Вступ. Пандемія COVID-19 почалась у березні 2020 року та триває дотепер. Наявність ВІЛ-інфекції у пацієнта залишається важливим фактором ризику інфікування SARS-CoV-2 і пов’язана з підвищеним ризиком смертності від COVID-19. Тому ВІЛ-інфіковані пацієнти потребують першочергово отримати щеплення від COVID-19.

Метою нашої роботи була оцінка питання вакцинації від коронавірусної хвороби серед пацієнтів з вторинним імунодефіцитом, спричиненим ВІЛ.

Методи. Розроблено опитувальник щодо охопленості вакцинацією від COVID-19 серед пацієнтів з ВІЛ-статусом. Для статистичної обробки результатів використано програмне забезпечення HIV Registry.

Результати. Всього опитувальник заповнили 60 осіб. Це пацієнти, які перебувають на диспансерному обліку в КНП ЛОР «Львівський обласний інформаційно-аналітичний центр медичної статистики» з діагнозом ВІЛ/СНІД. Серед опитаних пацієнтів частка жінок становила 33,3 % і чоловіків 66,7 %. Середній вік становив 35,2±1,36 років та коливався в межах18 і 68 років. Всі пацієнти на момент опитування знаходились на антиретровірусній терапії.

Серед опитаних рівень вакцинації від COVID-19 становив 63,3 %. Більшість опитаних - 39,5 % були щеплені вакциною Comirnaty/Pfizer та 28,9 % – Coronavac/Sinovac, майже порівну 15,8 % - AstraZeneca-SKBio і 13,2 % - Moderna (mRNA-1273, Spikevax). І лише один пацієнт (2,6 %) отримав вакцину Janssen (Johnson & Johnson) закордоном.

Щодо причин, які спонукали респондентів вакцинуватись, 34,2 % опитаних вибрали одну відповідь – «щоб отримати захист від COVID-19 і не захворіти». На другому місці по 18,4 % порівну розділились респонденти, які вибрали дві причини для вакцинації: перша група поєднала пункти «щоб отримати захист від COVID-19 і не захворіти» та «щоб не звільнили з роботи» і друга група - «щоб отримати захист від COVID-19 і не захворіти» та «щоб їздити закордон». На третьому місці – 15,8 % опитаних відповіли «щоб не звільнили з роботи».

37,7 % опитаних ВІЛ-інфікованих пацієнтів вакцинуватись відмовились. Серед них 50 % вибрали відповідь «маю сумніви щодо вакцини» та 22, 7% не вказали причину відмови від щеплення. Решта респондентів обрали відповіді «працюю неофіційно і не маю потреби щепитись», «у мене низький рівень СД4 клітин (менше 200)» та «маю сумніви щодо вакцини», «маю сертифікат» (отриманий без вакцинації).

Висновки. До проблем вакцинації від COVID-19у ВІЛ-інфікованих відносимо недостатній рівень охоплення щеплення (63,3 %), що зумовлено активною антивакцинальною кампанією в суспільстві, поширенням неправдивої інформації щодо вакцин у мас медіа та невиправданою безпечністю щодо свого здоров’я частини населення.

COVID-19 vaccines are considered the most promising approach for curbing the COVID-19 pandemic worldwide. However, COVID-19 vaccine hesitancy is increasing worldwide and remains a main concern among vulnerable population including those who are immunocompromised. Studies indicate that people living with HIV, presents poorer COVID-related outcomes compared to those without HIV. This study focuses on understanding reason and beliefs for Covid-19 hesitancies in Ukrainian people living with HIV. We examined COVID-19 vaccination coverage among 70 HIV-positive patients treated at the HIV Unit in “Lviv Oblast Information and Analytical Center for Medical Statistics” (Ukraine) between December 2021 to April 2022. HIV Registry software was used for statistical processing of results. Among the surveyed patients, majority were men (68.6%) and age of the respondents was ranged from 18 to 68 years. 32.9% respondents refused to get SARS-CoV-2 vaccination. Among the patients refusing to get vaccinated, 30.4% knew about their HIV status for more than five years, and 43.5% were diagnosed with clinical Stage 4 HIV/AIDS. At the time of the survey, 62.5% of patients had a CD-4 count below 200 cells/ml. More than half of the participants expressed having doubts about the vaccine (52.2%), chose the answer “I have doubts about the vaccine” from the proposed, and 21.7% did not indicate the reason for refusal of vaccination. The rest of the respondents chose the answers “recently had coronavirus infection” – 13.1%, few (8.7%) felt that since they were unemplyed they did not need to be vaccinated and few (4.3%) other had a low count of CD4 cells (less than 100) therefore were hesitant to get vaccinated. About 32.9% of HIV/AIDS patients surveyed, for whom vaccination was indicated and could protect against the severe course and risk of death from COVID-19, did not receive specific prophylaxis. The most common reason for refusing vaccination was doubts about the quality of the vaccine (52.2%). This population may benefit from educational and informational activities on the reasoned safety of vaccination to address vaccine hecitantcy among this high-risk groups.

