УДК: 616.379-008.65-06:616.36/.361]-036-07-08

Боровець Мирослава Олегівна. Ураження гепатобіліарної системи у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу: клінічний перебіг, діагностика, підходи до лікування :  дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / М. О. Боровець. - Львів, 2024. - 179 с. - Бібліогр.: с. 150-174 (223 назви).

Ретроспективний аналіз 220 пацієнтів з ЦД2 у стадії декомпенсації показав, що загалом зміни печінки виявлені у 92,56%, а зміни ЖМ – у 73,45%, тоді як інтактний стан цих органів визначався істотно рідше
(7,44% та 26,55%, обидва р<0,05). Провідними змінами печінки були посилення ехогенності (92,56%) та гепатомегалія ≥170 мм (44,89%), рідко діагностувались вірусні гепатити (1,58%) та гемангіома (0,46%). Рівень
трансаміназ за умов ЦД2 та ГБУ був істотно вищим (АСТ 37,93 од. та АЛТ 43,11 од.), ніж за умов ізольованого ЦД2 чи тільки порушення толерантності до глюкози (20,06 од. та 21,29 од. 25,13 од. та 25,13 од., усі р<0,05).
Активність АЛТ прямо корелювала з тривалістю анамнезу ЦД (r = 0,38), величина індексу де Рітіса – обернено з НbA1c (r = -0,42) та постпрандіальною глікемією (r = -0,49); усі р < 0,05. Жовчний міхур був оперативно видалений у 3,42%, у решти діагностовані біліарний сладж (34,51%), ущільнення стінки ЖМ (30,97%), холелітіаз (28,39%), деформації тіла та шийки ЖМ (16,81%), потовщення стінки ЖМ (10,62%), хронічний холецистит (3,54%), поліпоз ЖМ (0,88%).
2. Серед пацієнтів з ЦД2 наявність супутніх ГБУ призвела до істотного зростання значень ТГ (3,13 та 2,08 ммоль/л), відношення ТГ/ХС- ЛПВЩ (2,50 проти 1,68) та ТГГІ (16,72 та 7,72) та у 2,2 рази частішого зростання ХС-ЛПнеВЩ (68,75% та 30,77%); усі р<0,05. За умов коморбідності погіршення ліпідного метаболізму істотно корелювало з чоловічою статтю, абдомінальним ожирінням з збільшеною продукцією резистину, погіршенням вуглеводного метаболізму з глікемією натще, активацією системного запалення із зменшенням ІЛ2 та посиленням ендогенної інтоксикації (усі р<0,05). Зростання ТГГІ було прямо пропорційним абдомінальному ожирінню зі збільшенням ЗХС, НЕЖК, ХС- ЛПнеВЩ та глюкози натще, КА, індексу Castelli-1 та відношенню ТГ/ХС- ЛПВЩ.

