УДК : 616-008.9+6

Резюме.Актуальність.Кардіоренометаболічний синдром (КРМС) — мультифакторний патологічний стан, у патогенезі якого поєднуються взаємопосилювальні механізми серцево-судинних, ниркових та метаболічних пору- шень, що суттєво підвищує ризик прогресування ішемічної хвороби серця (ІХС), цукрового діабету 2-го типу (ЦД2) та хронічної хвороби нирок (ХХН). Мета дослідження: провести порівняльну характеристику ліпідного спектра у пацієнтів з кардіоренометаболічним синдромом залежно від його стадії та наявності цукрового діабету 2-го типу. Матеріали та методи. Усім пацієнтам з КРМС проведено загальноклінічне обстеження з підтвердженням діагнозу ЦД2 та ІХС. Пацієнтів розподілено на шість основних клінічних груп залежно від наявності/відсутності ІХС та ЦД2 (з урахуванням ступеня компенсації), а також на контрольну групу. Дослідження проводилося у чотири етапи: аналіз показників ліпідного обміну у пацієнтів з КРМС без ІХС і ЦД2, вивчення ліпідного спектра у хворих з КРМС за наявності ІХС, оцінка ліпідного профілю у пацієнтів з КРМС та ЦД2, аналіз змін ліпідного обміну при КРМС за наявності ІХС та ЦД2. Результати. У пацієнтів із КРМС без ІХС та ЦД2 спостерігається вірогідне підвищення рівнів тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), що свідчить про ранню активацію процесів атерогенезу. При поєднанні КРМС з ІХС зміни ліпідного обміну є більш вираженими — зро- стають рівні загального холестерину (ЗХС), ХС ЛПНЩ, а рівень ХС ЛПВЩ знижується. У пацієнтів з КРМС і ЦД2 незалежно від рівня компенсації виявлено підвищення ТГ, ЗХС та ХС ЛПДНЩ порівняно з контрольною групою, при цьому найвищі значення цих показників виявлені при декомпенсації ЦД2 у поєднанні з ІХС. За наявності КРМС відбуваються неспецифічні атерогенні зміни ліпідного спектра, які прогресують при приєднанні ІХС та/або ЦД2, що формує високу проатеросклеротичну загрозу. Висновки. У хворих на КРМС без ІХС і ЦД2 виявляються порушення ліпідного спектра крові у вигляді вірогідного підвищення рівнів ТГ, ХС ЛПДНЩ та коефіцієнта атеро- генності, що свідчить про початок атерогенезу. У пацієнтів з КРМС та ІХС прогресування інсулінорезистентності супроводжується більш вираженими порушеннями ліпідного обміну — вірогідним зростанням ТГ і ХС ЛПДНЩ, а також підвищенням ЗХС на 12,7 % (p = 0,001), ХС ЛПНЩ на 20,37 % (p = 0,002) та зниженням ХС ЛПВЩ на 28,8 % (p = 0,0009). Наявність ЦД2 у пацієнтів з КРМС, незалежно від ступеня його компенсації, супроводжується вірогідним підвищенням ТГ, ЗХС, ХС ЛПДНЩ і коефіцієнта атерогенності. Для пацієнтів з КРМС характерна за- лежність ступеня атерогенних змін ліпопротеїнів від наявності та тяжкості ІХС, а також від стану компенсації ЦД2. Ключові слова: кардіоренометаболічний синдром; цукровий діабет 2-го типу; ліпідний обмін

УДК: 616.12-008.331.1:616.379-008.64-06]:616.133-089] - 037

Резюме. Актуальність. Артеріальна гіпертензія (АГ) є причиною 70-75% інсультів. Атеросклеротичне ураження сонної артерії (СА) є класичним прикладом судинного ураження в осіб з АГ. Ризик інсульту, при поєднанні АГ та цукрового діабету (ЦД) збільшується у двічі. Каротидна ендартеректомія (КЕ), яка містить як лікувальний, так і превентивний характер є основним методом хірургічного лікування стенозів СА.

Мета дослідження: вивчити перебіг АГ у хворих з ЦД 2 типу та без нього після КЕ.