Актуальність. ВІЛ-інфекція і вірусний гепатит С (ВГС) у наш час залишаються актуальними проблемами охорони здоров’я внаслідок високого рівня захворюваності, поліморфізму клінічних проявів, значного ризику виникнення несприятливих наслідків і вагомих економічних збитків, оскільки серед інфікованих переважають особи працездатного віку. Ко-інфекція вірусу гепатиту С та ВІЛ є поширеною серед уразливих груп з огляду на спільні шляхи передачі. Частка ко-інфекції ВІЛ-ВСГ в Україні становить 31,38%.

Мета роботи – оцінити досягнення і труднощі лікування ВГС серед пацієнтів з ко-інфекцією ВІЛ-ВГС з урахуванням груп ризику.

Матеріали і методи. У 2020 р. у КНП «Львівський обласний центр громадського здоров’я» 98 пацієнтів отримали лікування ВГС ліками, закупленими за кошти глобального фонду та держави. Проведено ретроспективний епідеміологічний аналіз медичних карт амбулаторного хворого пролікованих пацієнтів у цей період із ко-інфекцією ВІЛ-ВГС. Для статистичної обробки результатів використано програмне забезпечення HIV Registry.

Результати та обговорення. Усі пацієнти були проліковані препаратами софосбувір+даклатасвір. Серед обстежених хворих жінок – 27,6%, чоловіків – 72,4%. Середній вік пацієнтів становив (41,60±0,76) року і коливався від 21 до 71 року. 84,7% пацієнтів належали до споживачів ін’єкційних наркотиків або в минулому, або на час лікування. Серед пролікованих пацієнтів у 5 (5,1%) осіб встановлено ступінь фіброзу F4 та у 14 (14,3%) – F3, а тому в цих 19 осіб курс терапії тривав 24 тиж. У решти пацієнтів (79 осіб; 80,6%) виявлено фіброз F0-F2 і курс лікування тривав 12 тиж. Усі хворі на час лікування були на АРТ, із них у 94,9% – схема TDF/3TC/DTG або TDF/FTC+DTG і лише у 5,1% – інша схема ABC/3TC+DTG або AZT/3TC+DTG.

Пацієнтам, які були проліковані за кошти глобального фонду, також було проведене обстеження на наявність збудника ВГС методом ПЛР (якісний) після терапії. Відповідно у 94,8% цих осіб отримали негативний результат. З пацієнтів, пролікованих за кошти держави, лише декілька були обстежені після терапії і мали негативний результат. Низький відсоток обстеження пацієнтів можна пояснити фінансовими труднощами внаслідок низьких заробітків і пандемії COVID-19, а також низькою мотивацією до обстеження за власні кошти, враховуючи приналежність до групи ризику – споживачі ін’єкційних наркотиків.

Висновки. До досягнень проведеного лікування ВГС пацієнтів із ко-інфекцією ВіЛ-ВГС можна віднести те, що усі особи повністю проліковані відповідно до рекомендацій. Серед хворих, пролікованих за кошти глобального фонду, 94,8% було обстежено після курсу терапії і отримали негативний результат ПЛР на РНК ВГС. До труднощів можна віднести необхідність постійного нагляду за такими пацієнтами, фінансові складності та низьку мотивацію пацієнтів із групи ризику до обстеження за власні кошти після завершення курсу лікування.

Проблема медикаментозної резистентності мікроорганізмів, що виникає переважно внаслідок надмірного та неналежного вживання антибіотиків, піднімалася багато разів до епідемії COVID-19.

Хоча офіційних даних за 2020-2021 роки поки немає, можна припустити, що і без того високе використання антибіотиків в Україні зросло, оскільки їх призначають багатьом пацієнтам, інфікованим SARS-CoV-2. Тому існує занепокоєння, що надмірне вживання антибіотиків під час пандемії COVID-19 може призвести до поширення стійкості до протимікробних препаратів. Довгострокові наслідки збільшення стійкості до протимікробних препаратів невідомі, але можуть поставити під загрозу їх використання для запобігання інфекцій після оперативних втручань з приводу неінфекційних захворювань. Клінічна картина COVID-19 може дуже нагадувати пневмонію, викликану атиповими мікроорганізмами або внутрішньолікарняну пневмонію, викликану мультирезистентними мікроорганізмами. Тому не дивним є таке масове використання антибіотиків у боротьбі з корона вірусною інфекцією, однак чи є такі заходи доцільними. Неправильне використання протимікробних засобів спричинює розвиток таких ускладнень, як порушення власної мікрофлори, приєднання інфекції спричиненої C. difficile , розвиток стійкості мікроорганізмів до антибіотикотерапії, підвищений ризик постійної колонізації лікарськими штамами, а також токсична дія ліків ( що призводить, наприклад, до подовження інтервалу Q-T на ЕКГ у разі використання макролідів, а також до розвитку алергічних реакцій).

