 груп дослідження рівень глюкози  вихідний рівень на 12,5 % і 15,5 %, відповідно. У пацієнтів 2 групи після операції рівень глюкози крові збільшувався на 7,3 % від вихідного рівня. Через 24 години після операції рівень глікемії вірогідно знизився до значень норми у групах дослідження. До операції у пацієнтів 1, 2 і 3 груп дослідження рівень кортизолу крові складав 556,0 нмоль/л (428,2; 707,0), 599,0 нмоль/л (553,5; 750,0) і 552,0 нмоль/л (490,0; 642,8), відповідно. На травматичному етапі операції реєструвалося збільшення рівня кортизолу крові у пацієнтів 1 групи на 17,6 % (р < 0,001). При цьому, у пацієнтів 2 і 3 груп дослідження, рівень кортизолу крові навпаки вірогідно знизився (р < 0,01 до попереднього етапу). У пацієнтів 3 групи на тліреґіонарних блоків після операції рівень кортизолу крові продовжував знижуватися та був нижчим показників 1 і 2 груп у 2,2 і 1,8 разів, відповідно (р 1- 3 = <0,001 і р 2-3 < 0,001). Через 24 години після операції у пацієнтів 1, 2 і 3 групи
рівень кортизолу крові вірогідно знизився у 4,8, 5,4 і 6,3 рази від його передопераційного рівня, відповідно. Таким чином, ретельне обстеження пацієнтів перед операцією та виявлення потенційних факторів ризику, пов’язаних із супутніми захворюваннями та способом життя є важливими для зниження ризику ускладнень та рецидивів у пацієнтів з грижами черевної стінки. Пацієнтам з високим ризиком розвитку періопераційних ускладнень було рекомендовано вибір нейроаксіальної або реґіонарної анестезії для попередження розвитку  ускладнень. При проведенні аналізу системної гемодинаміки визначено, що перед операцією значення показників САТ у пацієнтів 1, 2 і 3 груп дослідження були по гіпердинамічному типу. Під час оперативного втручання у хворих 2 групи реєструвалося вірогідне зниження рівня Ср АТ на 15,5 % за рахунок більш вираженого зниження ДАТ на тлі епідуральної анестезії. При цьому, у пацієнтів 1 і 3 груп дослідження рівень медіани показника знижувався  статистично не значуще. Визначено, що у пацієнтів 1 групи дослідження періопераційний об’єм інфузійної терапії складав 7,2 мл/кг, у пацієнтів 2 групи – 25,3 мл/кг, 3 групи – 2,6 мл/кг. Використання вазопресорів потребували 25,8 % пацієнтів 1 групи, на тлі розвитку епідурального блоку – 46,7 % хворих 2 групи. У пацієнтів 3 групи випадків періопераційної гіпотензії не виявлено, вазопресори не призначалися, гемодинаміка була стабільною.
Доведено, що темп діурезу був вищим у пацієнтів 3 групи, які могли вживати рідину та отримували вірогідно менший об’єм інфузійної терапії.
Доведено, що при проведенні загального знеболення у пацієнтів 1 групи показники медіани індексів SDNN і pNN50 до кінця операції були достовірно нижче за вихідний рівень, а при реґіонарному та нейроаксіальному знеболеннях або збільшилися порівняно з доопераційним рівнем, або повернулися до вихідних значень. У пацієнтів 1 групи – вихідний рівень pNN50 корелював з ГХ і прийомом антигіпертинзвних препаратів (R = -0,59, p < 0,05). У пацієнтів 1 групи – вихідний рівень LF / HF корегував з віком (R = 0,60, p < 0,05). Провели порівняльну характеристику частотних показників ВРС у пацієнтів груп дослідження. Аналізуючи динаміку балансу між симпатичною та парасимпатичною нервовими системами, визначено, що на етапі середини оперативного втручання у пацієнтів 1 і 3 груп спостереження реєстрували зниження рівня LF / HF на 9,1%, у пацієнтів 2 групи дослідження відбувалося вірогідне збільшення співвідношення LF / HF у 1,6 рази. На етапі завершення операції рівень співвідношення симпатичної та парасимпатичної нервової систем при загальній анестезії продовжував знижуватися до 67,3 % від доопераційного рівня. У пацієнтів 2 групи медіана показника LF / HF зменшилася, але перевищувала вихідний рівень на 15,5 %. У пацієнтів 3 групи співвідношення LF / HF збільшилося до 0,78 у.о. (0,49; 1,0), було вищим від вихідного рівня на 27,9 %. Таким чином, при проведенні загального знеболення