Матеріали та методи. Відібрано 138 пацієнтів з АГ та стенозом СА з метою проведення КЕ під місцевим знечуленням. Хворих розділено на дві групи: 68 хворих з ЦД 2 типу (група І) та 70 хворих без ЦД  (група ІІ).  Медіана віку хворих  групи І становила 64 [50-71] років, групи ІІ – 63,5 [47-68] років. Проводили добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ) за 2 дні до операції (1 обстеження),  на 5-7 день після операції (2 обстеження) та через 3-6 місяців після КЕ (3 обстеження). Оцінювали середні показники систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ) за добу, день, ніч; середнього пульсового АТ (ПАТ); варіабельність САТ та ДАТ за добу, день, ніч.

Результати. До операції у групі І, на відміну від групи ІІ, фіксували істотно вищі показники: САТдб (p = 0,02), САТд (p = 0,03), САТн (p = 0,01), ДАТн (p < 0,05), ПАТ (p = 0,03), варДАТдб (p = 0,03), варСАТд (p = 0,03), варДАТн (p = 0,04). Під час другого обстеження у групі ІІ відмічали істотно вагомішу динаміку показників ДМАТ: САТдб (p = 0,002), САТд  (p = 0,02), ДАТдб (p = 0,002), ДАТд (p = 0,01), ДАТн (p = 0,03), варСАТн (p < 0,04), варДАТн (p < 0,05), варСАТдб (p = 0,0002), варДАТдб (p = 0,0001). Неістотною була динаміка ПАТ та середньонічного САТ. Через 3 місяці після КЕ у хворих групи ІІ усі середні значення САТ та ДАТ, а також ПАТ істотно знизились. Вираженість змін показників ДАТ протягом доби, дня та ночі, а токож показників варіабельності САТ у групі ІІ була істотнішою. Під час третього обстеження у двох групах зросла частка хворих з циркадним ритмом «dipper» (p < 0,05). У групі ІІ істотно знизилась частка хворих з несприятливим типом добового профілю «over-dipper» (p < 0,001), чого не відбулось у групі І.

Висновки. Хірургічне лікування каротидних стенозів у хворих з ЦД 2 типу та без нього асоційоване зі зниженням показників АТ в ранньому післяопераційному періоді та спостерігається протягом кількох місяців після виконаної операції.

Ключові слова: артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, каротидний стеноз, каротидна ендартеректомія.

Вступ.
Актуальність багатогранного дослідження МС та ІХС і ЦД 2 типу не викликає жодних сумнівів. Серед пацієнтів з ЦД 2 типу близько 90% мають ожиріння, що пов’язане з наявністю споріднених проявів гормонального статусу та метаболічних змін[1,2]. Незважаючи на незначне зниження поширеності, у країнах Європи налічується близько 34,9 млн осіб з ІХС)[3]. В той же час, поширеність ЦД становить близько 60 млн осіб в країнах Європи та 422 млн – у світі і стрімко зростає[4]. Разом з тим, на даному етапі ще недостатньо досліджено визначення індивідуального ризику виникнення ускладнень ІХС у пацієнтів з МС, існує потреба у персоніфікованому підході до пацієнта з МС.
Мета.
Провести регресійний аналіз чинників ризику виникнення ІХС у пацієнтів з МС.

Проблема вивчення синтропічної патології ішемічної хвороби серця (ІХС) та цукрового діабету (ЦД) 2 типу на грунті метаболічного синдрому (МС) актуальна і потребує подальших досліджень[1, 2]. Відомо про вплив телмісартану на рецептори ангіотензину 2, що розташовані в структурах головного мозку, з регуляцією функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарної системи [3–6]. Однак динаміка гормонального статусу (у вигляді змін пролактину, кортизолу, вільного тироксину та тиреотропного гормону гіпофізу), що характеризує стан хворого в процесі лікування телмісартаном, залишається вивченою недостатньо, що й зумовлює доцільність проведення дослідження.

Мета: оцінити зміни гормонального статусу у пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу на грунті МС при застосуванні телмісартану у складі комплексної терапії.

