Гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST часто супроводжують значні, нерідко гемодинамічно значимі порушення ритму і провідності, які є важливим прогностичним фактором та які вимагають оптимізації лікувальної тактики. Шлуночкові аритмії, які виникають у дебюті STEMI, є предикторами виникнення несприятливих серцевих подій у таких пацієнтів. Для їх виявлення доцільним є проведення холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ в ранній післяінфарктний період, щоб оцінити характер порушень ритму серця у пацієнтів зі STEMI впродовж першої доби після стентування інфарктзалежної коронарної артерії (КА).

Впродовж 2021-2022 років 46 пацієнтам зі STEMI проведено ХМ ЕКГ упродовж 24 годин зразу ж після стентування інфарктзалежної КА. У дослідженні брали участь хворі віком від 45 до 83 років (середній вік – 63,4 ± 9,6 р.). Відмічено, що середня частота серцевих скорочень (ЧСС) у досліджуваних пацієнтів складала 76,9 ± 15,7 уд/хв, максимальна ЧСС – 111,3 ± 16,2 уд/хв, мінімальна – 58,3 ± 13,7 уд/хв, що відповідало референтним значенням (р>0,05). ШЕ реєструвались у кількості 130 (73; 845), надшлуночкові – 241 (11; 661) за добу, що достовірно перевищувало показники норми. Слід зауважити, що серед пацієнтів у віці до 60 років кількість надшлуночкових екстрасистол упродовж доби в 2,4 рази, а шлуночкових – в 1,3 рази перевищувала референтні значення (р<0,05), в той час як серед пацієнтів у віці понад 60 років кількість як надшлуночкових, так і шлуночкових екстрасистол суттєво не перевищувала показники норми (р>0,05). Коригований інтервал QT (413 ± 31,2 мс) у наших пацієнтів не перевищував допустимі межі (р>0,05). Нами з’ясовано, що упродовж першої доби перебування в стаціонарі у 41% пацієнтів реєструвались ранні ШЕ, у 20% - парні, у 27% - нетривалі «пробіжки» ШЕ (3-5 імпульсів підряд). У 25% пацієнтів виявлені епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії (до 10 с). Важливо відмітити, що кількість ШЕ корелювала з важкістю стану пацієнта. Так, одна з пацієнток померла через два дні після стентування низхідної гілки лівої КА; на ЕКГ упродовж доби зафіксовано 4361 ШЕ, з них 142 ранні, а також 18 епізодів нестійкої ШТ (найтриваліший – 8,6 с, з ЧСС 129 / хв).

Упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА з приводу ІМ у пацієнтів виникають порушеннями ритму, які досить часто вказують на загрозу для життя пацієнта (значна кількість ШЕ, парні та ранні ШЕ, епізоди ШТ). Їх наявність пов’язана з несприятливим прогнозом пацієнта і вимагає відповідної корекції лікувальної тактики.

УДК 616.12-005.4-008.4-082.2-085.22–089:(083):(4)«2023»

У статті представлено сучасні підходи до логістики догоспітальної допомоги в пацієнтів із гострим коронарним синдромом із визначенням індивідуальних шляхів до інвазивного лікування. Вказано на важливість негайної оцінки ризику пацієнтів, які звернулись із приводу гострого болю в грудях, та їх сортування згідно з результатами електрокардіограми. Викладено основи гострої фармакотерапії. Підкреслено важливість вчасної реваскуляризації міокарда, визначено пріоритети черезшкірних коронарних втручань і фібринолітичної терапії, а також критерії негайної та ранньої фармакоінвазивної стратегії в пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI). Розкрито основи інвазивної стратегії в пацієнтів із гострим коронарним синдромом без елевації сегмента ST (NSTE-ACS).

Ключові слова: гострий коронарний синдром, стратифікація ризику, догоспітальна логістика, реваскуляризація міокарда, черезшкірні коронарні втручання, фібринолітична терапія, фармакоінвазивна стратегія.