у пацієнтів 1 групи показники медіани LF / HF до кінця операції продовжували статистично достовірно знижуватися, а при реґіонарному та нейроаксіальному знеболеннях зросли й перевищили доопераційний рівень. Згідно методу логістичної регресії виокремлено чинники, які впливають на перевищення від норми індексу LF / HF на періопераційних етапах дослідження. На доопераційному етапі визначено фактори, що збільшують ризик перевищення від норми індексу LF / HF: вищі індекс ЛІ, ІХС, гіпертонічна хвороба, ХОЗЛ, ЦД, ГПМК в анамнезі та високі рівні гемоглобіну, кортизолу та вихідного САТ до операції. На операційному етапі було виокремлено 8 чинників згідно методу логістичної регресії, які впливають на перевищення від норми індексу LF / HF. Три з них мають зворотню дію до перевищення від норми індексу LF / HF: епідуральна анестезія, фасціальні блоки та об’єм інфузії. Водночас 5 факторів збільшують ризик перевищення від норми індексу LF / HF на травматичному
етапі: рівні глюкози та кортизолу, Ср АТ, тотальна внутрішньовенна та інгаляційна анестезія, застосування вазопресорів. Доведено, що проведення
епідуральної анестезії чи фасціальних блоків попереджає перевищення від норми індексу LF / HF на операційному етапі. На післяопераційному етапі виокремлено 8 чинників, які впливають на перевищення від норми індексу LF / HF. Визначено, що 3 мають зворотну дію з перевищенням від норми індексу LF / HF на післяопераційному етапі: епідуральна анестезія, фасціальні блоки та загальний бал за шкалою Aldrete. Водночас 6 факторів збільшують ризик перевищення від норми індексу LF / HF на післяопераційному етапі: рівні глюкози та кортизолу після операції, загальна
анестезія та результати ВАШ. Доведено, що при комплексному впливі проведення епідуральної анестезії чи фасціальних блоків попереджає
перевищення від норми індексу LF / HF на післяопераційному етапі. Через 5 хвилин після закінчення операції визначено, що Ме суми балів за
шкалою пробудження Aldrete пацієнтів 1, 2 і 3 груп дослідження вірогідно відрізнялась та становила – 6,0 балів (5,0; 7,0), 8,0 балів (8,0; 9,0) і 10,0 балів (9,0; 10,0), відповідно (р < 0,001 між групами). Аналіз відновлення пацієнтів груп дослідження підтверджує, що вид анестезії суттєво впливав на тривалість ранньої фази післяопераційного відновлення. Усі пацієнти переводилися в палату після анестезіологічного забезпечення при досягненні 9 балів і вище за шкалою пробудження Aldrete. При цьому час переводу до палати хірургічного відділення вірогідно відрізнявся і складав у пацієнтів 1 групи – 21,0 хв. (18,0; 25,0), 2 групи – 15,0 хв. (14,0; 16,0) і 3 групи – 5,0 хв. (5,0; 7,25). Визначено чинники, які впливають на можливість пацієнта ходити через 4 години після проведення операції. З-поміж зазначених факторів, вісім мають зворотну дію з можливістю пацієнта ходити через 4 години після проведення операції: вік, ортостатична непереносимість, вищі індекс Лі та ризик за шкалою Caprini, інгаляційна анестезія, ТВВА, епідуральна анестезія та використання промедолу в післяопераційному періоді. Водночас три фактори збільшують
можливість ходити через 4 години після проведення операції: лапароскопічна операція, фасціальний блок та прийом рідини до 2-х годин або твердої їжі до 6 годин. Достовірність обчислених коефіцієнтів перевірено за допомогою методу Вальда, а цілої моделі – за допомогою ксі-квадрату, значення якого 109,6 вказує на те, що модель є достовірною з вірогідністю помилки менше 0,1 % (p < 0,001). В операційній перед переводом в палату всі пацієнти 1 групи скаржились на біль у спокої різної інтенсивності, показники болю за шкалою ВАШ були –2,0 бали (1,0; 2,0) у спокою. Пацієнти 2 і 3 груп спостереження не мали скарг на біль одразу після закінчення операції. Рівень болю після операції за ВАШ корелював зі статтю у пацієнтів 1 і 2 груп дослідження (R = -0,46; р < 0,05 і R = -0,41; р < 0,05, відповідно), із віком – у пацієнтів 2 групи (R = -0,44; р < 0,05). При проведенні аналізу залежності рівня болю від статі пацієнта, проведено порівняння обраховано за W-критерієм Вілкоксона у групах окремо, на окремих етапах дослідження. У жінок 1 групи вищий бал за ВАШ в порівняні з чоловіками безпосередньо після операції був у спокої (р = 0,01), при рухах (p = 0,042) і через 4 години після операції у спокою (p = 0,038). Решта етапів відчуття болю за ВАШ достовірно не відрізнялися між
