УДК 616.366-002-036.11-06:616.14-005.6-005.7]-08-084

Мета роботи: поліпшення результатів лікування пацієнтів із гострим калькульозним холециститом і його ускладненнями шля­ хом диференційної профілактики венозних тромбозів та емболій за рахунок використання опрацьованої прогностичної моделі визначення ступеня їх ризику.
Матеріали і методи. У ході дослідження проаналізовано результати обстеження та лікування 101 пацієнта з гострим калькульоз­ ним холециститом та його ускладненнями за період з 2021 по 2022 роки на базі кафедри хірургії, пластичної хірургії та ендоскопії ФПДО Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (КНП 1 ТМО м. Львів, відділення хірургії та онкології № 2). Переважали жінки (69 осіб, 68,3 %) віком від 24 до 86 років (середній вік (59,0±15,29) років). Пацієнтів поділили залежно від виникнення ускладнень захворювання (34 хворих, 33,7 %) чи їх відсутності. Ускладнення включали здебільшого поєднання гострого калькульозного холециститу з протоковою патологією. Уся вибірка хворих підлягала клінічному, лаборатор­ ному та інструментальному дослідженню. У результаті виконаних обстежень і узагальнення даних виявлено 3 (21,4 %) випадки тромбозу в венах гомілок та суральних синусів, 2 (14,3 %) – підколінної вени, 2 (14,3 %) – поверхневої стегнової вени, 2 (14,3 %)
– загальної стегнової і 3 (21,4 %) – клубових вен. Результати. У результаті дослідження та статистичного аналізу було виокремлено 9 факторів, які мають достовірний вплив на виникнення венозних тромбозів й емболій: інтерлейкіни 1β та 4, TNF, протромбіновий індекс, загальний фібриноген, МНВ, D-димери, значення шкал Caprini і Rogers. Розроблено формули для визначення вірогідності розвитку тромботичних ускладнень з гострим неускладненим та ускладненим калькульозним холециститом відповідно. Впровадження у клініці створених об’єктиві­ зованих прогностичних моделей визначення ризику виникнення венозних тромбозів та емболій та застосування способу профі­лактики у пацієнтів із гострим калькульозним холециститом і його ускладненнями дало змогу сигніфікантно знизити частоту цих ускладнень загалом з 32,7 % до 11,5 %, при неускладнених випадках з 12,1 % до 5,1 % та при ускладнених – з 43,8 % до 15,4 % (р<0,05).
Ключові слова: гострий калькульозний холецистит; ускладнення; венозні тромбози та емболії; тромбоз глибоких вен; тромбоем­ болія легеневої артерії; спосіб оцінки ступеня ризику.

UDC 616.366-003.7:616-007.272]-07-08 

Abstract. Background. Gallstone ileus is a pathology characterized by a variety of clinical manifestations and types of the course. Therefore, it is difficult in the diagnostic and therapeutic aspect and leads to unsatisfactory treatment results. The aim of the work is to find out the features of diagnosis and treatment of patients with gallstone ileus. Materials and methods. A retrospective analysis was performed of 51 medical records of inpatients with gallstone
obstruction operated in the clinic from 1990 to 2020. Women aged 61 to 85 (median of 74.20 ± 12.95) years predominated — 44 (86.3 %). Most patients (81 %) had concomitant diseases, which in combination with gallstone ileus caused high surgical risk: coronary heart disease — 26 (51 %), essential hypertension — 11 (21.6 %), diabetes mellitus — 3 (5.9 %), obesity — 1 (2 %). Results. During the clinical, laboratory and instrumental examinations, the
following preliminary diagnoses were made, for which surgical treatment was performed: acute adhesive intestinal obstruction — 29 (56.9 %), gallstone ileus — 9 (17.6 %), acute bowel obstruction — 4 (7.8 %), acute mesenteric circulatory failure — 4 (7.8 %), acute cholecystitis — 3 (5.9 %), hernia — 1 (1.9 %), peritonitis — 1 (1.9 %). Gallstone obstruction was detected at different levels: in the duodenum — in 3 (5.9 %) patients, jejunum — in 17 (33.3 %), ileum — in 23 (45.1 %) and colon — 8 (15.7 %) patients. The cause of stones in the lumen of the digestive tract was cholecystoduodenal fistula — in 48 (94.1 %) and choledochoduodenal fistula — in 3 (5.9 %) patients. Diagnosis of biliary fistulas was performed during postoperative radiological and endoscopic examination. The scope of surgery was aimed at eliminating acute intestinal obstruction; enterotomy was performed 5–10 cm distal to the
site of obstruction with lithoextraction. In one patient with areas of focal necrosis at the site of stone entrapment, a loop of the small intestine was resected with entero-enterostomy “side-by-side”. In case of duodenal obstruction, lithoextraction was performed through gastrotomy. In the perioperative period, 43 (84.3 %) patients received antibiotic prophylaxis using cephalosporines, fluoroquinolones and metronidazole. Purulent-septic complications in
the postoperative period developed in 9 (17.6 %) patients: suppuration of the postoperative wound in 6, infiltrate of the abdominal cavity in 1 and bronchopneumonia in 2. Two patients died, postoperative mortality was 3.9 %. Conclusions. Gallstone intestinal obstruction is difficult to diagnose due to a variety of clinical manifestations and course, and, accordingly, it is accompanied by frequent complications and high mortality. Surgical treatment should
eliminate intestinal obstruction in conditions of high surgical risk without repair of biliodigestive fistula. Early detection and determination of indications for planned surgical sanitation of the biliary tract is a reliable way to prevent gallstone ileus.
Keywords: acute intestinal obstruction; gallstone; biliodigestive fistula; aerobilia; enterotomy; lithoextraction