Матеріали і методи. Для дослідження гормонального спектру обстежено 51 пацієнта (26 жінок та 25 чоловіків) з ІХС та ЦД 2 типу на грунті МС. Хворих було розподілено на дві групи – дослідну та групу порівняння, залежно від призначеного лікування. Дослідна група включала 27 пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу на грунті МС (жінок – 14, чоловіків – 13), які приймали телмісартан у дозуванні 80 мг/добу і стандартну терапію. У групу порівняння входили 24 хворих на ІХС та ЦД 2 типу на грунті МС (жінок – 12, чоловіків – 12), які приймали стандартну терапію. До контрольної ґрупи увійшли 40 практично здорових осіб: чоловіків – 17 (42,5 %), жінок – 23 (57,5 %). Усім пацієнтам до початку лікування та через 1 міс. з моменту призначення лікування проведено аналіз динаміки АТ і гормонального статусу (зміни рівня пролактину, кортизолу, вільного тироксину та тиреотропного гормону). Статистичну обробку проведено з допомогою програми Microsoft Excel (2003). При порівнянні параметрів у двох незалежних групах використано U-критерій Манн–Вітні. Рівень значущості приймали за умови р < 0,05.

Результати. Дослідження показало, що у пацієнтів, які приймали телмісартан, були кращими результати контролю АТ, зокрема діастолічного АТ, порівняно з пацієнтами, що отримували стандартну терапію.

Рівень кортизолу дослідної групи до лікування становив 150,93 [123,79; 177,67] нг/мл, упродовж лікування достовірно не змінювався – 142,7 [125,74; 228,72] нг/мл, проте спостерігалась тенденція до його зниження (р > 0,05). Група порівняння також характеризувалась тенденцією до зниження рівня кортизолу через 1 міс. лікування (146,0 [133; 147,1] нг/мл), в порівнянні з його значенням до лікування (156,47 [110,01; 195,87] нг/мл) (p= 0,45)).

Рівень пролактину у жінок дослідної групи до лікування дорівнював 10,96 [6,94; 12,91] нг/мл, через 1 міс. лікування достовірно підвищився на 42,38 %, до   19,02 [13,64; 19,65] нг/мл (p = 0,007), тоді як рівень пролактину у жінок групи порівняння через 1 міс. лікування достовірно не змінювався (11,6 [8,87; 14,42] нг/мл, p = 0,69) щодо його рівня до лікування 11,07 [9,35; 17,30] нг/мл (р > 0,05).

Рівень пролактину у чоловіків дослідної групи до лікування становив 9,58 [8,16; 13,77] нг/мл, і через 1 міс. лікування із застосуванням телмісартану підвищився на 22,87 %, до 12,42 [11,79; 18,24] нг/мл (p < 0,05), на відміну від пацієнтів групи порівняння, де рівень пролактину достовірно не змінювався (8,86 [7,6; 10,97] нг/мл) щодо його рівня до лікування (8,04 [7,62; 10,28] нг/мл, p = 0,53).

Рівень тиреотропного гормону у пацієнтів дослідної групи до лікування становив 2,92 [1,78; 3,76] мкОд/дл, знижувався впродовж лікування до 1,96 [1,14; 3,11] мкОд/дл на 48,98% (p = 0,04), на відміну від пацієнтів групи порівняння, у яких рівень тиреотропного гормону через 1 міс. лікування (2,67 [1,45; 3,94] мкОд/дл) достовірно не змінювався щодо його рівня до лікування (2,61[1,83; 3,09] мкОд/дл, p = 0,88).

Пацієнти дослідної групи через 1 міс. лікування характеризувались підвищенням на 16,55 % рівня вільного тироксину (1,39 [1,24;1,7] нг/дг, p = 0,02) щодо його рівня до лікування (1,16 [1,01;1,3] нг/дг), тоді як достовірно не змінювався рівень вільного тироксину впродовж лікування (1,0 [0,97;1,07] нг/дг) у пацієнтів групи порівняння щодо його рівня до лікування (0,93 [0,85;1,41] нг/дг).

