Introduction. A typical manifestation of anemia is a decrease in the blood's hemoglobin content, which, in combination with the changes in the color index and other indicators of the blood, allows us to assume its nature. Deficiency of vitamin B12 and folic acid in patients with diabetes mellitus requires the attention of clinicians because it can be accompanied by usual clinical manifestations, but it may also disguise itself as other diseases and be pathogenetically related to them. It is extremely important to detect anemia caused by a deficiency of vitamin B12 and folic acid in time. Therefore, clinicians need to pay attention to the problem of comprehensive assessment of the condition of patients with diabetes mellitus and to the use of reliable diagnostic methods aimed at studying the status of vitamin B12 and folic acid.
The aim of the study was to demonstrate the peculiarities of the clinical course and the patient's own experience in the diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency anemia in a patient with diabetes mellitus.
Materials and methods. A 77-year-old woman with diabetes mellitus was under our observation; at the time of hospitalization, she complained of dizziness, general weakness, episodes of loss of consciousness, yellowing of the skin and sclera, nausea, dry mouth, discomfort in the right hypochondrium, and weight loss over the last month. To establish the diagnosis, a thorough anamnesis was collected, a complex of laboratory and instrumental studies was performed, and related specialists consulted the patient. For the diagnosis of anemia, in addition to the usual complete blood count, the content of vitamin B12 and folic acid in the blood, as well as the concentration of methylmalonic acid in the urine and the content of homocysteine in the blood were determined.
Results and discussion. During the thorough examination, hyperchromic anemia, increased blood content of vitamin B12, folic acid, and homocysteine, and an increase in the concentration of methylmalonic acid in the urine were revealed. The patient had no damage to the nervous system, and damage to the gastrointestinal tract was manifested by gastric hyperplastic polyps. The patient's clinical diagnosis was verified, and treatment was prescribed, considering vitamin B12 and folate deficiency as well as the underlying pathology. A reticulocyte crisis was noted as a result of correct tactics. As a result of the treatment, her condition improved, and she was discharged from the hospital with a recommendation to continue treatment at home. Conclusions. A comprehensive approach, taking into account the peculiarities of the clinical course, the determination of vitamin B12, folic acid, as well as methylmalonic acid and homocysteine are decisive for the differentiation and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency anemia in patients with diabetes mellitus.
KEYWORDS: anemia, vitamin B12 deficiency, folate deficiency, diabetes mellitus, polymorbid pathology.
УДК: 616.1/.4:004.9(042.4)(100),,2"
9–11 травня у Кракові (Польща) відбулася міжнародна конференція 9th McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM 2024). Цей захід є освітньою ініціятивою факультету медицини Університету МакМастера, відомого своєю діяльністю в галузі доказової медицини та проблемно-орієнтованого навчання, і Польського інституту доказової медицини. MIRCIM 2024 організували спільно з Європейською федерацією внутрішньої медицини, Міжнародним товариством внутрішньої медицини, Медичним коледжем Ягеллонського університету й Центром післядипломної медичної освіти (Польща) у партнерстві з понад 40 національними товариствами внутрішньої медицини з усього світу.
Мета конференції – поділитися клінічним досвідом, висвітлити видатні наукові досягнення і сучасні рекомендації щодо діягностики та лікування внутрішніх хвороб.
Триденний курс інтенсивного навчання охопив лекції провідних експертів з Північної Америки і Європи, конкурс клінічних кейсів, практичні семінари у невеликих групах, жваві дискусії та спілкування з колегами з усього світу.
Перший день конференції присвятили фінальному етапу конкурсу на найцікавіший випадок у внутрішній медицині. – Clinical Cases in Internal Medicine: Learning Through Practice, яка є частиною Best Case Report Contest. Національні товариства внутрішньої медицини з усіх куточків світу делегують молодих лікарів, які презентують цікаві випадки зі своєї клінічної практики. Науковці Львівського національного університету імени Данила Галицького, який є партнером заходу, також подали дві постерні доповіді: «Інфаркт міокарда у жінки» (С. Гута, О. Радченко, Р. Гута) та «Ніколи не пізно діягностувати целіакію» (О. Фаюра, М. Абрагамович, Л. Циганик).
Другого дня слухали лекції й обговорювали менеджмент лікування хворих ревматологічного профілю.