COVID-19 - це вірусне захворювання, але, як і інші вірусні респіраторні інфекції, воно може сприяти розвитку бактеріальних інфекцій та загостренню хронічних захворювань у пацієнтів. Перш ніж розглядати покази до антибіотикотерапії, необхідно розглянути дані про супутні інфекції у пацієнтів з COVID-19. Lansbury et al. у своєму мета-аналізі, показали, що супутня бактеріальна інфекція була виявлена лише приблизно у 7% хворих на COVID-19 та серед пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії - у 14% випадків, а отже рідше, ніж під час пандемії грипу А (H1N1) [3]. Ці автори також виявили, що M. pneumoniae був найпоширенішим збудником бактеріальної етіології , а потім P. aeruginosa , H. influenzae та  K. pneumoniae. Водночас вони звернули увагу на ймовірне підвищення кількості випадків зараження M. pneumoniae , яке може виникнути внаслідок використання лише серологічної діагностики. У свою чергу, автори мета-аналізу пов'язували ураження грамнегативними збудниками переважно з внутрішньолікарняними інфекціями, що виникають у відділенні інтенсивної терапії внаслідок застосування ШВЛ, а не через підвищену сприйнятливість під час інфекції SARS-CoV-2. Цікаво, що в аналізованій групі пацієнтів був задокументований лише один випадок резистентної до метициліну S. aureus (MRSA) , і жодна інфекція S. pneumoniae або S. pyogenes -збудників, домінуючих у грипозних інфекціях, не була задокументована.[3] Rawson et al. у своєму мета-аналізі отримав подібні результати: тільки у 8% пацієнтів, госпіталізованих з приводу пневмонії спричиненої COVID-19, діагностували бактеріальну або грибкову коінфекцію, тоді як антибіотикотерапія застосовувалась у 72% загальної кількості хворих. Антибіотики широкого спектру дії застосовувались у пацієнтів, що лікувалися як у відділенні інтенсивної терапії, так і в інших палатах із хворими на COVID-19 [4]. Ці дані показують, що надмірне вживання антибіотиків є досить частим і невиправданим. Наведені вище рекомендації NICE можуть допомогти у прийнятті рішень щодо раціональної антибіотикотерапії у пацієнтів з COVID-19.

Диференціювати пневмонію в ході зараження SARS-CoV-2 від інфекцій іншими мікроорганізмами важко через дуже схожу клінічну картину (особливо пневмонію, спричинену атиповими мікроорганізмами) та втрату прогнозного значення сироваткової концентрації СРБ у разі COVID -19 - маркер, який зазвичай використовується для диференціації пневмонії вірусної та бактеріальної етіології. CРБ (C -реактивний білок) - це білок, який бере участь у системній неспецифічній імунній відповіді на запалення (білок гострої фази). CРБ людини - це пентамер, що складається з 5 однакових субодиниць, він розпізнає молекули з відкритими групами фосфохоліну на поверхні патогенів або пошкоджених клітин і активує систему комплементу класичним способом [5]. Характерним для інфекції SARS-CoV-2 є значне (навіть трьохкратне) збільшення концентрації СРБ, причому її збільшення корелює з тяжкістю процесу захворювання і не пов'язане з бактеріальною суперінфекцією, а з дією IL-6 вивільняється у відповідь на інфекцію SARS-CoV-2. Тому антибіотикотерапію не слід розпочинати лише через високу концентрацію СРБ, якщо немає інших ознак бактеріальної інфекції.

