УДК 616.127-005.8-089.819-06:616.124-008.318]-037 

Реперфузійна терапія у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST значно зменшила частоту появи шлуночкової тахікардії і фібриляції шлуночків, однак такі аритмії все ж виникають у 6-8% пацієнтів,  створюючи загрозу для їх життя. Метою дослідження стало з’ясування характеру шлуночкових аритмій, які виникають у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST упродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання, та їх прогностичної цінності щодо виникнення ускладнень на стаціонарному етапі лікування.

У дослідження залучено 82 особи (середній вік – 62,4±10,2 років; чоловіків – 69,23 (58,6-78,92) %, жінок – 30,77 (21,08-41,4) %). Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії усім пацієнтам проведено добовий моніторинг електрокардіограми. Перебіг захворювання аналізували з врахуванням наявних чинників ризику – артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, перенесеного Covid-19 та ожиріння.

Шлуночкові порушення ритму були представлені переважно передчасними скороченнями. Достовірно частіше виникали вони в пацієнтів із артеріальною гіпертензією (883,71 (96,0;986,0); р=0,02; р=0,03; р=0,02, у порівнянні з пацієнтами з Covid-19 в анамнезі, цукровим діабетом й ожирінням, відповідно) та перенесеним Covid-19 (711,3 (125,0;846,5); р=0,01; р=0,04, у порівнянні з особами з цукровим діабетом та ожирінням, відповідно). Реєструвались ізольовані передчасні шлуночкові комплекси, пари, триплети, а в осіб з артеріальною гіпертензією та перенесеним Covid-19 – бігемінії, тригемінії, шлуночкові екстрасистоли «R на T»; у цих же хворих спостерігались «пробіжки» шлуночкових екстрасистол та епізоди нестійкої мономорфної і навіть поліморфної шлуночкової тахікардії – Torsades de pointes (за умови поєднання вказаних чинників ризику); переважно в цих пацієнтів на госпітальному етапі виникали ускладнення, зокрема фібриляція шлуночків та асистолія, з раптовою зупинкою кровообігу.

Отримані результати є свідченням електричної нестабільності міокарда і вказують, що, поряд з реваскуляризацією, пацієнти з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST вимагають оптимізації медикаментозної терапії. Застосування в складі комплексного лікування внутрішньовенних бета-блокаторів попереджувало появу загрозливих для життя шлуночкових аритмій на стаціонарному етапі лікування.  

Reperfusion therapy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction significantly reduced the incidence of malignant arrhythmias – ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. However, in 6,0–8,0 % of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, ventricular fibrillation does occur, posing a threat to their lives. The aim of the study was to determine the nature of ventricular arrhythmias occurring in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction during the first day after primary percutaneous coronary intervention, and their prognostic value regarding the development of complications during the inpatient treatment phase.

The study involved 82 individuals (mean age: 62,4±10,2 years; male: 69,23 (58,6-78,92) %, female: 30,77 (21,08-41,4) %). Within 24 hours after the infarct-related artery stenting, all patients underwent a 24-hour Holter ECG monitoring.  The course of the disease was analyzed based on the presence of risk factors such as hypertension, diabetes mellitus, previous COVID-19, and obesity.  Ventricular rhythm disturbances were represented mainly by premature contractions. They occurred significantly more frequently in patients with arterial hypertension (883,71 (96,0; 986.0); p=0,02; p=0,03; p=0,02, compared to patients with a history of COVID-19, diabetes, and obesity, respectively) and in those who had previous COVID-19  (711,3 (125,0; 846,5); p=0,01; p=0,04, compared to individuals with diabetes and obesity, respectively). Isolated premature ventricular complexes, pairs, triplets were recorded, and in individuals with arterial hypertension and previous COVID-19 – bigeminy, trigeminy, and «R-on-T» ventricular extrasystoles were observed. In these patients, «runs» of ventricular extrasystoles and episodes of nonsustained monomorphic and even polymorphic ventricular tachycardia, such as Torsades de Pointes, were also noted (under the condition of combined risk factors); сomplications predominantly occurred in these patients during the hospital phase, including ventricular fibrillation and asystole, leading to sudden cardiac arrest.

The obtained results are evidence myocardial electrical instability and indicate that, patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction, in addition to myocardial revascularization, require optimal pharmacological treatment. The use of intravenous beta-blockers as part of complex treatment treatment prevented the occurrence of life-threatening ventricular arrhythmias during the inpatient treatment phase.