жінками та чоловіками. Але у всіх випадках усереднений бал за ВАШ у спокої, при кашлі та рухах у жінок був вищий. У пацієнтів 2 групи вірогідно вищий бал за ВАШ по зрівнянню з чоловіками був через 8 годин у спокої (p = 0,037), при кашлі (p = 0,019) і при рухах (p = 0,041), через 12 годин при рухах (p = 0,036) і через 24 години після операції в спокою (p = 0,042). На решті етапів відчуття болю за ВАШ між жінками та чоловіками відмінність була не достовірна. В 3 групі усереднений бал був вищим у чоловіків для всіх показників, але не достовірна відмінність для всіх випадків. Таким чином, реґіонарні (фасціальні) блоки забезпечували адекватну, тривалу, рівномірну аналгезію протягом першої післяопераційної доби, в порівнянні з нейроаксіальним блоком, який забезпечував анальгезію до 4 годин після операції. Післяопераційний тремор відмічали у пацієнтів 1 і 2 груп дослідження в 22,6 % і 15,6 % випадків, відповідно. Післяопераційну нудоту визначили у 4 (12,9 %) і 9 (30,0 %) пацієнтів 1 і 2 груп, відповідно. Післяопераційні хірургічні ускладнення у вигляді гематоми та сероми відмічали у пацієнтів 1 і 2 груп дослідження в 22,6 % і 15,6 % випадків, відповідно. Проведення кореляційного аналізу визначило, що післяопераційні хірургічні ускладнення (серома, гематома) корелювали з технікою оперативного лікування грижі передньої черевної стінки, зокрема з лапароскопією (R = -0,43; р<0,05).

Ключові слова: Грижа передньої черевної стінки, ERAS, реґіонарні блокади, види анестезії, післяопераційний біль, хронічний біль, біомаркери
стресу, біомаркери запалення, періопераційний період, варіабельність ритму серця, серцево-судинні ускладнення.

ABSTRACT

Zh.O. Ushnevych Regional anaesthesia in surgery of anterior abdominal wall hernia within enhanced recovery programme. – Qualification scientific work in the form of a manuscript.
Dissertation for the degree of Doctor of Philosophy in the speciality 222 — “Medicine” (22 — Health Care) — the Danylo Halytsky Lviv National Medical
University, the Ministry of Health of Ukraine, Lviv, 2025.
The study was aimed at improving the quality of the perioperative management of patients who undergo surgeries for anterior abdominal wall herniae, under the regional analgesia within the enhanced recovery programme based on the examination of stress markers, heart rate variability, postoperative recovery rate, and pain management efficacy. In 2022–2025, 91 in-patients of the Surgery Department No. 3 of the “Lviv Regional Clinical Hospital”, a municipal non-profit enterprise, were examined and analysed.
The study involved 91 patients, aged 18–80, who underwent surgical treatment for anterior abdominal wall herniae. The patients were divided into three groups depending on the anaesthesia method. Group 1 (n = 31) — patients undergoing surgery under general multicomponent intravenous anaesthesia with muscle relaxation and assisted ventilation. The average age of the patients was 58.5 ± 13.1 years, 74.2 % were men and 25.8 % were women. Group 2 (n = 30) — patients who had neuroaxial (epidural) anaesthesia for the surgical treatment of their anterior abdominal wall hernia. The average age of patients was 61.7 ± 2.8 years, 83.3 % were men and 16.7 % were women. Group 3 (n = 30) — patients, who underwent surgeries for anterior abdominal wall herniae under regional blockade — rectus sheath (RS) block and transabdominal plane (TAP) block. The average age of patients
was 67.4 ± 2.6 years, 73.3 % were men and 26.7 % were women. In terms of localization, inguinal herniae prevailed, accounting for 67.7 %, 90.0 %, and 80.0 % in patients of Groups 1, 2, and 3, respectively. The TAPP (trans abdominal preperitoneum) laparoscopic surgery was usually performed in patients
from Group 1 (41.9 %). Patients of the Groups 2 and 3 had inguinal hernia repair using the Lichtenstein technique (90.0 % and 76.7 %, respectively).