Висновки

1. Дослідження показало, що прийом телмісартану впливає на зміни гормонального спектру у пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу на грунті МС.
2. Як лікування телмісартаном, так і стандартна терапія сприяють тенденції до зниження рівня кортизолу, як позитивний результат в процесі лікування.
3. Корекція телмісартаном сприяє достовірно вищому зростанню вмісту пролактину (у межах референтних значень), підвищенні рівня вільного тироксину, поряд із зниженням рівня тиреотропного гормону гіпофізу, що сприяє корекції метаболічних змін.

УДК  616.1:616.379-008.65:616-008.9]-038-06

Актуальність.

        Метаболічний синдром - комплекс взаємопов'язаних кардіометаболічних розладів, що включає інсулінорезистентність, ожиріння, знижений рівень холестеролу ліпопротеїдів високої щільності та підвищений рівень тригліцеридів у сироватці крові а також підвищення артеріального тиску. Його наявність, за результатами дослідження ARIC та JHS, достовірно збільшує 10 річний ризик виникнення ЦД 2 типу[1]. В країнах Європи налічується близько 60 млн осіб з цукровим діабетом, у світі - 422 млн, за даними ВООЗ, а одна із п’яти осіб європейських країн мають ожиріння [2]. Наявність ЦД удвічі збільшує ризик серцево-судинних подій [3], у кожного третього дорослого з ЦД 2 типу наявне захворювання серцево-судинної системи. Ішемічна хвороба серця стала причиною близько 60% смерті хворих на цукровий діабет [4,5]. Поширеність цукрового діабету та серцево-судинних ускладнень за останні десятиліття зросла і щораз частіше стає основною проблемою охорони здоров'я [6].Актуальність даної роботи обумовлена зростанням потреби персоніфікованого підходу до ведення пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу, що виникли на грунті МС та встановлення індивідуального ризику для кожного хворого.

Мета дослідження:

З’ясувати методику визначення індивідуального ризику виникнення ускладнень у кожного конкретного пацієнта з метаболічним синдромом з використанням показників ліпідного, вуглеводного та гормонального спектру.

Матеріал і методи.

Проведено дослідження 319 осіб з метаболічним синдромом. Сформовано 6 клінічних груп. Перша група включала 82 пацієнти з МС, Друга – 39 хворих з ЦД 2 типу (стан компенсації) на фоні МС, третя – 35 пацієнтів з ЦД 2 типу (стан декомпенсації) на фоні МС, четверта група – 44 особи з ІХС на фоні МС, п’ята – 44 пацієнти з ІХС та ЦД 2 типу (стан компенсації) на фоні МС, шоста група – 75 хворих з ІХС та ЦД 2 типу (стан декомпенсації) на фоні МС. Контрольна група - 40 здорових осіб. Жінки поміж усіх хворих становили 69,9 %, чоловіки - 30,1%. Проведено два етапи дослідження. На першому - проведено антропометричні; лабораторні дослідження (ліпідний спектр, показники вуглеводного обміну, пролактин, кортизон, ТТГ та вТ4); статистичну обробку отриманих результатів. На другому етапі розраховано методику визначення індивідуального ризику ІХС у кожного пацієнта з МС (без/з ЦД) з використанням вищевказаних показників; подальша побудова прогностичної моделі вірогідності.

Результати.

