Екстракорпоральну мембранну оксигенацію слід розглядати як варіант рятівної терапії у пацієнтів, в яких традиційні методи респіраторної підтримки, включаючи механічну вентиляцію легень на животі, оксид азоту та HFOV не забезпечують адекватної оксигенації крові. Згідно опитування EURO ELSO 28 січня 2021 р., в країнах Європи офіційно зареєстровано лише 10 випадків проведення EКMO у дітей. Ми наводимо клінічний випадок успішного використання ЕКМО у дитини з COVID-19, у якої розвинувся тяжкий ГРДС і критична гіпоксемія.
Дівчинка віком 3 роки, (маса тіла 15 кг) поступила у відділення інтенсивної терапії з вираженими ознаками дихальної недостатності. При фізикальному обстеженні було виявлено: задишку - 52 дих/хв, ps – 170 уд/хв, SpO2
– 87%. На рентгенографії грудної клітки виявлено правовобічну вогнищеву пневмонію. Було отримано позитивний ПЛР тест до Sars- COV-2. Оскільки оксигенотерапія не супроводжувалась покращенням оксигенації (SpO2 – 90-91%, PaO2 – 68 mmHg, PaCO2 - 55 mmHg, pH – 7,27), через 5 годин дитину було переведено на неінвазивну вентиляцію легень: NIV CPAP/PSV (FiO2 – 60%, PEEP - 8 см H2O, PIP – 5 см H2 O). Було досягнуто тимчасове покращення оксигенації: PaO2 /FiO2 – 133, PaO2 – 80 mmHg, PaCO2 - 57 mmHg.
На фоні NIV CPAP/PSV у дитини відмічалось подальше прогресування дихальної недостатності і гіпоксемії (PaO2
/FiO2 – 117), а також погіршення неврологічного статусу (зниження оцінки за GCS з 14 до 12 балів), пацієнта переведено на ШВЛ: P/SIMV, FiO2 - 50%, PIP – 12 см H2 O, PEEP – 10 см Н2О, TV 6 мл/кг, RR-25 д/хв, I/E 1:1,5.
Наступні 96 годин дитина знаходилась на ШВЛ: P/SIMV в пропозиції, та потребувала міоплегії та жорстких параметрів механічної вентиляції легень: Ppeak - 29 см H2O, PIP-15 см H2O, PEEP – 14 см Н2О, TV 6 мл/кг, RR-25 д/хв, I/E 1:1,2. Стан хворої погіршувався, пацієнтка потребувала збільшення FiO2 з 60% до 100%. Відмічалась зниження PaO2 /FiO2 зі 117 до 80. На 5 добу після початку механічної вентиляції легень дитину було переведено на високочастотну осциляторну ШВЛ: HFOV, FiO2 – 100% Paw – 25 смН2О, ΔP 33%, Частота 7 Гц.
Наступні 48 годин Спостерігалось зниження оксигенації крові (PaO2/FiO2 – 70). Було прийнято рішення про перевід дитини на V-V ECMO (7 доба від початку ШВЛ). Було канюльовано праву внутрішню яремну вену (Return cannula: 14 Fr) і ліву стенову вену (Access cannula: 16Fr). Налаштування V-V ECMO: – RPM (Pump speed) 3125, LPO (Blood fl ow rate) -0,7-0,8 , FiO2 – 100%. Проводилась протективна ШВЛ: P/SIMV, FiO2 – 40%, PIP-14 см H2O, PEEP – 10 см Н2О, TV 4 мл/кг, RR-15 д/хв, I/E 1:1,5. Дитина потребувала пролонгованої аналгоседації (тіопентал Na, фентаніл), та гепаринізації (гепарин 10 -15 ОД/кг/г, цільові значення АЧТЧ 80-90 с ).
В результаті V-V ECMO відмічалось покращення оксигенації PaO2 170-180 mmHg., а також механіки дихання Cst зріс з 8 мл/ смH2O до 22 мл/см H2O. Тривалість V-V ECMO – 7днів. В подальшому тривала конвекційна ШВЛ. P/SIMV: PIP 18 см Н2О, PEEP - 10 см Н2О, FiO2 – 40%, RR – 20/хв. Було досягнуто задовільних показників оксигенації (PaO2 /FiO2 -310).