Мета дослідження. З’ясувати характер надшлуночкових аритмій у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST, які виникають впродовж першої доби після реперфузії міокарда шляхом первинного черезшкірного коронарного втручання, залежно від чинників ризику (ЧР).

Методи дослідження. У дослідженні брало участь 50 хворих, з них осіб з артеріальною гіпертензією (АГ) – 32, цукровим діабетом (ЦД) – 7, перенесеним COVID-19 – 8, ожирінням – 5; у 2 випадках були наявні кілька ЧР: АГ та перенесений Covid-19 і ЦД та ожиріння, відповідно. Середній вік пацієнтів (чоловіків – 70,97%, жінок – 29,03%) склав 63,4±9,6 р.

Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії проводився добовий моніторинг ЕКГ.

Результати. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) у досліджених пацієнтів склала 76,9±15,7 уд/хв, максимальна ЧСС – 111,3±16,2 уд/хв, мінімальна – 58,3±13,7 уд/хв, що відповідало референтним значенням (р>0,05).

Серед суправентрикулярних порушень ритму упродовж 24 год після реваскуляризації найчастішими були передчасні скорочення (екстрасистоли - ЕС), середня кількість яких в одного пацієнта була достовірно найвищою за наявності ожиріння: 562,2 (320,0;790,0 (pожиріння-АГ=0,03; pожиріння-ЦД=0,01; pожиріння-АГ-Covid-19=0,04). Достатньо частими були також суправентрикулярні ЕС у хворих, які перенесли Covid-19 (202,9 (47,8;187,3)), а також мали АГ (183,0 (32,8;260,5)), достовірно рідше реєструвались вони за наявності ЦД (33,1 (10,5;48,0), р<0,05 у порівнянні з іншими ЧР).

Переважна кількість суправентрикулярних ЕС у пацієнтів з ожирінням (408,5 (217,8;599,3)) та ЦД (9,5 (6,3;21,8)) були ізольованими (поодинокими). У випадках перенесеної коронавірусної інфекції та АГ вони доволі часто реєструвались у вигляді пар, триплетів, бігемінії, тригемінії, чого не спостерігалось у пацієнтів з ЦД. У хворих з ожирінням, окрім ізольованих, реєструвались парні ЕС (10,5 (5,8;15,3)).

За наявності АГ та перенесеного Covid-19 відмічено «пробіжки» ЕС (3,0 (1,5;3,8) та 2,5 (1,8;3,3), відповідно ), а також пароксизми суправентрикулярної тахікардії (СВТ) (2,0 (1,0;3,0) та 2,0 (1,0;3,1), відповідно). Найтривалішими пароксизми СВТ (7,7 (4,3;13,3) с) були в пацієнтів з АГ.   

Висновки. У хворих із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST впродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання із стентуванням інфарктпов’язаної коронарної артерії доволі часто виникають надшлуночкові передчасні скорочення, а також епізоди суправентрикулярної тахікардії.

Характер порушень ритму за наявності артеріальної гіпертензії, а також перенесеного Covid-19 («пробіжки» екстрасистол, епізоди суправентрикулярної тахікардії) прогностично несприятливіший і вказує на ризик появи в цих осіб фібриляції передсердь. Такі аритмії на сьогоднішній день розцінюються також як провісники  виникнення інсульту.

Мета дослідження. З’ясувати наявність епізодів ішемії міокарда у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда (ГІМ) з елевацією сегмента ST (STEMI) упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної коронарної артерії (КА) та на прикладі клінічного випадку продемонструвати їх безбольовий характер за наявності ЦД 2 типу.

Методи дослідження. 30 пацієнтамзі STEMI упродовж 1-ї доби після стентування інфарктзалежної КА проведено добовий моніторинг електрокардіограми (ДМ ЕКГ). Гостру оклюзію КА виявляли шляхом інвазивної коронароангіографії (КАГ).

