УДК: 618.14-065.87

Рижковський Андрій Володимирович. Анестезіологічне забезпечення абдомінальних гістеректомій у пацієнток з фіброміомою матки і супутньою серцево-судинною патологією. : [спец.] 222, 22 / А. В. Рижковський. - Львів, 2025. - 242 с. - Бібліогр.: с. 175 -215. (305 назв).

У дисертації вперше встановлено структуру супутньої серцево-судинної патології у пацієнток, які потребують проведення абдомінальної гістеректомії, та вивчено особливості функціонування їх серцево-судинної системи в периопераційному періоді; відзначено, що блокади тулуба у таких пацієнток є безпечною, ефективною та доцільною альтернативою проведенню епідуральної аналгезії. Науково обґрунтовано особливості терапії гострого болю в периопераційному періоді та профілактики формування хронічного болю.
Вперше розроблено алгоритм оптимального анестезіологічного забезпечення гістеректомій у пацієнток з фіброміомою матки і супутньою серцево-судинною патологією. Питання анестезіологічного забезпечення абдомінальних гістеректомій залишаються актуальними, зважаючи на значне поширення цієї патології і той вік пацієнток, коли вони найчастіше потребують проведення операції та вже мають наявні супутні серцево-судинні захворювання. Збалансована загальна анестезія на сьогодні залишається найбільш частою у
застосуванні технікою анестезіологічного забезпечення абдомінальної гістеректомії, також поширеними є спінальна анестезія з седацією та загальна анестезія з епідуральною аналгезією. Проте транзиторні гемодинамічні зміни та висока інвазивність нейроаксіальної анестезії є небажаними для пацієнток із
супутньою серцево-судинною патологією. Натомість блокади фасціальних площин можуть забезпечити ефективне знеболення при операціях на органах черевної порожнини. Мета дослідження полягала у підвищенні ефективності і якості анестезіологічного забезпечення операцій при фіброміомі матки
(лапаротомних гістеректомій) у пацієнток із супутньою серцево-судинною патологією шляхом розробки та обґрунтування процесу вибору компонентів поєднаної анестезії, зокрема методів регіональної анестезії, а також способів покращення моніторингу для більш ефективної корекції патофізіологічних порушень, що виникають внаслідок операції, анестезії та супутньої серцево-судинної патології. В основу роботи покладено власний досвід анестезіологічного забезпечення пацієнткам, яким виконувалася гістеректомія
абдомінальним (лапаротомія) доступом за Пфанненштилем з приводу симптомної фіброміоми матки за період від 2021 до 2024 року. Пацієнтки перебували на стаціонарному лікуванні у гінекологічному відділенні
комунального підприємства «Рівненська обласна клінічна лікарня імені Юрія Семенюка» Рівненської обласної ради. Було проведено відкрите, проспективне, рандомізоване дослідження. Пацієнтки були розділені на І та ІІ групи. В обох групах пацієнток анестезію проводили за рутинною, прийнятою у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії схемою, що включала в себе загальну анестезію з інтубацією трахеї та механічною вентиляцією легень у інтелектуальному режимі PRVC (pressure regulated volume control) з переходом
перед екстубацією на PSV (pressure support ventilation). У I групі на додачу до рутинного анестезіологічного забезпечення використовували епідуральну аналгезію. У II групі на додачу до рутинного анестезіологічного забезпечення використовували блокаду фасціальних площин з УЗ-навігацією: TAP-блок, або QL-блок або ESP-блок. Як у I, так і в II групі, виконували Ехо-КГ периопераційно мінімум тричі. Запропоновані доповнення до ведення периопераційного періоду також включали визначення механічного порогу болю з допомогою ниток фон Фрея, вимірювання рівня глікозильованого гемоглобіну та кобаламіну як тих чинників, які можуть впливати на хронізацію болю. У цій роботі на основі вивчення та аналізу показників гемодинаміки
вперше було встановлено, що ані епідуральна аналгезія, ані блокади фасціальних площин не мають впливу на систолічну функцію правого та лівого шлуночків; вивчено та проаналізовано зміни показників нижньої порожнистої вени, що характеризують волемічний статус пацієнта. Вперше впроваджено у клінічну практику рутинне використання монофіламентів фон Фрея для оцінювання механічного порогу болю у пацієнток після проведення абдомінальних гістеректомій. На основі вивчення рівня гострого болю, механічного порогу болю встановлено периопераційну потребу в наркотичних анальгетиках та ефективність мультимодальної стратегії периопераційного знеболення. Виявлено частоту поширення післяопераційної нудоти та блювання
серед пацієнток, включених у дослідження, час початку відновлення ентерального харчування та час початку вертикалізації, а відтак продемонстровано переваги блокад тулуба порівняно з епідуральною аналгезією. Продемонстровано, що гіповітаміноз В12 і підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну асоційовані з розвитком хронічного болю. Розроблений алгоритм анестезіологічного забезпечення полягає у поєднанні
загальної анестезії та однієї з блокад фасціальних площин із периопераційною мультимодальною анальгезією, використанні Ехо-КГ периопераційно мінімум тричі, оцінці системи гемостазу перед операцією та бріджинг-терапії при застосуванні антикоагулянтів та/або антиагрегантів, корекції гіперглікемії та гіповітамінозу B12.