Зокрема, проф. Bhaskar Dasgupta (Southend University Hospital, UK) доповідав про вдосконалення діягностики ревматичних хвороб за допомогою ультрасонографії скелетно-м’язової системи. Якщо бракує класифікаційних критеріїв для діягнозу, за допомогою ультразвуку можна знайти додаткові аргументи для підтвердження або спростування наявности певної ревматичної хвороби. Наприклад, за наявности ревматоїдного артриту такими додатковими ультразвуковими критеріями можуть бути теносиновіїт і синовіїт, дрібні крайові ерозії, кристалічного артриту – подвійний контур, агрегація мікрокристалів, ревматичної поліміяльгії – піддельтоподібно-підактоміяльний бурсит, псоріязного артриту – ентезити, дактиліти, гігантоклітинного артеріїту – потовщення стінки скроневої артерії тощо. Також ультразвук може бути корисним для оцінювання ефективности лікування. Система оцінювання виражености синовіїту й посилення кровоплину уможливлює запідозрити загострення хвороби та скоригувати лікування.
Проф. Sharon L. Kolasinski (University of Pennsylvania – Perelman School of Medicine, USA) розповіла про особливости менеджменту остеоартриту. Біль, функціональна недостатність суглобів, утома, депресія – ознаки остеоартриту, через які погіршуються продуктивність і якість життя. Однак, попри зростання фармацевтичного ринку в сегменті хондропротекторів і протизапальних препаратів, найефективнішою рекомендацією нехірургічного лікування є фізичні вправи. Аеробіка, розтягнення, нейром’язові вправи принаймні по 20 хв тричі на тиждень допомагають збільшити обсяг рухів у суглобах, зміцнити м’язову силу, зменшити ризик падіння. Доцільно застосовувати 1st CMC orthoses, tibio-femoral knee brace, cane (hip, knee). Рекомендовано також нестероїдні протизапальні засоби, якщо є гострий біль, зі застереженням, що доза лікарського засобу й термін його використання мають бути якомога меншими. Для послаблення системного впливу нестероїдних протизапальних засобів варто застосовувати їхні топічні форми. За умови запалення великих суглобів із внутрішньосуглобововим випотом можна призначати локальні ін’єкції пролонгованим глюкокортикостероїдом. Якщо є протипоказання до нестероїдних протизапальних засобів і немає змоги здійснити хірургічне лікування, рекомендують ацетамінофен, дулоксетин, трамадол і акупунктуру. До переліку лікарських засобів, неефективних для лікування остеоартриту, віднесли бісфосфонати, глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат і їхні комбіновані форми, hydroxychloroquine, methotrexate. Не рекомендовано також лікування за допомогою ін’єкцій плазми, збагаченої тромбоцитами, і стовбурових клітин. Метааналіз досліджень ефективности внутрішньосуглобового введення гіалуронової кислоти для лікування остеоатриту колінних суглобів показав відсутність переваг порівняно з плацебо. Якщо біль і функціональна дисфункція суглобів виражені так сильно, що не допомагає консервативне лікування, пацієнтові пропонують оперативне лікування.
Проф. Kim Legault (McMaster University, Canada) виокремила ознаки паранеопластичних артритів, а саме – високий індекс запалення, серонегативність за ревматоїдним чинником, появу специфічних маркерів дифузного ураження сполучної тканини, недостатню ефективність лікування, особливо глюкокортикоїдами. Зокрема, Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting edema (RS3PE) характеризується набряком тильної поверхні кистей і стіп, збільшенням вмісту металопротеїнази 3 в сироватці крови. Palmar Fasciitis and Polyarthritis Syndrome (PFPAS) переважно асоціюється з урогенітальним раком, особливо аденокарциномою яєчників, і характеризується симетричним поліяртритом і пальмарним чи плантарним фасціїтом, згинальними контрактурами. Симптомами Pancreatic Panniculitis and polyarthritis (PPP) є поліяртрит із переважним ураженням надп’ятково-гомілкових суглобів, erythema nodosum. Як випливає із назви, виникає у хворих на рак підшлункової залози. Паранеопластичний васкуліт найчастіше супроводжує мієлодисплазію, лімфоми, солідні пухлини легень, грудної залози, яєчників. Науковиця розповіла також про зміни у класифікації ідіопатійних запальних міопатій. Так, відповідно до особливостей клінічної маніфестації і специфічних автоантитіл виокремлюють п’ять класів міозитів: дерматоміозит, антисинтетазний синдром, оверлап міозит, імуноопосередкована некротична міопатія, міозит із включеннями. Хворі на ідіопатійну запальну міопатію мають проходити онкоскринінг із урахуванням віку та чинників ризику онкозахворювання. Чинниками високого ризику є наявність дерматоміозиту, вік понад 40 років, дисфагія, некроз і виразкування шкіри, персистенція високої активности, незалежно від лікування, низького – феномен М. Рейно та інтерстиційна хвороба легень.
