28 вересня – 1 жовтня 2022 р. у Кракові (Польща) відбулася міжнародна конференція 7th McMaster International Review Coursein Internal Medicine (MIRCIM 2022). Цю престижну зустріч лікарів, які спеціалізуються на внутрішніх хворобах, щорічно організовує Польський інститут доказової медицини (Polski Instytut Evidence Based Medicine) та McMaster University (Канада) – батьківщина доказової медицини (EBM) і проблемно-орієнтованого навчання (PBL) у співпраці з European Federation of Internal Medicine, International Society of Internal Medicine, Collegium Medicum Ягеллонського університету, American College of Physicians, Центром післядипломної медичної освіти у Варшаві, Польським товариством внутрішньої медицини,  видавництвом Medycyna Praktyczna та 44 товариствами внутрішньої медицини з  усього світу. Мета конференції – надати практичні знання, корисні на будь-якому рівні медичної освіти. Експерти з Європи та Північної Америки прочитали лекції про останні розробки в методології викладання медицини. Цього року виключно для учасників із України участь була безплатна. Працівники усіх кафедр терапевтичного профілю Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, а також лікарі-інтерни й аспіранти кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти були зареєстровані на конференції.

Конференція, що об’єднала лікарів внутрішньої медицини, сімейних лікарів, вузьких спеціалістів терапевтичного профілю, мала вісім секцій, що відповідали восьми основним розділам внутрішньої медицини – кардіологія, ендокринологія, пульмонологія, нефрологія, ревматологія, гастроентерологія, гематологія, хронічні інфекції. Доповідали професори з міжнародним визнанням зі США, Канади, Німеччини, Франції, Великої Британії, Ізраїлю, Індії, Мексики.

У ендокринологічній секції MIRCIM 2022 з участю професора Rene Rodriguez-Gutierrez (Autonomous University of Nuevo León, Mexico) обговорювали визначення вмісту тиротропного гормону (ТТГ), зокрема, акцентували на тому, що для цього гормону характерна внутрішня мінливість (окрім цього, на його вміст впливають вживання омепразолу, залізо- і кальцієвмісних лікарських засобів, аміодарону, наявність інсомнії, анемії, фіброміальгії, обструктивного нічного апное, синдрому хронічної втоми, болю, менопауза, хронічні хвороби нирок і печінки, розлади поведінки та особистости). Тому отримавши показник у межах 5–10 млU/L, слід повторити його визначення. У більшости (62,0 %) випадків показник нормалізується. Також варто зазначити, що центральний гіпотироїдизм у 10,0–20,0 % випадків характеризується незначним збільшенням вмісту ТТГ. ТТГ збільшується також із віком, тому не потрібно медикаментозно коригувати гіпотироз у старших людей за вмісту ТТГ менше 7,0–8,5 млU/L. Вживання біотину спричиняє зниження вмісту ТТГ і результати дослідження не є показовими.

Професор Leszek Czupryniak (Warsaw Medical University, Poland) у серії лекцій про цукровий діабет (ЦД) розповів про нові можливості його лікування, зокрема, запобігання виникненню серцево-судинних ускладнень, комбінування нових протидіабетних лікарських засобів, методи відтермінування призначення інсуліну хворим на ЦД 2-го типу. 

Професор Ally Prebtani (McMaster University, Canada) поділився зі слухачами досвідом діагностики та лікування глюкокортикостероїдіндукованої надниркової недостатности. Зокрема, зазначив, що дуже високий ризик її виникнення спостерігається у хворих із кушингоїдом, адреналовими кризами, високий – якщо вживати більше 5,0 мг преднізолону на день довше ніж рік, або більше 20 мг на день довше ніж три–чотири тижні на рік, або в разі вечірнього вживання преднізолону довше ніж три тижні, помірний – якщо вживати 5,0–10,0 мг преднізолону на день довше ніж три 3 тижні на рік, низький – якщо вживати будь-яку дозу преднізолону менше ніж три тижні, або менше 5,0 мг упродовж будь-якого періоду часу, або в разі змінного дозування у межах 10,0 мг преднізолону упродовж будь-якого часу. Щоб уникнути глюкокортикостероїдіндукованої надниркової недостатности, потрібно дотримуватись ступеневого зменшення дози. Зокрема, якщо хворий первинно вживав 40,0 мг преднізолону і більше, потрібно зменшувати дозу на 5,0–10,0 мг що два тижні до 20,0 мг, якщо 20,0–40,0 мг, слід зменшувати дозу на 5,0 мг що два тижні до 20,0 мг, якщо 10,0–20,0 мг – зменшувати по 1,0–2,5 мг що два тижні до 10,0 мг, якщо було 5,0–10,0 мг,  зменшувати на 1,0 мг що два тижні до 5,0 мг. Якщо хворий досягнув дози преднізолону 5,0 мг, він готовий до визначення вмісту кортизолу.