Актуальність. Гострий калькульозний холецистит (ГКХ) є однією з найчастіших причин ургентної госпіталізації у загальнохірургічні відділення. Відомо, що шляхи запалення і коагуляції тісно пов’язані між собою. Найбільш яскравим проявом порушення гемостазу та реології під впливом запального процесу є розвиток гіперкоагуляції
при гострому холециститі.
Ціль: з’ясування стану зсідальної системи крові та оцінка ризику виникнення венозних тромбозів та емболій за
ходом лікування пацієнтів з гострим калькульозним холециститом та його ускладненнями.
Матеріали та методи. Дизайн дослідження склав ретроспективний аналіз результатів лікування 206 пацієнтів з ГКХ та його ускладненнями у клініці кафедри хірургії, пластичної хірургії та ендоскопії ФІІДО ДИМУ імені Данила Галицького («Клінічна лікарня швидкої медичної допомоги м. Львова») за період з 2014-2018 р.р. Серед вибірки за тендерним складом переважали жінки - 135 (65,5%) осіб. Віковий розподіл пацієнтів був від 18 до 90 років (серед­ній вік  60,8+15,83 років). Тривалість перебування хворих у стаціонарі становила від 1 до 41 діб. В усіх випадках виявлено форми гострого калькульозного холециститу: флегмонозний - 86 (41,7%), гангренозний - 115 (55,8%), перфоративний - 5 (2,4%) хворих.
Результати. З усієї вибірки операцію на жовчному міхурі виконано у 190 (92,2%) пацієнтів, з них у 129 (62,6%)
- лапароскопічну холецистектомію, у 61 (29,6%) - конвенційну холецистектомію. Операція холецистектомії тривала від 15 хвилин до 1,5 годин (середня тривалість 65+46,15 хв.). Заходом лабораторного обстеження у пацієнтів з ускладненим ГКХ досліджено стан зсідальної системи, при якому виявлено наявність нормокоагуляції у 19,2% хворих, гіпокоагуляції - у 30,4% та гіперкоагуляції - у 50,4%. Дослідження гемостазіограми у хворих з ускладненим ГКХ виявило гіпокоагуляцію з такими параметрами: протромбіновий час - 17”, протромбіновий індекс - 74,2%, фібриноген - 2,63 г/л; гіперкоагуляцію з наступними показниками: протромбіновий час - 6,5”, протромбіновий індекс - 130,2 %, фібриноген - 6,5 г/л. Ризик виникнення ВТЕ при лікуванні хворих з ГКХ та його ускладненнями оцінено за шкалою J. Саргіпі і виявлено, що переважна більшість (понад 71,8%) осіб має високий та дуже високий ризик тромбоемболічних ускладнень, а саме: низький ризик - 5,8%; середній - 12,6%; високий - 45,2%; дуже висо­кий - 36,4%.
Висновки. Гіперкоагуляція наявна у 79,3% у хворих з неускладненим і ускладненим ГКХ. Поява ускладнень ГКХ призводить до розвитку гіперкоагуляції у 50,4% хворих. Число пацієнтів з ускладненим ГКХ із вкрай високим ризиком виникнення ВТЕ за шкалою J. Саргіпі суттєво перевищує (р<0,05) відповідне без ускладнень і становить
52,2%. Внесення в протокол обстеження визначення D-димерів крові та ультрасонографічне сканування вен ниж­ніх кінцівок сприятиме ранньому виявленню, профілактиці та лікуванню ВТЕ.
Ключові слова: гострий калькульозний холецистит, форми холециститу, ризик венозних тромбозів та емболій.