The patients with anterior abdominal wall hernias were examined according to the recommendations of the European Hernia Society, the ERAS association, and the local protocol of the Lviv Regional Clinical Hospital, approved for the patients’ care pathway “Anterior abdominal wall hernia” on May 27, 2020.
The most common comorbidity among the investigated patients of Groups 1, 2, and 3 was hypertension (HT), registered in 77.4 %, 66.7 %, and 73.3 %, respectively. The number of patients in Group 3 who had a history of coronary artery disease (CAD) and/or acute coronary syndrome (ACS) (63.3 % and 43.3 %, respectively) was the highest as compared to patients in Group 1 (48.4 % and 12.9 %) and Group 2 (26.7 % and 10.0 %, respectively). The ejection fraction (EF) of Group 3 patients was below the norm (55–70 % for adults) and reliably 8.4 % lower as compared to Groups 1 and 2 under investigation (p < 0.05). The score “3” was registered in patients of Groups 1, 2, and 3 under investigation, which amounted to 19.4 %, 44.0 %, and 70.0 %, respectively. Thus, patients with a high risk of developing intraoperative cardiovascular complications prevailed in Groups 2 and 3. The risk rate of developing postoperative thromboembolism was assessed using the Caprini score. High risk (≥5 points) prevailed in all the investigated groups, amounting to 51.7 % in Group 1, 60.7 % in Group 2, and 69.0 % in Group 3. The measures of preventing the postoperative complications of thromboembolism were
taken regarding 87.1 % of patients in Group 1, 86.7 % in Group 2, and 96.7 % in Group 3, which had no reliable differences among groups. A higher number of patients with the anaesthetic risk, according to ASA III, was present in Group 3 which was 1.5 and 1.9 times higher as compared to Groups 1 and 2, respectively. Thus the patients with moderate and high risks of developing intraoperative complications prevailed in all groups. Therefore, the substantiation of implementing the ERAS strategy while performing surgical interventions for patients who undergo surgeries for anterior abdominal wall herniae with comorbidity is an urgent task. The patients of the study groups who had surgical treatment of anterior abdominal wall herniae were compensated according to their blood biomarkers in the preoperative period. Median blood glucose level was normal prior to the surgery in
patients of Groups 1 and 3. During the traumatic period of surgical treatment for patients in Groups 1 and 3, the onset of hyperglycaemia development was registered with the blood glucose level reliably increased to 6.4 mmol/l (5.6; 7.3) and 6.2 mmol/l (5.8; 8.0), respectively (р < 0.001 compared to the previous stage). At the same time, the median blood glucose level among patients of Group 2 was within 4.2 mmol/l (3.7; 4.9). After the surgery, the blood glucose level of patients in Groups 1 and 3 exceeded the initial level by 12.5 % and 15.35 %, respectively. After the surgery, the blood glucose level of patients in Group 2 increased by 7.3 % compared to the initial level. In 24 hours after the surgery, the level of glycemia reliably decreased to the normal values in the study groups. Prior to the surgery, the blood cortisol levels in patients of Groups 1, 2, and 3 of the study were 556.0 nmol/l (428.2; 707.0), 599.0 nmol/l (553.5; 750.0), and 552.0 nmol/l (490.0; 642.8), respectively. During the traumatic stage of the surgery, patients of Group 1 were registered to have an increase in the blood cortisol level by 17.6 % (р < 0.001). On the contrary, the blood cortisol level in patients of Groups 2 and 3
under investigation reliably decreased (р < 0.01 compared to the previous stage). In case of the regional blockade, after the surgery, the blood cortisol level in patients of Group 3 continued decreasing. It was 2.2 and 1.8 times lower than the indices of Groups 1 and 2, respectively (р 1-3 = < 0.001 and р 2-3 < 0.001). In 24 hours after the surgery, the blood cortisol level in patients of Groups 1, 2, and 3 reliably decreased 4.8, 5.4, and 6.3 times compared to its preoperative level, respectively. Therefore, thorough examination of patients prior to the surgery and detection of potential risk factors, related to comorbidities and lifestyle, are critical for decreasing the risk of complications and relapses in patients with abdominal wall herniae. The patients with a high risk of perioperative complication development were recommended to choose between neuroaxial and regional anaesthesia to prevent
the development of postoperative complications. The analysis of systemic hemodynamics demonstrated that prior to the surgery, the SBP values in patients of Groups 1, 2, and 3 of the study were of the hyperdynamic type. During the surgical intervention in patients of Group 2 under