У секції серцево-судинних хвороб професор Piotr Ponikowski (Wroclaw Medical University, Poland) запропонував для обговорення питання гострої серцевої недостатности. Зокрема, він зазначив, що найчастіші причини її виникнення вкладаються в абревіатуру CHAMPIT (coronary syndrome, hypertensive emergency, arrhythmia, mechanicalcause, pulmonary embolism, infections, tamponade). У діагностичний алгоритм окрім загальноклінічних методів досліджень (ЕКГ, пульсоксиметрія, Ехо-КГ, рентгенографія, УЗД легень) включено визначення натрійуретичного пептиду. Якщо показник становить менше 100,0 пг/мл, виключаємо серцеву недостатність, якщо більше – підтверджуємо. Лікування такого хворого залежить від наявних змін. Зокрема, якщо є гіпоперфузія, слід призначити петлеві діуретики, інотропи, якщо ефекту немає – вазопресори (норепінефрин). Якщо гіпоперфузії немає,  застосовуємо петлеві діуретики, а за відсутности ефекту збільшуємо дози або комбінуємо різні діуретики. Якщо все ж ефекту від лікування немає і органи ушкоджуються, хворий потребує нирковозамісного лікування.

Професорка Marta Gulati (American Societyf or Preventive Cardiology, USA) у своїй доповіді зробила акцент на відмінностях у виникненні й перебігу серцево-судинних хвороб у жінок та чоловіків. Зокрема, доповідачка зазначила, що у жінок більше чинників ризику для виникнення серцево-судинних хвороб, зокрема ускладнена вагітність. Жінки рідше ніж чоловіки піддаються лікуванню відповідно до затверджених протоколів, також серцево-судинні хвороби є недостатньо діагностованими, лікованими саме у жінок, хоча симптоми цих хвороб у чоловіків і жінок здебільшого не відрізняються й є типовими.

У пульмонологічній сесії професор Paul O’Byrne (McMaster University, Canada) представив лекцію «Сучасне лікування астми» (Current management of asthma). Наголошено, що бета-агоністи короткої дії найширше використовують у світі для зменшення симптомів астми, унаслідок чого погіршується контроль астми, посилюється бронхокострикція і запалення  дихальних шляхів. Надмірне використання бета-агоністів короткої дії асоційоване з посиленням тяжкости перебігу астми та смертности від бронхіальної астми. Включення інгаляційних глюкокортикостероїдів у лікування легкої астми мінімізує ризик виникнення загострень. Зазначено зміни у веденні пацієнтів із бронхіальною астмою між Gina 2018 та 2021. Згідно з рекомендаціями Gina 2021, пацієнтам на степі 1-2 – препаратом, який знімає напади астми, не рекомендовано призначати бета-агоністи короткої дії. Лікарський засіб, який полегшує симптоми, має містити малі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів. Ці рекомендації прийнятні для дорослих і дітей віком  від 12 років.

Професорка Katharine Woessner (Scripps Clinic Medical Group, USA) представила лекцію на тему: «Нестероїдні протизапальні препарати – загострення респіраторної хвороби: діагностика та лікування». Аспіриніндукована респіраторна хвороба (AERD) – ендотип хронічного синуситу з поліпозом носа. Це хронічне еозинофільне запалення носових пазух з або без ураження легень із чутливістю до нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) – інгібіторів ЦОГ-1, частіше трапляється у жінок віком 30–40 років, астма настає через один–п’ять років після початку риніту, аспірин і НПЗЛЗ викликають напади астми. Методом діагностики є провокація аспірином або НПЗЛЗ. Тяжкість хвороби наростає незалежно від того, чи припиняли використовувати НПЗЛЗ. 33,0 % хворих описують чутливість до алкоголю (чхання, бронхоспазм). Для лікування застосовують аспірин, доза коливається в межах 81,0–1300,0 мг на день. Якщо є протипоказання до лікування аспірином, рекомендовано використовувати біотерапію: дупілумаб, меполізумаб, омалізумаб.

На лекції професорки Jadwiga Wedzicha (Imperial College London, UK)  розглянуто питання як можна послабити тяжкість перебігу у хворих на хронічну обструктивну хворобу легень (ХОХЛ). Основними причинами виникнення ХОХЛ визнано куріння, забруднення навколишнього середовища, запальні хвороби легень. У групі ризику також є люди, які не курять, але в дитинстві часто мали респіраторні хвороби. Зазначмо, що особи, які перестали курити до 30 років, не ризикують захворіти на ХОХЛ, а у людей, які продовжили курити у віці 30–45 років, настає пре-ХОХЛ. Щоб знизити ризик наростання тяжкости ХОХЛ, потрібно проводити просвітницьку роботу серед хворих; хворий мусить припинити курити, рекомендовано за потреби використовувати бронходилятатори, проводити  вакцинацію, вчасно лікувати інфекційні хвороби та загострення ХОХЛ. Із-поміж засобів фармакологічної терапії за потреби слід використовувати інгаляційні глюкокортикостероїди, інгібітори фосфодіестерази 4, муколітики й CFTR-препарати.

Професорка Uta Kunter (RWTH Aachen University, Germany – Рейнсько-Вестфальський технічний університет Аахена, Німеччина) презентувала доповідь на тему «Інфекції та нирки». Вона говорила про поширення бактерій, зокрема лептоспірозу, застосування антибіотиків у разі  асимптоматичної бактерійурії у різних регіонах світу. Рекомендовано антибактерійну терапію, оскільки клінічно доведені позитивні результати її застосування в лікуванні жінок, порівняно з плацебо. Під час вибору антибактеріальної терапії необхідно враховувати спектр і чутливість виявлених патогенів, ефективність щодо конкретного патогену, доведену в клінічних дослідженнях, переносимість і наявність побічних реакцій, побічні екологічні ефекти, вартість, доступність.