3. Формула цитокінового дисбалансу для пацієнтів з ЦД2 та ГБУ: лептин(+3); резистин(0); селектин(-1); ІЛ2(+1); ІЛ6(0); ТНФа(+1). Супутні ГБУ у пацієнтів з ЦД2 призвели до істотно вищого вмісту лептину (26,09 та 15,45
нг/мл) та у 2,23 рази частішою лептинорезистентністю за відношенням Л/ТГ (95,65% та 42,86 %), обидва р<0,05. Пацієнти з підвищеним лептином відрізнялись істотно більшими ІМТ (35,29 та 30,42кг/м2 ) та відношеннями Л/ТГ (15,65 та5,95), Л/ІМТ (1,00 та 0,36), Л/Р (16,44 та 5,66; усі р<0,05). Хворі на ЦД2 та ГБУ з підвищеним ТНФа відрізнялись за кількістю ЛПВЩ, (1,34 та 1,12 ммоль/л); з підвищеним вмістом ІЛ2 - за меншою тривалістю анамнезу ІХС (0,78 та 2,46 рр.) та вищими ТНФа (8,94 та 5,63 пг/мл) та АСТ (46,46 та 31,84 од), нижчими НbA1c (8,64% та 10,44%) та креатиніном (81,37 та 94,56 мкмоль/л); усі р<0,05. Цитокіни корелювали між собою, з тривалістю ЦД2 і АГ, з метаболічними показниками. Максимальна активність
трансаміназ спостерігалась за умов високого вмісту ІЛ2 (>6,50 пг/мл), мінімальний індекс де Рітіса був за умов високих значень лептину (>15,00 нг/мл) та низьких вмістів селектину (≤233,00 нг/мл) і ТНФа (≤7,1 пг/мл); усі р<0,05.
4. Наявність супутніх ГБУ у пацієнтів з ЦД2 призвела до збільшення загальної бактерійної маси у 200 разів із збільшенням відсоткового вмісту Bacteroidetes на 10%; відношення Вacteroides fragilis group/Faecalibacterium prausnitzii перевищувало норму у 30 разів. З облігатних бактерій норму перевищували вміст Escherichia coli, Bacteroides fragilis group та Faecalibacterium prausnitzii. Також супутні ГБУ супроводжувались появою відсутніх у нормі Сlostridium difficile, Shigella spp., Salmonella spp. та Candida spp. та підвищенням кількості Klebsiella spp. та Proteus spp. За кореляційним аналізом, у пацієнтів з ЦД2 та ГБУ за умов збільшення маси тіла та погіршення контролю за перебігом ЦД2 зростав відносний вміст ДНК інших груп ентеротипу (крім Firmicuts, Bacteroidetes та Actinobacteria); а збільшення ендогенної інтоксикації, погіршення ліпідного метаболізму та артеріальна гіпертензія супроводжувались зростанням Bacteroides fragilis group та їх відношення до Faecalibacterium prausnitzii.
5. Постійне та обов’язкове ведення скеровано на нормалізацію маси тіла чи хоча би зменшення ІМТ. Модифіковане індивідуалізоване медикаментозне лікування поєднаного перебігу ЦД2 та ГБУ включає
постійний суворий глікемічний контроль з обережністю для агоністів рецептора глюкагон-подібного пептиду-1 у випадках біліарного сладжу і холелітіазу; постійну корекцію ліпідного дисметаболізму, курсове
застосування пробіотику та пребіотику.

Практичні рекомендації

1. Усім пацієнтам з ЦД2 слід прицільно визначати стан печінки та жовчного міхура (сонографія, трансаміназ, індекс де Рітіса, лужна фосфатаза) та врахування виявлених змін під час формування комплексу
медикаментозного лікування.
2. Тригліцеридоглюкозний індекс є чітким прости інформативним критерієм як метаболічного стану, так і гепатобіліарних уражень.
3. Першочерговим заходом ведення пацієнтів з ЦД2 та ГБУ є зменшення маси тіла, оскільки це може призвести до зменшення вмісту лептину, який є медіатором запалення та метаболічних порушень і може
зумовлювати недостатню ефективність терапії ЦД2.
4. Запропоновано модифіковане індивідуалізоване медикаментозне лікування поєднаного перебігу ЦД2 та ГБУ, що включає постійний суворий глікемічний контроль з обережністю для агоністів рецептора глюкагон-
подібного пептиду-1 у випадках біліарного сладжу і холелітіазу; постійну корекцію ліпідного дисметаболізму та курсове застосування пробіотика чи пребіотика.
5. Пацієнтам з ЦД2 та ГБУ доцільно визначати стан мікробіоти кишок для обгрунтування вибору пробіотика.
6. Пацієнтам з ЦД2 та ГБУ крім параметрів вуглеводного метаболізму, слід контролювати ліпідний профіль та печінкові проби в динаміці.

УДК 616.36–004–02:616.71–018.4–008.9]–092–036–07

Дробінська Н. В. Ураження кісток у хворих на цироз печінки: частота та характер; особливості патогенезу та клінічних проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини; їх діагностична цінність; прогноз ймовірности порушення структури кісток: дис. ... д-ра філософії : [спец.] 222, 22 / Н. В. Дробінська. - Львів, 2023. - 217 с. - Бібліогр.: с. 177-197 (200 назв). 

дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення й нове розв’язання актуального наукового завдання – удосконалити діагностику й визначити прогноз імовірности порушення структури кісток у хворих на цироз печінки (ЦП) на основі: дослідження частоти й характеру порушення структури кісток; вивчення особливостей патогенезу та клінічних проявів порушення мінеральної щільности кісткової тканини (МЩКТ); з’ясування їх діагностичної цінности; оцінки ризику виникнення переломів і його діагностичної цінности; визначення посттестової ймовірности порушення структури кісток загалом і остеопенії та остеопорозу зокрема.