Через 6 днів дитину відлучено від ШВЛ. Через 10 днів переведено з відділення інтенсивної терапії. Під час лікуванні спостерігались ускладнення: гематома передньої черевної стінки і лівого стегна, тромбоцитопенія, когнітивні порушення легкого ступеню. Дитина виписана з мінімальними неврологічним дефіцитом. Загальна тривалість госпіталізації – 67 днів.
Актуальність проблеми. Одним із актуальних напрямків серед наукових досліджень є вивчення мотивації професійної діяльності лікарів, аналіз життєвих цінностей і потреб, що лежать в площині трудової поведінки, виявлення причин, які мотивують та демотивують, дослідження їх умов праці та пошук мотиваційних чинників. В системі вищої освіти на післядипломному рівні підготовки спеціалістів, формування лікарів, як висококваліфікованих фахівців, можливе лише при сформованому мотиваційно-ціннісному відношенні в його професійному становленні. Процес мотивації включає створення готовності до дії, вибір спрямованості, засобів і способів дії, місця і часу дії, оцінку вірогідності успіху, формування впевненості в правильності і необхідності дій. В процесі формування мотивації беруть участь такі фактори: потреби, цілі, світогляд, особливості характеру та самопозиціонування, фізичні та психічні можливості, функціональні й емоційні стани, переживання, знання про середовище та прогноз його змін.
Мета. Встановити, що визначає мотивацію вибору лікарями-інтернами спеціальності «Анестезіологія».
Матеріал і методи. Проведено анонімне анкетування 72 лікарів-інтернів, які проходили навчання за фахом «Анестезіологія» на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії ФПДО ЛНМУ ім. Данила Галицького. В анкетах пропонувалося оцінити 12 мотиваційних чинників вибору лікарями-інтернами спеціальності, які згруповані в 4 блоки.
Результати. Аналізуючи результати дослідження можна стверджувати, що популярність і престижність спеціальності «Анестезіологія» є провідним мотивом для більшості інтернів.
Мотиваційні чинники є усвідомленим внутрішнім спонуканням інтерна до активного вибору професійної діяльності. Результати проведеного нами дослідження свідчать, що більшість респондентів відзначаються високим рівнем професійної спрямованості, а мотивація є індикатором схильності та готовності лікаря-інтерна
працювати за обраним фахом «Анестезіологія». Провідним мотивом для більшості інтернів (69,4 %) є соціальна
значущість спеціальності «Анестезіологія». В той же ж час 63,9% респондентів вважають, що з такою спеціальністю ймовірніше працевлаштуватися. Частина інтернів (41,7 %) думають, що зможуть самореалізуватися, використовуючи свої здібності в навчанні і роботі. Професійна спрямованість визначалась у 22,2 % респондентів, серед них: 37,5 % подобається робота в операційній і в однаковій ступені (по 31,25 %) приваблює робота з медичною технікою та лікування тяжкохворих пацієнтів. 30,3 % інтернам імпонує знаходитись в середовищі професіоналів та освічених людей. 28 % вважають, що обрана спеціальність дасть поштовх для самовдосконалення. Сімейна традиція та поради батьків мали вплив на вибір спеціальності «Анестезіологія» в ¼ лікарів-інтернів. 19,4 % респондентів вважають, що працюючи анестезіологом, можуть отримати визнання та завести корисні контакти, а 16,7 % матимуть можливість для творчого розкриття та участі в наукових розробках. Лише 5,6 % респондентів зазначили, що попали в інтернатуру з анестезіології випадково, не знаючи специфіки роботи.
Висновки. Аналіз анкетних даних показав, що мотивація вибору респондентів орієнтована на професійно-медичні цінності та спонукання особистості до здійснення лікарської діяльності і реалізацію власних мотивів.