Рекомендовано застосовувати такі препарати у фертильних жінок: фосміцинтрометамол 3000,0 мг 1 раз на добу, один день, нітрофурантоїн макрокристали 50,0 мг чотири рази на добу, сім днів, нітрофурантоїну макрокристали пролонгованої дії 100,0 мг двічі на добу, п’ять днів, нітроксолін 250,0 мг тричі на добу, п’ять днів, півмецилінам 400,0 мг тричі на день, три дні. 

Професор Jurgen Floege (RWTH Aachen University, Germany –  Рейнсько-Вестфальський технічний університет Аахена, Німеччина) мав доповідь на тему «Oптимальна нефропротекція у хворих на хронічну хворобу нирок». Він докладно розповів, що нефропротекція у цієї категорії хворих починається з оцінки ризику наростання тяжкости захворювання. Також потрібно контролювати цільові показники артеріального тиску та протеїнурії, розмовляти з пацієнтами про користь спорту та дієти, а також про обмеження вживання алкоголю і шкідливість нікотину. Поява інгібіторів SGLT2 змусила багатьох фахівців поглянути на проблему лікування хронічної хвороби нирок з нової точки зору. Гліфлозини продемонстрували наявність вагомих кардіо- і ренопротекторних властивостей. Використання інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (НГЛТ-2, SGLT2), які сьогодні застосовують для лікування пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу (дапагліфлозину, емпагліфлозину), є перспективним у цієї категорії пацієнтів.

Професорка Tracy Balboni (Harvard Medical School, USA) наголосила на важливості духовної опіки у лікуванні тяжкохворих і ролі духовности в медицині й охороні здоров’я загалом. Її дослідження мало ґрунтовну доказову базу й засвідчило, що залучення медичних капеланів до міждисциплінарних команд, які надають допомогу таким пацієнтам, а також участь останніх у богослужіннях достовірно знижують смертність і кількість суїцидальних випадків, зменшують споживання наркотиків та нікотину, істотно поліпшують психологічне здоров’я. «Духовність має бути визнана чинником, що визначає стан здоров’я», – резюмувала доповідачка.

Гастроентерологічний блок доповідей присвячено тактиці ведення та лікуванню хелікобактерної інфекції, поліпів кишки та неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП). Зокрема, професор Paul Moayyedi (McMaster University, Canada) дав настанови і рекомендації щодо лікування Helicobacter pylori згідно з торонтськими рекомендаціями (2016) і Маастрихтським консенсусом VІ (2022), а саме – в регіонах із високою (>15 %) резистентністю до кларитроміцину рекомендував проводити квадротерапію з препаратом вісмуту або одночасну квадротерапію без вісмуту (інгібітор протонової помпи, амоксицилін, кларитроміцин і метронідазол). У регіонах із високою подвійною резистентністю до кларитроміцину та метронідазолу як лікування першої лінії  запропоновано чотирикомпонентну схему лікування з вісмутом (рівень доказів ІІВ, сильна рекомендація). Зазначено, що успішна ерадикація Helicobacter pylori здатна зменшити ризик виникнення раку шлунка, тому важливою є стратегія test-and-treat («діагностуй і лікуй») у роботі з цією категорією хворих.

Професор Ian Gralnek (Technion-Israel Institute of Technology, Israel) розповів про так званий потенціал злоякісности поліпів кишки залежно від  патоморфологічної будови поліпів і зазначив важливість програмного забезпечення колоноскопії, що уможливить вчасний скринінг передракових станів, а відтак і виникнення колоректального раку.

Професорка Shira Zelber-Sagi (University of Haifa/The Tel-Aviv Medical Center, Israel) розповіла про практичні рекомендації щодо тактики ведення пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП). Цей стан досить часто супроводжується фіброзом печінки та є чинником ризику виникнення гепатоцелюлярної карциноми. Інсулінорезистентність і порушення регуляції адипонектину, ключового гормону, що регулює енергетичний гомеостаз організму, мають вирішальну роль у патогенезі цієї хвороби. Причиною НАЖХП є висококалорійна їжа (на зразок fast food), багата на рафіновані вуглеводи, особливо на фруктозу, насичені жири і підсолоджені напої, що в комбінації з недостатньою фізичною активністю призводить до ожиріння. Безсимптомний перебіг, відсутність чітких алгоритмів діагностики створюють проблеми для лікування хворих цієї категорії. Тому рекомендовано на первинній ланці надання медичної допомоги використовувати формулу FIB-4, що дає змогу провести вчасну і просту неінвазивну оцінку фіброзу. Доповідачка зауважила, що модифікація способу життя має вирішальне значення у лікуванні хворих із НАЖХП: середземноморська дієта, зменшення калорійности раціону, обмеження в раціоні простих вуглеводів і насичених жирів. У багатьох дослідженнях приділяють увагу фізичній активності та її здатності знижувати активність трансаміназ. За деякими дослідженнями, будь-яка активність щонайменше тричі на тиждень (не менше 150 хв на тиждень) здатна зменшувати підтверджені біопсією прояви фіброзу печінки. Також обмеження вживання кави до 3-4 порції на день та повна відмова від алкоголю позитивно впливають на лікування і прогноз.