Проф. Florence Roufosse (Universite Libre de Bruxelles, Belgium) презентувала лекцію про практичний підхід інтерністів до еозинофілії. Вона зазначила, що в разі гіпереозинофілії вміст еозинофілів у крови й у тканинах не обов’язково може корелювати. Причиною гіпереозинофілії зазвичай є паразитарна інвазія або алергійна реакція, і лише якщо вплив цих етіологічних чинників виключили, варто запідозрити гіпереозинофільний синдром. Для лікування гіпереозинофілії рекомендовано використовувати глюкокортикоїди і/або іматиніб месилат.
Проф. Leszek Czupryniak (Medical University of Warsaw, Poland) зазначив, що кількість хворих на цукровий діябет другого типу зростає, а ожиріння є основним етіологічним чинником. Мета лікування має бути чіткою, щоб уникнути подальших ускладнень. Модифікація способу життя для людей молодого віку є вагомішим етапом лікування, ніж для людей старшого віку. Для лікування хворих віком менше 18 років застосовують лише метформін, ліраглютид чи інсулін.
Проф. Rene Rodrigues-Gutierrez (Autonomous University of New Leon, Mexico) презентував лекцію про діябетичні невідкладні стани. Зокрема, він зазначив, що діябетичний кетоацидоз у хворих на цукровий діябет трапляється частіше, ніж гіперглікемійний гіперосмолярний стан. Для діягностування діябетичного кетоацидозу немає потреби визначати вміст глюкози в сироватці крови, він може бути у межах норми, визначальними є вміст кетонів і pH < 7,3. Для лікування діябетичного кетоацидозу легкого ступеня варто використовувати інсулін підшкірно, а для діябетичного кетоацидозу середнього і тяжкого ступеня – внутрішньовенно, більшість пацієнтів виписується додому з поліпшенням стану і з рекомендаціями застосовувати свої звичні пероральні протидіябетичні засоби.
Проф. Marianna Arvanitakis (Universite Libre de Bruxelles, Belgium) запропонувала рекомендації щодо лікування хворих із хронічним панкреатитом, а саме те, що надзвичайно важливо коригувати дієту, екзо- і ендокринну недостатність, больовий синдром. Однією з важливих діягностичних процедур для цієї категорії хворих є гастрофіброскопія, а за наявности псевдокист – дренування.
Проф. Paul Moayyedi (McMaster University, Canada) зазначив у доповіді, що гастроезофагальнорефлюксну хворобу діягностують за допомогою езофагогастродуоденоскопії і/або моніторингу pH, а інгібітори протонової помпи (ІПП) переважно призначають раз на день. Тривале безперервне вживання ІПП рекомендовано для пацієнтів зі стравоходом Барретта.
Проф. Margarita Brida (Medical Faculty University of Rijeka, Croatia) у лекції про інфекційний ендокардит здійснила порівняльний аналіз протоколів лікування пацієнтів 2015 і 2023 років. Зокрема, у новому протоколі описано, що профілактика включає гігієнічні заходи для всіх хворих і антибіотикопрофілактику у пацієнтів із високим ризиком, які проходять лікування стоматологічне лікування. У деяких пацієнтів лікування антибіотиками можна завершити амбулаторно парентерально або вживати пероральні антибіотики до шести тижнів. Амбулаторне парентеральне лікування антибіотиками варто починати лише після того, як стан пацієнта стабілізується.
Проф. Bram Rochwerg (McMaster University, Canada) у доповіді на тему «Лікування сепсису: практичні поради для лікарів-нереаніматологів» рекомендував застосовувати пріоритетно цільові рідини й антибіотики. Доповідач також зазначив, що варто надавати перевагу кристалоїдним розчинам над альбуміном, вазопресори використовувати якомога раніше. Важливу роль у лікуванні пацієнтів із таким станом мають кортикостероїди.