investigation, a reliable decrease of 15.5 % in the mean BP value was registered due to a more prominent decrease in DBP under epidural anaesthesia. At the same time, there was no reliable decrease in the median index level for patients of Groups 1 and It was found that the perioperative volume of the infusion therapy for patients of Group 1 was 7.2 ml/kg, for patients of Group 2 — 25.3 ml/kg, and for patients of Group 3 — 2.6 ml/kg. 25.8 % of patients of Group 1 required vasopressors, and 46.7 % of patients of Group 2 required them under the epidural block development. No perioperative hypotension was noted in patients of Group 3; the vasopressors  were not prescribed, and the hemodynamics was stable. The diuresis rate was found to be higher for patients of Group 3, who could consume liquids and received a reliably lower volume of infusion therapy. It was proven that during the general anaesthesia, the median values of SDNN and pNN50 indices for patients in Group 1 were reliably under the initial level till the end of the surgery, while during regional and neuroaxial anaesthesia, they either increased compared to the preoperative level or returned to the initial values. In patients of Group 1, the initial level of pNN50 correlated with hypertension and the administration of antihypertensive drugs (R = -0.59, p < 0.05). In patients of Group 1,
the initial level of LF / HF correlated with age (R = 0.60, p < 0.05). The frequency indices of HRV in all groups were compared. While analyzing
the dynamics in the balance between the sympathetic and parasympathetic nervous system, we found that in the middle of the surgical intervention in patients of Groups 1 and 3 under investigation, there was a noted decrease by 9.1 % in the level of LF / HF, while in the patients of Group 2 under investigation, there was a reliable 1.6-fold increase in LF / HF ratio. At the stage of completing the surgery, the ratio between the sympathetic and parasympathetic nervous systems under general anaesthesia continued decreasing to 67.3 % from the preoperative level. In patients of Group 2,
the median of LF / HF index decreased, but it still exceeded the initial level by 15.5 %. In patients of Group 2, the median of the LF / HF ratio increased to 0.78 RU (0.49; 1.0), which was 27.9 % higher than the initial level. Thus, under general anaesthesia till the end of the surgery, the median indices of LF / HF in patients of Group 1 continued their statistically reliable decrease, while under regional and neuroaxial anaesthesia, they increased and exceeded the preoperative level. Using the logistic regression method, we distinguished the factors impacting the excess in the LF / HF index, compared to the norm, during the perioperative stages of the investigation. In the preoperative stage, we determined the factors increasing the risk of LF / HF index excess, compared to the norm: a history of higher Lee index, CHD, hypertension, COPD, diabetes, acute cerebrovascular disease and high levels of
haemoglobin, cortisol, and mean initial SBP prior to the surgery. According to the logistic regression method, we distinguished eight factors at the surgery stage which affected the excess in the LF / HF index compared to the norm. Three of them had a reverse effect with the excessive LF / HF index compared to the norm: epidural anaesthesia, interfascial plane blocks, and the infusion volume. At the same time, five factors increased the risk of excessive LF / HF index compared to the norm at the traumatic stage: the levels of glucose and cortisol, average BP, total intravenous and inhalation anaesthesia, and the use of vasopressors. It was proven that the use of epidural anaesthesia or interfascial plane blocks prevented the excess
in the LF / HF index compared to the norm in the surgical stage. Eight factors affecting the excess in the LF / HF index, compared to the norm,