Гематологічний блок представлено трьома доповідями. Професор Andreas Greinacher (University of Greifswald, Germany) розповів про гепариніндуковані, вакциніндуковані та інші імунні тромбоцитопенії. Докладно описавши складний каскад імунологічних реакцій, які лежать в основі цих процесів, доповідач звернув увагу на комплекс ефективних заходів у розв’язанні згаданих проблем, а саме – вчасну діагностику клініцистами, обізнаність громадськости та розробку чітких алгоритмів дій для закладів первинної медичної допомоги.

На ревматологічній секції обговорювали особливості діагностики системних хвороб сполучної тканини. Зокрема, професорка Kim Legault (McMaster University, Canada) представила два клінічних випадки, на прикладі яких продемонстровано труднощі діагностики системного червоного вовчака у хворих із неспецифічними клінічними проявами (хронічний біль, втома, когнітивні порушення). Доповідачка запропонувала декілька практичних порад для того, щоб уникнути діагностичних помилок у лікуванні: подумати про інші стани, що супроводжуються подібною симптоматикою, провести детальне обстеження, використовуючи за потреби біопсію тканин, дослідження рідинного вмісту плевральних порожнин, серологічні дослідження; дотримуватися класифікаційних критеріїв системного червоного вовчака згідно з рекомендаціями Американської колегії ревматологів та Європейської протиревматичної ліги (2019); виявляти і вчасно лікувати можливі причини загострення, такі як, наприклад, сепсис і ендокринні порушення.

У своїй доповіді професорка заторкнули питання діагностичної цінности деяких лабораторних маркерів системних хвороб. Зокрема, звернула увагу на те, що антинуклеарні антитіла є обов’язковим діагностичним критерієм системного варіанта системного червоного вовчака, але їхня відсутність не виключає наявности шкірного вовчака. Крім цього, антинуклеарні антитіла не корелюють із активністю хвороби і не потребують повторної оцінки, на відміну від антитіл до двохспіральної дезоксирибонуклеїнової кислоти, які характеризуються високою специфічністю та залежать від активности хвороби. Зменшення вмісту комплементу С3, С4 у крові є чутливим маркером системного червоного вовчака, а збільшений титр характерніший для інфекційних ускладнень. Доповідачка нагадала також, що ШОЕ та СРП є малоінформативними для оцінювання загострень, оскільки навіть за умови тяжкого перебігу ці показники перебувають у межах нормативних значень.

Були обговорені рекомендації Європейської протиревматичної ліги з лікування хворих на системний червоний вовчак без ураження нирок, зокрема, особливості призначення антималярійних засобів, глюкокортикоїдів короткої дії, цитотоксичних та імунобіологічних лікарських засобів. Менеджмент люпус-нефриту передбачає вибір лікарських засобів залежно від патоморфологічного класу. Клас І (із мінімальними мезангіальними змінами) та клас ІІ (мезангіопроліферативний) вимагатимуть лише ренопротекції з використанням інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту і сартанів.  Для лікування фокального та дифузного проліферативного люпус-нефриту, що відповідають класу ІІІ і класу IV, потрібні глюкокортикоїди дозою 1,0 мг/кг та мікофенолатумофетил дозою 2,0–3,0 мг/кг або циклофосфамід. У разі мембранозного нефриту лікування залежатиме від величини протеїнурії: якщо вміст білка не перевищуватиме 3,5 мг, рекомендовано інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту й сартани, за наявности нефротичного синдрому слід призначати глюкокортикоїди та цитостатики.

Ревматологічну секцію продовжив професор Mohannad Abu-Hilal (McMaster University, Canada), який доповів про особливості диференційної діагностики ревматичних хвороб, що супроводжуються змінами на шкірі. На прикладі клінічних випадків він показав, як біопсія шкіри та біохімічні маркери системних хвороб сполучної тканини можуть полегшити діагностичний пошук. Доповідач поділився клінічним досвідом використання капіляроскопії для диференційної діагностики системного червоного вовчака та дерматоміозиту.

Краків відвідала делегація ЛНМУ у складі професорки Т. М. Соломенчук та професора В. А. Скибчика (кафедра сімейної медицини ФПДО), професорки Т. І. Негрич (кафедра неврології), доцентів Л. В. Циганик, М. Л. Фармаги, О. П. Фаюри, асистентів І. Ю. Корнійчук, А. Б. Федець, В. В. Чемес (кафедра внутрішньої медицини № 1).

Були записані відео у форматі питання–відповідь із професоркою Т. М. Соломенчук, професором В. А. Скибчиком, професоркою Т. І. Негрич у галузі спеціалізації. Підписано Договір про міжнародну співпрацю між ЛНМУ імені Данила Галицького та Фондом «Польський інститут доказової медицини» в особі MD, PhD, Piotr Gajewski (FACP, Голова оргкомітету MIRCIM, Президент Польського інституту доказової медицини, Assistant Professor, Department of Medicine, McMaster University, Сanada).

У рамках цього Договору планується робота над проєктом Empendium і видання посібника «Внутрішні хвороби», заснованого на принципах доказової медицини, який міститиме повну та скорочену версії українською мовою з адаптацією до локальних умов.