Актуальність. Ефективність регіонарних методів знеболення в поєднанні з мультимодальним підходом до періопераційної аналгезії дозволяють використовувати їх для дедалі більшої кількості пацієнтів, в тому числі при проведенні операцій в гінекології. Метою нашого дослідження було оцінити знеболювальну ефективність transversus abdominis plane block (TAP-блоку), як компоненту мультимодальної аналгезії, порівняно з відсутністю застосування регіонарних методів аналгезії при проведенні абдомінальних тотальних гістеректомій. Матеріали та методи. Проведено ретроспективне одноцентрове дослідження та включено пацієнток, що потребували проведення тотальної абдомінальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки з додатками) у віці 40-65 років. Критеріями виключення з дослідження були: відмова пацієнта від участі у дослідженні на будь-якому з його етапів, клас за ASA > IV, індекс маси тіла > 40 кг/м 2, застосування агоністів / агоністів-антагоністів опіатних рецепторів до операції, неконтрольована артеріальна гіпертензія,  порушення ритму серця. До аналізу даних включено 43 пацієнти. В І групу увійшли пацієнти, де інтраопераційно застосовували загальну анестезію з міорелаксацією та штучною вентиляцією легень, до ІІ групи – пацієнти, у яких додатково до вищезазначеної технології застосовували УЗД - асистований transversus abdominis plane block (TAP-block) двобічно із 0,25 % бупівакаїном та ад’ювантом дексаметазоном. Обидві групи пацієнтів в післяопераційному періоді отримували парацетамол та декскетопрофен при вираженості болю понад 5-6 балів за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) – налбуфін, менше 5 балів за ВАШ – нефопам. Етапи дослідження: 6 годин (h6), 12 годин (h12), 24 години (h24), 48 годин (h48), 72 години (h72) після операції. Досліджувані показники: рівень болю за ВАШ, добова потреба в налбуфіні (в мг/добу), тривалість госпіталізації. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з допомогою MS Exсel 2017 з розрахунком частоти (%), медіани [IQR - interquartile range], середнього значення та стандартного квадратичного відхилення (M±σ), рівня значущості p. Результати та обговорення. Встановлено, що поєднання парацетамолу, декскетопрофену та налбуфіну в дозі 20-40 мг/добу в І групі пацієнтів отримували 28,6 % пацієнтів, в ІІ групі - 63,6 % пацієнтів (p<0,05). Парацетамол, декскетопрофен та налбуфін 60 мг/добу для контролю больового синдрому отримали 71,4 % пацієнтів І групи та в 31,8 % пацієнтів ІІ групи (p<0,05). Парацетамол, декскетопрофен та нефопам отримали лише 4,6 % пацієнтів ІІ групи  Встановлено, що рівень болю за ВАШ в І групі досягав максимальних значень на етапах дослідження h12 та h24 та складав 4,8 [3,3; 5,8] бали та 5,3 [3,9; 6,4] бали, тоді як в пацієнтів ІІ групи на аналогічних етапах дослідження біль було оцінено в 2,7 [2,3; 3,5] бали та 2,1 [1,6; 4,1] бали, відповідно (p<0,05). Середня добова потреба в налбуфіні на етапі дослідження h24 мала тенденцію (p=0,07) до нижчих показників серед пацієнтів ІІ групи (40,9 ± 1,1 мг/добу), порівняно з показниками пацієнтів І групи (51,4 ± 2,9 мг/добу). На етапі дослідження h72 потреба в налбуфіні була достовірно нижчою (p<0,05) в ІІ групі та становила 5,8 ± 0,8 мг/добу, порівняно з 22,5 ± 4,1 мг/добу в І групі. Висновок. Застосування двобічного TAP-блоку із 0,25 % бупівакаїном та ад’ювантом дексаметазоном продемонструвало тенденцію до зниження потреби в налбуфіні в першу післяопераційну добу на 25,7 %, на третю післяопераційну добу – в 3,9 рази (p<0,05).