Іншим біомаркером бактеріальної інфекції нижніх дихальних шляхів є прокальцитонін (РСТ) - прогормон, що виділяється у великій кількості моноцитами та макрофагами у відповідь на бактеріальну інфекцію. Продукція РСТ стимулюється прозапальними цитокінами, такими як інтерлейкін 1b (IL-1b), фактор некрозу пухлини (ФНП) та IL-6, тоді як гамма-інтерферон пригнічується, що виділяється під час вірусних інфекцій. РСТ виробляється переважно в печінці, легенях і кишечнику. Тривають дискусії щодо визначення РСТ для виключення бактеріального зараження.[6] До епідемії COVID-19 різні рекомендації та експертні органи забороняли застосування антибіотиків пацієнтам із РСТ у сироватці крові ≤0,1 нг / мл та наполегливо рекомендували антибіотики пацієнтам із РСТ ≥ 0,5 нг / мл . У разі COVID-19 виявилося, що використання РСТ як маркера, що допомагає у прийнятті рішень щодо антибіотикотерапії, не має точного обгрунтування. Виявлено, що підвищена концентрація РСТ корелює з прогресуванням COVID-19 та ризиком смерті, але не завжди пов’язана із співіснуванням бактеріальної інфекції. У своєму мета-аналізі Lippi та співавт. виявили, що підвищення рівня РСТ пов'язане з приблизно в 5 разів більшим ризиком важкої інфекції SARS-CoV-2, і що серійні вимірювання можна використовувати для прогнозування прогресування захворювання. Багато інших авторів також виявили кореляцію між високим рівнем РСТ та ризиком смерті від COVID-19. Вони також помітили, що підвищена концентрація РСТ не завжди корелює зі співіснуванням бактеріальної інфекції. Так було підтверджено коінфекцію у 20% важкохворих через COVID-19 та у 50% критичних, тоді як підвищення рівня РСТ було набагато частіше-у 50% важкохворих та 80% критичних пацієнтів [6-10]. Vanhomwegen et al. виявив, що антибіотикотерапія у пацієнтів, які потрапили до відділення інтенсивної терапії через COVID-19 з рівнем РСТ ≥ 0,5 нг / мл, була б непотрібною у 87% випадків [10].

Тож коли розпочинати антибіотикотерапію. Автори настанов NICE перераховують ряд досліджень, що використовуються при диференціальній діагностиці. Одним з них є аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули. Перш за все, важливо визначити абсолютну кількість нейтрофілів, яка не збільшується при зараженні SARS-CoV-2, тому перевищення норми може свідчити про бактеріальну суперінфекцію. Треба підкреслити, що ми визначаємо саме абсолютну кількість цих клітин, а не відсоткове значення. При COVID-19 може виникнути лімфопенія, що впливатиме на відсоток нейтрофілів у лейкограмі. Варто зазначити, що лімфопенія у пацієнтів з COVID-19 може бути пов'язана з підвищеним ризиком розвитку легеневого аспергільозу. Також зниження абсолютного числа нейтрофілів (гранулоцитопенія) пов'язане з підвищеним ризиком грибкових та бактеріальних інфекцій.

Якщо після тимчасового клінічного поліпшення та зменшення значень CРБ та PCT (прокальцитонін) у тестах візуалізації спостерігаються нові зміни в легенях та збільшення запальних маркерів – це свідчить про розвиток суперінфекції. Тоді доцільно провести диференціальну діагностику та зібрати біологічний матеріал для мікробіологічних досліджень. Слід пам’ятати, що у довготривало госпіталізованих пацієнтів, особливо у пацієнтів відділення інтенсивної терапії, існує підвищений ризик виникнення госпітальної пневмонії, внаслідок проведення ШВЛ, інфікування судин, що пов’язані з постійним внутрішньовенним введенням лікарських засобів, та розвиток інфекції сечовивідних шляхів у пацієнтів зі встановленим сечовим катетером.

Пацієнти з COVID-19 повинні проходити детальну диференціальну діагностику щодо супутніх інфекцій, включаючи інфекції з атиповими мікроорганізмами, вірусами та грибами. При підозрі на суперинфекцію або коінфекцію рекомендується збирати біологічний матеріал (включаючи кров) для мікробіологічних досліджень, визначати в сечі антигени пневмококів та легіонел , проводити дослідження на наявність вірусу грипу, атипових мікроорганізмів чи грибів, а також загальний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули.

С-реактивний білок (СРБ) та прокальцитонін (РСТ) є неінформативними маркерами бактеріальної інфекції у пацієнтів із COVID-19, хоча низький їх рівень може вказувати малу ймовірність розвитку бактеріальної інфекції

Визначення абсолютної кількості нейтрофілів може бути корисним для оцінки співіснування бактеріальної інфекції.

Використання антибіотиків з профілактичною метою є не доцільним, навіть у разі значного підвищення рівня СРБ, якщо у пацієнта немає ознак бактеріальної інфекції.

Серцево-судинні захворювання посідають провідне місце в структурі смертності серед дорослого населення. За період повномасштабного вторгнення частота розвитку серцево-судинних подій збільшилась, а середній вік пацієнтів з інфарктами та інсультами знизився в середньому на 10 років.