УДК 616.72–002.77–06:[616.71–018.4:612.015.7]–073.48–73.75

Вступ. Ревматоїдний артрит (РА) – хронічна системна хвороба сполучної тканини нез’ясованої етіології складного автоімунного патогенезу, яка часто ускладнюється вторинним остеопорозом (ОП), що погіршує перебіг і прогноз основної хвороби.

Мета. Дослідити частоту й характер уражень кісток у хворих на ревматоїдний артрит, виявлених за допомогою ультразвукової та  рентгеностеоденситометрії, зясувати їх діагностичну цінність для оцінки мінеральної щільности кісткової тканини.

Матеріали й методи. У дослідження в рандомізований спосіб із попередньою стратифікацією за наявністю РА, діагностованого згідно з критеріями Американської колегії ревматологів та Європейської ліги проти ревматизму (2010), у жінок пременопаузального періоду та чоловіків зрілого віку, включено 74 хворих (62 жінки (84,93 %) і 12 чоловіків (15,07 %) віком від 38 до 60 років (середній вік на час обстеження жінок  – 48,67 ± 2,34 року, чоловіків – 45,42 ± 2,78 року)), що лікувалися (вживаючи метилпреднізолон 4,0–24,0 мг/добу та не отримуючи лікарські засоби для лікування ОП) в ревматологічному відділі Комунального некомерційного підприємства Львівської обласної ради «Львівська обласна клінічна лікарня» з 2013 по 2019 рік (дослідна група – ДГ). Контрольну групу (КГ) створено з 29 здорових осіб (22 жінок (75,86 %) і 7 чоловіків (24,14 %), середній вік жінок на час обстеження 44,95 ± 2,12 року, чоловіків – 40,71 ± 2,75 року) аналогічних статі й віку. Усім хворим проведено оцінку МЩКТ за допомогою ультразвукової кісткової денситометрії п’яткової кістки, методу рентгеностеоденситометрії кисті.

Результати. Виявлено міцний кореляційний зв’язок між результатами ультразвукової денситометрії п’яткової кістки і рентгеностеоденситометрії кисти, що дає підстави рекомендувати діагностувати зміни МЩКТ обома методами, причому чутливішим виявився метод рентгеностеоденситометрії.

Висновки. Застосування обох методів діагностики ОП, а саме – ультразвукової денситометрії п’яткової кістки та рентгеностеоденситометрії кисти – у хворих на ревматоідний артрит є науково обґрунтованим.

Introduction. A typical manifestation of anemia is a decrease in the blood's hemoglobin content, which, in combination with the changes in the color index and other indicators of the blood, allows us to assume its nature. Deficiency of vitamin B12 and folic acid in patients with diabetes mellitus requires the attention of clinicians because it can be accompanied by usual clinical manifestations, but it may also disguise itself as other diseases and be pathogenetically related to them. It is extremely important to detect anemia caused by a deficiency of vitamin B12 and folic acid in time. Therefore, clinicians need to pay attention to the problem of comprehensive assessment of the condition of patients with diabetes mellitus and to the use of reliable diagnostic methods aimed at studying the status of vitamin B12 and folic acid.
The aim of the study was to demonstrate the peculiarities of the clinical course and the patient's own experience in the diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency anemia in a patient with diabetes mellitus.
Materials and methods. A 77-year-old woman with diabetes mellitus was under our observation; at the time of hospitalization, she complained of dizziness, general weakness, episodes of loss of consciousness, yellowing of the skin and sclera, nausea, dry mouth, discomfort in the right hypochondrium, and weight loss over the last month. To establish the diagnosis, a thorough anamnesis was collected, a complex of laboratory and instrumental studies was performed, and related specialists consulted the patient. For the diagnosis of anemia, in addition to the usual complete blood count, the content of vitamin B12 and folic acid in the blood, as well as the concentration of methylmalonic acid in the urine and the content of homocysteine in the blood were determined.
Results and discussion. During the thorough examination, hyperchromic anemia, increased blood content of vitamin B12, folic acid, and homocysteine, and an increase in the concentration of methylmalonic acid in the urine were revealed. The patient had no damage to the nervous system, and damage to the gastrointestinal tract was manifested by gastric hyperplastic polyps. The patient's clinical diagnosis was verified, and treatment was prescribed, considering vitamin B12 and folate deficiency as well as the underlying pathology. A reticulocyte crisis was noted as a result of correct tactics. As a result of the treatment, her condition improved, and she was discharged from the hospital with a recommendation to continue treatment at home. Conclusions. A comprehensive approach, taking into account the peculiarities of the clinical course, the determination of vitamin B12, folic acid, as well as methylmalonic acid and homocysteine are decisive for the differentiation and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency anemia in patients with diabetes mellitus.
KEYWORDS: anemia, vitamin B12 deficiency, folate deficiency, diabetes mellitus, polymorbid pathology.

УДК: 616.1/.4:004.9(042.4)(100),,2"

9–11 травня у Кракові (Польща) відбулася міжнародна конференція 9th McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM 2024). Цей захід є освітньою ініціятивою факультету медицини Університету МакМастера, відомого своєю діяльністю в галузі доказової медицини та проблемно-орієнтованого навчання, і Польського інституту доказової медицини. MIRCIM 2024 організували спільно з Європейською федерацією внутрішньої медицини, Міжнародним товариством внутрішньої медицини, Медичним коледжем Ягеллонського університету й Центром післядипломної медичної освіти (Польща) у партнерстві з понад 40 національними товариствами внутрішньої медицини з усього світу.