Актуальність проблеми. Реалізація принципів FAST-Track і ERAS в плановій хірургії у соматично стабільних пацієнтів без вираженої коморбідної патології, з оцінкою за ASA I, II, III дозволяє зменшити кількість періопераційних ускладнень, тривалість перебування в операційному блоці та у ВАІТ, часу ШВЛ, термінів госпіталізації. Післяопераційна летальність хворих З ASA ІІ складає 0,27-0,4%, у хворих з ASA ІІІ є вищою – 1,8-4,3 %[1, 2].
Саме тому преабілітація – комплекс заходів тривалістю 2-6 тижнів, скерованих на збільшення витривалості перед плановим оперативним втручанням і толерантності до фізичних навантажень, аеробного метаболізму, зменшення ризику, насамперед, судинних та респіраторних ускладнень [2].
Мета роботи підвищення якості періопераційного періоду хворих з коморбідною патологією шляхом застосування преабілітаційних заходів.
Матеріали та методи. Обстежено 19 пацієнтів, віком 49-88 років, з оцінкою ASA ІІІ для проведення планового лапароскопічного втручання на органах черевної порожнини. Виявлена супутня патологія: хронічна серцева недостатність (III–IV ФК по класифікації NYHA) – 14 хворих, порушення ритму і провідності серця – 7 хворих, клапанні вади – 8 хворих, ожиріння ІІІ-IY ст. – 11 хворих, синдром сонного апное – 8 пацієнтів, хронічне обструктивне захворювання легень – 8 хворих, інсулінзалежний цукровий діабет – 9 хворих.
Пацієнтам призначені і проведені додаткові обстеження і консультації, ЕХО серця, спірометрія, визначення глікозильованого гемоглобіну. Проведено корекцію лікування із залученням гіпотензивних, b-адреноблокаторів, діуретичних препаратів, анксіолітиків. Рекомендовані фізичні і легеневі вправи.
Результати. При повторному огляді пацієнтів через 4 тижні стан 4 хворих оцінювався вже за ASA ІІ. Відмічено стабілізацію артеріального тиску та показників глікемії. 16 хворих вказували на покращення загального стану. Заплановані оперативні втручання виконані у 16 пацієнтів з використанням інгаляційної анестезії севофлюраном. Ускладнень не відмічено.
Висновки. Застосування преабілітаційних заходів, як ризик знижуючої стратегії ускладнень періопераційного періоду, дозволяє уникнути важких ускладнень і обумовленої ними летальності
Ехокардіографія (ЕхоКГ) сьогодні є ключовим інструментом діагностики та оцінки ступеня важкості клапанної патології та головним неінвазивним методом візуалізації при оцінці клапанних стенозів. Черезстравохідна ехокардіографія (ЧЕЕ) швидко стала потужним діагностичним інструментом для періопераційної оцінки стану кардіохірургічних хворих та гемодинамічно нестабільних пацієнтів. Це напівінвазивна процедура, якою на даному етапі повинен володіти анестезіолог що забезпечує анестезіологічний супровід кардіохірургічних операцій. ЧЕЕ активно застосовується при дослідженні пацієнтів з різними захворюваннями клапанного апарату та міокарда як у стаціонарних умовах, так і в операційних. Саме в операційних вона виконує свої основні завдання: уточнення діагнозу на доопераційному етапі,оцінка виконаного втручання, є неінвазивним методом моніторингу гемодинаміки під час самої операції.