Отримані результати. Епізодиішемії міокарда (всього 25) впродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА з приводу STEMI, за даними ДМ ЕКГ, були зареєстровані в 15 (50 %) осіб: у 2 пацієнтів спостерігались епізоди депресії сегмента ST, в 11 осіб – «нової» елевації сегмента ST, у 2 хворих – епізоди депресії сегмента ST у поєднанні з його елевацією.                                                                                                       

Серед зареєстрованих 25 епізодів ішемії больові (5) склали 20 %, безбольові (20) – 80 %. Епізоди больової ішемії міокарда були наявні у 4 хворих («нова» елевація сегмента ST – 4 епізоди, ∆ 1,8 – 5 мм; депресія сегмента ST – 1 епізод, 0,5 мм); в жодного з них не було ЦД. Пацієнти відмічали легкий дискомфорт за грудиною, який, згідно ДМ ЕКГ, тривав від 0,5 год до 1 год. У трьох осіб було зареєстровано по 1 епізоду ішемії (тривалістю 1 год; 1 год; 0,7 год), в одного пацієнта – 2 епізоди (тривалістю 0,5 год і 0,5 год). Епізоди безбольової ішемії міокарда (ББІМ) були наявні в 11 хворих – від 1 до трьох в кожного, тривалістю від 0,3 до 10 год («нова» елевація сегмента ST – від 1 до 4,5 мм; депресія сегмента ST – від 0,5 до 2,5 мм); у 2 пацієнтів їх тривалість складала 21 і 23 год («нова» елевація сегмента ST до 3 і 4,5 мм відповідно). Серед хворих з ББІМ 5 осіб (45,45 %) мали ЦД.

За наявності ЦД відмічались лише епізоди ББІМ. Як приклад, наводимо клінічний випадок ББІМ у пацієнтки О., 58 р., з тривалим анамнезом (більше 13 років) ЦД 2 типу, яка з приводу втрати свідомості у важкому стані була доставлена у Багатопрофільну клінічну лікарню інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги м. Львова. Упродовж кількох днів відмічала задишку та дискомфорт в ділянці серця. Діагностовано STEMI (з ураженням нижньої стінки ЛШ), ускладнений кардіогенним шоком. Проведено ургентну КАГ (правий тип кровопостачання серця; стеноз стовбура лівої КА (70%), з переходом на передню міжшлуночкову і огинаючу гілки; стеноз інтермедіальної гілки (80%); субоклюзія проксимального сегмента правої КА) та стентування інфарктзалежної правої КА. На ЕКГ: ритм синусовий, сегмент ST практично наблизився до ізолінії, інверсії зубця Т не відмічено, патологічні зубці Q не реєструються. ДМ ЕКГ упродовж першої доби після стентування: зареєстровано чотири епізоди депресії ST у відведеннях II, III, aVF (від 1,2 до 1,8 мм), сумарною тривалістю до 1 год 30 хв, які носили безбольовий характер.

Висновки. Наявність ЦД сприяє атиповому перебігу ГІМ. У пацієнтів зі STEMI упродовж першої доби після стентування інфарктзалежної КА практично в 50 % випадків реєструються епізоди транзиторної ішемії міокарда, більшість з яких є безбольовими. За наявності ЦД епізоди ішемії міокарда мають безбольовий характер. Для об’єктивізації клінічного стану пацієнтів з ішемічною хворобою серця та супутнім ЦД доцільним є проведення ДМ ЕКГ, який є інформативним методом діагностики ББІМ.

Мета дослідження. З’ясувати характер шлуночкових аритмій (ША), які виникають у пацієнтів із STEMI упродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання (ПЧКВ).

Методи дослідження. Обстежено 82 пацієнти з гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST (ST-elevation myocardial infarction, STEMI) (середній вік – 62,4±10,2 р.; чоловіків – 69,23 (58,6-78,92) %, жінок – 30,77 (21,08-41,4) %). Перебіг STEMI аналізували залежно від наявності чинників ризику (ЧР) – артеріальної гіпертензії (АГ), цукрового діабету (ЦД), перенесеного Covid-19 та ожиріння. Упродовж 24 годин після стентування інфарктпов’язаної коронарної артерії (ІПКА) усім пацієнтам проведено добовий моніторинг (ДМ) ЕКГ.