      Виявлено виражені зрушення вуглеводного обміну за наявності стану декомпенсації у пацієнтів з ЦД 2 типу. Неспецифічними виявились зміни ліпідного метаболізму; ХС, ЛПДНЩ, ТГ, та ЗХС найвищі серед усіх груп при ІХС та ЦД 2 типу (стан декомпенсації) з МС. ХС ЛПВЩ знижені у всіх пацієнтів з ІХС та ЦД 2 типу з МС. Група ІХС на грунті МС характеризувалась найвищим рівнем ХС ЛПНЩ. Виявлено взаємозумовлені зміни тиреотропного гормону, кортизолу, пролактину та інсуліну у пацієнтів в залежності від форми та важкості синтропічної патології. З’ясовано наявність змін пролактину, кортизолу та ТТГ в розвитку та прогресуванні ІХС за рахунок тісних взаємозв’язків. Таким чином, враховуючи вищевказані показники, розраховано модель визначення персоніфікованого ризику ІХС для кожного пацієнта з МС (з/без ЦД).  Було відібрано 15 факторів, які за даними власних спостережень могли б впливати на розвиток ІХС у пацієнтів з МС. Використано метод логістичної регресії з покроковим включенням тільки достовірних ознак за методом Вальда. При цьому було визначено 10 факторів, які мали достовірний вплив на розвиток ІХС. Виявлено превентивних характер впливу ХС ЛПВЩ та пролактину (у жінок) у виникненні ішемічної хвороби серця та провокуючий вплив ЦД, віку, рівнів ТГ, ТТГ, КА, кортизолу, ІМТ та HbAlc. Визначено їх коефіцієнти регресії, достовірність перевірено за допомогою методу Вальда, а цілої моделі – за допомогою ксі-квадрату, точність моделі склала 79,4%, специфічність – 77,3%, чутливість – 81,9%. Після підставлення у формулу результатів, отриманих за методом логістичної регресії, було отримано значення С для визначення вірогідності розвитку ІХС. Отримане значення С підставили у рівняння 2.1, отримали відсоток індивідуального ризику появи ІХС у конкретного пацієнта. Якщо дане число не перевищувало межу 50,00%, то у даного пацієнта не прогнозувалась наявність ІХС. Співставлення з базою даних засвідчило вірність прогнозу.

Обговорення.

      Підвищення кортизолу і пролактину спостерігається у відповідь на стрес і запалення при ІХС та ЦД, що підвищує рівні кортизолу, що провокує інсулінорезистентність[7], а зниження рівня ТТГ відбувається у відповідь на стрес та високий рівень кортизолу, що пригнічує ТТГ.      Зростання рівня кортизолу у пацієнтів з ЦД 2 типу на грунті МС можна вважати маркером декомпенсації діабету. Зміни гормонального спектру при МС свідчать про активацію захисних функцій, як відповідь на метаболічні зрушення, тоді як за синтропічної патології - відображають важкість стану хворого та ступінь декомпенсації. Механізмом підвищення ТТГ при МС є гіперінсулінемія та гіперлептинемія, притаманні таким пацієнтам.     

Висновки.

1. У пацієнтів з МС спостерігалось збільшення рівня інсуліну та НОМА-IR, зрушення ліпідного спектру (збільшення ТГ, ХС ЛПДНЩ та КА); зростання рівня пролактину у жінок, тиреотропного гормону та кортизолу, на фоні нормальних значень вільного тироксину.
2. У хворих з ІХС на грунті МС були підвищені рівні інсуліну та НОМА-IR, ТГ, ХС ЛПДНЩ, ЗХС, ХС ЛПНЩ та знижені - ХС ЛПВЩ, тоді як нормальними значеннями характеризувались рівні пролактину, кортизолу, та вТ4 і підвищеними рівні тиреотропного гормону.
3. У пацієнтів з ЦД 2 типу на грунті МС спостерігалось зростання ЗХС, ТГ та ЛПДНЩ; декомпенсація ЦД 2 типу супроводжувалась підвищенням рівня кортизолу при нормальних рівнях тиреотропного гормону, на відміну від компенсації ЦД 2 типу, значення пролактину у жінок -достовірно підвищені, незалежно від компенсації.
4. У пацієнтів з декомпенсованим ЦД 2 типу виявлено вищі рівні ХС ЛПДНЩ, ХС ЛПНЩ, ТГ, ЗХС, на фоні збільшених значень пролактину (у жінок) і кортизолу та референтних рівнів ТТГ, інсуліну та вТ4 (що було відмінним від ЦД компенсованого). При цьому були знижені величини ХС ЛПВЩ у всіх пацієнтів з ЦД 2 типу.
5. Запропоновано методику обчислення індивідуального ризику появи виникнення ішемічної хвороби серця в хворого з метаболічним синдромом із застосуванням показників антропометрії, вуглеводного та ліпідного спектру, кортизолу, пролактину та тиреотропного гормону.

Ключові слова: метаболічний синдром,цукровий діабет 2 типу, ішемічна хвороба серця.