Оцінка змін клапанів включає: – ендокардичні вегетації;– оцінку ступеня тяжкості мітральної регургітації;– оцінку структури мітрального клапана (перед вальвулопластикою та після неї); – виявлення двостулкового аортального клапана;– планіметрію аортального клапана при його стенозі. Будь-які зміни в об'ємах передсердя та шлуночка, у ритмічності їх скорочень, акінези або гіпокінези стінок серця відбиваються на замикальній функції клапана аж до виникнення органічної та функціональнної регургітації. Щодо мітральної регургітації (МР) традиційно використовується класифікація Carpentier, заснована на різній рухливості стулок(нормальний рух, пролапс або обмеження руху сегментів стулок):I тип: нормальна рухливість стулок, розширення ФК МК чи перфорація стулок МК.II тип: пролабування стулок (надмірна рухливість стулок, можливо, міксоматозне ураження), подовження або відрив хорд, подовження або відрив папілярних м'язів.III тип: обмеження рухливості стулок.IIIa тип: характерний для ревматичного ураження з нормальним рухом стінок ЛШ з вираженим фіброзом та кальцинозом.IIIб тип: характерний для ішемічної та ідіопатичної кардіопатії з погіршенням функції та дилатацією ЛШ, але із збереженою морфологією стулок, хорд, папілярних м'язів, часто з рестрикцією сегмента Р1.Органічна МР зазвичай викликається дегенеративними порушеннями, включаючи пролапс клапана і/або розрив. Розташування дефекту стулки МК і його геометрія має важливе значення для вибору хірургічної та/або транскатетерної корекції.З метою комплексної оцінки складної анатомії та функції мітрального клапана в даний час все ширше застосовується метод інтраопераційної 3D-ЧЕЕ. Загалом, тривимірна ехокардіографія дозволяє візуалізувати серцеві структури, такі як мітральний клапан (МК), з будь-якої просторової точки зору. 3D TEE не була клінічно прийнята до тих пір, поки в 2007 році не була введена зручна для користувача 3D TEE в реальному часі. Спостерігалася чудова візуалізація МК (від 85% до 91% для всіх стулок, міжпередсердної перегородки 84% і ЛШ 77%). Ця 3D TEE в реальному часі дає високоякісні зображення МК [8, р. 291–294].У пацієнтів з МР можливість кольорового доплера може забезпечити 3D-зображення регургітційних струменів потоку. Розташування та розмір зони конвергенції потоку або площі поверхні проксимальної ізовисокої швидкості (PISA) можуть визначати місце розташування отвору і тяжкість МР. Така інформація, особливо про місцезнаходження регургітаційного отвору, має вирішальне значення для вибору відповідного протоколу лікування.Крім того, кольорова доплерівська тривимірна ехокардіографія продемонструвала, що в багатьох умовах зона конвергенції потоку не є напівсферичною, наприклад, для нерегулярних або асиметричних отворів, а також у пацієнтів з функціональною або ішемічною МР. Мітральний стеноз (МС) зазвичай викликається ревматичними захворюваннями МК. Головним механізмом розвитку ревматичного МС є зрощення стулок по комісурах. До інших анатомічних уражень відносяться скорочення та зрощення хорд, потовщення стулок та, пізніше, протягом розвитку хвороби, надлишковий кальциноз структур клапанного апарату, що також може поглиблювати рестрикцію руху стулок. 2D ехокардіографія може лише мінімально візуалізувати весь MК і підклапанний апарат, що призводить до помилкового виміру найменшої площі клапана. Тривимірна ехокардіографія забезпечує точні і високо відтворювані вимірювання площі мітрального клапана. Нещодавно введена 3D TEE в реальному часі дає вражаючі зображення MС у пацієнтів. Візуалізуються не тільки стеноз, а й форма, розташування і анатомічні аномалії стулок, такі як важка кальцифікація. Питанням вибору оптимального методу діагностики ураження мітрального клапану різного генезу та визначення тактики лікування кожного конкретного пацієнта присвячено безліч досліджень. Інтраопераційна тривимірна ЧЕЕ – новий метод ультразвукового дослідження, метою якого є більш ретельне вивчення структурно-геометричних особливостей різних структур серця, визначення обсягу операції, стратифікації ризиків і надалі – оцінка ефективності хірургічного втручання, виявлення післяопераційних ускладнень та віддалених результатів.