Мета конференції – поділитися клінічним досвідом, висвітлити видатні наукові досягнення і сучасні рекомендації щодо діягностики та лікування внутрішніх хвороб.

Триденний курс інтенсивного навчання охопив лекції провідних експертів з Північної Америки і Європи, конкурс клінічних кейсів, практичні семінари у невеликих групах, жваві дискусії та спілкування з колегами з усього світу.

Перший день конференції присвятили фінальному етапу конкурсу на найцікавіший випадок у внутрішній медицині. – Clinical Cases in Internal Medicine: Learning Through Practice, яка є частиною Best Case Report Contest. Національні товариства внутрішньої медицини з усіх куточків  світу делегують  молодих лікарів, які презентують цікаві випадки зі своєї клінічної практики. Науковці Львівського національного університету імени Данила Галицького, який є партнером заходу, також подали дві постерні доповіді: «Інфаркт міокарда у жінки» (С. Гута, О. Радченко, Р. Гута) та «Ніколи не пізно діягностувати целіакію» (О. Фаюра, М. Абрагамович, Л. Циганик).

Другого дня слухали лекції й обговорювали менеджмент лікування  хворих ревматологічного профілю.

Зокрема, проф. Bhaskar Dasgupta (Southend University Hospital, UK) доповідав про вдосконалення діягностики ревматичних хвороб за допомогою ультрасонографії скелетно-м’язової системи. Якщо бракує класифікаційних критеріїв для діягнозу, за допомогою ультразвуку можна знайти додаткові аргументи для підтвердження або спростування наявности певної ревматичної хвороби. Наприклад, за наявности ревматоїдного артриту такими додатковими ультразвуковими критеріями можуть бути теносиновіїт і синовіїт, дрібні крайові ерозії, кристалічного артриту – подвійний контур, агрегація мікрокристалів, ревматичної поліміяльгії – піддельтоподібно-підактоміяльний бурсит, псоріязного артриту – ентезити, дактиліти,  гігантоклітинного артеріїту – потовщення стінки скроневої артерії тощо. Також ультразвук може бути корисним для оцінювання ефективности лікування. Система оцінювання виражености синовіїту й посилення кровоплину уможливлює запідозрити  загострення хвороби та скоригувати лікування.

Проф. Sharon L. Kolasinski (University of Pennsylvania – Perelman School of Medicine, USA) розповіла про особливости менеджменту остеоартриту. Біль, функціональна недостатність суглобів, утома, депресія – ознаки остеоартриту, через які погіршуються продуктивність і якість життя. Однак, попри зростання фармацевтичного ринку в сегменті хондропротекторів і протизапальних препаратів, найефективнішою рекомендацією   нехірургічного лікування є фізичні вправи. Аеробіка, розтягнення, нейром’язові вправи принаймні по 20 хв тричі на тиждень допомагають збільшити обсяг рухів у суглобах, зміцнити м’язову силу, зменшити ризик падіння. Доцільно застосовувати 1^st CMC orthoses, tibio-femoral knee brace, cane (hip, knee). Рекомендовано також нестероїдні протизапальні засоби, якщо є гострий біль, зі застереженням, що доза лікарського засобу й термін його використання мають бути якомога меншими. Для послаблення системного впливу нестероїдних протизапальних засобів варто застосовувати їхні топічні форми. За умови запалення великих суглобів із внутрішньосуглобововим випотом можна призначати локальні ін’єкції пролонгованим глюкокортикостероїдом. Якщо є протипоказання до нестероїдних протизапальних засобів і немає змоги здійснити хірургічне лікування, рекомендують ацетамінофен, дулоксетин, трамадол і акупунктуру. До переліку лікарських засобів, неефективних для лікування остеоартриту, віднесли бісфосфонати, глюкозаміну сульфат, хондроїтину сульфат і їхні комбіновані форми, hydroxychloroquine, methotrexate. Не рекомендовано також лікування за допомогою ін’єкцій  плазми, збагаченої тромбоцитами, і стовбурових клітин. Метааналіз досліджень ефективности внутрішньосуглобового введення гіалуронової кислоти для лікування остеоатриту колінних суглобів показав відсутність переваг порівняно з плацебо. Якщо біль і функціональна дисфункція суглобів виражені так сильно, що не допомагає консервативне лікування, пацієнтові пропонують оперативне лікування.