Мета дослідження. З’ясувати характер надшлуночкових аритмій у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, які виникають впродовж першої доби після реперфузії міокарда шляхом первинного черезшкірного коронарного втручання, залежно від чинників ризику (ЧР).

Методи дослідження. У дослідженні брало участь 50 хворих, з них осіб з артеріальною гіпертензією (АГ) – 32, цукровим діабетом (ЦД) – 7, перенесеним COVID-19 – 8, ожирінням – 5; у 2 випадках були наявні кілька ЧР: АГ та перенесений Covid-19 і ЦД та ожиріння, відповідно. Середній вік пацієнтів (чоловіків – 70,97%, жінок – 29,03%) склав 63,4±9,6 р.

Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії проводився добовий моніторинг ЕКГ.

Результати. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) у досліджених пацієнтів склала 76,9±15,7 уд/хв, максимальна ЧСС – 111,3±16,2 уд/хв, мінімальна – 58,3±13,7 уд/хв, що відповідало референтним значенням (р>0,05).

Серед суправентрикулярних порушень ритму упродовж 24 год після реваскуляризації найчастішими були передчасні скорочення (екстрасистоли - ЕС), середня кількість яких в одного пацієнта була достовірно найвищою за наявності ожиріння: 562,2 (320,0;790,0 (pожиріння-АГ=0,03; pожиріння-ЦД=0,01; pожиріння-АГ-Covid-19=0,04). Достатньо частими були також суправентрикулярні ЕС у хворих, які перенесли Covid-19 (202,9 (47,8;187,3)), а також мали АГ (183,0 (32,8;260,5)), достовірно рідше реєструвались вони за наявності ЦД (33,1 (10,5;48,0), р<0,05 у порівнянні з іншими ЧР).

Переважна кількість суправентрикулярних ЕС у пацієнтів з ожирінням (408,5 (217,8;599,3)) та ЦД (9,5 (6,3;21,8)) були ізольованими (поодинокими). У випадках перенесеної коронавірусної інфекції та АГ вони доволі часто реєструвались у вигляді пар, триплетів, бігемінії, тригемінії, чого не спостерігалось у пацієнтів з ЦД. У хворих з ожирінням, окрім ізольованих, реєструвались парні ЕС (10,5 (5,8;15,3)).

За наявності АГ та перенесеного Covid-19 відмічено «пробіжки» ЕС (3,0 (1,5;3,8) та 2,5 (1,8;3,3), відповідно ), а також пароксизми суправентрикулярної тахікардії (СВТ) (2,0 (1,0;3,0) та 2,0 (1,0;3,1), відповідно). Найтривалішими пароксизми СВТ (7,7 (4,3;13,3) с) були в пацієнтів з АГ.   

Висновки. У хворих із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST впродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання із стентуванням інфарктпов’язаної коронарної артерії доволі часто виникають надшлуночкові передчасні скорочення, а також епізоди суправентрикулярної тахікардії.

Характер порушень ритму за наявності артеріальної гіпертензії, а також перенесеного Covid-19 («пробіжки» екстрасистол, епізоди суправентрикулярної тахікардії) прогностично несприятливіший і вказує на ризик появи в цих осіб фібриляції передсердь. Такі аритмії на сьогоднішній день розцінюються також як провісники  виникнення інсульту.

Мета дослідження. З’ясувати наявність епізодів ішемії міокарда у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST (STEMI) упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної коронарної артерії (КА) та на прикладі клінічного випадку продемонструвати їх безбольовий характер за наявності ЦД 2 типу.

Методи дослідження. 30 пацієнтамзі STEMI упродовж 1-ї доби після стентування інфарктзалежної КА проведено добовий моніторинг електрокардіограми (ДМ ЕКГ). Гостру оклюзію КА виявляли шляхом інвазивної коронароангіографії (КАГ).