УДК: 615.9.034:615.277.3:616-006.34
Описаний клінічний випадок 12-річної дитини з остеосаркомою лівої малогомілкової кістки, Т1N0M0G3, яка отримувала лікування високодозовим метотрексатом 12 г/м2. Внаслідок затримки елімінації метотрексату в дівчинки розвинулась гостра печінкова недостатність. У пацієнтки рівень АЛТ підвищувався до 4790 Од/л, АСТ — до 4320 Од/л, що свідчить про загрозливе для життя гостре ураження печінки. При цьому не відмічалися коагулопатія, значне підвищення рівня білірубіну та печінкова енцефалопатія. Повній картині гострої печінкової недостатності вдалося запобігти завдяки своєчасному застосуванню еферентної терапії. Пацієнтка отримувала внутрішньовенну гідратаційну терапію та олужнення сечі в об’ємі 3000 мл/м2/добу розчинами 5% глюкози в комбінації з 20 ммоль NaHCO3/л та 20 ммоль розчину KCl/л. При цьому діурез пацієнтки становив більше ніж 600 мл/м2/6 годин. Крім того, застосовувалась антидотна терапія кальцію фолінатом. У даному випадку ми використали тривалу вено-венозну гемодіафільтрацію апаратом Prismaflex. Після першого проведеного сеансу, що тривав протягом 78 годин, відмічалось повторне зростання концентрації метотрексату в крові та збільшення рівнів АЛТ, АСТ, що свідчить про великий об’єм розподілу метотрексату та потребу в тривалій терапії екстракорпоральними метода-ми. Тому сеанс тривалої вено-венозної гемодіафільтрації був продовжений. Після ще 78 годин проведення тривалої вено-венозної гемодіафільтрації відмічались відсутність повторного зростання показників рівня метотрексату в крові та нормалізація рівнів трансаміназ та загального білірубіну. Додатково в пацієнтки були досліджені рівень гомоцистеїну на предмет гіпергомоцистеїнемії, а також 4 гени, які також визначають схильність до гіпергомоцистеїнемії, — метилентетрагідрофолат редуктаза MTHFR C677T, A1298C, метіонін синтетаза MTRR та MTR. Підвищений рівень гомоцистеїну, а також гетерозиготність даних генів свідчать про сповільнення виведення метотрексату або про повну затримку його виведення. У даному випадку результати даних досліджень були негативними. Висновки. Даний клінічний випадок свідчить про ефективність застосування тривалої вено-венозної гемодіафільтрації в комбінації з внутрішньовенною гідратацією, олужненням сечі та антидотною терапією при токсичному впливі на печінку високодозового метотрексату на тлі уповільненої екскреції.
The article considers a clinical case of a 12-year-old child with osteosarcoma of the left tibia, T1N0M0G3, treated with high-dose methotrexate 12 g/m2. As a result of delayed elimina-tion of methotrexate, the patient developed acute liver failure. The ALT level increased to 4790 U/L, AST — to 4320 U/L, which indi-cates life-threatening acute liver damage. There was no coagulopa-thy, significant increase in bilirubin, and hepatic encephalopathy. The timely use of efferent therapy allowed avoiding the complete course of acute liver failure. The patient received intravenous hy-dration therapy and urine alkalinization with 3000 ml/m2/day of 5% glucose in combination with 20 μmol NaHCO3/L and 20 μmol KCl/L. The urine output was more than 600 ml/m2/6 hours. Ad-ditionally, antidote therapy with calcium folinate was administered. In this case, we used continuous venous-venous hemodiafiltration using Prismaflex. After the first session, which lasted for 78 hours, there was a re-increase in serum methotrexate concentration and ALT, AST levels, which indicates a large volume of distribution of methotrexate and the need for long-term extracorporeal therapy. Therefore, the second session of continuous venous-venous hemo-diafiltration was provided. After the second session, there was no re-increase in methotrexate level in the blood and the transami-nases and total bilirubin returned to normal levels. Additionally, the patient was tested for homocysteine levels for hyperhomocys-teinemia, as well as 4 genes that also determine the predisposition to hyperhomocysteinemia — methylenetetrahydrofolate reductase gene MTHFR C677T, A1298C, methionine synthase MTRR, and MTR. The presence of elevated levels of homocysteine, as well as heterozygosity of these genes, indicate a slow excretion of metho-trexate or a complete delay in its excretion. Our patient presented the negative results of these tests. Conclusions. This clinical case indicates the effectiveness of continuous venous-venous hemodi-afiltration in combination with intravenous hydration, urine alka-linization, and antidote therapy in the treatment of hepatotoxicity of high-dose methotrexate on the background of delayed excretion.