1. Порушення структури кісток і його прояви достовірно частіше трапляються у хворих на ЦП, ніж у практично здорових осіб. Поширеність порушення МЩКТ серед хворих на ЦП становить 80,00 %, із яких на остеопенію припадає 51,11 %, на остеопороз – 28,89 %.
2. Ураження кісток у хворих на ЦП мають певні особливості патогенезу та клінічних проявів. Для остеопорозу крім особливостей патогенезу та клінічних проявів, властивих для хворих на ЦП з остеопенією, характерними є зменшення (↓) еритроцитів (Red Blood Cells– RBC), ↓ гемоглобіну (Hemoglobin – HGB), ↓ гематокриту (Hematocrit – HCT), ↓ середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті (Mean Cell Hemoglobin –  MCH), констеляція «↓RBC+ збільшення (↑) стандартного відхилення еритроцитів у фемтолітрах (Red Cell Distribution Width Standard Deviation in Femtoliters – RDWS)», констеляції «↓MCV+↑RDWS», «↓RBC+↓MCV+↑RDWS», «↓RBC+↓MCV+↓MCH+↑RDWS», що поєднуються зі ↓HGB, і/або ↓HCT, і/або  ↑ ширини розподілу еритроцитів у відсотках (Red Cell Distribution Width in Percent – RDWC), ↑ аланінамінотрансферази, ↑ лужної фосфатази (ЛФ), ↑ γ-глобулінів, ↓ протромбінового індексу, ↓ калію, ↓ ліпопротеїдів високої щільности (ЛПВЩ), цитолізний синдром та його констеляції з гепатоцелюлярною недостатністю й холестазним синдромом, одночасний прояв трьох і п’яти лабораторних синдромів ЦП.
3. Діагностично цінним для остеопенії є високочутливе ↓ ЛПВЩ (чутливість 93,48 %; р< 0,001; коефіцієнт асоціації 0,87), а для остеопорозу – середньочутлива констеляція «↓MCV+↑RDWS» (чутливість 83,33 %; р = 0,045; коефіцієнт асоціації 0,63), високоспецифічна констеляція «↓RBC+↓MCV+↑RDWS» та її поєднання зі ↓HGB і/або ↓HCT і/або ↑RDWС (специфічність 100,00 %; р = 0,029; коефіцієнт контингенції 0,38), середньочутливе ↑ЛФ (чутливість 80,77 %; р = 0,049; коефіцієнт асоціації 0,62), високочутливе ↓ЛПВЩ (чутливість 100,00 %; р < 0,001; коефіцієнт контингенції 0,61), високоспецифічний одночасний прояв п’яти досліджуваних лабораторних синдромів ЦП (специфічність100,00 %; р = 0,031; коефіцієнт контингенції 0,36), високоспецифічна наявність попередніх переломів (специфічність 94,44 %; р = 0,002; коефіцієнт асоціації 0,89), середньоспецифічна нормальна маса тіла (специфічність 72,22 %; р = 0,036; коефіцієнт асоціації 0,61).
4. Низький ризик переломів найчастіше характерний для хворих на ЦП без порушення структури кісток (р≤ 0,005; коефіцієнт асоціації ‑0,74 – ‑0,90); середній ризик – для хворих із остеопенією та є діагностично цінним середньочутливим маркером остеопенії (чутливість 80,43 %; р = 0,028; коефіцієнт асоціації 0,61); високий ризик – для хворих на ЦП із остеопорозом і є діагностично цінним високоспецифічним маркером остеопорозу (специфічність 94,44 %; р = 0,031; коефіцієнт асоціації 0,80). Із наростанням тяжкости ураження кісток у хворих на ЦП підвищується ризик виникнення переломів, як найтяжчого прояву порушення структури кісток (р < 0,001).
5. На основі інформації з анамнезу та рутинного клінічно-лабораторного обстеження хворого на ЦП можна прогнозувати ймовірність порушення структури кісток. Наявність попередніх переломів у анамнезі та/або констеляція «↓RBC+↓MCV+↑RDWS» і її поєднання зі ↓HGB, і/або ↓HCT і/або ↑RDWС, і/або одночасний прояв п’яти лабораторних синдромів ЦП є прогностично цінними для виявлення остеопорозу. Нормальна маса тіла та ↓ ЛПВЩ найімовірніше вказуватиме на порушення МЩКТ, а їх відсутність, як і відсутність констеляції «↓RBC +↑RDWS» чи ↑ ЛФ, буде прогностично цінним маркером для виключення остеопорозу. Виявлення у хворого на ЦП низького ризику переломів згідно з українською моделлю FRAX® є цінним для прогнозування відсутности порушення структури кісток, середнього ризику – для прогнозування остеопенії, високого ризику – для остеопорозу, що уможливить обґрунтоване призначення патогенетичного лікування.