Проф. Somia Iqtadar (King Edward Medical University, Pakistan) наголосив на важливости індивідуальних консультацій із медицини для подорожей, із урахуванням профілю здоров’я мандрівника та конкретних планів подорожі. Науковець також нагадав про дотримання рекомендованих щеплень і запобіжних заходів для мандрівників. Індивідуальні консультації з медицини для подорожей відіграють надважливу роль у зміцненні здоров’я та безпеки. Спеціяльні поради та профілактичні заходи можуть допомогти мандрівникам досягти своєї мети у подорожах, мінімізувати ризики для здоров’я.
Наведено лише короткий опис найцікавіших доповідей, а загалом на конференції одночасно проводили декілька сесій із доповідями.
Львівський національний університет імени Данила Галицького є партнером заходу вже декілька років. Працівники катедр неврології (професорка Т. Негрич), внутрішньої медицини № 1 (доцентка С. Гута, доцентка О. Фаюра, доцентка Л. Циганик), внутрішньої медицини № 2 (професорка О. Радченко, асистентка Р. Гута), клінічної імунології та алергології (професор В. Чоп’як, професор С. Зубченко), променевої діягностики ФПДО (професор Н. Орищич) брали участь у конференції, наукових дискусіях і практичних семінарах. Зокрема, Т. Негрич увійшла до складу експертного журі конкурсу «Клінічні випадки внутрішньої медицини: навчання на практиці», а також традиційно надала декілька коротких інтерв’ю за різною тематикою, які згодом будуть опубліковані у відповідних розділах порталу для лікарів (Empendium).
Науковці нашого університету представили дві постерні доповіді: «Інфаркт міокарда у жінки» (С. Гута, О. Радченко, Р. Гута) та «Ніколи не пізно діягностувати целіакію» (О. Фаюра, М. Абрагамович, Л. Циганик).
Викладачі університету взяли участь у сателітній сесії, присвяченій методології викладання медицини (Medical Education Forum).
Працівники катедр терапевтичного профілю Львівського національного медичного університету імени Данила Галицького, а також лікарі-інтерни й аспіранти брали участь у конференції онлайн.
Отримані знання та практичний досвід щодо діягностики та лікування внутрішніх хвороб, а також методології викладання медичних дисциплін будуть втілені в педагогічну та лікувальну роботу.
УДК: 616.1/.8–018.2–002.28:616.71–018.4–008.9]–07
Introduction. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex autoimmune disease with variable clinical manifestations associated with multiple autoantibodies formation and deposition of immune complexes, and other immune processes. Despite significant advances in treatment, the disease remains disabling, in particular, due to increased bone fragility and low-energy fractures. The study of bone remodeling in patients with SLE should help to improve the therapy and quality of their treatment.
The aim of the study. To investigate the features of bone mineral density, calcium-phosphorus metabolism and bone remodeling in patients with systemic lupus erythematosus.
Materials and methods. The study involved 123 women with SLE aged 21-51 years. The comparison group (CG) consisted of 25 women without SLE in premenopausal status of the appropriate age. The control group included 25 practically healthy women.
In order to study bone mineral density (BMD), dual-energy X-ray densitometry (DXA) of the lumbar spine was performed using a dual-energy X-ray absorptiometer. For the study of calcium-phosphorus metabolism (CPM), total calcium (Ca), ionized Ca, phosphorus (P) in blood and Ca, P, creatinine in daily urine, as well as parathyroid hormone (PTH) and 25-hydroxyvitamin D in serum were determined. Markers of bone remodeling (osteocalcin, procollagen type 1 amino-terminal propeptide (P1NP) and isomerized C-terminal telopeptide (β-crosslaps) in serum were measured.
To achieve the stated goal, the first step included the determination of bone damage prevalence in patients with the diagnosed SLE; the second step was directed towards the characterization the particular bone condition in patients with SLE based on the results of BMD, CPM indices and markers of bone remodeling assessment.