Мета. Аналіз клініко-анамнестичних, біохімічних та гемостазіологічних. показників при тромбоемболічних ускладненнях у хворих з гострим калькульозним хо­лециститом (ГКХ).
Матеріали і методи. Проведено ретроспективний аналіз клінічної інформації щодо 206 пацієнтів з ді­агнозом гострий калькульозний холецистит, які пе­ребували на стаціонарному лікуванні у Клінічній лі­карні швидкої медичної допомоги міста Львова (теперішия назва: Лікарня Святого Пантелеймона Пер­шого територіального медичного об'єднання міста Львова) впродовж 2014 -2018 років.
Результати  й обговорення.  Встановлено, що  у 2,91% хворих на ГКХ були тромбоемболічні ускладнення, які проявлялися у вигляді тромбозу глибоких вен та ТЕЛА дрібних гілок та частіше діагностувалися у хворих з достовірно вищим віком (у середньому 72,67±П,13 років). Тромбоемболічні ускладнення у пацієнтів з ГКХ достовірно частіше розвивалися в осіб, які мали су­путню патологію (гіпертонічну хворобу, ІХС, ХОЗЛ, цироз печінки, гостре порушення мозкового кровообі­гу). У пацієнтів з ускладненим тромбоемболічним ді­агнозом були діагностовані також нетромбоемболічні ускладнення: місцевий та загальний перитоніт, перивезикальний абсцес, перфорація, абдомінальний сепсис та підпечінковий абсцес. Середня тривалість лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) у пацієнтів без ускладнень становила 60,00 [45,0-70,0] хвилин, у пацієнтів з нетромбоемболічними ускладненнями - 62,50 [38,5-85,0] хвилин, тоді я к у пацієнтів з тромбоемболічними ускладненнями достовірно довше - 95,0 [95,0-95,0] хвилин (р<0,05).
Висновки.  У пацієнтів з ускладненим гострим холе­циститом були достовірно (р<0,05) частіше діагнос­товані тромбоемболічні ускладнення при місцевому та загальному перитоніті, перивезикальному абсцесі. Пацієнтам з ускладненим гострим калькульозним хо­лециститом проводили холецистектомію (83,33% [46,48-99,96]) вірогідно частіше ніж пацієнтам з неускладненим гострим холециститом, натомість ЛХЕ - лише у 16,67% [0,04-53,52]. Тому холецистектомія у них тривала більше 1 години у 80% [38,45-99,94] випадків.

Мета.  Виявлення та аналіз факторів ризику виник­нення венозної тромбоемболії у пацієнтів з діагнозом гострий неускладнений калькульозний холецистит.
Матеріал і методи.  Проведено проспективний аналіз клінічної інформації 71 пацієнта з діагнозом гострий неускладнений калькульозний холецистит. Сформо­вано дві клінічні групи: у підгрупу 1А (п=6) включені хворі із діагностованою венозною тромбоемболією, у підгрупу 1В (п=65) - пацієнти, у яких венозної тром­боемболії діагностовано не було.
Результати й обговорення. У  ході дослідження вив­чено коагуляційний потенціал пацієнтів. Протромбіновий індекс на третю добу післяопераційного пе­ріоду та на час виписки був достовірно вищим, у па­цієнтів підгрупи 1А (109.1% та 123.0%) порівняно із пацієнтами підгрупи 1В (98.0% та 96.4%). Схожою є ситуація і з загальним фібриногеном: серединний рівень цього показника протягом усього часу спосте­реження виявився достовірно вищим у пацієнтів під­групи 1А (р<0,05). Серединний рівень Д-ди.меру на мо­мент виписки зі стаціонару у підгрупі 1А був на 3,6 мкг/мл вищим у порівнянні із рівнем цього показника в першу добу після оперативного втручання, а у під-групі IB - лише на 0,5 мкг/мл. Ризик виникнення ве­нозної тромбоемболії згідно зі шкалою Caprini у під­групі 1А становив 7.5 [5.5; 9.0] балів у порівнянні із 6.0 [4.0; 8.0] балів у підгрупі 1В. Оцінка ризику ви­никнення венозної тромбоемболії відповідно до шкали Rogers продемонструвала схожі результати: 8.0 [6.3;
9.8] балів для пацієнтів підгрупи 1А та 7.0 [6.0; 8.0] балів для підгрупи 1В. При оцінюванні рівня інтерлейкіну 1 бета (ILlb) встановлено підвищене його значення у підгрупі 1А - 14.0 [7.0; 33.7] пг/мл на противагу підгрупі 1В, де він становив 9.0 [3.5; 26.2] пг/мл. Подібні результати виявлено і при визначенні показників фактору некрозу пухлин TNF: серединні значення рівня цього цитокіну виявились також під­ вищеними у підгрупі 1А (13.9 [7.9; 15.8] пг/мл), аніж у підгрупі 1В (8.8 [6.0; 13.1] пг/мл).
Висновки.  За результатами проведеного досліджен­ня визначено такі чинники виникнення венозної тромбоемболії у пацієнтів з гострим неускладненим каль­кульозним холециститом: підвищені рівні на момент
отримання показників загального фібриногену, Д-ди-меру, інтерлейкіну 1 бета (ILlb) та фактору некрозу пухлин (TNF). Серединні значення суми балів оціню­ вання ризику виникнення ВТЕ згідно зі шкалами Caprini та Rogers були достовірно вищими (р<0,05) у підгрупі пацієнтів з гострим неускладненим калькульозним холециститом, у яких в подальшому роз­винулась венозна тромбоемболія