Отримані результати. Епізодиішемії міокарда (всього 25) впродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА з приводу STEMI, за даними ДМ ЕКГ, були зареєстровані в 15 (50 %) осіб: у 2 пацієнтів спостерігались епізоди депресії сегмента ST, в 11 осіб – «нової» елевації сегмента ST, у 2 хворих – епізоди депресії сегмента ST у поєднанні з його елевацією.                                                                                                       

Серед зареєстрованих 25 епізодів ішемії больові (5) склали 20 %, безбольові (20) – 80 %. Епізоди больової ішемії міокарда були наявні у 4 хворих («нова» елевація сегмента ST – 4 епізоди, ∆ 1,8 – 5 мм; депресія сегмента ST – 1 епізод, 0,5 мм); в жодного з них не було ЦД. Пацієнти відмічали легкий дискомфорт за грудиною, який, згідно ДМ ЕКГ, тривав від 0,5 год до 1 год. У трьох осіб було зареєстровано по 1 епізоду ішемії (тривалістю 1 год; 1 год; 0,7 год), в одного пацієнта – 2 епізоди (тривалістю 0,5 год і 0,5 год). Епізоди безбольової ішемії міокарда (ББІМ) були наявні в 11 хворих – від 1 до трьох в кожного, тривалістю від 0,3 до 10 год («нова» елевація сегмента ST – від 1 до 4,5 мм; депресія сегмента ST – від 0,5 до 2,5 мм); у 2 пацієнтів їх тривалість складала 21 і 23 год («нова» елевація сегмента ST до 3 і 4,5 мм відповідно). Серед хворих з ББІМ 5 осіб (45,45 %) мали ЦД.

За наявності ЦД відмічались лише епізоди ББІМ. Як приклад, наводимо клінічний випадок ББІМ у пацієнтки О., 58 р., з тривалим анамнезом (більше 13 років) ЦД 2 типу, яка з приводу втрати свідомості у важкому стані була доставлена у Багатопрофільну клінічну лікарню інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги м. Львова. Упродовж кількох днів відмічала задишку та дискомфорт в ділянці серця. Діагностовано STEMI (з ураженням нижньої стінки ЛШ), ускладнений кардіогенним шоком. Проведено ургентну КАГ (правий тип кровопостачання серця; стеноз стовбура лівої КА (70%), з переходом на передню міжшлуночкову і огинаючу гілки; стеноз інтермедіальної гілки (80%); субоклюзія проксимального сегмента правої КА) та стентування інфарктзалежної правої КА. На ЕКГ: ритм синусовий, сегмент ST практично наблизився до ізолінії, інверсії зубця Т не відмічено, патологічні зубці Q не реєструються. ДМ ЕКГ упродовж першої доби після стентування: зареєстровано чотири епізоди депресії ST у відведеннях II, III, aVF (від 1,2 до 1,8 мм), сумарною тривалістю до 1 год 30 хв, які носили безбольовий характер.

Висновки. Наявність ЦД сприяє атиповому перебігу ГІМ. У пацієнтів зі STEMI упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА практично в 50 % випадків реєструються епізоди транзиторної ішемії міокарда, більшість з яких є безбольовими. За наявності ЦД епізоди ішемії міокарда мають безбольовий характер. Для об’єктивізації клінічного стану пацієнтів з ішемічною хворобою серця та супутнім ЦД доцільним є проведення ДМ ЕКГ, який є інформативним методом діагностики ББІМ.

Метадослідження: оцінити вплив факторів ризику (ФР) на виникнення серцевої недостатності (СН) та прояви системного запалення у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.

Методи дослідження. Проаналізовано вміст у крові NT-proBNP та С-реактивного протеїну (CRP) у 31 пацієнта відділення кардіології та реперфузійної терапії Лікарні Святого Пантелеймона м. Львова в день госпіталізації з приводу гострого інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) (1-а доба з моменту виникнення клінічних проявів хвороби, ургентне стентування інфарктзалежної коронарної артерії). Параметри показників визначали з допомогою флуоресцентного імуноаналізу (межі референтних значень для NT-proBNP – 0-0,45 нг/мл, CRP – <6 МО/мл). Результати оцінювали із застосуванням описових методів статистичного аналізу (середнє арифметичне та його стандартне відхилення; медіана та процентиль, частки та їхні 95% довірчі інтервали, розраховані за методами Вальда та Фішера), непарного критерію Стьюдента, кореляційного аналізу за Пірсоном.