Проф. Kim Legault (McMaster University, Canada) виокремила ознаки паранеопластичних артритів, а саме – високий індекс запалення, серонегативність за ревматоїдним чинником, появу специфічних маркерів дифузного ураження сполучної тканини, недостатню ефективність лікування, особливо глюкокортикоїдами. Зокрема,  Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting edema (RS3PE) характеризується набряком тильної поверхні кистей і стіп, збільшенням вмісту металопротеїнази 3 в сироватці крови. Palmar Fasciitis and Polyarthritis Syndrome  (PFPAS) переважно асоціюється з урогенітальним раком, особливо аденокарциномою яєчників, і характеризується симетричним поліяртритом і пальмарним чи плантарним фасціїтом, згинальними контрактурами. Симптомами Pancreatic Panniculitis and polyarthritis (PPP) є поліяртрит із переважним ураженням надп’ятково-гомілкових суглобів, erythema nodosum. Як випливає із назви, виникає у хворих на рак підшлункової залози. Паранеопластичний васкуліт  найчастіше супроводжує мієлодисплазію, лімфоми, солідні пухлини легень, грудної залози, яєчників. Науковиця розповіла також про зміни у класифікації ідіопатійних запальних міопатій. Так, відповідно до особливостей клінічної маніфестації і специфічних автоантитіл виокремлюють п’ять класів міозитів: дерматоміозит, антисинтетазний синдром, оверлап міозит, імуноопосередкована некротична міопатія,  міозит із включеннями. Хворі  на ідіопатійну запальну міопатію мають проходити онкоскринінг із урахуванням віку та чинників ризику онкозахворювання. Чинниками  високого ризику є наявність дерматоміозиту, вік понад 40 років, дисфагія, некроз і виразкування шкіри, персистенція високої активности, незалежно від лікування, низького – феномен М. Рейно та інтерстиційна хвороба  легень.

Проф. Florence Roufosse (Universite Libre de Bruxelles, Belgium) презентувала лекцію про практичний підхід інтерністів до еозинофілії. Вона  зазначила, що в разі гіпереозинофілії вміст еозинофілів у крови й у тканинах не обов’язково може корелювати. Причиною гіпереозинофілії зазвичай є паразитарна інвазія або алергійна реакція, і лише якщо вплив цих етіологічних чинників виключили, варто запідозрити гіпереозинофільний синдром. Для лікування гіпереозинофілії рекомендовано використовувати глюкокортикоїди і/або іматиніб месилат.

Проф. Leszek Czupryniak (Medical University of Warsaw, Poland) зазначив, що кількість хворих на цукровий діябет другого типу зростає, а ожиріння є основним етіологічним чинником. Мета  лікування має бути чіткою, щоб уникнути подальших ускладнень. Модифікація способу життя для людей молодого віку є вагомішим етапом лікування, ніж для людей старшого віку. Для лікування хворих віком менше  18 років застосовують лише метформін, ліраглютид чи інсулін.

Проф. Rene Rodrigues-Gutierrez (Autonomous University of New Leon, Mexico) презентував лекцію про діябетичні невідкладні стани. Зокрема, він зазначив, що діябетичний кетоацидоз у хворих на цукровий діябет трапляється частіше, ніж гіперглікемійний гіперосмолярний стан. Для діягностування діябетичного кетоацидозу немає потреби визначати вміст глюкози в сироватці крови, він може бути у межах норми, визначальними є вміст кетонів і pH < 7,3. Для лікування діябетичного кетоацидозу легкого ступеня варто використовувати інсулін підшкірно, а для діябетичного кетоацидозу середнього і тяжкого ступеня – внутрішньовенно, більшість пацієнтів виписується додому з поліпшенням стану і з рекомендаціями застосовувати свої звичні пероральні протидіябетичні засоби.

Проф. Marianna Arvanitakis (Universite Libre de Bruxelles, Belgium) запропонувала рекомендації щодо лікування хворих із хронічним панкреатитом, а саме те, що надзвичайно важливо коригувати дієту, екзо- і ендокринну недостатність, больовий синдром. Однією з важливих діягностичних процедур для цієї категорії хворих є  гастрофіброскопія, а за наявности псевдокист – дренування.

Проф. Paul Moayyedi (McMaster University, Canada) зазначив у  доповіді, що гастроезофагальнорефлюксну хворобу діягностують за допомогою езофагогастродуоденоскопії і/або моніторингу pH, а інгібітори протонової помпи (ІПП) переважно призначають раз на день. Тривале безперервне вживання ІПП рекомендовано для пацієнтів зі стравоходом Барретта.

Проф. Margarita Brida (Medical Faculty University of Rijeka, Croatia) у  лекції про інфекційний ендокардит здійснила порівняльний аналіз протоколів лікування пацієнтів 2015 і 2023 років. Зокрема, у новому протоколі описано, що профілактика включає гігієнічні заходи для всіх хворих і антибіотикопрофілактику у пацієнтів із високим ризиком, які проходять лікування стоматологічне лікування. У деяких пацієнтів лікування антибіотиками можна завершити амбулаторно  парентерально або вживати пероральні антибіотики до шести тижнів. Амбулаторне парентеральне лікування антибіотиками варто починати лише після того, як стан пацієнта стабілізується.

Проф. Bram Rochwerg (McMaster University, Canada) у доповіді на тему «Лікування сепсису: практичні поради для лікарів-нереаніматологів» рекомендував застосовувати пріоритетно цільові рідини й антибіотики. Доповідач також зазначив, що варто надавати перевагу кристалоїдним розчинам над альбуміном, вазопресори використовувати якомога раніше. Важливу роль у лікуванні пацієнтів із таким станом мають кортикостероїди.