were distinguished in the postoperative stage. It was determined that three factors had a reverse effect, with the excessive LF / HF index, compared to the norm, on the postoperative stage: epidural anaesthesia, fascial blocks, and the total score by Aldrete’s scoring system. At the same time, six factors increased the risk of excess in the LF / HF index, compared to the norm, in the postoperative stage: glucose and cortisol levels after the surgery, general anaesthesia, and the VAS score. It was proven that under comprehensive impact, the application of epidural anaesthesia or fascial blocks prevented the excess in the LF / HF index compared to the norm in the postoperative stage. It was determined five minutes after the end of the surgery that the median of the score by Aldrete’s scoring system for patients of Groups 1, 2, and 3 under investigation was reliably different, amounting to 6.0 points (5.0; 7.0), 8.0 points (8.0; 9.0) and 10.0 points (9.0; 10.0), respectively (р < 0.001 among the groups). The recovery analysis of the patients in the study groups confirmed that the type of anaesthesia had a considerable impact on the duration of the early phase of the postoperative recovery. After the anaesthesia provision, all patients were transferred to the ward when reaching 9 or more points by Aldrete’s scoring system. The period of the transfer to the surgical department ward was reliably different, amounting to 21.0 min for patients of Group 1 (18.0; 25.0), 15.0 min — for Group 2 (14.0; 16.0),
and 5.0 min — for Group 3 (5.0; 7.25). The factors, impacting the possibility to walk four hours after the surgery, were identified. Eight of the abovementioned factors had a reverse effect on the possibility of walking four hours after the surgery: age, orthostatic intolerance, higher Lee index
and Caprini score, inhalation anaesthesia, TIVA, epidural anaesthesia, and the application of Promedol in the postoperative period. At the same time, three factors enhanced the possibility of walking four hours after the surgery: laparoscopic surgery, fascial plane blocks, and consumption of liquid two hours later or solid food up to six hours later. The reliability of the calculated coefficients was checked using Wald test and that of the entire model — using the chi-square, the value of which, 109.6, demonstrated that the model was reliable with the probability of error under 0.1 % (p < 0.001). During the surgical period, prior to being transferred to the ward, all patients in Group 1 complained about pain of different intensity while resting; the median
indices were 2.0 points (1.0; 2.0) in a state of rest. Patients of the observed Groups 2 and 3 did not complain about pain immediately after the completion of the surgery. The VAS score of pain after the surgery correlated with the patients’ gender in Groups 1 and 2 of the study (R = -0.46; р < 0.05 and R = -0.41; р < 0.05, respectively), and with age — in Group 2 (R = -0.44; р < 0.05). While analyzing the dependence of pain intensity on patients’ gender, we compared the calculations by Wilkinson’s W-criterion in groups separately, at separate stages of the study. Women in Group 1 had a higher VAS score compared to men immediately after the surgery in the state of rest (р = 0.01), while moving (p = 0.042) and four hours after the surgery
in the state of rest (p = 0.038). The other stages of feeling pain, estimated using the VAS score, did not demonstrate any reliable differences between women and men. However, in all the cases, the average VAS score in the state of rest, while coughing and moving was higher among women than men. Women in Group 2 had reliably higher VAS scores than men eight hours after the surgery, in the state of rest (p = 0.037), while coughing (p = 0.019), and while moving (p = 0.041), 12 hours after the surgery while moving (p = 0.036), and 24 hours after the surgery in the state of rest (p
= 0.042). The difference in the feeling of pain, estimated using the VAS score, among women and men was not reliable. In Group 3, the average score was higher for men regarding all the indices, but the difference was unreliable for all the cases. Therefore, regional (fascial) blocks ensured adequate, prolonged, and uniform analgesia during the first postoperative day compared to the neuroaxial blockade, which provided analgesia up to four hours after the surgery. Postoperative tremor was noted in patients of Groups 1 and 2 of the study in 22.6 % and 15.6 % cases, respectively. Postoperative nausea was registered in 4 (12.9 %) and 9 (30.0 %) patients of Groups 1 and 2, respectively. Postoperative surgical complications in the form of a haematoma and seroma were detected in patients of Groups 1 and 2 under investigation in 22.6 % and 15.6 % of cases, respectively. The correlational analysis demonstrated that postoperative surgical complications (seroma, haematoma) correlated with the technology of surgical treatment for anterior abdominal wall herniae, for instance, with laparoscopy (R=- 0.43; р<0.05).
Key words: anterior abdominal wall hernia, enhanced recovery after surgery, ERAS, anterior abdominal wall reconstruction, regional blockade, types of anaesthesia, postoperative pain, stress biomarkers, inflammatory biomarker, chronic pain, heart rate variability

https://drive.google.com/file/d/1dEBj3-St8b_Sut46DVj9k_qWa5XPP0u7/view?usp=sharing