Результати. Cеред шлуночкових порушень ритму найчастішими були шлуночкові екстрасистоли (ШЕ). Достовірно частіше реєструвались вони в пацієнтів з АГ (883,71 (96,0;986,0), р_{АГ-Covid-19}=0,02; р_АГ-ЦД=0,03; р_{АГ-ожиріння}=0,02) та перенесеним Covid-19 (711,3 (125,0;846,5), (р_{Covid-19-ЦД}=0,01; р_{Covid-19-ожиріння}=0,04). ШЕ переважно були ізольованими, їх кількість була достовірно вищою (р<0,05) у пацієнтів з АГ та перенесеним Covid-19. Реєструвались також пари, триплети ШЕ, а в осіб з АГ та перенесеним Covid-19 – бігемінії, тригемінії, ШЕ «R на T»; у цих же хворих спостерігались «пробіжки» ШЕ та епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії (ШТ).

Проаналізовано характер ШТ, що виникали в першу добу після відкриття ІПКА. Здебільшого, це були епізоди нестійкої мономорфної ШТ, однак в одному випадку, за наявності поєднання таких ЧР як АГ та перенесений Covid-19, нами задокументовано епізод нестійкої поліморфної ШТ – Torsades de pointes (TdP), який був відмічений через 2 год після ПЧКВ.

В даному клінічному випадку ми згідні з думкою багатьох дослідників, які розцінюють аритмії, що виникають в найближчий період після стентування ІПКА, як реперфузійні - на грунті тригерної активності внаслідок постдеполяризацій.

Водночас, хочемо навести випадок появи ШТ – TdP у пацієнта зі STEMI, яка виникла до проведення ПЧКВ – під час трансферу хворого в ЧКВ-центр. Є очевидним, що тригером виникнення цієї ШТ була триваюча ішемія міокарда. Ця аритмія, у зв’зку з нестабільністю гемодинаміки, була усунена шляхом електричної кардіоверсії (150 дж), з відновленням синусового ритму. Отже, важливим щодо перебігу STEMI, прогнозу пацієнта є мінімізація часу до проведення реваскуляризації міокарда.

Слід відмітити, що фармакотерапія пацієнтів (у наведених вище клінічних випадках) була оптимізована із врахуванням порушень ритму, зареєстрованих нами упродовж першої доби після ПЧКВ з допомогою ДМ ЕКГ, а також діючих на сьогодні клінічних настанов, що забезпечило відсутність появи ША – в час перебування пацієнтів у стаціонарі, а також упродовж тривалого спостереження на амбулаторному етапі.

Вважаємо доцільним підкреслити важливість застосування бета-блокаторів у пацієнтів із STEMI в еру інвазивного лікування, зокрема у випадку ПЧКВ, що, згідно результатів досліджень (METOCARD-CNIC та ін.), асоціюється зі зниженням частоти фібриляції шлуночків і мікросудинної обструкції та рекомендоване (зокрема метопролол) в таких пацієнтів Європейським товариством кардіологів (2023 р., клас рекомендацій IIa, рівень доказів A).

Висновки. У пацієнтів із гострим інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST впродовж першої доби після первинного черезшкірного коронарного втручання із стентуванням інфарктпов’язаної коронарної артерії доволі часто виникають шлуночкові передчасні скорочення, а також епізоди нестійкої шлуночкової тахікардії, що є свідченням електричної нестабільності міокарда і, відповідно, вказує на існування ризику виникнення небезпечних для життя аритмій. Характер порушень ритму за наявності артеріальної гіпертензії, а також перенесеного Covid-19 прогностично несприятливіший, що вказує на вищий ризик виникнення в цих осіб фатальних шлуночкових аритмій. Важливим чинником покращення перебігу STEMI і прогнозу пацієнта є зменшення тривалості ішемії міокарда (з огляду на її тригерну роль щодо появи загрозливих для життя аритмій), що досягається мінімізацією часу до проведення реваскуляризації.