Проф. Somia Iqtadar (King Edward Medical University, Pakistan) наголосив на важливости індивідуальних консультацій із медицини для подорожей, із урахуванням профілю здоров’я мандрівника та конкретних планів подорожі. Науковець також нагадав про дотримання рекомендованих щеплень і запобіжних заходів для мандрівників. Індивідуальні консультації з медицини для подорожей відіграють надважливу роль у зміцненні здоров’я та безпеки. Спеціяльні поради та профілактичні заходи можуть допомогти мандрівникам досягти своєї мети у подорожах, мінімізувати ризики для здоров’я.

Наведено лише короткий опис найцікавіших доповідей, а загалом на конференції одночасно проводили декілька сесій із доповідями.

Львівський національний університет імени Данила Галицького є партнером заходу вже декілька років. Працівники катедр неврології (професорка Т. Негрич), внутрішньої медицини № 1 (доцентка С. Гута, доцентка О. Фаюра, доцентка Л. Циганик), внутрішньої медицини № 2  (професорка О. Радченко, асистентка Р. Гута), клінічної імунології та алергології (професор В. Чоп’як, професор С. Зубченко), променевої діягностики ФПДО (професор Н. Орищич) брали участь у конференції, наукових дискусіях і практичних семінарах. Зокрема, Т. Негрич увійшла до складу експертного журі конкурсу «Клінічні випадки внутрішньої медицини: навчання на практиці», а також традиційно надала декілька коротких інтерв’ю за різною тематикою, які згодом будуть опубліковані у відповідних розділах порталу для лікарів (Empendium).

Науковці нашого університету представили дві постерні доповіді: «Інфаркт міокарда у жінки» (С. Гута, О. Радченко, Р. Гута) та «Ніколи не пізно діягностувати целіакію» (О. Фаюра, М. Абрагамович, Л. Циганик).

Викладачі університету взяли участь у сателітній сесії, присвяченій методології викладання медицини (Medical Education Forum).

Працівники катедр терапевтичного профілю Львівського національного медичного університету імени Данила Галицького, а також лікарі-інтерни й аспіранти брали участь у  конференції онлайн.

Отримані знання та практичний досвід щодо діягностики та лікування  внутрішніх хвороб, а також методології викладання медичних дисциплін будуть втілені в педагогічну  та лікувальну роботу.

УДК: 616.1/.8–018.2–002.28:616.71–018.4–008.9]–07

Introduction. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a complex autoimmune disease with variable clinical manifestations associated with multiple autoantibodies formation and deposition of immune complexes, and other immune processes. Despite significant advances in treatment, the disease remains disabling, in particular, due to increased bone fragility and low-energy fractures. The study of bone remodeling in patients with SLE should help to improve the therapy and quality of their treatment.

The aim of the study. To investigate the features of bone mineral density, calcium-phosphorus metabolism and bone remodeling in patients with systemic lupus erythematosus.

Materials and methods. The study involved 123 women with SLE aged 21-51 years. The comparison group (CG) consisted of 25 women without SLE in premenopausal status of the appropriate age. The control group included 25 practically healthy women.

In order to study bone mineral density (BMD), dual-energy X-ray densitometry (DXA) of the lumbar spine was performed using a dual-energy X-ray absorptiometer. For the study of calcium-phosphorus metabolism (CPM), total calcium (Ca), ionized Ca, phosphorus (P) in blood and Ca, P, creatinine in daily urine, as well as parathyroid hormone (PTH) and 25-hydroxyvitamin D in serum were determined. Markers of bone remodeling (osteocalcin, procollagen type 1 amino-terminal propeptide (P1NP) and isomerized C-terminal telopeptide (β-crosslaps) in serum were measured.

To achieve the stated goal, the first step included the determination of bone damage prevalence in patients with the diagnosed SLE; the second step was directed towards the characterization the particular bone condition in patients with SLE based on the results of BMD, CPM indices and markers of bone remodeling assessment.

Results. According to the results of DXA of the lumbar spine, 88 (71.54 %) women of the SG and only 8 (32.00 %) women of the CG had a decrease in BMD (p < 0.001). According to the mean values, the studied CPM indices of the SG patients, CG and control group wemen exposed no significant differences. Similarly, no significant differences were detected in the mean values of urinary phosphorus and in between blood PTH values in SG, CG, and control. The level of 25-hydroxyvitamin D was significantly lower in SG (15.14 ± 0.80 ng/ml) than in CG (19.62 ± 0.46 ng/ ml) and control (22.38 ± 1.34 ng/ml) p < 0.05. The mean value of osteocalcin in woman with SLE was significantly lower than in CG and control (11.81 ± 0.49 ng/ml versus 18.61 ± 0.75 ng/ml and 19.28 ± 1.88, p < 0.001). No significant difference were detected in between the mean values of P1NP in SG, CG and control. The mean values of β-cross laps were significantly higher in patients with SLE (0.51 ± 0.02 ng/ml) compared to GC (0.26 ± 0.02 ng/ ml) and control (0.28 ± 0.02 ng/ml), p < 0.001.

Conclusions. Bone mineral density, calcium-phosphorus metabolism and bone remodeling in patients with systemic lupus erythematosus have peculiarities as follows: a significant decrease in bone mass in 71.54 % of patients, namely 18, 70 % - grade I osteopenia, 21.14 % - grade II osteopenia, 14.63 % - grade III osteopenia; 17.07 % - osteoporosis, increased calcium excretion, vitamin D deficiency, decreased osteoblastic and enhansed osteoclastic functions.