Результати дослідження. Середній вік пацієнтів, залучених у дослідження – 60,1±11,2 років, частка чоловіків – 70,97(54,03-85,33) %, жінок – 29,03(14,67-45,97) %. Середні значення NT-proBNP склали 0,3(0,2;0,9) нг/мл, CRP – 12,0(3,3;20,6) МО/мл. Рівні NT-proBNP перевищували верхню межу референтних значень у 45,16(28,3-62,62) % пацієнтів, CRP – у 69,23(50,52-85,13) % осіб.

Артеріальна гіпертензія (АГ) була наявна у 77,42(61,32-90,15) % хворих. Середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,9) нг/мл) та CRP (12,9(2,5;27,4) МО/мл) у цих осіб були достовірно вищими від референтних; рівні NT-proBNP та CRP перевищували параметри норми у 41,67(23,12-61,53) % та 68,42(46,39-86,79) % випадків відповідно. Спостерігали сильний кореляційний зв’язок між зазначеними показниками (r=0,72; р<0,05). У пацієнтів без АГ середні значення NT-proBNP (0,4(0,3;0,8) нг/мл) та CRP (11,3(5,6;14,5) МО/мл) були статистично незначимо вищими від показників норми, а їх рівні, відповідно, перевищували референтні у 50,0(14,13-85,87) та 83,33(46,48-99,96) % осіб.

Частка пацієнтів з цукровим діабетом (ЦД) складала 16,13(5,52-30,89) %, середні значення NT-proBNP (0,4(0,3;0,6) нг/мл) та CRP (17,6(13,2;65,0) МО/мл) достовірно перевищували межі норми, а їх рівні були вищими від референтних у 40,0(5,95-81,25) та 86,0(77,85-97,75) % випадків відповідно. Між вказаними показниками відмічено сильний кореляційний зв’язок (r=1; р<0,05). Середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,9) нг/мл) у пацієнтів без ЦД були вищими від норми статистично незначимо, CRP (10,5(2,5;16,7) МО/мл) – достовірно (р=0,04), їх рівні перевищували нормальні у 44,0(25,49-87,0) та 63,16(40,88-82,82) % випадків відповідно.

16,13(5,52-30,89) % пацієнтів перенесли COVID-19. Середні значення NT-proBNP (0,8(0,6;1,2) нг/мл) та CRP (18,6(12,9;20,0) МО/мл) у цих осіб перевищували межі норми (р<0,05), їх рівні були вищими від референтних у 80,0(38,45-99,94) та 62,5(38,25-83,81) % випадків відповідно. Спостерігали сильний кореляційний зв’язок між цими показниками (r=0,97; р<0,05). У пацієнтів без перенесеного COVID-19 середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,7) нг/мл) та CRP (9,5(2,5;15,2) МО/мл) теж достовірно перевищували межі норми, а зростання їх рівнів вище референтних спостерігалось у 30,43(13,76-50,33) та 54,55(26,3-81,52) % осіб відповідно.

54,84(37,38-71,70) % пацієнтів мали ожиріння. Середні значення NT-proBNP (0,4(0,2;1,2) нг/мл) та CRP (18,2(9,9;38,5) МО/мл) у них перевищували межі норми (р<0,05); рівні цих показників були вищими від референтних у 41,18(19,63-64,68) та 86,67(65,59-98,55) % випадків відповідно. Кореляційний зв’язок між показниками (r=0,31; р<0,05) був слабким. У пацієнтів без ожиріння середні значення NT-proBNP (0,3(0,2;0,9) нг/мл) перевищували межі норми недостовірно, CRP (11,3(4,8;19,0) МО/мл) – достовірно, зростання їх рівнів вище референтних відмічено у 50,04(24,99-75,01) та 50,0(20,96-79,04) % осіб відповідно.

Висновки. У пацієнтів зі STEMI вже в 1-у добу його перебігу виникають, згідно значень NT-proBNP, ранні прояви СН, вираженість якої відчутно посилюють такі фактори ризику як АГ, ЦД, перенесений COVID-19 та ожиріння; пріоритетним серед цих ФР є перенесений COVID-19. Достовірне зростання активності системного запалення в дебюті STEMI, згідно значень CRP, є особливо виразним у пацієнтів з ЦД та перенесеним COVID-19. Сильний кореляційний зв’язок між NT-proBNP та CRP за наявності АГ, ЦД та перенесеного COVID-19 дає підставу стверджувати, що CRP у таких пацієнтів можна розглядати, поряд з NT-proBNP, раннім маркером виникнення серцевої недостатності.