Results. According to the results of DXA of the lumbar spine, 88 (71.54 %) women of the SG and only 8 (32.00 %) women of the CG had a decrease in BMD (p < 0.001). According to the mean values, the studied CPM indices of the SG patients, CG and control group wemen exposed no significant differences. Similarly, no significant differences were detected in the mean values of urinary phosphorus and in between blood PTH values in SG, CG, and control. The level of 25-hydroxyvitamin D was significantly lower in SG (15.14 ± 0.80 ng/ml) than in CG (19.62 ± 0.46 ng/ ml) and control (22.38 ± 1.34 ng/ml) p < 0.05. The mean value of osteocalcin in woman with SLE was significantly lower than in CG and control (11.81 ± 0.49 ng/ml versus 18.61 ± 0.75 ng/ml and 19.28 ± 1.88, p < 0.001). No significant difference were detected in between the mean values of P1NP in SG, CG and control. The mean values of β-cross laps were significantly higher in patients with SLE (0.51 ± 0.02 ng/ml) compared to GC (0.26 ± 0.02 ng/ ml) and control (0.28 ± 0.02 ng/ml), p < 0.001.
Conclusions. Bone mineral density, calcium-phosphorus metabolism and bone remodeling in patients with systemic lupus erythematosus have peculiarities as follows: a significant decrease in bone mass in 71.54 % of patients, namely 18, 70 % - grade I osteopenia, 21.14 % - grade II osteopenia, 14.63 % - grade III osteopenia; 17.07 % - osteoporosis, increased calcium excretion, vitamin D deficiency, decreased osteoblastic and enhansed osteoclastic functions.
УДК 616.72-002.77-06:[616.71-018.4:612.015.7]-073.48-73.75
Вступ. Ревматоїдний артрит (РА) – хронічна системна хвороба сполучної тканини нез’ясованої етіології складного автоімунного патогенезу, яка часто ускладнюється вторинним остеопорозом (ОП), що погіршує перебіг і прогноз основної хвороби.
Мета. Дослідити частоту й характер уражень кісток у хворих на ревматоїдний артрит, виявлених за допомогою ультразвукової та рентгеностеоденситометрії, з’ясувати їх діагностичну цінність для оцінки мінеральної щільности кісткової тканини.
Матеріали й методи. У дослідження в рандомізований спосіб із попередньою стратифікацією за наявністю РА, діагностованого згідно з критеріями Американської колегії ревматологів та Європейської ліги проти ревматизму (2010) у жінок пременопаузального періоду та чоловіків зрілого віку, включено 74 хворих (62 жінки (84,93 %) і 12 чоловіків (15,07 %) віком від 38 до 60 років (середній вік на час обстеження жінок – 48,67 ± 2,34 року, чоловіків – 45,42 ± 2,78 року)), що лікувалися, вживаючи метилпреднізолон (4,0–24,0 мг/добу) та не отримуючи лікарські засоби для лікування ОП, у ревматологічному відділі Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня» з 2013 по 2019 рік (дослідна група – ДГ). Контрольну групу (КГ) створено з 29 здорових осіб (22 жінки (75,86 %) та 7 чоловіків (24,14 %), середній вік жінок на час обстеження 44,95 ± 2,12 року, чоловіків – 40,71 ± 2,75 року) аналогічних статі й віку. Усім хворим проведено оцінку МЩКТ за допомогою ультразвукової кісткової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти.
Результати. Виявлено міцний кореляційний зв’язок між результатами ультразвукової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти, що дає підстави рекомендувати діагностувати зміни МЩКТ обома методами, причому, чутливішим виявився метод рентгеностеоденситометрії.
Висновки. Застосування обох методів діагностики ОП, а саме – ультразвукової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти у хворих на ревматоїдний артрит є науково обґрунтованим.
УДК 616.36-004-036-06:616.12-008.1]-079.4
Liver cirrhosis is a common disease occurring mainly among people of working age and frequently resulting in lethal outcomes. The causes of such epidemiology of liver cirrhosis are syntropic comorbid lesions, in particular lesions of the circulatory system organs. The study was carried out in three consecutive steps, namely: in the first phase the proportion of patients with liver cirrhosis with extrahepatic cardiovascular lesions was revealed, in the second, the frequency of each individual cardiovascular disease in patients was evaluated, and in the thirdphase the frequency of cardiovascular system lesions in every severity class of liver cirrhosis in accordance with C.G. Child-R.N. Pugh criteria and correlation between their incidence and class of cirrhosis were revealed. 81.3 % of patients with liver cirrhosis have lesions of the circulatory system, among which cirrhotic cardiomyopathy and disorders in the system of blood pressure regulation with the emergence of persistent arterial hypotension have common pathogenetic mechanisms with liver cirrhosis, namely, they are syntropic, whilst postinfarction cardiosclerosis, angina pectoris,
acquired heart defects, and painless form of coronary heart disease are concomitant